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1、神经外科诊疗神经外科诊疗1一、神经系统解剖概述一、神经系统解剖概述2概述概述位置与组成位置与组成包括端脑包括端脑telencephalon 间脑间脑diencephalon 中脑中脑mesencephalon 脑桥脑桥pons 延髓延髓medulla oblongata 小脑小脑cerebellum341、脑干、脑干 brainstem脑干由下至上分为延髓、脑桥和中脑三部分脑干由下至上分为延髓、脑桥和中脑三部分脑干背面与小脑之间形成第四脑室脑干背面与小脑之间形成第四脑室有有10对脑神经与脑干相连，其中延髓对脑神经与脑干相连，其中延髓4对，脑对，脑桥桥4对，中脑对，中脑2对。对。5脑干的外形腹面
2、观脑干的外形腹面观延髓延髓medullaoblongata 延髓脑桥沟延髓脑桥沟bulbopontinesulcus锥体锥体pyramid 锥体交叉锥体交叉 橄榄橄榄脑桥脑桥pons脑桥基底部脑桥基底部 基底沟基底沟 脑桥小脑三角脑桥小脑三角中脑中脑midbrain大脑脚底大脑脚底basispedunculi 脚间窝脚间窝 后穿质后穿质6脑干背面观脑干背面观延髓延髓medulla oblongata 薄束结节薄束结节 楔束结节楔束结节 小脑下脚小脑下脚脑桥脑桥pons中脑中脑midbrain 上丘上丘 下丘下丘菱形窝菱形窝rhomboid fossa 即第四脑室底即第四脑室底 正中沟、界沟和内
3、侧隆起正中沟、界沟和内侧隆起 面神经丘面神经丘 facialcolliculus 前庭区前庭区 听结节听结节舌下神经三角舌下神经三角和和迷走神经三角迷走神经三角界沟界沟7脑干的内部结构8小小 脑脑 cerebellum9小脑小脑 cerebellum位置与外形位置与外形小脑蚓小脑蚓小脑半球小脑半球 中间部中间部 外侧部外侧部 10小脑的分叶和功能小脑的分叶和功能前庭小脑前庭小脑古小脑古小脑 绒球小结叶绒球小结叶 维持身体姿势平衡和协调眼球运动维持身体姿势平衡和协调眼球运动脊髓小脑脊髓小脑旧小脑旧小脑 包括蚓垂、蚓锥体和前叶包括蚓垂、蚓锥体和前叶 控制运动中的肢体远端肌的肌张力和协调控制运动中的
4、肢体远端肌的肌张力和协调大脑小脑大脑小脑新小脑新小脑:协调肢体的随意运动，使运动更精确协调肢体的随意运动，使运动更精确11间间 脑脑diencephalon12间间 脑脑diencephalon位置位置外形和分部外形和分部背侧丘脑背侧丘脑thalamus下丘脑下丘脑hypothalamus上丘脑上丘脑epithalamus后丘脑后丘脑metathalamus底丘脑底丘脑subthalamus13下丘脑下丘脑 hypothalamus组成和分区组成和分区 脑底可见：脑底可见：视交叉、灰结节、视交叉、灰结节、乳头体、漏斗、垂体乳头体、漏斗、垂体等结构等结构内部结构内部结构 分为视上区、视前区、结节
5、区分为视上区、视前区、结节区和乳头体区和乳头体区 视上核视上核 室旁核室旁核 纤维联系纤维联系功能功能14下丘脑的功能：下丘脑的功能：神经内分泌的中心、皮质下植物性中枢神经内分泌的中心、皮质下植物性中枢调节体温、摄食、生殖、水盐平衡和调节体温、摄食、生殖、水盐平衡和内分泌活动内分泌活动人类昼夜节律的起搏点人类昼夜节律的起搏点参与情绪行为反应参与情绪行为反应15端端 脑脑 telencephalon16概述概述端脑端脑telencephalon是脑的最高级部位是脑的最高级部位大脑皮质大脑皮质cerebral cortex髓质髓质medulla基底核基底核basal nuclei侧脑室侧脑室lat
6、eral ventricle17大脑半球的外形和分叶大脑半球的外形和分叶q 3个个面面：上上外外侧侧面面、内侧面、下面内侧面、下面q 3条条沟沟：中中央央沟沟、外外侧沟、顶枕沟侧沟、顶枕沟q2 2条假想线条假想线q 5个个叶叶：额额叶叶、顶顶叶叶、枕叶、颞叶、岛叶枕叶、颞叶、岛叶中央沟中央沟外侧沟外侧沟顶枕沟顶枕沟额叶额叶顶叶顶叶颞叶颞叶枕枕叶叶18岛岛 叶叶19躯体运动区躯体运动区躯体感觉区躯体感觉区20身体各部在上述两区的投射特点：身体各部在上述两区的投射特点：q 上、下颠倒，头面部不倒上、下颠倒，头面部不倒q 左、右交叉左、右交叉q 投射区的大小与形体大小无关，取决于运动功投射区的大小与
7、形体大小无关，取决于运动功能的重要性、复杂程度及感觉的敏感程度能的重要性、复杂程度及感觉的敏感程度大脑皮质机能定位大脑皮质机能定位21视区视区运动性语言中枢运动性语言中枢视觉性语言中枢视觉性语言中枢大脑皮质机能定位大脑皮质机能定位躯体运动区躯体运动区 躯体感觉区躯体感觉区书写中枢书写中枢听觉性语言中枢听觉性语言中枢22脑脊液及其循环脑脊液及其循环脑脊液cerebralspinalfluid(CSF)是充满脑室系统、蛛网膜下隙和脊髓中央管内的无色透明液体，功能上相当于外周组织中的淋巴，对中枢神经系统起缓冲、保护、运输代谢产物和调节颅内压等作用。脑脊液总量在成人平均约150ml，它处于不断产生、循
8、环和回流的平衡状态。23脑动脉的解剖 24脑的动脉脑的动脉 1、颈内动脉系、颈内动脉系 2、椎基底动脉系、椎基底动脉系 3、大脑动脉环、大脑动脉环25脑动脉脑动脉的的两个系统来源两个系统来源颈内动脉系颈内动脉系 端脑前端脑前2/32/3 间脑的前部间脑的前部椎基底动脉系椎基底动脉系 端脑后端脑后1/3 间脑后部间脑后部 脑干、小脑脑干、小脑 26二、意识障碍二、意识障碍27概念：指的是大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激作出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。包括意识水平及意识内容。但通常指意识水平的改变。28意识障碍的分级及鉴别要点一）嗜睡（somnolence
