《TKA中软组织平衡的原则-PPT文档课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《TKA中软组织平衡的原则-PPT文档课件（85页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、TKATKA中的平衡原则中的平衡原则中国人民解放军总医院骨科中国人民解放军总医院骨科 周勇刚周勇刚 王岩王岩 等等TKA TKA 不平衡的结果不平衡的结果l l疼痛l l活动范围差l l不稳定l l聚乙烯磨损l l无菌性松动TKATKA不平衡的原因不平衡的原因l l对已经存在的不平衡未予完全纠正l l手术中软组织平衡不正确l l假体对线不良l l髌骨轨迹不正确TKA的平衡不单纯是软组织平衡问题软组织平衡的目标软组织平衡的目标 l l获得正确的力学轴线获得正确的力学轴线l l获得相等的伸屈间隙获得相等的伸屈间隙l l平衡伸屈过程的侧副韧带张力平衡伸屈过程的侧副韧带张力l l至少过伸至少过伸3 3
2、度、屈曲度、屈曲130130度度l l内外侧容忍度不超过内外侧容忍度不超过2mm2mml l关节线改变不超过关节线改变不超过3mm3mml l平衡髌骨轨迹平衡髌骨轨迹手段：截骨、松解、及重建THATHA平衡的顺序平衡的顺序 l l充分显露充分显露 （包括去除骨赘和初步的软组织松解）（包括去除骨赘和初步的软组织松解） 要达到屈曲要达到屈曲9090度时胫骨能前脱位度时胫骨能前脱位l l基本截骨基本截骨 （胫骨近端、股骨远端和后侧）（胫骨近端、股骨远端和后侧）l l检查屈伸间隙检查屈伸间隙 （使用占位模块或撑开器）（使用占位模块或撑开器）l l软组织松解软组织松解 （在屈伸状态下选择性地进行）（在屈
3、伸状态下选择性地进行）l l胫骨近端或股骨重截骨胫骨近端或股骨重截骨 （必要时进行）（必要时进行）l l检查关节线水平（选择适当的胫骨垫重建关节线）检查关节线水平（选择适当的胫骨垫重建关节线）膝关节的充分显露膝关节的充分显露膝关节前正中入路髌旁内侧入路髌旁外侧入路髌旁内侧入路经股肌入路股肌下入路截骨顺序l胫骨优先截骨法胫骨优先截骨法顺序：胫骨截骨 适当地进行软组织松解 建立矩形的屈曲间隙（推荐使用撑开器） 与胫骨截骨面平行进行股骨前方和后方截骨 与测量的屈曲间隙相等进行股骨远端截骨 达到屈伸间隙相等特点：股骨的外旋和截骨依赖于胫骨的截骨和屈曲间隙的平衡。截骨顺序l独立截骨法（股骨优先法）独立截
4、骨法（股骨优先法）顺序：股骨截骨 胫骨截骨 软组织平衡特点：胫骨截骨与力学轴垂直 股骨的外旋依赖于医生参考几个解剖 轴线：股骨髁上连线、股骨后髁连 线、Whiteside线截骨顺序l我们的截骨法（多种参考截骨法）我们的截骨法（多种参考截骨法）顺序：胫骨定量截骨 参考胫骨截骨面及髁 上连线确定股骨旋转定位 股骨远端 截骨 软组织平衡特点：易于显露、多种参考准确性高、软组 织松解少、功能好胫骨截骨胫骨截骨-进针准确进针准确l l髓内定位要髓内定位要髓内定位要髓内定位要选择好胫骨选择好胫骨选择好胫骨选择好胫骨进针点：进针点：进针点：进针点： 避免偏内、避免偏内、避免偏内、避免偏内、偏外、偏前偏外、偏
5、前偏外、偏前偏外、偏前或偏后或偏后或偏后或偏后 l l保证截骨面与胫骨保证截骨面与胫骨保证截骨面与胫骨保证截骨面与胫骨 横断面的纵轴垂直横断面的纵轴垂直横断面的纵轴垂直横断面的纵轴垂直胫骨截骨胫骨截骨-髓外定位准确髓外定位准确双膝同时置换要采用有胫骨弯曲畸形时用l l保证截骨面与胫骨保证截骨面与胫骨保证截骨面与胫骨保证截骨面与胫骨 横断面的纵轴垂直横断面的纵轴垂直横断面的纵轴垂直横断面的纵轴垂直胫骨截骨胫骨截骨-双重参考双重参考l l保证截骨面与胫骨横保证截骨面与胫骨横保证截骨面与胫骨横保证截骨面与胫骨横断面的纵轴垂直断面的纵轴垂直断面的纵轴垂直断面的纵轴垂直胫骨截骨胫骨截骨l l最小截骨法：
