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1、心肺脑复苏与进展心肺脑复苏与进展第一节 概论一、定义一、定义1、心脏骤停（ Cardiac arrest）：是指任何心脏或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心脏突然停止，是心脏急症中最严重的一种情况病人是“临床死亡“，经积极挽救后有可能复苏成功。“心脏停搏”则是指因慢性疾病患者的死亡，心脏发生停搏，为必然结果，是生物死亡， 无法挽救 2、白细胞在白细胞在缺血再灌流损伤中起重要作用。缺血再灌流损伤中起重要作用。 在细胞因子的作用下，白细胞向血管外游走，释放蛋白酶，导致多种有害物质（如钙离子、铁自由基、氧自由基）增多，引起组织器官的损伤。l早期注意：心功能不全、呼衰、肾衰、脑功能受损。第三节、第
2、三节、20052005国际心肺复苏指南国际心肺复苏指南之基础生命支持（之基础生命支持（BLSBLS） 20052005国际心肺复苏指南中国际心肺复苏指南中年龄的划分年龄的划分l成人：成人： 8岁l儿童：儿童： 18岁l婴儿：婴儿：1岁l新生儿：新生儿：出生后第1h，还未离开 医院的新生儿生生存存链链尽早呼救尽早呼救 尽早尽早CPRCPR尽早除颤（尽早除颤（AEDAED）尽早尽早ACLSACLS徒手心肺复苏程序徒手心肺复苏程序（BLSBLS）1)判断环境是否危险(D Danger)2)判断患者反应 (R Response)3)呼救/报警(EMS系统)4)开放气道（A Airway） 5)人工呼吸
3、（B Breath）6)人工循环（Circulation）检查病人反应（检查病人反应（R R）及）及 呼救呼救/ /报警的方法报警的方法l拍病人的肩膀并问：拍病人的肩膀并问：“你还好吗你还好吗”l如病人如病人有反应有反应但受伤或需要医学处理：但受伤或需要医学处理：启动启动 EMS EMS（急救医疗服务（急救医疗服务 ）系统）系统 ，然，然后尽快返回，并再次检查病人的情况。后尽快返回，并再次检查病人的情况。 l如病人如病人无反应无反应( (只有一个救护人员时只有一个救护人员时):):l对猝然倒地的成人患者：对猝然倒地的成人患者：启动 EMSl对淹溺、窒息病人或昏迷儿童：对淹溺、窒息病人或昏迷儿童
4、：先给5周期CPR（约2分钟），再去启动EMSS。启动启动 EMS EMS（急救医疗服务急救医疗服务 ）系统系统 l冷静冷静回答下列问题： （1） 位置（尽量具体）； （2） 有效电话号码； （3） 发生什么事件， （4） 患者人数； （5） 患者的一般情况； （6） 已经给予患者何种急救措施 （7） 其它任何被询问的信息，确保 EMS急救人员无任何疑问后再挂 断电话。 A A开放气道和检查呼吸开放气道和检查呼吸 l应立即使患者仰卧在坚固的平 （地）面上。头侧位，清除口腔异物。l检查呼吸是否足够：“叹气样叹气样”呼吸 按额抬颏法按额抬颏法 抬举下颌法抬举下颌法B B人工呼吸人工呼吸l口对口鼻呼
5、吸口对口鼻呼吸 连续吹连续吹2 2口气口气 缓慢吹气，每次持续缓慢吹气，每次持续1 1秒秒 有效指征：胸廓有起伏即可有效指征：胸廓有起伏即可 通气频率：通气频率：10101212次次minmin （8 8岁者岁者12122020次次minmin） 有高级气道、双人施救时： 810 次min，通气时不中止按压。 触摸颈动脉有触摸颈动脉有无搏动无搏动（ 限医务人员） 心前区捶击心前区捶击术：术：需除颤但除颤器未到时可考虑应用。 C C人工循环人工循环 要要 点点按压部位按压部位姿势姿势按压与放松按压与放松间隔相等间隔相等幅度及频率幅度及频率按压按压/ /通气比通气比率率心脏按压部位确定法心脏按压部
6、位确定法1步骤步骤2 2中指触到剑突， 步骤步骤1 1中指食指沿肋弓向中间滑移，步骤步骤3 3：另一手掌根部紧贴食指放在胸骨上，步骤步骤4 4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压。心脏按压部位确定法心脏按压部位确定法2l2005指南规定（成人）：指南规定（成人）： 两乳头连线与胸骨交叉点处为两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。（腋下法）心脏按压部位。（腋下法）心脏按压心脏按压幅度及幅度及频率频率l用力压：用力压：幅度4-5cm，双人 按压 时，每2min换人一次，以避 免劳累。l快速压：快速压：100次/分钟（所有患者）l尽量不间断尽量不间断按压按压/ /通气比率通气比率（不包括新生儿）l非医
7、务人员非医务人员：30：2（无论单双）l医务人员医务人员：成人患者：30：2 （无论单双）患者8岁l单人时：30：2l双人时：1515：2 2按压有效指征：l触到脉搏l瞳孔逐渐缩小l 口唇转红l开始有自主呼吸等。CPR CPR 一一 览览 表表成人（成人（ 8 8岁）岁） 儿童（儿童（1 18 8岁）岁） 婴儿婴儿( (1 1岁岁) )呼吸频率呼吸频率 10121012次次/min/min 12122020次次/min/min动脉触诊动脉触诊 颈动脉颈动脉颈或股动脉颈或股动脉肱或股动脉肱或股动脉按压方法按压方法 双掌根双掌根双或单掌根双或单掌根手指手指按压位置按压位置 胸骨上，两乳线之间胸骨上