9、）是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。（二）昏睡（sopor)是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，但经高声呼唤及其它较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。29（三）昏迷（coma）是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：1浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可
10、有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。2中昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，此时生命体征已有改变。3深昏迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。30分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作光反射生命体征嗜睡+，明显+，呼唤+稳定昏睡+，迟钝+，大声呼唤+稳定昏迷浅昏迷+-可有+无变化中昏迷重刺激可有-很少迟钝轻度变化深昏迷无-显著变化31昏迷分
11、级昏迷分级 GCSGCS s s轻型总分为1315分中型总分为912分重型总分为38分凡是积分3030分钟分钟 ( (部分静脉出血部分静脉出血) )2 2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重、意识恢复后头痛、呕吐等较严重3 3、并发脑水肿及血肿、并发脑水肿及血肿脑疝脑疝4 4、主要生命体征及神经系统有异常发现、主要生命体征及神经系统有异常发现 处理处理: : 注意颅内继发性血肿注意颅内继发性血肿41(3) (3) 颅内血肿颅内血肿1、硬膜外血肿硬膜外血肿2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿3 3、脑内血肿、脑内血肿421 1 1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿2 2 2 2、硬膜下血肿
12、、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿3 3 3 3、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿颅内血肿颅内血肿43颅内血肿颅内血肿1 1 1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿2 2 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿3 3 3 3、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿441 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿R脑震荡或颞部线形骨折脑震荡或颞部线形骨折脑震荡或颞部线形骨折脑震荡或颞部线形骨折R昏迷清醒昏迷清醒昏迷清醒昏迷清醒意识好转意识好转意识好转意识好转再昏迷再昏迷再昏迷再昏迷 中间清醒期中间清醒期中间清醒期中间清醒期R头部外伤随着血肿增大出现脑疝头部外伤随着血肿增
13、大出现脑疝头部外伤随着血肿增大出现脑疝头部外伤随着血肿增大出现脑疝R 出血来源出血来源出血来源出血来源: : : :脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉静脉窦静脉窦静脉窦静脉窦板障静脉板障静脉板障静脉板障静脉45急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿出血来源出血来源出血来源出血来源: : : :1.1.1.1.脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉2.2.2.2.静脉窦静脉窦静脉窦静脉窦3.3.3.3.板障静脉板障静脉板障静脉板障静脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉板障静脉板障静脉板障静脉板障静脉462 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿 急性急性头部外伤后头部外伤后头部外伤后头部外伤后 3 3 350ml，小脑10ml）或有进行性加重的意识障碍时有手术指征。70脑肿瘤常见有脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤等。脑膜瘤、胶质瘤：抗感染、止血、营养神经、甘露醇、速尿脱水，常继发癫痫，需要抗癫痫治疗。注意是否有抽搐、口吐白沫等癫痫发作。垂体瘤有导致尿崩的可能，需观察尿量的变化（每小时尿量），一般不用甘露醇。71四、常用药物及注意事项四、常用药物及注意事项721、脱水药：甘露醇、甘油果糖、利尿剂、白蛋白2、镇静、镇痛药3、抗癫痫药：大仑丁（苯妥英钠）、鲁米那（苯巴比妥）、德巴金4、抗生素5、止血药6、神经营养药：申捷、奥拉西坦、爱维治7、尼膜同7374
