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1、辨证论治慢性肝病临证探析辨证论治慢性肝病临证探析 山东中医药大学附属医院肝病科山东中医药大学附属医院肝病科 李勇李勇1辨证论治慢性肝病临证探析一、认识中医理论辨证论治科学性 树立中医药防治慢性肝病信心2辨证论治慢性肝病临证探析 古代文明与现代文明的碰撞古代文明与现代文明的碰撞 思想的迷茫与困惑思想的迷茫与困惑 中医人中医理论的淡化中医人中医理论的淡化 现代医学理论的冲击现代医学理论的冲击大大削减了辨证论治防治慢性肝病的信心与能力大大削减了辨证论治防治慢性肝病的信心与能力大大削减了辨证论治防治慢性肝病的信心与能力大大削减了辨证论治防治慢性肝病的信心与能力3辨证论治慢性肝病临证探析中医药防治慢性肝
2、病疗效显著而广泛中医药防治慢性肝病疗效显著而广泛 显著性显著性: : 随着现代科技检测手段的引进与提高，客观随着现代科技检测手段的引进与提高，客观地证实了中医药的临床疗效；地证实了中医药的临床疗效； 广泛性广泛性: : 中医药具有多层次、多靶点修复与调节各脏中医药具有多层次、多靶点修复与调节各脏腑、组织、器官功能的作用。腑、组织、器官功能的作用。4辨证论治慢性肝病临证探析从认识自然科学的高度认识中医理论从认识自然科学的高度认识中医理论 中国航天之父钱学森院士中国航天之父钱学森院士： “哲学是一切理论产生的源泉，中医产生于有着深厚哲学基础的古中国，中医理论与中国古代哲学思想是相通的，“医易同源”
3、就是对这种相通性的一种客观认识。” “中医理论中的各个学说，均是以易为本源的，并且全部具体应用到人体生理、中药药性、辩证施治以及病因病机等方向。 特别是阴阳五行学说 直接指导了中医学理论的创立，这是不容否定的一个重大原则。” 5辨证论治慢性肝病临证探析 “明白了中国传统哲学的内涵我们就知道，中医学原理并不是仅仅是“直观的、自然的、朴素的”哲学系统，而是有着坚实的自然科学基础，这种基础就是内在于自然的统一性。”6辨证论治慢性肝病临证探析二、从概念上明确中西医对疾病 阐述理论与方法的不同7辨证论治慢性肝病临证探析中西对中西对“肝肝”概念的认识：概念的认识： 中医学：中医学：除小部分含解剖学概念外，
4、更重要的是属于功能活动体系。肝的主要生理功能是主疏泄和藏血。其主疏泄的功能主要表现在三个方面，即调畅气机、促进脾胃运化和调畅情志；主藏血是指肝具有贮藏血液、防止出血以及调节全身血量的功能。8辨证论治慢性肝病临证探析中西对中西对“肝肝”概念的认识：概念的认识： 现代医学：现代医学：肝属于解剖学概念的肝脏，肝脏的功能包括糖、脂类、蛋白质、维生素、激素、胆汁、药物、毒素等的代谢功能、生物转化功能、吞噬及免疫功能等，亦可以说，肝脏是体内最大的代谢与免疫器官。9辨证论治慢性肝病临证探析中西对中西对“肝肝”概念的认识：概念的认识： 因此，中医的“肝”是一系列功能的综合概念，与西医学中的“肝脏”是不能等同的
5、。中西医对肝脏主要生理功能的认识，既有一定类同之处，同时又存在着明显的差异。10辨证论治慢性肝病临证探析涵盖的疾病不同涵盖的疾病不同 现代医学的肝病是指肝脏本身的疾病，但它和机体的代谢与免疫密切相关。 中医学中肝的功能包含了现代医学神经、血液循环、消化、内分泌、运动等系统的功能。其病理改变包括了上述系统的病变。11辨证论治慢性肝病临证探析三、中医药防治慢性肝病的优势12辨证论治慢性肝病临证探析 改善或消除临床症状与体征； 修复肝损伤； 抗肝纤维化； 逆转肝硬化； 提高生存期和生活质量等；13辨证论治慢性肝病临证探析 治疗充分体现治疗充分体现“以人为本以人为本”的灵活性和个化；的灵活性和个化；
