《山东省护理文书书写基本要求和格式修订学习教案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《山东省护理文书书写基本要求和格式修订学习教案（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、会计学1山东省护理文书书写基本山东省护理文书书写基本(jbn)要求和要求和格式修订格式修订第一页，共55页。 依 据关于印发的通知（卫医政发201011号）关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）关于推行表格式护理文书的通知 简化护理文件书写(shxi)，促进护士贴近患者。第1页/共54页第二页，共55页。指导思想l简化不必要的书写，简单明了，重点突出简化不必要的书写，简单明了，重点突出l护士有更多的时间和精力为患者服务护士有更多的时间和精力为患者服务l保证患者安全，落实护理核心保证患者安全，落实护理核心(hxn)(hxn)制度制度l保持标准的连续性保持标准的连续性 第2页/共5
2、4页第三页，共55页。手术清点手术清点手术清点手术清点(qngdi(qngdi(qngdi(qngdin)n)n)n)记录记录记录记录危重患者危重患者危重患者危重患者(hunzh(hunzh(hunzh(hunzh) ) ) )记录记录记录记录医嘱医嘱医嘱医嘱(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)单单单单体温单体温单体温单体温单护士需要填写或书写的护理文书护士需要填写或书写的护理文书护理日夜交接护理日夜交接护理日夜交接护理日夜交接班报告班报告班报告班报告第3页/共54页第四页，共55页。体温(twn)单 （一）体温单的书写要求（一）体温单的书写要求 1. 1.体温单的眉栏项目体温单的眉栏项目
3、(xingm)(xingm)、日期及页、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目目(xingm)(xingm)应填写齐全，字迹清晰，均使应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。第4页/共54页第五页，共55页。 2. 2.在体温单在体温单40404242之间的相应格内用红之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩色笔纵式填写入院、分娩(fnmin)(fnmin)、手术、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具转入、出院、死亡
4、等项目。除手术不写具体时间外，其余均按体时间外，其余均按2424小时制，精确到分小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以应当以“死亡于死亡于X X时时X X分分”的方式表述。的方式表述。 ( (请假、转出不写请假、转出不写) )第5页/共54页第六页，共55页。 3. 3.体温单的每页第体温单的每页第1 1日应填写年、月、日，日应填写年、月、日，其余其余6 6天不填年、月，只填日。如在本页当天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。月、日。 4. 4.体温单体温单3434
5、以下各栏目，用蓝黑、碳素以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。墨水笔填写。 5. 5.住院天数：自入院住院天数：自入院(r yun)(r yun)当日开始当日开始计数，直至出院。计数，直至出院。 第6页/共54页第七页，共55页。 6. 6.手术后日数连续手术后日数连续(linx)(linx)填写填写1414天，如天，如在在1414天内又做手术，则第二次手术日数作天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术例：第一次手术1 1天又做第二次手术即写天又做第二次手术即写1 1（2 2），），1/21/2，2/32/3，3/41
6、0/113/410/11，连续，连续(linx)(linx)写至末次手术的第写至末次手术的第1414天。天。第7页/共54页第八页，共55页。 7. 7.患者因做特殊检查患者因做特殊检查(jinch)(jinch)或其他原因或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉
7、搏与外出前不相连。温、脉搏与外出前不相连。第8页/共54页第九页，共55页。 8. 8.体温在体温在3535（含（含3535）以下者，可在）以下者，可在3535横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不不升升”两字，不与下次测试的体温、脉搏两字，不与下次测试的体温、脉搏(mib)(mib)相连。相连。第9页/共54页第十页，共55页。 （二）体温、脉搏、呼吸（二）体温、脉搏、呼吸(hx)(hx)、大便等的、大便等的记录记录 1. 1.体温的记录体温的记录 （1 1）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以以“”“”表示腋温，以表示腋温，以“ ”
8、“ ”表示肛温，表示肛温，以以“ ”“ ”表示口温。表示口温。第10页/共54页第十一页，共55页。 （2）降温）降温(jing wn)30分钟后测量的体温是分钟后测量的体温是以红圈以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降表示，再用红色笔画虚线连接降温温(jing wn)前体温，下次所试体温应与降前体温，下次所试体温应与降温温(jing wn)前体温相连。前体温相连。第11页/共54页第十二页，共55页。 （3）如患者高热经多次采取降温措施后仍）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。将体温单变化
