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1、第四第四节 肺肺脓肿 Lung Abscess概概概概 述述述述肺脓肿是多种病原菌引起的肺组织化脓性坏死性炎症，早肺脓肿是多种病原菌引起的肺组织化脓性坏死性炎症，早期为肺组织化脓性感染，继而坏死、液化、脓肿形成。临期为肺组织化脓性感染，继而坏死、液化、脓肿形成。临床主要特点为寒战、高热，胸痛、咳嗽、咳大量脓臭痰，床主要特点为寒战、高热，胸痛、咳嗽、咳大量脓臭痰，X X线显示肺部含气液平面的空洞。线显示肺部含气液平面的空洞。病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制机体防御功能减退机体防御功能减退机体防御功能减退机体防御功能减退和和病原菌侵入病原菌侵入病原菌侵入病原菌侵入基本因素。
2、基本因素。根据根据感染途径感染途径感染途径感染途径可分为：可分为：吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿血源性肺脓肿血源性肺脓肿继发性肺脓肿继发性肺脓肿吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿又称原发性或支气管源性肺脓肿。又称原发性或支气管源性肺脓肿。病原体多为厌氧菌病原体多为厌氧菌(80%(80%以上）。以上）。吸入物在正常情况下被气道清除，当机体免疫力下吸入物在正常情况下被气道清除，当机体免疫力下降降致病致病发病部位与支气管解剖和体位有关（多见于右肺等）发病部位与支气管解剖和体位有关（多见于右肺等）发病机制发病机制继发性肺脓肿继发性肺脓肿某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管肺癌、肺结某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管肺癌
3、、肺结核空洞等继发化脓性感染；核空洞等继发化脓性感染；气道异物阻塞导致肺脓肿：多见于小儿气道异物阻塞导致肺脓肿：多见于小儿肺部临近器官的化脓性病变（膈下脓肿、肾周脓肿）肺部临近器官的化脓性病变（膈下脓肿、肾周脓肿）；阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿突破膈肌突破膈肌阿米巴肺脓肿。阿米巴肺脓肿。发病机制发病机制血源性肺脓肿血源性肺脓肿原发灶常为皮肤或组织器官的化脓性感染原发灶常为皮肤或组织器官的化脓性感染脓血脓血症、败血症症、败血症肺循环肺循环脓肿。脓肿。特点为两肺多发性病变，常发生于肺的边缘。特点为两肺多发性病变，常发生于肺的边缘。致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮
4、葡萄球菌及链球菌球菌发病机制发病机制吸入性：吸入性：吸入性：吸入性：在感染物质吸入后在感染物质吸入后1周左周左右，坏死物质开始液化，形成脓肿，右，坏死物质开始液化，形成脓肿，若脓腔与支气管相通，脓液排出，若脓腔与支气管相通，脓液排出，形成空洞。形成空洞。慢性肺脓肿：慢性肺脓肿：慢性肺脓肿：慢性肺脓肿：急性肺脓肿治疗不彻急性肺脓肿治疗不彻底或支气管引流不畅（底或支气管引流不畅（3个月以上）个月以上）。脓腔内大量坏死组织残留，腔壁增脓腔内大量坏死组织残留，腔壁增厚，细支气管变形或扩张，血管瘤。厚，细支气管变形或扩张，血管瘤。病理病理临床表现临床表现临床表现临床表现病史：病史：齿、口、咽部感染灶齿、
5、口、咽部感染灶+手术、醉酒、疲劳、受凉手术、醉酒、疲劳、受凉脑血管病史脑血管病史症状：症状：畏寒、高热畏寒、高热咳嗽、咳痰：发病咳嗽、咳痰：发病12周后，脓肿溃破到支气管突然咳出周后，脓肿溃破到支气管突然咳出大量脓痰，静置分层大量脓痰，静置分层胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难咯血咯血 体征：体征：病变初期病变初期无阳性体征或局部湿啰音无阳性体征或局部湿啰音病变大而浅表者病变大而浅表者实变体征实变体征肺脓腔增大时，可出现空瓮音肺脓腔增大时，可出现空瓮音胸膜摩擦音或胸腔积液体征胸膜摩擦音或胸腔积液体征杵状指（趾）、贫血和消瘦杵状指（趾）、贫血和消瘦血源性肺脓肿体征多阴性血源性肺脓肿体征多阴性临床表现临床表
6、现临床表现临床表现辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查血常规：血常规：白细胞总数可达（白细胞总数可达（20203030）10109 9/L/L，中性粒细胞在中性粒细胞在90%90%以上，核明显左移，常有毒性以上，核明显左移，常有毒性颗粒。颗粒。细菌学细菌学（痰、血、胸水）：培养（痰、血、胸水）：培养+ +药敏。药敏。纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查：通过活检、刷检及细菌学、通过活检、刷检及细菌学、细胞学检查获取病因学、病原学诊断证据。细胞学检查获取病因学、病原学诊断证据。X X线线早期大片浓密模糊片状阴影，边缘不清，或为团片状阴影；早期大片浓密模糊片状阴影，边缘不清，或为团片状阴影；脓腔出现圆形
7、透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所绕；脓腔出现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所绕；消散期脓腔变小，炎症吸收，消散期脓腔变小，炎症吸收，条索状阴影；条索状阴影；慢性：纤维增生慢性：纤维增生厚壁空洞，内壁不规则厚壁空洞，内壁不规则不同程度的肺叶不不同程度的肺叶不张，纵膈向患侧移位，健侧代偿肺气肿；张，纵膈向患侧移位，健侧代偿肺气肿；血源性肺脓肿：单侧或双侧肺边缘多发的小片状阴影或球形病血源性肺脓肿：单侧或双侧肺边缘多发的小片状阴影或球形病灶，常可见到多发性含气液平面的张力性薄壁小空腔，发展迅灶，常可见到多发性含气液平面的张力性薄壁小空腔，发展迅速。速。左肺上叶单发肺脓肿左肺上叶单发肺
