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1、1“制度落实”与“形式化感控”2形式化感控l2007年中国医院院长杂志第13期l形式化感控：形式上重视，实际上轻视！ 3案例一：某护士在护理气管切开的病人时，被病人痰液、血液喷溅到眼部、面部4你必须知道的感染控制制度（1）l医务人员职业暴露报告与处理制度52008年我院报告82例职业暴露62009年上半年职业暴露用药检验费用l发生锐器伤和皮肤粘膜粘染的职业暴露进行预防用药的费用支出共达到了4941元，人均药品及检验费用支出为159.39元。7值得我们思考的问题l如何避免职业暴露的发生？l一旦发生职业暴露如何减少伤害？8标准预防的原则对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性
2、的物质，医务人员接触以上物质时必须采取防护措施。9气管切开，痰液飞溅，看看我们的防护是不是 “形式化”！10血源性感染的预防措施l标准预防l正确处理病人使用过的锐器l使用安全器具l主动监测锐器伤，分析原因及对策l职业暴露后的正确处理l疫苗（HBV）l教育与培训11个人防护用品（PPE）l口罩l帽子l手套l隔离衣、防护服、防水围裙l护目镜、面罩l鞋套、胶鞋？12手套、围裙手套、围裙和防护面罩和防护面罩没有工作服没有工作服和帽子和帽子 13“多功能”报纸14如何去落实l职业暴露随时可能发生，医务人员健康是第一位l成本是要省，但不应省在口罩、手套上，成本与制度相矛盾时，应考虑“真正的成本”l关注本科
3、室医务人员发生的暴露情况，及时督促医务人员主动报告职业暴露15案例二：某科室多个手术病人术后切口愈合不良、切口感染，要不要报告，向谁报告？16你必须知道的感染控制制度（2）l医院感染暴发报告与处理制度17182009年7月卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范l医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 l疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 为什么新增加了“疑似医院感染暴发”？19医院感染暴发的报告时限l医院发现以下情形
4、时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。l（一）5例以上疑似医院感染暴发；l（二）3例以上医院感染暴发。20我院关于医院感染暴发的报告 l医务人员发现有临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径应立即电话向医院感染管理科报告正在修改之中，卫生部新规范执行日期2009年10月1日发生暴发及时报告不处罚，有暴发未及时报告取消年终评先21保持警惕性是发现医院感染暴发的前提l医院感染病例报告系统l临床微生物室技术人员报告l病区医生、护士报告l环境微生物采样？如何才能真正提高我院医院感染暴发报告的敏感性？222009年
5、1-6月感染病例报告率仅2.55%23为什么会不报？l1、科室对院感报告工作认识不足、重视不够： 对医院感染的发生与报告与否不够重视，造成临床医生片面理解为多报不如少报，少报不如不报。 其次 担心发生了医院感染，会或多或少影响医院及科室的声誉，因此总是有意无意地回避医院感染问题， 在病程记录中作一些“技术”处理，如有些切口感染病例，可以查到病原学培养结果，但病历查不到任何切口感染相关的记录和分析l2、医院感染基本理论知识缺乏l3、部门监管不到位： 医院感染管理科的教育培训，部分科室院感监控小组形同虚设，未发挥作用。24如何去改善？在上海，曾经将医院感染率低于4%，作为管理检查时的重点检查对象：
6、理由是感染率越低，很可能是漏报率越高！l1、落实培训制度l2、严格执行院感报告考核l3、继续参与抗菌药物的管理，特别是加强 耐药菌的管理 数据管理最重要环节就是对医院感染具体事件进行收集，统计分析，并将结果及时进行反馈。该过程是医院感染防控工作中最为关键的一步，需要大家的通力协作，提高对医院感染的重视，共同改进。特别是科室感染监控小组成员，如果起不到相应的作用，请科室及时进行更换。25案例三：手卫生不就是洗手嘛，我们科室手采样从来没超标，做得好吧？26你必须知道的感染控制制度（3）l医务人员的手卫生制度27医务人员的手卫生标准l2009年4月卫生部医务人员手卫生规范l洗手及卫生手消毒，细菌菌落
7、总数10cfu/cm2l外科手消毒细菌菌落总数5cfu/cm2 282009年上半年仅3月和6月的领取量高于2008年相对各月的手消毒剂领取总量，但2009年上半年手消毒剂领取总量为250580ml高于2008年上半年总量的239580ml 2930312009年8月我院手卫生管理制度32有什么新要求？l洗手液的容器定期清洁和消毒。l手卫生设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品及手消毒剂等应保持清洁。l医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。各科室主任、护士长及高年资的医务人员应当率先做好手卫生，感染监控小组应将本科室手卫生管理制度的落实纳入科室日常质量管理工作