6、需要不必要的软组织松解最小截骨法：需要不必要的软组织松解l l等量截骨法：等量截骨法：10mm10mm胫骨截骨胫骨截骨-截骨厚度截骨厚度l l胫骨后倾5 10。 重建原来后倾l l后倾的意义:前倾大导致胫骨前方受力加大；屈曲减小 前倾小导致胫骨后方受力过大；屈曲不稳胫骨截骨胫骨截骨-胫骨后倾胫骨后倾CR假体可以适当增加后顷假体可以适当增加后顷PS假体不要增加后顷假体不要增加后顷l l正确选择好股骨进针点：正确选择好股骨进针点：通过术前通过术前X X线片确定线片确定尽量靠前，尽量靠前，导向杆进入足够深导向杆进入足够深 避免进针点过大避免进针点过大 股骨截骨股骨截骨l l选择正确的外翻截骨选择正确
7、的外翻截骨导向器：器：外翻外翻6 67 7 股骨截骨股骨截骨l l选择正确的外旋选择正确的外旋l l以股骨髁上连线以股骨髁上连线以股骨髁上连线以股骨髁上连线 为标志确定外旋角度为标志确定外旋角度为标志确定外旋角度为标志确定外旋角度 以后髁连线为标志外以后髁连线为标志外以后髁连线为标志外以后髁连线为标志外 旋不小于旋不小于旋不小于旋不小于3333，有外翻，有外翻，有外翻，有外翻 畸形时可考虑加大畸形时可考虑加大畸形时可考虑加大畸形时可考虑加大 股骨截骨股骨截骨股骨正确外旋的确定l l股骨髁上连线股骨髁上连线： 最可信，尤其在翻修时最可信，尤其在翻修时l l股骨后髁连线股骨后髁连线： 受后髁磨损影
8、响，受后髁磨损影响， 外翻时可加大外翻时可加大l lWhitesideWhiteside线线： 不恒定不恒定l lInsallInsall屈曲间隙法屈曲间隙法： 受松解程度和胫骨截骨的影响受松解程度和胫骨截骨的影响Whiteside线l l并非总是恒定的l l也不是总是可以信赖的采用后髁连线判定旋转: 内翻膝l l股骨内髁后侧的磨损将导致股骨假体的过度外旋l股骨外髁后侧的磨损将导致股骨假体的内旋采用后髁连线判定旋转: 外翻膝l l保证正确的外旋角保证正确的外旋角保证正确的外旋角保证正确的外旋角以股骨髁上连线为标志以股骨髁上连线为标志以股骨髁上连线为标志以股骨髁上连线为标志确定外旋角度确定外旋角
9、度确定外旋角度确定外旋角度同时参考胫骨截骨平面同时参考胫骨截骨平面同时参考胫骨截骨平面同时参考胫骨截骨平面股骨截骨双重参考l l使用前参考使用前参考使用前参考使用前参考相对准确，但后髁截骨较多，相对准确，但后髁截骨较多，相对准确，但后髁截骨较多，相对准确，但后髁截骨较多，增加屈曲间隙增加屈曲间隙增加屈曲间隙增加屈曲间隙l l使用后参考使用后参考使用后参考使用后参考 不太准确，产生前侧不太准确，产生前侧不太准确，产生前侧不太准确，产生前侧notching notching notching notching 容易导致假体选择过大或过小容易导致假体选择过大或过小容易导致假体选择过大或过小容易导致假
10、体选择过大或过小 股骨截骨股骨截骨-前后大小前后大小股骨截骨股骨截骨-远端截骨厚度远端截骨厚度多数情况以外髁远端为参考去除骨赘、后侧清理-增加活动度检查屈伸间隙和力线检查屈伸间隙和力线软组织松解的原则软组织松解的原则l l松解短缩的韧带及关节囊松解短缩的韧带及关节囊松解短缩的韧带及关节囊松解短缩的韧带及关节囊l l偶尔需要紧缩延长的韧带偶尔需要紧缩延长的韧带偶尔需要紧缩延长的韧带偶尔需要紧缩延长的韧带l l平衡的建立是通过校正软组织挛缩、而不是通过平衡的建立是通过校正软组织挛缩、而不是通过平衡的建立是通过校正软组织挛缩、而不是通过平衡的建立是通过校正软组织挛缩、而不是通过修改截骨修改截骨修改截
