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1、十堰市人民医院十堰市人民医院尤世刚尤世刚 2007 2007年年5 5月月2024/7/291内容：内容：医院管理医院管理 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 医疗安全医疗安全 医院服务医院服务 医院绩效医院绩效 部分统计指标部分统计指标 三级综合医院指标参考值三级综合医院指标参考值医院管理评价指南（试行）医院管理评价指南（试行）2024/7/292医院感染质量管理与改进医院感染质量管理与改进考核、评价要点考核、评价要点建立全院科三级组织体系建立全院科三级组织体系医院感染管理委员会医院感染管理委员会科室院感管理小组科室院感管理小组或兼职人员或兼职人员院院感感在在职职教教育育组织组织及
2、人及人力资力资源配源配备备医医院院感感染染管管理理办办法法医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进医院感染管理部门医院感染管理部门规范规范制度制度监管监管程序程序措施措施的合的合理性理性及落及落实实重重点点防防控控设设施施抗抗生生素素合合理理使使用用2024/7/293医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进 目的：目的：监测、预防、控制感染的发监测、预防、控制感染的发生，采取有效的工作方案与对策，把生，采取有效的工作方案与对策，把可能发生获得性、播散性感染的危险可能发生获得性、播散性感染的危险程度尽可能减少至最低限度。程度尽可能减少至最低限度。2024/7/294直接的临床诊疗行为直
3、接的临床诊疗行为诊诊疗疗设设备备建建筑筑与与设设施施药物、饮食和水药物、饮食和水感感 染染感感染染感感 染染感感 染染2024/7/295 医院的整个环境和所有范围内的活动医院的整个环境和所有范围内的活动过过 程都视为医院感染管理的监察点程都视为医院感染管理的监察点 医院感染管理是一个有组织的整体活医院感染管理是一个有组织的整体活动。动。2024/7/296一、落实卫生部颁布的医院感染管一、落实卫生部颁布的医院感染管理办法情况理办法情况将本院对医院感染管理所采取的方针、对策、将本院对医院感染管理所采取的方针、对策、相关技术编成手册或控制程序，用以规范地开相关技术编成手册或控制程序，用以规范地开
4、展本项工作。展本项工作。作为考核与评价的依据。作为考核与评价的依据。1.在手册中除了组织体制外，还有各项具体制度在手册中除了组织体制外，还有各项具体制度和措施，以及和措施，以及医院感染控制对策医院感染控制对策及及职业暴露的职业暴露的防护对策等防护对策等内容。内容。2024/7/2972.在手册中有标准的预防规范，感染途径预防规在手册中有标准的预防规范，感染途径预防规范（如：空气、飞沫、接触预防规范）的内容。范（如：空气、飞沫、接触预防规范）的内容。3. 对手册中的规范要进行适时修订，以法规、制对手册中的规范要进行适时修订，以法规、制度和自然科学理论为依据，修订前要进行必要度和自然科学理论为依据
5、，修订前要进行必要的讨论，制定有能够被迅速推广的相应的具体的讨论，制定有能够被迅速推广的相应的具体措施。措施。一、落实卫生部颁布的医院感染管一、落实卫生部颁布的医院感染管理办法情况理办法情况2024/7/298二、评价建立医院感染管理组织、人力二、评价建立医院感染管理组织、人力资源配置及职责履行情况资源配置及职责履行情况建立健全全院、科两级医院感染管理组织。建立健全全院、科两级医院感染管理组织。考核与评考核与评价的方法与要点：价的方法与要点：1. 院级医院感染管理委员会应由院长（或业务副院长）院级医院感染管理委员会应由院长（或业务副院长）主持工作，由与医院感染管理相关的各个部门的负责主持工作，
