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1、阑尾炎的个案护理阑尾炎的个案护理 重庆市中山医院普外科彭欢 病史简介王祥春 女 38岁入院时间：2021年08月17日09时49分主诉：转移性右下腹痛1+天现病史：患者入院前1+天，无明显诱，因出现全腹痛，以中上腹为主，为继续性钝痛，逐渐转移至右下腹，无畏寒，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，肛门停顿排便排气，在诊所经输注“头孢治疗，无明显好转，患者为进一步诊治，遂来我院就诊，急诊拟“局限性腹膜炎，急性阑尾炎？收入我科。患病以来，精神普通，食欲减退，大小便正常，体重无明显下降。既往史：无体格检查体格检查T：36.4 P：81次/分 R：20次/分 BP：/88mmHg普通情况：发育正常，营养中等，步入病
2、房，步态异常，急性病容，表情苦楚，姿态捧腹弯腰，神志清楚。专科情况腹平、未见胃肠型蠕动涉及腹壁静脉曲张，全腹软，右下腹压痛、细微反跳痛，肌紧张，Murphy征阴性，肝脾未扪及明显肿大，全腹未扪及包块，肝肾区无叩痛，挪动性浊音阴性，肠鸣音4次/分肠鸣音肠鸣音概念：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断续的咕噜声或气过水声正常情况下大约45次/分分类：肠鸣音加强:每分钟10次以上，见于急性胃肠炎等 肠鸣音减弱：少于正常或数分钟听到1次，见于老年性便秘、腹膜炎等 肠鸣音消逝：继续35分钟未听到肠鸣音，见于急性腹膜炎或麻木性肠梗阻辅助检查辅助检查上腹部彩超、心电图、妇科彩超彩超、胸片、尿常规、
3、肝肾功、电解质、免疫全套血常规：白细胞15.65X109/L 中性粒细胞：12.67X10/L初步诊断初步诊断局限性腹膜炎急性阑尾炎诊疗过程诊疗过程予以补液对症治疗，急诊手术8月17日在静息复合下行“腹腔镜阑尾切除术，探查右下腹阑尾区域，阑尾位于结肠前位，大小约8.0*2.0*1.0cm,充血水肿，与周围组织粘连。盆腔内有少量积液，其他脏器未见明显异常，遂决议行阑尾切除术。牵拉阑尾，于阑尾根部解剖游离出阑尾，切除阑尾，检查术野无活动性出血T：37.4 P：64次/分 R：20次/分 BP：131/69mmHg SPO2：100目前诊断：局限性腹膜炎 急性阑尾炎患者术毕平车推回病房，神智清楚，继
4、续吸氧3L/min,呼吸平稳，继续心电监测+血氧饱和度监测，腹部伤口辅料清洁枯燥、固定好，无皮下气肿，保管尿管通畅，予以抗炎、止血、补液等静脉治疗护理诊断护理诊断疼痛自理才干下降温馨度的改动潜在并发症 出血护理措施护理措施 疼痛疼痛咳嗽时指点家属协助患者用手按压腹部伤口分散留意力护理措施护理措施 自理才干下降自理才干下降向患者讲解床头铃的运用方法，以便需求能及时得到满足 按时巡视病房，及时发现患者的需求同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发扬病人的客观能动性护理措施护理措施 温馨度的改动温馨度的改动提供适宜的环境指点病人深呼吸放松做好常规护理：如床单位的整洁、个人的清洁卫生护理措施护理
5、措施 潜在并发症潜在并发症- -出血出血加强病情察看:包括神志、生命体征、尿量 腹部体征，加强腹部切口的护理及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶8月18日术后第一天T36.3 P65次/分 R20次/分 BP113/58mmHg患者普通情况好，无发热，无腹痛腹胀，大便未解，肛门未排气，导尿管通畅，遵医嘱予今日拔尿管查体腹部有压痛，伤口无红肿，无渗血渗液，敷料枯燥，嘱以患者适当活动，促进肛门早日排气排便。继续予以抗炎，补液，消肿等对症治疗，继续察看病情。护理诊断护理诊断疼痛睡眠形状的紊乱护理措施护理措施 疼痛疼痛咳嗽时指点家属协助患者用手按压腹部伤口分散留意力：如家属多和病人聊天护理措施护理措施 睡眠形状的紊乱睡眠形状的紊乱告知患者白天适当下床活动，尽量白天少睡眠主管护士多和病人沟通交流，解除患者的焦虑和面对陌生环境的恐惧感8月22日术后第四天T36.6 P69次/分 R20次/分 BP101/60mmHg患者普通情况好，精神食欲正常，无诉伤口疼痛，有细微压痛，检查伤口无红肿，敷料枯燥，无渗血渗液。嘱患者适当活动，现患者术后恢复可，可予以出院8月22日患者情况好，完善手续出院