11、骨修改截骨-有些时候有例外如伸直间隙紧张有些时候有例外如伸直间隙紧张有些时候有例外如伸直间隙紧张有些时候有例外如伸直间隙紧张l l应该在生理张力下取得平衡应该在生理张力下取得平衡应该在生理张力下取得平衡应该在生理张力下取得平衡l l膝关节韧带在屈曲和伸直情况下的功能是不一样膝关节韧带在屈曲和伸直情况下的功能是不一样膝关节韧带在屈曲和伸直情况下的功能是不一样膝关节韧带在屈曲和伸直情况下的功能是不一样的，因此在运动弧的不同位置均达到平衡的，因此在运动弧的不同位置均达到平衡的，因此在运动弧的不同位置均达到平衡的，因此在运动弧的不同位置均达到平衡膝关节韧带特点膝关节韧带特点外翻膝外翻膝外翻膝外翻膝 -
12、 - 关节内侧间隙关节内侧间隙关节内侧间隙关节内侧间隙864205101520关节外翻角度关节外翻角度 度度关节内侧间隙关节内侧间隙 - mm正常范围正常范围正常范围正常范围 Ateshian, et al.Ateshian, et al.在内翻在内翻在内翻在内翻15151515 到到到到外翻外翻外翻外翻17171717 范围内，侧副韧带长范围内，侧副韧带长范围内，侧副韧带长范围内，侧副韧带长度没有改变度没有改变度没有改变度没有改变内外翻畸形引起侧副韧带何种程度的延长或挛缩l l外翻膝外翻膝外翻膝外翻膝(0-24)(0-24)(0-24)(0-24)内侧关节间隙张开不超过正常膝内侧关节间隙张开
13、不超过正常膝内侧关节间隙张开不超过正常膝内侧关节间隙张开不超过正常膝 (5.0mm) (5.0mm) (5.0mm) (5.0mm)l l内翻膝内翻膝内翻膝内翻膝(0-18) (0-18) (0-18) (0-18) 外侧关节间隙张开轻微超过正常膝外侧关节间隙张开轻微超过正常膝外侧关节间隙张开轻微超过正常膝外侧关节间隙张开轻微超过正常膝 (5.0mm) (p0.05)(5.0mm) (p0.05)(5.0mm) (p0.05)(5.0mm) (p0.05)l l数据表明，大多数情况下患者内外侧副韧带没有延长或挛缩数据表明，大多数情况下患者内外侧副韧带没有延长或挛缩数据表明，大多数情况下患者内外
14、侧副韧带没有延长或挛缩数据表明，大多数情况下患者内外侧副韧带没有延长或挛缩l l内侧副韧带复合结构是固定的（静态）内侧副韧带复合结构是固定的（静态）内侧副韧带复合结构是固定的（静态）内侧副韧带复合结构是固定的（静态），术中见到的内侧稳定程度，也即是，术中见到的内侧稳定程度，也即是，术中见到的内侧稳定程度，也即是，术中见到的内侧稳定程度，也即是今后所能获得的最大程度今后所能获得的最大程度今后所能获得的最大程度今后所能获得的最大程度l l外侧副韧带复合结构大部分属肌性组外侧副韧带复合结构大部分属肌性组外侧副韧带复合结构大部分属肌性组外侧副韧带复合结构大部分属肌性组织，肌肉收缩可以稳定关节外侧织，肌
15、肉收缩可以稳定关节外侧织，肌肉收缩可以稳定关节外侧织，肌肉收缩可以稳定关节外侧l l麻醉下，同样张力作用，外侧关节间麻醉下，同样张力作用，外侧关节间麻醉下，同样张力作用，外侧关节间麻醉下，同样张力作用，外侧关节间隙张开程度要大于内侧关节间隙隙张开程度要大于内侧关节间隙隙张开程度要大于内侧关节间隙隙张开程度要大于内侧关节间隙应该熟悉的不平衡的类型及处理应该熟悉的不平衡的类型及处理l l韧带不平衡韧带不平衡韧带不平衡韧带不平衡-内翻和外翻内翻和外翻内翻和外翻内翻和外翻l l屈曲间隙和伸直间隙紧张屈曲间隙和伸直间隙紧张屈曲间隙和伸直间隙紧张屈曲间隙和伸直间隙紧张l l屈曲间隙正确但伸直间隙紧张屈曲间