8、脓肿辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查肺脓肿早期肺脓肿早期空洞形成空洞形成慢性肺脓肿慢性肺脓肿辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查血源性肺脓肿血源性肺脓肿血源性肺脓肿血源性肺脓肿诊断诊断1 1、诱因：吸入性、诱因：吸入性口腔手术、昏迷、呕吐、异物吸入口腔手术、昏迷、呕吐、异物吸入 血源性血源性皮肤创伤感染、疖痈等化脓病灶皮肤创伤感染、疖痈等化脓病灶2 2、起病急骤，畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓痰；、起病急骤，畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓痰；3 3、WBCWBC、N N增高；增高；4 4、X X线见大片浓密模糊片状阴影，可见脓腔及液平面；线见大片浓密模糊片状阴影，可见脓腔及
9、液平面；血源性为多发的小片状、结节状阴影，张力性含气囊血源性为多发的小片状、结节状阴影，张力性含气囊肿。肿。5 5、痰、血、胸腔积液培养、痰、血、胸腔积液培养+ +药敏药敏鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断细菌性肺炎：细菌性肺炎：伴口唇疱疹、咳铁锈色痰、伴口唇疱疹、咳铁锈色痰、X线炎性薄性阴影，线炎性薄性阴影，无空洞。抗菌药治疗后仍高热不退、咳嗽、咳痰加重并咳出大无空洞。抗菌药治疗后仍高热不退、咳嗽、咳痰加重并咳出大量脓痰时考虑肺脓肿。量脓痰时考虑肺脓肿。空洞性肺结核继发感染：空洞性肺结核继发感染：慢性病、病程长，结核中毒症状，慢性病、病程长，结核中毒症状，X线空洞周围有条索、斑点及结节等多形性
10、改变的阴影，痰中可线空洞周围有条索、斑点及结节等多形性改变的阴影，痰中可查到结核菌。查到结核菌。支气管肺癌：支气管肺癌：肺肺CT可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不张等，可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不张等，纤支镜下可见支气管腔有改变，空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不纤支镜下可见支气管腔有改变，空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平，痰中可查到癌细胞。平，痰中可查到癌细胞。肺囊肿继发感染：肺囊肿继发感染：无明显的全身中毒症状，呼吸道症状轻，无明显的全身中毒症状，呼吸道症状轻，X线见空洞壁薄，当感染控制、炎症吸收后可见光滑整齐的囊肿线见空洞壁薄，当感染控制、炎症吸收后可见光滑整齐的囊肿壁。壁。治疗原则治疗原则治疗原则治
11、疗原则应用有效的抗生素积极抗菌应用有效的抗生素积极抗菌确切的痰液引流确切的痰液引流手术治疗手术治疗治疗治疗治疗治疗抗生素抗生素抗生素抗生素抗生素抗生素 一般选用青霉素（厌氧菌感染）一般选用青霉素（厌氧菌感染）对青霉素过敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉对青霉素过敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等药物素和甲硝唑等药物血源性：多为金葡菌或链球菌感染，选用血源性：多为金葡菌或链球菌感染，选用-内酰胺内酰胺类或头孢菌素类类或头孢菌素类；耐甲氧西林的葡萄球菌，万古霉；耐甲氧西林的葡萄球菌，万古霉素、替考拉宁。素、替考拉宁。阿米巴原虫感染：甲硝唑。阿米巴原虫感染：甲硝唑。革兰阴性菌：头孢菌素、
12、喹诺酮类。革兰阴性菌：头孢菌素、喹诺酮类。抗生素如有效，宜持续抗生素如有效，宜持续812周左右，直至胸片上空洞周左右，直至胸片上空洞和炎症完全消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。和炎症完全消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。若疗效不佳，要注意根据细菌培养和药物敏感试验结若疗效不佳，要注意根据细菌培养和药物敏感试验结果选用有效抗菌药物。果选用有效抗菌药物。治疗治疗治疗治疗痰液引流痰液引流痰液引流痰液引流痰液引流痰液引流 身体状况较好者可采取体位引流排痰。身体状况较好者可采取体位引流排痰。祛痰药或雾化吸入。祛痰药或雾化吸入。有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗。有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗。可缩短病程，提高治愈率。可缩短病程，提高治愈率。治疗治疗治疗治疗-手术切除手术切除手术切除手术切除手术切除手术切除 手术适应证：手术适应证：手术适应证：手术适应证：肺脓肿病程超过肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗病变未见明个月，经内科治疗病变未见明显吸收，或脓腔过大（显吸收，或脓腔过大（5cm以上）不易愈合者。以上）不易愈合者。大咯血，内科治疗无效或危及生命者。大咯血，内科治疗无效或危及生命者。并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗效果并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗效果不佳者。不佳者。怀疑癌肿阻塞时。怀疑癌肿阻塞时。