8、，两乳线之间胸骨乳线以胸骨乳线以下部位（胸下部位（胸骨下半部）骨下半部） 按压深度按压深度 4 45cm5cm 胸部的胸部的1/3-1/2 1/3-1/2 厚度厚度按压速度按压速度 100100次次/min/min按压比例按压比例 3030：2 23030：2 2（单），（单），1515：2 2（双）（双）电击除颤电击除颤CCT型型AED PLUS型型自动除颤器自动除颤器M系列系列早期除颤的理由l1.SCA最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（VF）；l2.电除颤是终止VF最有效的方法；l3.随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降；l4.短时间VF即可恶化并导致心脏停搏。先除颤？先CPR？l在
9、没有同时实施心肺复苏的情况下，从电除颤开始到生命终止，每过一分钟，VF致心脏骤停病人的生存率则下降7%到10%。l相反，如果同时实施心肺复苏术，则病人生存率比前者更高（平均下降3%到4%） 先除颤？先CPR？l成人（成人（ 8 8岁）：岁）：5min5min的猝死的猝死：先除颤 5min 5min的猝死的猝死：先CPR（2min/ 30：25），接好除颤器后再除颤。l儿童（儿童（1 18 8岁）：岁）：先CPR（2min/ 30：25），接好除颤器后再除颤。l婴儿（婴儿（1 1岁）岁） ：不适用AED。除颤能量选择l成人（成人（ 8 8岁）：岁）：单向波：单向波：一直使用360J双向波：双向波
10、：首次能量 200J 第二次等于或者高于第一 次使用的能量l儿童（儿童（1 18 8岁）：岁）：第一次：第一次：2J/Kg第二次及以后：第二次及以后：4J/Kg除颤的要求l一次电击后立即行CPR，2min/ 30：25次后检查心律，如有必要可再次电击。l每次电击前后均需做CPR。除颤流程电击电击1 1电击电击2 2CPR:2min或30：25次检查心律直至不需电击直至不需电击CPR:2min或30：25次检查心律检查动脉搏动检查动脉搏动模拟演示模拟演示l成人徒手心肺复苏流程成人徒手心肺复苏流程 （BLSBLS）D D判断环境是否危险判断环境是否危险R R检查患者反应检查患者反应无危险从正面接近
11、，表明身份有危险合理转移患者清除口腔分泌物（头侧位）患者不清醒，立即启动EMSS，寻找AEDA A开放气道开放气道A A开放气道开放气道B B人工呼吸人工呼吸C C心脏按压心脏按压按额抬颏法、抬举下颌法（ 限医务人员） 判断有无呼吸 10秒钟（一看、二听、三感觉）无呼吸：立即吹两口气1秒/次，见到胸廓上抬查大动脉搏动 10秒钟（ 限医务人员） C C心脏按压心脏按压每每22查动脉搏动查动脉搏动 10秒钟（ 限医务人员）用力压、快速压尽量不间断8岁、双人：15：2其余：均为30：2每2查动脉搏动 10秒钟（ 限医务人员）无无呼吸无无大动脉搏动有有呼吸无无大动脉搏动无无呼吸有有大动脉搏动有有呼吸有
12、有大动脉搏动复原卧式、等待救援每2检查一次B/C注意保暖B人工呼吸C心脏按压持续CPR直到救护车到来生生存存链链尽早呼救尽早呼救 尽早尽早CPRCPR尽早除颤尽早除颤尽早尽早ACLSACLS三、复苏的时限与准确性认识三、复苏的时限与准确性认识复苏每晚1min存活率3%。除颤每晚1min存活率4%。目前国内院外复苏成功率不足2.5%。胸外按压不准确，不能有效为心脑供血。气道不能及时有效开放，不能有效供氧。l室颤除颤时间与预后室颤除颤时间与预后( (现场现场) )l除除颤颤时时间间 1 1 3 3 5 55l成功率成功率(%) 98 70(%) 98 7080 3080 3050 1050 10l
13、早早1 1分钟除颤成功率增加分钟除颤成功率增加10%10%Time is life时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！第四节、进一步生命抢救（ALS）1. ALS是指在BLS的基础上采用辅助的仪器设备和特殊技术，以促使心搏和呼吸恢复2.气管内插管，有效通气与供氧：成人男 性 用 8.0-8.5mm内径的导管,女性用7.5-8.0mm3.生命体征与内环境的监测：呼吸、血氧饱和度、血压、心电、心律、血气分析、电解质、酸碱度、血糖。4.快速建立三条救命通道。5.必要时相关科室会诊。6.用好复苏药物。l复苏用药复苏用药目的：目的：CPRCPR期间稳定循环、改善生命器官的灌流期间稳定循环、改善生命器