16、隙正确但伸直间隙紧张屈曲间隙正确但伸直间隙紧张屈曲间隙正确但伸直间隙紧张l l伸直间隙紧张但屈曲间隙紧张伸直间隙紧张但屈曲间隙紧张伸直间隙紧张但屈曲间隙紧张伸直间隙紧张但屈曲间隙紧张l l伸直间隙正确但屈曲间隙不稳伸直间隙正确但屈曲间隙不稳伸直间隙正确但屈曲间隙不稳伸直间隙正确但屈曲间隙不稳l l屈曲间隙正确但伸直间隙不稳屈曲间隙正确但伸直间隙不稳屈曲间隙正确但伸直间隙不稳屈曲间隙正确但伸直间隙不稳l l植入假体后植入假体后植入假体后植入假体后腘腘腘腘肌腱紧张肌腱紧张肌腱紧张肌腱紧张内翻畸形的软组织松解内翻畸形的软组织松解l l轻度内翻畸形 (10 )l l骨赘切除骨赘切除l l后内侧关节囊松
17、解后内侧关节囊松解l l中度到严重内翻畸形 顺序松解l l半膜肌半膜肌l l选择松解内侧副韧带浅层选择松解内侧副韧带浅层l l鹅足鹅足内侧及内后侧相关的软组织解剖l l内侧副韧带浅层内侧副韧带浅层内侧副韧带浅层内侧副韧带浅层l l内侧副韧带深层内侧副韧带深层内侧副韧带深层内侧副韧带深层前部和后部前部和后部前部和后部前部和后部l l内侧及内后侧关内侧及内后侧关内侧及内后侧关内侧及内后侧关节囊节囊节囊节囊l l后交叉韧带后交叉韧带后交叉韧带后交叉韧带l l鹅足、半膜肌、鹅足、半膜肌、鹅足、半膜肌、鹅足、半膜肌、半腱肌、股薄肌半腱肌、股薄肌半腱肌、股薄肌半腱肌、股薄肌内翻膝屈伸时内侧均紧的平衡第一步
18、：去除股骨及胫骨侧的骨赘 松解内侧副韧带深层在胫 骨近端的止点内翻膝屈伸间隙均紧的平衡l l第二步：第二步：l l松解内侧副韧带的胫骨止点松解内侧副韧带的胫骨止点松解内侧副韧带的胫骨止点松解内侧副韧带的胫骨止点( ( ( (深层的前部和后部）深层的前部和后部）深层的前部和后部）深层的前部和后部） 影响屈曲间隙影响屈曲间隙影响屈曲间隙影响屈曲间隙l l松解后内侧关节囊在胫骨松解后内侧关节囊在胫骨松解后内侧关节囊在胫骨松解后内侧关节囊在胫骨 上的止点上的止点上的止点上的止点 影响伸直间隙影响伸直间隙影响伸直间隙影响伸直间隙内翻膝屈伸间隙均紧的平衡l l第三、四步第三、四步第三、四步第三、四步l l
19、松解半腱肌止点松解半腱肌止点松解半腱肌止点松解半腱肌止点 影响屈曲间隙影响屈曲间隙影响屈曲间隙影响屈曲间隙l l松解半膜肌在胫骨松解半膜肌在胫骨松解半膜肌在胫骨松解半膜肌在胫骨上的止点和后关节上的止点和后关节上的止点和后关节上的止点和后关节囊在股骨上的止点囊在股骨上的止点囊在股骨上的止点囊在股骨上的止点 影响伸直间隙影响伸直间隙影响伸直间隙影响伸直间隙如果整个内侧软组织袖完全松解，则应该将如果整个内侧软组织袖完全松解，则应该将它们用软组织固定器固定到正确的位置上它们用软组织固定器固定到正确的位置上内翻膝只在伸直时内侧紧的平衡l l继续松解内侧副继续松解内侧副韧带深层的后部韧带深层的后部和后内侧
20、关节囊和后内侧关节囊l l在严重病例还要在严重病例还要松解股骨后方的松解股骨后方的关节囊止点关节囊止点l l松解内侧副韧带松解内侧副韧带松解内侧副韧带松解内侧副韧带深层的前部和浅深层的前部和浅深层的前部和浅深层的前部和浅层层层层内翻膝只在屈曲时内侧紧的平衡严重外翻膝的韧带平衡严重外翻膝的韧带平衡外翻膝的松解外翻膝的松解l l通常切除后通常切除后PCLPCL后平衡外翻膝更容易，因此后平衡外翻膝更容易，因此考虑使用考虑使用PSPS假体。假体。l l原则是先取得确切足够的松解，然后通过原则是先取得确切足够的松解，然后通过“填充填充”获得稳定。获得稳定。l l外侧紧通常要按照下面的顺序松解外侧紧通常要