8、，监督医务人员手卫生执行情况，努力提高手卫生依从性。332009年7月手卫生设施34关于监测的要求l手术室、产房、导管室、骨髓移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等11个科室每季度对手卫生效果进行监测。l当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。l手卫生合格标准如下：洗手及卫生手消毒，细菌菌落总数10cfu/cm2；外科手消毒细菌菌落总数5cfu/cm2。352009年7月外科手消毒规则36强调了什么？有何改变？l先用流动水湿手，再取适量洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时依照六步洗手法规范洗手 l使用无菌干手巾擦干双手
9、、前臂和上臂下1/3 l用持物钳取第一盘消毒液纱布、第二盘消毒液纱布23块，按刷手顺序刷洗两遍，各为2-3分钟l连台手术、手套破损或手被污染时，不能仅用消毒液进行手消毒，应重复上述整个外科手消毒步骤，再穿手术衣，戴手套进行手术37 不干手 一二盘不分 丢不准？38如何提高手卫生依从性？l医院应当在手卫生用品的支出上予以支持，制定基数，奖多罚少。l科室主任、护士长、高年资医生带头很重要！如查房时、带教操作时、看到不合格的情况时 。l考核：依从性？手卫生方法、消毒效果是否合格？39案例四：和你关系不错的XX或是你的亲人术后或是严重基础性疾病需要入住ICU，你有办法要求医务人员预防感染吗？40你必须
10、知道的感染控制制度（4）l重点部位感染预防控制措施（SOP）414243美国推行预防CR-BSI的Bundle1.Hand hygiene 手卫生2.Maximal barrier precautions 大手术铺巾3.Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮肤消毒4.Optimal catheter site selection, with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters in adults 成人使用锁骨下静脉部位5.Daily review of line nece
11、ssity with prompt removal of unnecessary lines 每天评估插管必要性44预防UTIUTI：bundlebundlel严格无菌操作l严格执行手卫生规则l每天评估是否需要继续留置尿管l保持尿液引流系统密闭，保持通畅45预防导管相关性尿路感染 WHOWHO措施（20022002） 已证明有效 未证明有效 限制导管持续时间 全身预防抗生素的应用 采用无菌技术插管 膀胱冲洗；灭菌生理盐水 维持无菌密闭引流 或抗生素滴注 引流袋中加入抗生素 抗生素包裹的导尿管 每天应用抗菌剂清洗会阴46预防SSI： bundlel根据指南预防性使用抗菌药物l正确的脱毛方法l缩短
12、术前住院时间l手术期间给患者保暖l围术期血糖控制正常水平l强制性向公众报告感染率47美国目前推行的预防VAP bundlel床头抬高30度l每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机l尽早停用应激性溃疡预防药物l每6小时用洗必泰冲洗口腔l深静脉血栓预防l插管气囊上方分泌物的吸引48案例五：某科室手术病人术后发生切口感染，脓液培养MRSA，如何处理？！49你必须知道的感染控制制度（5）l多重耐药菌的管理50卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌
13、三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日51l不了解耐药菌的种类及药物选择医院耐药菌感染现状522009年1-6月 产ESBLS率53铜绿假单胞菌，2例，头孢噻吩 ！54认识耐药菌、重视耐药菌lMRSA 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌lVRE 耐万古的肠球菌lESBLs 产超广谱内内酰酰胺胺酶酶lMDR-AB 多重耐药的鲍曼不动杆菌l耐碳青霉烯的铜绿（IRPA）、肠杆菌科55抗感染治疗的历史l2000 B.C
14、. “Here, eat this root.”（过来，吃这个树根）l1000 A.D. “That root is heathen. Here, say this prayer.”（那树根是野蛮人的。来，祈祷吧）l1850 A.D. “That prayer is superstition. Here, drink this potion.”（祈祷是迷信。过来，喝这个药吧）l1940 A.D. “That potion is snake oil. Here, take this penicillin; its a miracle drug.”（那个药是蛇油。来，用青霉素吧。这是很神奇的药）l