6、由与医院感染管理相关的各个部门的负责人和医院管理者、感染管理部门负责人组成。人和医院管理者、感染管理部门负责人组成。2.院、科两级医院感染管理组织定期召开工作会议（医院、科两级医院感染管理组织定期召开工作会议（医院：至少每半年一次，科室：至少每季度一次），有院：至少每半年一次，科室：至少每季度一次），有记录（重点是查整改措施的落实情况）。记录（重点是查整改措施的落实情况）。2024/7/2993.医院将医院将“医院感染医院感染”工作纳入全院质量管理与工作纳入全院质量管理与持续改进工作方案之中，并应有实施的重点措持续改进工作方案之中，并应有实施的重点措施。施。4. 医院各相关部门（院感科、医务处
7、、护理部、医院各相关部门（院感科、医务处、护理部、总务科、药剂科、检验科、各临床科室）在医总务科、药剂科、检验科、各临床科室）在医院感染管理工作中职责分工明确，院感染管理工作中职责分工明确，实地评价实地评价履履职的实际情况。职的实际情况。二、评价建立医院感染管理组织、人力二、评价建立医院感染管理组织、人力资源配置及职责履行情况资源配置及职责履行情况2024/7/29105. 各临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，各临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关的人员组成，并能由相关的人员组成，并能建立相关的记录文件建立相关的记录文件。6. 结合医院的实际需要情况与能力开展适宜的
8、科研活动结合医院的实际需要情况与能力开展适宜的科研活动（三甲医院）。（三甲医院）。7. 医院感染的信息管理应纳入医院管理计算机（医院感染的信息管理应纳入医院管理计算机（HIS）系系统，支持可能直接采集相关信息，并确保信息的真实性统，支持可能直接采集相关信息，并确保信息的真实性与可靠性。与可靠性。二、评价建立医院感染管理组织、人力二、评价建立医院感染管理组织、人力资源配置及职责履行情况资源配置及职责履行情况2024/7/2911建立健全医院感染管理部门，具有开展工作必须的专业建立健全医院感染管理部门，具有开展工作必须的专业人员及相关支持保障。人员及相关支持保障。考核与评价的方法与要点：考核与评价
9、的方法与要点：1. 感染管理部门由院感管理委员会主任直接领导。感染管理部门由院感管理委员会主任直接领导。2.所建立的是具有医院感染管理与专业技术所建立的是具有医院感染管理与专业技术双重职能双重职能的的独独立立的的临床管理部门临床管理部门、是由经过、是由经过“感染管理专业培训感染管理专业培训”的的医师、护士、技组成，其负责人应由具有相应的学识水医师、护士、技组成，其负责人应由具有相应的学识水平平二、评价建立医院感染管理组织、人力二、评价建立医院感染管理组织、人力资源配置及职责履行情况资源配置及职责履行情况2024/7/2912 与实际工作能力的高级职称（二级医院可为中级职称）与实际工作能力的高级
10、职称（二级医院可为中级职称）人员担任。人员担任。3.医院感染管理部门有明确的职责与管理权限，具有医院感染管理部门有明确的职责与管理权限，具有“感染管理感染管理”实际工作能力的专职人员不低于卫生部规实际工作能力的专职人员不低于卫生部规定标准。建立相关的工作制度与记录文件。定标准。建立相关的工作制度与记录文件。4.医院感染管理部门负责人能参与医院质量管理决策的医院感染管理部门负责人能参与医院质量管理决策的过程。过程。二、评价建立医院感染管理组织、人力二、评价建立医院感染管理组织、人力资源配置及职责履行情况资源配置及职责履行情况2024/7/29135. 医院感染管理部门能运用计算机管理，定期出具相
11、关报医院感染管理部门能运用计算机管理，定期出具相关报表、分析报告。表、分析报告。 6. 专职人员每年都能接受专职人员每年都能接受“医院感染管理医院感染管理”专业知识学习与专业知识学习与更新。三级医院的专职人员应每二年接受一次国家级的更新。三级医院的专职人员应每二年接受一次国家级的“医院感染管理医院感染管理”专业教育。专业教育。7. 医院要建立医院感染管理部门的年度专项工作经费预算，医院要建立医院感染管理部门的年度专项工作经费预算，并能够得到切实的落实。并能够得到切实的落实。二、评价建立医院感染管理组织、人力二、评价建立医院感染管理组织、人力资源配置及职责履行情况资源配置及职责履行情况2024/