21、按照下面的顺序松解外翻膝的松解顺序外翻膝的松解顺序l l髂胫束（只影响屈曲间隙）髂胫束（只影响屈曲间隙）l l外侧支持带外侧支持带l l腘肌腱腘肌腱（造成屈曲时外侧不稳）造成屈曲时外侧不稳）造成屈曲时外侧不稳）造成屈曲时外侧不稳）l l后外侧关节囊（股骨侧）后外侧关节囊（股骨侧）l l腓骨侧外侧副韧带（屈膝状态下腓骨侧外侧副韧带（屈膝状态下到腓骨头前侧）到腓骨头前侧）l lPCLPCLl l股二头肌腱腓骨头止点（极少数股二头肌腱腓骨头止点（极少数情况采用）情况采用）严重外翻膝的原因l胫股关节旋转对线异常胫股关节旋转对线异常l股骨外侧髁缺损股骨外侧髁缺损l髌骨畸形髌骨畸形l外侧软组织结构紧张外侧
22、软组织结构紧张外翻膝的入路外翻膝的入路l l内侧入路及外侧支持带松解（只能用于能内侧入路及外侧支持带松解（只能用于能够矫正的轻度外翻畸形）够矫正的轻度外翻畸形）l l外侧入路及外侧支持带外侧入路及外侧支持带Z Z字成型字成型l l外侧入路、外侧入路、 Z Z字成型及胫骨结节截骨字成型及胫骨结节截骨相关的外侧软组织解剖l l外侧副韧带外侧副韧带l l后外侧关节囊后外侧关节囊及后交叉韧带及后交叉韧带l l腘肌腱腘肌腱l l髂胫束髂胫束外翻膝的软组织松解第一步第一步第一步第一步l l伸膝位骨膜下从伸膝位骨膜下从伸膝位骨膜下从伸膝位骨膜下从GERDYSGERDYSGERDYSGERDYS结节上松解关节
23、囊到后外结节上松解关节囊到后外结节上松解关节囊到后外结节上松解关节囊到后外侧侧侧侧l l屈膝位去除股骨与胫骨的屈膝位去除股骨与胫骨的屈膝位去除股骨与胫骨的屈膝位去除股骨与胫骨的骨赘骨赘骨赘骨赘l l屈膝位彻底松解胫骨后侧屈膝位彻底松解胫骨后侧屈膝位彻底松解胫骨后侧屈膝位彻底松解胫骨后侧的外侧关节囊的外侧关节囊的外侧关节囊的外侧关节囊外翻膝的软组织松解第二步第二步第二步第二步l l去除腓骨近端内侧部分去除腓骨近端内侧部分去除腓骨近端内侧部分去除腓骨近端内侧部分然后将外侧副韧带内移然后将外侧副韧带内移然后将外侧副韧带内移然后将外侧副韧带内移l l在股骨侧从骨膜下松解在股骨侧从骨膜下松解在股骨侧从骨
24、膜下松解在股骨侧从骨膜下松解外侧副韧带外侧副韧带外侧副韧带外侧副韧带l l股骨外侧髁截骨下移股骨外侧髁截骨下移股骨外侧髁截骨下移股骨外侧髁截骨下移（BRIARDSBRIARDS技术）松解技术）松解技术）松解技术）松解外侧副韧带和腘肌腱外侧副韧带和腘肌腱外侧副韧带和腘肌腱外侧副韧带和腘肌腱BRIARDS 股骨外髁截骨下移术通过截骨矫正通过截骨矫正 使用增加使用增加使用增加使用增加 2 2 2 2的截骨模块增加股骨或胫骨的外侧的截骨模块增加股骨或胫骨的外侧的截骨模块增加股骨或胫骨的外侧的截骨模块增加股骨或胫骨的外侧截骨，但是要接受一定程度的外翻畸形截骨，但是要接受一定程度的外翻畸形截骨，但是要接受
25、一定程度的外翻畸形截骨，但是要接受一定程度的外翻畸形通过假体安放矫正通过假体安放矫正l l外旋股骨假体较少髌骨外移平衡韧带外旋股骨假体较少髌骨外移平衡韧带l l内移髌骨假体内移髌骨假体“松解松解”外侧支持带外侧支持带l l外移股骨假体外移股骨假体“松解松解”外侧支持带外侧支持带l l外旋胫骨假体减轻髌骨外移外旋胫骨假体减轻髌骨外移几种常见不平衡的处理几种常见不平衡的处理l l屈伸膝关节均紧：屈伸膝关节均紧：增加胫骨截骨增加胫骨截骨l l伸膝时紧：伸膝时紧：松解内外侧后关节囊；股骨远端截骨松解内外侧后关节囊；股骨远端截骨l l屈曲时紧屈曲时紧: : 从股骨上松解从股骨上松解PCL;PCL;改用小