14、官的灌流电击除颤辅助用药电击除颤辅助用药预防致命性心律失常再发预防致命性心律失常再发心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴奋性心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴奋性维持代谢、水电解质、酸碱平衡维持代谢、水电解质、酸碱平衡保护脑细胞、促进脑复苏保护脑细胞、促进脑复苏时间时间：首要：首要：CPRCPR、电击除颤、气道管理、电击除颤、气道管理 次要：药物：次要：药物：途径途径： 肘前或颈外静脉，肘前或颈外静脉， 推药后推注推药后推注0.9%NS 20ml0.9%NS 20ml冲洗，冲洗， 肢体抬高肢体抬高10102020秒，秒， 效果不好时，选锁骨下静脉或颈内静脉。效果不好时，选锁骨下静脉或颈内静脉。药
15、物：注意药理、用量、用法1 1）改善心排量与血压：肾上腺素、血管加）改善心排量与血压：肾上腺素、血管加压素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚压素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺丁胺肾上腺素 最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。肾上腺素l 受体作用l外周血管阻力l心、脑血流l复苏成功率肾上腺素 受 体作用 心肌耗氧量 室性心律失常心功能不全复苏成功率肾上腺素应用剂量l标准剂量l大剂量血管加压素 肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可
16、发生心肌缺血或再次室颤，所以在 CPR期间，主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素。一个有希望的药物是血管加压素，它是一种储存与垂体后叶的激素，血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和 / 或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。 血管加压素 大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为40IU，单次用药。2 2）抗胆碱能神经药：阿托品）抗胆
17、碱能神经药：阿托品 适应症：适应症： 用量：用量：1mg iv 3-51mg iv 3-5重重 复或复或0.5mg 0.5mg 总量总量:3mg (0.04mg/kg) :3mg (0.04mg/kg) 3 3）调整内环境调整内环境： 心跳呼吸停止早期, 二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒。碳酸氢钠l很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。其原因主要为以下几点：碳
18、酸氢钠l1，短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；l2，电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压；l3，碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；l4，碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。碳酸氢钠l适应症：l（1）有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低于 7.2；l（2）心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；l（3）伴有严重的高钾血症。纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施l（1）迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出；l（2）在机械通气
19、时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压；l（3）抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。4）抗心律失常l室性心律失常判断：宽室性心律失常判断：宽QRS波，病人无波，病人无脉，休克，心衰等，首选电转律。脉，休克，心衰等，首选电转律。l用药注意：损害心功能，促心律失常。用药注意：损害心功能，促心律失常。l胺碘酮、利多卡因（不预防用药）、镁胺碘酮、利多卡因（不预防用药）、镁剂。剂。 利多卡因利多卡因: : 适应症：适应症： 用量：用量：1.5 mg/kg,10-151.5 mg/kg,10-15分钟重复分钟重复0.5 mg/kg,0.5 mg/kg, 维持维持:1-4 m