15、1985 A.D. “Penicillin is worthless. Here, take this new antibiotic; its bigger and better.”（青霉素没有价值了。来，用这个新的抗生素吧，它要好得多啦）l2020 A.D. “Those antibiotics dont work any more. Here eat this root.”（这些抗生素不能再发挥作用啦。来，吃这个树根吧！）5556575859隔离标识60请使用隔离标识！请使用隔离标识！61案例六：今天是这个菌，明天是那个菌，我看不懂，还做细菌学培养干什么？62你必须知道的感染控制制度（6）
16、l微生物采集运送制度63l无法判读的细菌学培养结果：l今天 铜绿假单胞l明天 鲍曼不动杆菌l后天 肺炎克雷伯菌l到底是什么？天啦，干脆不做培养了，做了我也看不懂，用了也没有用！64l采集的标本合格了吗？l标本的来源写清楚了吗？l有标本涂片的结果有吗？l到底是污染菌、感染菌还是定植菌？出现这样的情况什么是我们应当考虑的？痰标本进行痰涂片的目的1、标本是否符合做细菌培养。2、初步判定有否病原菌、病原菌的数量及其类别3、有助于初步报告、选择培养基、对培养结果的综合分析65进来的是垃圾，出去的也是垃圾！66你送的是痰还是口水？出处出处细胞学检查（每低倍视野）细胞学检查（每低倍视野）质量判定质量判定Ma
17、nual of Clinical Microbiology 7th d，1999SEC10合格合格中华呼吸病学会中华呼吸病学会. .中华结核和中华结核和呼吸杂志，呼吸杂志，19991999SEC25合格合格SEC/ WBC1:2.5合格合格卫生部医政司卫生部医政司全国临床检全国临床检验操作规程（第三版）验操作规程（第三版），20062006SEC25合格合格Bartlett法法*总分总分13合格合格蔡文城蔡文城临床微生物诊断学临床微生物诊断学，1996SEC25适当适当SEC=1025，WBC25可接受可接受SEC25，WBC25可接受可接受咳痰标本质量评估：细胞学筛选67合格了，很好但很少合
18、格了，很好但很少68692006年卫生部全国临床检验操作规程（第三版）痰标本操作流程70关于血培养l怀疑有血液感染时，抽取血培养的次数应是A 1次B 至少2次 C 4次D 越多越好l如果血培养标本不能及时运送，应暂存何种环境A 4 B 18 C 室温 D 无所谓 l败血症的血液细菌培养出现阳性结果最快时间是A 100/ml 71727374到底什么是双份（套）血培养？5分钟之内不同的两个部位75血培养结果追踪76阳性结果的判读77案例七：什么是你所知道的医院感染监测？ 环境微生物监测？78你必须知道的感染控制制度（7）l医院感染监测制度79中华人民共和国卫生行业标准WS/T3122009 医院
19、感染监测规范 l目标性监测（ target surveillance） 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。80卫生部关于印发医院管理评价指南（2008版）的通知 5重症监护病房医疗质量管理与持续改进 （1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。 （2）建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。 （3）医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。 （4）严格执行患者入、出重症监护病房标准
20、。 （5）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及 MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。 （6）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。 8182明年或今后我们究竟应该怎样做院感？83从病人安全高度，认识医院感染的科学预防l希望所有的医务人员都能自觉的加强学习，以依据规范临床的操作、规范自己的行为，难道非要等暴发？！l医院感染控制绝不是一朝一夕的事情，作为医务人员，只有大家都具备了感控意识，自觉的进行自我控制，工作才算成功（社会教育、道德文化水平）。 l医院感染控制有时并不在乎你知道多少,而在于你到底做了多少 。l淡化医院感染管理人员在工作中警察形象，推广感控意识，营造感控的专业氛围，哎谈何容易啊！在日常检查工作中，说轻了根本不管用，扣钱了、说重了，下次看到你去检查时就说“狼来了”！l以科学的监测方法，用数据说话 ！84“狼”还是“羊”？VS谢谢大家！