26、号股骨假体改用小号股骨假体l l屈曲不稳定屈曲不稳定: : 改成大号股骨假体，需要植骨或加强垫改成大号股骨假体，需要植骨或加强垫; ; 选用厚衬垫、新旧沉淀厚度差是股骨远选用厚衬垫、新旧沉淀厚度差是股骨远 端再截骨量，然后选用端再截骨量，然后选用PSPS假体假体l l伸直不稳定：伸直不稳定：切除切除PCLPCL，可增加，可增加2-4mm2-4mm的屈曲间隙，然的屈曲间隙，然 后使用厚的胫骨垫后使用厚的胫骨垫屈伸间隙软组织平衡参考表 伸膝松弛伸膝松弛伸膝松弛伸膝松弛伸膝过紧伸膝过紧伸膝过紧伸膝过紧伸膝稳定伸膝稳定伸膝稳定伸膝稳定屈曲松弛屈曲松弛屈曲松弛屈曲松弛平台厚度平台厚度 1.1.松解软组织
27、松解软组织+ +平台厚平台厚度度 2. 2. 髁远端截骨髁远端截骨+ +平台厚平台厚度度 1.1.切除髁远端切除髁远端+ +平台厚平台厚度度 2.2.平台后倾平台后倾 + +平台厚平台厚度度 屈曲过紧屈曲过紧屈曲过紧屈曲过紧1.1.髁假体髁假体 + +平台厚度平台厚度 2.2.平台后倾平台后倾 + +平台厚平台厚度度 3. PCL3. PCL切除或松解切除或松解增加胫骨切骨增加胫骨切骨1. PCL1. PCL切除或松解切除或松解2. 2. 髁假体髁假体 3. 3. 平台后倾平台后倾 屈曲稳定屈曲稳定屈曲稳定屈曲稳定1.1.平台后倾平台后倾 + +平台厚平台厚度度 2. 2. 髁假体髁假体 +
28、+ 平台厚平台厚度度 1. 1. 髁远端切骨髁远端切骨 2. 2. 后方软组织松解后方软组织松解合适合适过伸畸形的平衡l l总的原则：要像伸直间隙总的原则：要像伸直间隙总的原则：要像伸直间隙总的原则：要像伸直间隙大于屈曲间隙的情况处理大于屈曲间隙的情况处理大于屈曲间隙的情况处理大于屈曲间隙的情况处理 1.1.1.1.减少股骨远端截骨减少股骨远端截骨减少股骨远端截骨减少股骨远端截骨2.2.2.2.选择小号股骨假体选择小号股骨假体选择小号股骨假体选择小号股骨假体 3. 3. 3. 3. 加大胫骨后倾角加大胫骨后倾角加大胫骨后倾角加大胫骨后倾角软组织松解中要点软组织松解中要点l lTKATKA中只有
29、三种基本截骨：股骨远端截骨影响伸直间隙、股骨后侧截骨影响中只有三种基本截骨：股骨远端截骨影响伸直间隙、股骨后侧截骨影响屈曲间隙、胫骨截骨影响屈伸间隙屈曲间隙、胫骨截骨影响屈伸间隙l l软组织松解无法矫正的畸形需要再次截骨软组织松解无法矫正的畸形需要再次截骨l l减小股骨假体的型号会增加屈曲间隙减小股骨假体的型号会增加屈曲间隙l l选择正确的假体型号和争取的假体安放是最基本要求选择正确的假体型号和争取的假体安放是最基本要求l l正确的股骨外旋以获得正确的髌骨关系和合适的髌骨轨迹正确的股骨外旋以获得正确的髌骨关系和合适的髌骨轨迹l l通过选择胫骨沉淀的厚度重建关节线水平通过选择胫骨沉淀的厚度重建关
30、节线水平l l避免伸膝装置的填充效应避免伸膝装置的填充效应l l在屈曲时外侧副韧带的轻度松弛是为在屈曲时获得争取的旋转所必须的在屈曲时外侧副韧带的轻度松弛是为在屈曲时获得争取的旋转所必须的l l松解后交叉韧带对屈曲间隙的影响要比对伸直间隙的影响要大松解后交叉韧带对屈曲间隙的影响要比对伸直间隙的影响要大l l通过股骨远端进一步截骨矫正伸直间隙紧张要比彻底软组织松解容易通过股骨远端进一步截骨矫正伸直间隙紧张要比彻底软组织松解容易l l处理严重外翻畸形时要考虑使用髌旁外侧入路处理严重外翻畸形时要考虑使用髌旁外侧入路l l过伸畸形处理特别困难，要特别小心过伸畸形处理特别困难，要特别小心平衡韧带的再截骨
31、要遵循平衡韧带的再截骨要遵循屈伸间隙相等原则屈伸间隙相等原则 伸直间隙小于屈曲间隙l l股骨远端再截骨股骨远端再截骨切除内侧未被覆盖的胫骨边缘l l胫骨假体选择：尽量完全覆盖，否则选稍小者胫骨假体选择：尽量完全覆盖，否则选稍小者l l胫骨假体安放：避免偏前、偏内，去除未覆盖胫骨假体安放：避免偏前、偏内，去除未覆盖 部分骨质部分骨质l l中心位于胫骨结节内中心位于胫骨结节内 1/3 1/3前缘与胫骨前缘前缘与胫骨前缘 平齐稍外移或外旋，平齐稍外移或外旋， 后外缘可以外悬后外缘可以外悬 胫骨假体选择与安放l胫骨假体安放-避免内移或内旋 胫骨假体选择与安放l l股骨假体选择正好或稍小股骨假体选择正好