12、7/29141.在教育计划应涵盖医务人员、临床及非临床后勤人员，在教育计划应涵盖医务人员、临床及非临床后勤人员，甚至应包括患者及其家属，适当时还应包括来院的其甚至应包括患者及其家属，适当时还应包括来院的其它人员（进修、实习人员）。它人员（进修、实习人员）。2.教育的重点应放在医疗机构感染控制计划、程序和措教育的重点应放在医疗机构感染控制计划、程序和措施上。施上。3.对各科室负责人（含护士长）与各级临床医师的教育对各科室负责人（含护士长）与各级临床医师的教育内容中还应包括监测结果及从监测中得出的院内感染内容中还应包括监测结果及从监测中得出的院内感染发展趋势。发展趋势。三、评价医院是否能定期对员工
13、进行三、评价医院是否能定期对员工进行“医院感染医院感染”的教育的教育2024/7/29154.在员工进入在员工进入 该机构工作之初就必须进行有关的教育，该机构工作之初就必须进行有关的教育，并在以后还要定期进行教育。并在以后还要定期进行教育。5.在职教育的形式应多样化，集中讲课、文字材料、在职教育的形式应多样化，集中讲课、文字材料、宣传图片、画册、计算机网络、测验、竞赛等。宣传图片、画册、计算机网络、测验、竞赛等。6.培训可分层次、专业、工作性质等分类组织，小范培训可分层次、专业、工作性质等分类组织，小范围重点突出，增强培训效果。围重点突出，增强培训效果。三、评价医院是否能定期对员工进行三、评价
14、医院是否能定期对员工进行“医院感染医院感染”的教育的教育2024/7/2916四、评价专职管理人员工作能力四、评价专职管理人员工作能力（自我评价）（自我评价）1.是否经过专业知识和技能的培训。知识是否不断更新。是否经过专业知识和技能的培训。知识是否不断更新。2.是否掌握了医院感染控制的基本理论和技术。是否掌握了医院感染控制的基本理论和技术。3.是否能正确开展医院感染发病率监测（回顾性、前瞻是否能正确开展医院感染发病率监测（回顾性、前瞻性）、漏报率调查、环境卫生学监测、各种消毒效果性）、漏报率调查、环境卫生学监测、各种消毒效果监测。监测。4.是否能组织医院感染暴发流行的调查和控制。是否能组织医院
15、感染暴发流行的调查和控制。5.是否能正确指导临床医务人员进行职业防护。是否能正确指导临床医务人员进行职业防护。6.是否了解本院抗生素使用情况，并参与合理使用的管是否了解本院抗生素使用情况，并参与合理使用的管理。理。2024/7/2917医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进 案例分析案例分析2024/7/291840%医务人员手细菌数超标医务人员手细菌数超标洗手是否规范洗手是否规范流动水流动水洗手瓶不合格洗手瓶不合格监测前、中、后有否失控监测前、中、后有否失控病区洗手液不合格病区洗手液不合格1洗手设施是否存在洗手设施是否存在？库房洗手液库房洗手液医务人员手合格医务人员手合格达标不理想达标
16、不理想改进处理流程改进处理流程洗手液合格洗手液合格改进洗手设施改进洗手设施呈文呈文2024/7/2919手术者长驱直入手术者长驱直入建设设施建设设施制度管理制度管理学习培训学习培训2个人素质个人素质是否完善是否完善执行力度执行力度从重处罚从重处罚人力资源人力资源一视同仁一视同仁2024/7/29203消毒液检测不合格消毒液检测不合格采样方法是否正确采样方法是否正确？消毒液质量消毒液质量控制控制重复培训重复培训查验查验购进购进证件证件和抽和抽检原检原液浓液浓度度采样复查采样复查监测合格监测合格是是否否按按时时更更换换同批结果相比同批结果相比检测室质量控制检测室质量控制环境检测、加环境检测、加做对照做对照是是否否开开启启过过久久纠正或给予处罚纠正或给予处罚2024/7/29212024/7/2922