9、情况记录在体温记录本中。 体温骤然上升（体温骤然上升（1.5以上）或突然以上）或突然(trn)下降（下降（2.0以上）者要进行复试，在体温右以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号上角用红笔划复试标号“”。第12页/共54页第十三页，共55页。 （5 5）常规体温每日）常规体温每日15:0015:00测试测试1 1次。当日手次。当日手术患者术患者7:007:00、19:0019:00各加试各加试1 1次；手术后次；手术后3 3天天内每天常规测试内每天常规测试2 2次（次（7:007:00、15:0015:00）。新）。新入院病人入院病人(bngrn)(bngrn)，即时测量体温，即时测
10、量体温1 1次，次，记录在相应的时间栏内。记录在相应的时间栏内。第13页/共54页第十四页，共55页。 （6 6）发热患者）发热患者( (体温体温(twn)37.5)(twn)37.5)每每4 4小时测试小时测试1 1次。如患者体温次。如患者体温(twn)(twn)在在3838以下者，以下者，23:0023:00和和3:003:00酌情免试。体温酌情免试。体温(twn)(twn)正常后连测正常后连测3 3次，再改常规测试。次，再改常规测试。第14页/共54页第十五页，共55页。 2. 2.脉搏脉搏(mib)(mib)的记录的记录 （1 1）脉搏）脉搏(mib)(mib)以红点以红点“ ”“ ”
11、表示，连表示，连接曲线用红色笔绘制。接曲线用红色笔绘制。 （2 2）脉搏）脉搏(mib)(mib)如与体温相遇时，在体如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如温标志外画一红圈。如“”“”、“”“”、“”“”。第15页/共54页第十六页，共55页。 （3 3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈圈“”“”表示，脉搏以红点表示，脉搏以红点“ ”“ ”表示，表示，并以红线分别将并以红线分别将“”“”与与“ ”“ ”连接。在连接。在心率和脉搏两曲线心率和脉搏两曲线(qxin)(qxin)之间用红色笔
12、之间用红色笔画斜线构成图像。画斜线构成图像。 第16页/共54页第十七页，共55页。 3. 3.呼吸的记录呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示呼吸的绘制以数字表示(biosh)(biosh)，相，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在下错开填写在“呼吸数呼吸数”项的相应时间纵项的相应时间纵列内，第列内，第1 1次呼吸应当记录在上方。次呼吸应当记录在上方。 使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以 R R 表示表示(biosh)(biosh)，在，在“呼吸数呼吸数”项的相应时间纵项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画列内上下错开用黑笔画R R ，不写次
13、数。，不写次数。 第17页/共54页第十八页，共55页。 4. 4. 4. 4.大便的记录大便的记录大便的记录大便的记录 （1 1 1 1）应在）应在）应在）应在15:0015:0015:0015:00测试体温时询问测试体温时询问测试体温时询问测试体温时询问(xnwn)(xnwn)(xnwn)(xnwn)患者患者患者患者24242424小时内大便次数，并用蓝黑或碳素小时内大便次数，并用蓝黑或碳素小时内大便次数，并用蓝黑或碳素小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。墨水笔填写。墨水笔填写。墨水笔填写。 （2 2 2 2）大便失禁者，用）大便失禁者，用）大便失禁者，用）大便失禁者，用“*”“*”
14、“*”“*”表示。用表示。用表示。用表示。用“”“”“”“”表示人工肛门。表示人工肛门。表示人工肛门。表示人工肛门。 （3 3 3 3）3 3 3 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 （4 4 4 4）灌肠）灌肠）灌肠）灌肠1 1 1 1次后大便次后大便次后大便次后大便1 1 1 1次，应在当日大便次数栏内写次，应在当日大便次数栏内写次，应在当日大便次数栏内写次，应在当日大
15、便次数栏内写1/E1/E1/E1/E，大便，大便，大便，大便2 2 2 2次次次次2/E2/E2/E2/E，无大便写，无大便写，无大便写，无大便写0/E0/E0/E0/E。11/E11/E11/E11/E表示自行排便表示自行排便表示自行排便表示自行排便1 1 1 1次灌肠后又排便次灌肠后又排便次灌肠后又排便次灌肠后又排便1 1 1 1次。次。次。次。第18页/共54页第十九页，共55页。 （三）其他内容记录（三）其他内容记录 1. 1.出量（尿量、痰量、引流量出量（尿量、痰量、引流量(liling)(liling)、呕吐量）、入量记录呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔按医