32、或稍小 避免填塞，增加关节反应力避免填塞，增加关节反应力 股骨假体选择与安放l l股骨假体安放正确外旋、可稍偏外。股骨假体安放正确外旋、可稍偏外。 避免内移、内旋、偏前、过度前倾、后倾避免内移、内旋、偏前、过度前倾、后倾股骨假体选择与安放置换髌骨时的要求l l维持髌骨的厚度，或减少髌骨厚度维持髌骨的厚度，或减少髌骨厚度 PSlCash 1996 无差别无差别lSimmons 1996 无差别无差别保留保留 PCLPCL在技术存在上困难在技术存在上困难 保留保留保留保留PCLPCLPCLPCL前提是其张力必须正常生理性前提是其张力必须正常生理性前提是其张力必须正常生理性前提是其张力必须正常生理性
33、 * * * * 但是但是但是但是O.AO.AO.AO.A膝中膝中膝中膝中 PCLPCLPCLPCL几乎都是不正常的几乎都是不正常的几乎都是不正常的几乎都是不正常的l l如果如果如果如果P P P PCLCLCLCL太紧：太紧：太紧：太紧：关节僵硬关节僵硬关节僵硬关节僵硬过度的过度的过度的过度的rollbackrollbackrollbackrollback 严重的聚乙烯磨损严重的聚乙烯磨损严重的聚乙烯磨损严重的聚乙烯磨损 晚期的断裂晚期的断裂晚期的断裂晚期的断裂l l如果如果如果如果PCLPCLPCLPCL太松：太松：太松：太松： 不会产生不会产生不会产生不会产生rollbackrollba
34、ckrollbackrollback，主动的活动将达不，主动的活动将达不，主动的活动将达不，主动的活动将达不 到正常到正常到正常到正常 存在结构和组织学上的异常存在结构和组织学上的异常 造成股骨髁过度后滚以及胫骨假体的偏心负重，造成股骨髁过度后滚以及胫骨假体的偏心负重，从而导致松动和屈曲度的丢失从而导致松动和屈曲度的丢失 应用匹配度高的胫骨衬垫，同时伴有应用匹配度高的胫骨衬垫，同时伴有PCLPCL张力过张力过高时，胫骨平台前部会发生上翘高时，胫骨平台前部会发生上翘 PCLPCL过紧会加速胫骨表面的磨损过紧会加速胫骨表面的磨损保留保留 P.C.L P.C.L的缺点的缺点保留保留PCLPCL的缺点
35、的缺点1.1.1.1.1. 1. 1. 1. 手术操作手术操作手术操作手术操作 : : : :宽容度小宽容度小宽容度小宽容度小 l l平衡畸形困难平衡畸形困难平衡畸形困难平衡畸形困难l l更容易外侧不稳定，及需要松解更容易外侧不稳定，及需要松解更容易外侧不稳定，及需要松解更容易外侧不稳定，及需要松解 2. 2. 2. 2. 聚乙烯磨损聚乙烯磨损聚乙烯磨损聚乙烯磨损CRCRCRCRP/S (P/S (P/S (P/S (固定衬垫）固定衬垫）固定衬垫）固定衬垫） 如果应用胫骨最小截骨量技术，关节线将会移向近如果应用胫骨最小截骨量技术，关节线将会移向近如果应用胫骨最小截骨量技术，关节线将会移向近如果
36、应用胫骨最小截骨量技术，关节线将会移向近端，这样会对过紧的端，这样会对过紧的端，这样会对过紧的端，这样会对过紧的的动力学产生不利影响的动力学产生不利影响的动力学产生不利影响的动力学产生不利影响“在保留在保留P.C.LP.C.L时如果能保持合适的紧张时如果能保持合适的紧张度将会是一件很幸运的事度将会是一件很幸运的事 “ - “ - InsalInsal保留保留 P.C.L P.C.L的缺点的缺点下列情况不能保留下列情况不能保留PCLPCLl严重成角畸形严重成角畸形l曾行胫骨高位截骨曾行胫骨高位截骨l髌骨切除髌骨切除lRARA患者患者Laskin et al JBJS 77A : 1709, 19