20、g/min,:1-4 mg/min,目前有争议目前有争议 胺碘酮 既往将利多卡因作为心肺复苏的一既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。为一线药物。胺碘酮 胺碘酮作用机制复杂，即可影响钠、钾和钙通道，又胺碘酮作用机制复杂，即可影响钠、钾和钙通道，又对对受体和受体和受体有阻滞作用，临床一般用于房性和室性受体有阻滞作用，临床一般
21、用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的适应证包括：心律失常。使用胺碘酮的适应证包括：q快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。剂无效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。q用于心肺复苏时，如患者表现为持续性用于心肺复苏时，如患者表现为持续性VT或或VF，在电除颤和在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。q对血流动力学稳定的对血流动力学稳定的VT、多形性多形性VT和不明起源的多种复杂心和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用胺碘酮。动过速，推荐使用胺碘酮。q用于控制预激房性心
22、律失常伴旁路传导的快速心室率。用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。胺碘酮l使用剂量：心肺复苏时主要用于使用剂量：心肺复苏时主要用于VF或无脉性或无脉性VT，初，初始剂量为始剂量为300mg溶于溶于2030ml生理盐水或生理盐水或5%葡萄糖内葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性或有反复或顽固性VF或或VT患者，可考虑适当增加剂量。患者，可考虑适当增加剂量。 如首次用药如首次用药300mg后可再追加后可再追加150mg，然后按，然后按1mg/min的速度持续的速度持续泵入泵入6小时，再减量至小时，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量不超，
23、每日最大剂量不超过过2 g。 胺碘酮用于心肺复苏经验尚少，需要进一步观察其胺碘酮用于心肺复苏经验尚少，需要进一步观察其疗效。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观疗效。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。察，必要时减慢给药速度。 腺苷（腺苷（ATPATP）：室上速、房颤）：室上速、房颤 氨茶碱：对抗内源性腺苷氨茶碱：对抗内源性腺苷 钙剂：钙剂： 糖皮质激素：糖皮质激素： 纳络酮：纳络酮：第五节、常见的错误第五节、常见的错误l手指也紧压胸壁，易致肋骨骨折l按压部位不正确，易致剑突压断而致 肝破裂l冲击式按压易骨折且效果差l放松时抬手离开l无充足的松驰时间l按压速度不
24、自主加快或减慢l手掌不是重叠而是交叉l术者用力不垂直，肘部弯曲常见的并发症l肋骨骨折，胸骨骨折l气胸、血气胸l肺挫伤，肝脾破裂心、肺、脑复苏程序图心、肺、脑复苏程序图 心搏呼吸骤停l 一看（神志、呼吸、瞳孔）l 判断 二摸（大动脉搏动）l 三听（心跳、呼吸）l 四测（血压）1、开放气道 2、胸外心脏按压 3、建立静脉通道 4、建立监护系统肾上腺素、阿托品、纳络酮、地塞米松电击除颤死亡送入相应ICU有效给氧维持有效循环保护脏器功能病因处理对症处理管理好内环境恢复自主循环早期第六节 复苏后综合征的认识与处理（一）复苏后心率、节律和心动损害的监护与处理1、心跳骤停自主循环恢复出现主要问题：l心血管和
25、血流动力学紊乱l低血容量性休克l心源性休克lSIRS（全身炎症反应综合症）2、影响心肌功能不良的因素（1）肾上腺素的应用增加心肌氧耗（2）高能量除颤直接损伤心肌（3）心脏骤停机体的缺氧3、复苏后改善心功能不良的措施（1）密切观察病情（2）高张生理盐水（3）血管活性药物（4）生脉注射液（二）维持有效的脑灌注压l控制性过度换气l脱水疗法l肾上腺皮质激素l钙拮抗剂l氧自由基清除剂：甘露醇维生素E地塞米松 l改善脑微循环灌注：低右，罂粟硷l改善脑细胞代谢药：ATP，COA，细胞色素C，胞二磷胆碱，脑活素，麝香注射液、醒脑净等。第七节 失败的原因l现场抢救不及时l技术错误，按压部位不正确，按压力量不足，按压次数过多或过少l病人呼吸道堵塞l气胸l心包腔内大量积液l病人胸廓明显畸形第八节 提高心肺复苏成功因素1.有效的CPR技术2.快捷的建立静脉通道3.合理的补充血容量，重视晶体液的应用4.合理应用肾上腺素量5.重视纳洛酮的应用6.适时应用电击除颤7.快捷有效的通气供氧8.严密观察病情变化，有效的处理危险情况。第九节 心肺脑复苏的护理管理l1.恢复循环的护理l2.呼吸支持的护理: 氧疗、人工气道管理、l3严格的无菌吸痰l4.脑复苏的护理l5.生命体征的观察l6.管理好三条通道:气道、 静脉通道、导尿管道l7.加强基础护理,防止继发感染