16、嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写如实填写2424小时总量。小时总量。第19页/共54页第二十页，共55页。 2. 2.血压、体重的记录血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1 1次。次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压日应在术前常规测试血压1 1次，并记录于体次，并记录于体温单相应栏内，如为下肢血压应当标注。温单相应栏内，如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，入院时或住院期间因病情不能测
17、体重时，分别分别(fnbi)(fnbi)用用“平车平车”或或“卧床卧床”表示。表示。第20页/共54页第二十一页，共55页。病重（病危）患者(hunzh)护理记录 病重（病危）病重（病危）患者护理记录是患者护理记录是指护士指护士(h shi)根根据医嘱和病情对据医嘱和病情对病重（病危）患病重（病危）患者住院期间护理者住院期间护理过程的客观记录。过程的客观记录。第21页/共54页第二十二页，共55页。病重（病危）患者护理病重（病危）患者护理(hl)(hl)记录记录 1 1 1 1用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字用蓝黑、碳素墨水笔记录，规
18、范使用医学术语，文字用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 2 2 2 2书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写名的症
19、状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期一律使用阿拉伯数字书写日期一律使用阿拉伯数字书写日期一律使用阿拉伯数字书写日期(rq)(rq)(rq)(rq)和时间，采用和时间，采用和时间，采用和时间，采用24242424小小小小时制记录。时制记录。时制记录。时制记录。第22页/共54页第二十三页，共55页。 3 3 3 3病历书写过程中出现错字时，应当用双线病历书写过程中出现错字时，应当用双线病历书写过程中出现错字时，应当用双线病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注划在错字上，保留原记录清楚、可辨，
20、并注划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。涂等方法掩盖或去除原来的字迹。涂等方法掩盖或去除原来的字迹。涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4 4 4 4病重（病危病重（病危病重（病危病重（病危(bn wi)(bn wi)(bn wi)(bn wi)）患者护理记录应）患者护理记录应）患者护理记录应）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。当根据相应专科的护理特点书写。当根据相应专科的护理特点书写。当根据相应专
21、科的护理特点书写。第23页/共54页第二十四页，共55页。 5 5 5 5眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)号号号号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。第24页/共54页第二十五页，共55页。 6 6 6 6详细记录出入量详细记录出入量详细记录出入量详细
22、记录出入量（1 1 1 1）食物）食物）食物）食物(shw)(shw)(shw)(shw)含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。（2 2 2 2）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。（3 3 3 3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还）
23、出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。需将颜色、性质记录于病情栏内。需将颜色、性质记录于病情栏内。需将颜色、性质记录于病情栏内。（4 4 4 4）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24242424小时总结一次（小时总结一次（小时总结一次（小时总结一次（7 7 7 7：00000000），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和），并记录在体温单的相应栏内。
24、各班小结和），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24242424小时总结的出入量小时总结的出入量小时总结的出入量小时总结的出入量需用红双线标识。需用红双线标识。需用红双线标识。需用红双线标识。第25页/共54页第二十六页，共55页。 7 7详细记录体温、脉搏、详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟。（一录时间应具体到分钟。（一般情况下至少每般情况下至少每4 4小时记录小时记录1 1次，其中体温若无特殊次，其中体温若无特殊(tsh)(tsh)变化时至少每日测变化时至少每日测量量4 4次次, ,不再保留。）不
25、再保留。） 第26页/共54页第二十七页，共55页。8病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回(fnhu)病室时间、伤口情况、引流情况等。第27页/共54页第二十八页，共55页。 9 9护士签名栏内护士签全名。护士签名栏内护士签全名。 10 10根据根据(gnj)(gnj)患者情况决定记录频次，患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录记录1 1次。次。第28页/共54页第二十九页，共55页。医嘱的处理(chl)要求 1. 1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入医