37、95Laskin et al JBJS 77A : 1709, 1995Laskin et al JBJS 77A : 1709, 1995Laskin et al JBJS 77A : 1709, 1995Laskin et al Am. J. Knee Surg. 1:199, 1988Laskin et al Am. J. Knee Surg. 1:199, 1988Laskin et al Am. J. Knee Surg. 1:199, 1988Laskin et al Am. J. Knee Surg. 1:199, 1988Lasin RS CORR 345:24, 1997La
38、sin RS CORR 345:24, 1997Lasin RS CORR 345:24, 1997Lasin RS CORR 345:24, 1997不保留不保留PCLPCL的优点的优点 有助于畸形的矫正有助于畸形的矫正 允许更精确、可靠的软组织平衡允许更精确、可靠的软组织平衡 如果需要，有更大的自由度进行胫骨如果需要，有更大的自由度进行胫骨近端截骨近端截骨 提高假体的固定提高假体的固定 提高本体感觉提高本体感觉TKATKA中切除中切除PCLPCL前后间隙的变化前后间隙的变化 Pre-PCL cut, post - cutExtension gap 21. 7mm - 23.8 mm 增加增
39、加2.05mmFlexion gap 21.3mm 25.1mm 增加增加3.8mm38 knees , age 55- 75, OA 35, RA, 3Kadoya Y et al (2001)clin.orthop 391: 207-210, 3mm increase Kadoya Y et al (2001)clin.orthop 391: 207-210, 3mm increase in flexion gapin flexion gap深盘型衬垫的优点深盘型衬垫的优点 匹配度高、接触应力低匹配度高、接触应力低匹配度高、接触应力低匹配度高、接触应力低 提供前后稳定性提供前后稳定性提供前
40、后稳定性提供前后稳定性深盘型衬垫的缺点深盘型衬垫的缺点 限制股骨在胫骨上的后滚限制股骨在胫骨上的后滚限制股骨在胫骨上的后滚限制股骨在胫骨上的后滚 活动度减少活动度减少活动度减少活动度减少 受限的前后活动和旋转会使传导到骨假体受限的前后活动和旋转会使传导到骨假体受限的前后活动和旋转会使传导到骨假体受限的前后活动和旋转会使传导到骨假体 界面上剪切力增加并导致松动界面上剪切力增加并导致松动界面上剪切力增加并导致松动界面上剪切力增加并导致松动 难于爬楼梯难于爬楼梯难于爬楼梯难于爬楼梯深盘型胫骨垫片的缺点深盘型胫骨垫片的缺点 限制股骨在胫骨上的后滚限制股骨在胫骨上的后滚 活动度减少活动度减少 受限的前后活动和旋转会使传导到骨受限的前后活动和旋转会使传导到骨假体界面上剪切力增加并导致松动假体界面上剪切力增加并导致松动 难于爬楼梯难于爬楼梯PSPS假体的优点假体的优点加强后侧股骨的后滚加强后侧股骨的后滚防止后侧半脱位防止后侧半脱位加大术后活动度加大术后活动度PSPS假体的缺点假体的缺点 不易处理的反复脱位不易处理的反复脱位 需要增加额外的股骨髁间截骨量需要增加额外的股骨髁间截骨量 过度的股骨髁后滚会造成胫骨平台的摇过度的股骨髁后滚会造成胫骨平台的摇动，导致假体松动和聚乙烯假体后缘的动，导致假体松动和聚乙烯假体后缘的严重磨损严重磨损全膝关节置换是手术技术敏感性手术精确和正确的手术最重要