26、嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入(shr)(shr)微机，护士不得转抄转录。微机，护士不得转抄转录。第29页/共54页第三十页，共55页。 2. 2.长期长期(chngq)(chngq)医嘱单内容包括患者姓名、医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期起始日期和时间、长期(chngq)(chngq)医嘱内容、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名内容、医师签名、执行时间、
27、执行者签名等。等。第30页/共54页第三十一页，共55页。 3.医嘱内容及起始医嘱内容及起始(q sh)、停止时间应当由、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注需要取消时，应当使用红色笔标注“取消取消”字样并签名。字样并签名。第31页/共54页第三十二页，共55页。 4.一般情况下，医师不得一般情况下，医师不得(bu de)下达口头医下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医
28、嘱时，嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。当即刻据实补记医嘱。第32页/共54页第三十三页，共55页。病程(bngchng)记录中的手术清点记录 1. 1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。整齐，不漏项。 2. 2.眉栏内容包括包括患者眉栏内容包括包括患者(hunzh)(hunzh)姓名、姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。术名称等。第33页/共54页第三十四页，共55页。 3. 3.物品的清点要求与记
29、录物品的清点要求与记录 （1 1）手术开始前，器械护士和巡回护士须）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料清点、核对手术包中各种器械及敷料(flio)(flio)的名称、数量，并逐项准确填写。的名称、数量，并逐项准确填写。 （2 2）手术中追加的器械、敷料）手术中追加的器械、敷料(flio)(flio)应应及时记录。及时记录。 （3 3）手术中需交接班时，器械护士、巡回）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料器械、敷料(flio)(flio)清点情况，并由巡回清点情况，并由巡回护士如实记录。护
30、士如实记录。第34页/共54页第三十五页，共55页。 （4 4）手术结束前，器械）手术结束前，器械(qxi)(qxi)护士和巡护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械回护士共同清点台上、台下的器械(qxi)(qxi)、敷料，确认数量核对无误，告知医师。敷料，确认数量核对无误，告知医师。 （5 5）清点时，如发现器械）清点时，如发现器械(qxi)(qxi)、敷料、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。应记录清楚，并由医师签名。 第35页/共54页第三十六页，共55
31、页。 4. 4.器械器械(qxi)(qxi)护士、巡回护士在清点记录护士、巡回护士在清点记录单上签全名。单上签全名。 5. 5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。患者病历中，一同送回病房。第36页/共54页第三十七页，共55页。 护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间(qjin)病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握和了解病房和患者情况、注意事项和应有的准备工作。护理日夜交接班报告(bogo)(外加)第37页/共54页第三十八页，共55页。 1 1白班用蓝黑、碳素墨水笔白班用蓝黑、碳素墨水笔填写填写(tinxi)(tinx
32、i)，夜间用红色，夜间用红色笔填写笔填写(tinxi)(tinxi)。内容全面、。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。真实、简明扼要、重点突出。 2 2眉栏项目：包括当日住院眉栏项目：包括当日住院患者总数、出院、入院、手患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。救、死亡等患者数。第38页/共54页第三十九页，共55页。 3 3书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者及特殊日手术患者及特殊(tsh)(tsh)治疗检查、病情治疗检查、病情
33、变化患者、次日手术及特殊变化患者、次日手术及特殊(tsh)(tsh)治疗检治疗检查、外出请假及其他有特殊查、外出请假及其他有特殊(tsh)(tsh)情况的情况的患者。患者。第39页/共54页第四十页，共55页。 4 4书写内容书写内容（1 1）出科患者）出科患者(hunzh)(hunzh)：记：记录床号、姓名、诊断、转归。录床号、姓名、诊断、转归。（2 2）入科患者）入科患者(hunzh)(hunzh)及转及转入患者入患者(hunzh)(hunzh)：记录床号、：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮
34、肤完整性、要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。、后续治疗及观察。第40页/共54页第四十一页，共55页。（3 3）病重（病危）患者：记录床号、姓名、）病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理者护理(hl)(hl)记录单上。记录单上。（4 4）手术患者：记录手术名称、回病房的时）手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理间、当班实施的护理(hl)(hl)措施、术后观措施、术后观察要点及延续的治疗等。察要点及延续的治疗等。第41页/共54页第四十二页，
35、共55页。（5 5）病情变化的患者：记录本）病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和及下一班次护理观察要点和后续治疗。后续治疗。（6 6）次日手术的患者：记录术）次日手术的患者：记录术前准备前准备(zhnbi)(zhnbi)，交待下一，交待下一班次观察要点及相关术前准班次观察要点及相关术前准备备(zhnbi)(zhnbi)情况等。情况等。第42页/共54页第四十三页，共55页。（7 7 7 7）特殊治疗的患者：记录所做治疗的名称、护理观察）特殊治疗的患者：记录所做治疗的名称、护理观察）特殊治疗的患者：记录所做治疗的名称、护理观察）特殊治疗的
36、患者：记录所做治疗的名称、护理观察(gunch)(gunch)(gunch)(gunch)要点及注意事项。要点及注意事项。要点及注意事项。要点及注意事项。（8 8 8 8）特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观）特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观）特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观）特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察察察察(gunch)(gunch)(gunch)(gunch)要点等。要点等。要点等。要点等。第43页/共54页第四十四页，共55页。（9 9）外出请假的患者：记录）外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、去向、请
37、假时间、医生意见、告知内容等。告知内容等。（1010）其他：患者有其他特殊）其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为接班，如情绪或行为(xngwi)(xngwi)异常、跌倒、摔伤异常、跌倒、摔伤等不良事件等。等不良事件等。第44页/共54页第四十五页，共55页。 5 5护理日夜交接班报告至少在科室保存护理日夜交接班报告至少在科室保存(bocn)1(bocn)1年，不纳入病案保存年，不纳入病案保存(bocn)(bocn)。第45页/共54页第四十六页，共55页。n n简化护理文书后，临床护士每天书写护理文件时间原则上不超过半小时。n n“把时间还给护
38、士，把护士还给患者”，增进了护患沟通，促进(cjn)了医患和谐。第46页/共54页第四十七页，共55页。护理文书(wnsh)使用中存在的问题 一、护理表格的设计 1、缺乏实用性，重点不突出 2、不符合管理要求 如：危重患者护理记录单太繁琐 危重患者使用“一般患者护理记录单” 医嘱(yzh)单：转抄时间，核对者第47页/共54页第四十八页，共55页。 二、签名 1、签字不能辨认 2、不签字，突出表现在临时医嘱单的辅助检查上 3、签名不规范：临时医嘱同一执行者用“”代替；成组液体(yt)位置不规范 4、电子签名第48页/共54页第四十九页，共55页。 三、出入量 1、记录不全面(qunmin) 入
39、量只记录静脉入量，出量只记录尿量 2、在体温单上汇总的时间表述不清（不足24小时应注明；记录的是过去24小时的总量）第49页/共54页第五十页，共55页。 四、书写(shxi)格式 1、护理记录书写(shxi)过程中出现空格 2、手术清点记录单出现空格第50页/共54页第五十一页，共55页。 五、病危医嘱后短时间死亡(swng)无记录 六、监测数据如何体现 血压测量、心电监护第51页/共54页第五十二页，共55页。目前省立医院使用(shyng)的记录单：入科介绍单，护理计划单，血压监测记录单，心电监护记录单，出入液量记录单，微量血糖监测记录单，一级护理巡视单、床边输液单等等；放置在病人床边，不重复记录第52页/共54页第五十三页，共55页。第53页/共54页第五十四页，共55页。内容(nirng)总结会计学。当日手术患者7:00、19:00各加试1次。手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。如患者体温在38以下者，23:00和3:00酌情免试。（3）3天以内无大便者，结合临床酌情处理。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。1.医嘱由医师(ysh)直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。（6）次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。谢谢第五十五页，共55页。