6、面对复杂病机，实现中药复方多靶点的调控；面对复杂病机，实现中药复方多靶点的调控； 抗病毒作用：作用靶点尚未明确，但可通过整抗病毒作用：作用靶点尚未明确，但可通过整体调节达到抗病毒作用。体调节达到抗病毒作用。14辨证论治慢性肝病临证探析四、整体观念与现代肝病15辨证论治慢性肝病临证探析 钱学森“以生物医学模式为主导的西医学，面对现代难病往往显得力不从心，这是因为现代难病多属于整体性疾病，病因复杂隐匿，疾病的发生和变化受到多种因素的影响和牵制，病变涉及脏器广泛， 已知诊治方法，常难以奏效。方法本身又往往忽视人体自身的防卫抗病能力和自身修复的主动性，必须着眼于生理、心理、全方位多层次的调节才能达到目
7、的。”16辨证论治慢性肝病临证探析现代肝病可引起多系统、多脏器病变现代肝病可引起多系统、多脏器病变 消化系统病变：胃肠道的损伤。 代谢系统病变：糖、脂、激素代谢紊乱。 免疫系统病变：病毒性肝病本身属于免疫性疾病，并且可引起全身免疫系统的损伤，如慢性肝病肝外表现、慢性结肠炎等。 内分泌系统病变：乙肝病毒可侵袭胰腺、甲状腺等，引起内分泌的紊乱，与肝病有关的促胰液素、胆囊收缩素、高血糖素、胰岛素、甲状腺激素、降钙素等。17辨证论治慢性肝病临证探析现代肝病可引起多系统、多脏器病变现代肝病可引起多系统、多脏器病变 神经系统病变： 除高血压、肝性脑病外，可引起多发性神经炎和神经麻痹，并可有神经细胞蛋白分离
8、。 肾脏病变： 乙肝相关性肾炎、肝肾综合症。 呼吸系统病变：肝肺综合症、重症肝炎成人呼吸窘迫综合征等。18辨证论治慢性肝病临证探析整体观念辨证施治慢性肝病临证运用19辨证论治慢性肝病临证探析辨证施治辨证施治 分型论治在很多疾病当中特别是病情比较单一的时候，是科学的、疗效确切的； 慢性肝病特别是慢性病毒性肝炎病程较长，病机复杂，为多脏合病,多邪共存，湿、毒、瘀、虚并见 ； 临床上单一证型很少,往往是几型并见、交互移行、虚实夹杂； 20辨证论治慢性肝病临证探析辨证施治辨证施治 基本病机：肝郁脾虚 肝脾同病 痰湿瘀毒并存 基本治法：基本治法：益气健脾 化瘀解毒 清热燥湿 疏肝解郁21辨证论治慢性肝病
9、临证探析辨证施治辨证施治 基本方剂基本方剂基本方剂基本方剂： 柴胡柴胡6-9g 6-9g 鸡内金鸡内金15g 15g 郁金郁金30g 30g 黄连黄连 9g 9g 黄芩黄芩15g 15g 赤芍赤芍24g 24g 夏枯草夏枯草15g 15g 茵陈茵陈30g 30g 败酱草败酱草20g 20g 板兰根板兰根20g 20g 金钱草金钱草15g 15g 云苓云苓30g 30g 黄芪黄芪18g 18g 白蔻白蔻9g 9g 焦曲焦曲15g 15g 甘草甘草3-6g3-6g22辨证论治慢性肝病临证探析辨证施治辨证施治 辨证加减：辨证加减： 气虚明显者，去金钱草、夏枯草、黄芩，黄芪加量，加党参. 湿浊不化者，
10、去黄芩、金钱草，加苍术、佩兰叶. 津亏者，去黄芩，加沙参、玉蝴蝶. 肝肾阴亏者，去黄芩，加旱莲草、楮实子.23辨证论治慢性肝病临证探析辨证施治辨证施治 辨证加减：辨证加减： 脾肾阳虚者，去黄芩、金钱草、夏枯草、败酱草，加熟附子、干姜、菟丝子. 痰浊瘀血阻碍气机者，加升降散（片姜黄、僵蚕、蝉衣、熟大黄）. 血瘀证明显者，加醋莪术. 邪毒顽恶者，加羚羊粉.24辨证论治慢性肝病临证探析整体调节整体调节 不同病变环节病证结合辨证治疗 合并糖代谢紊乱 1.1 糖代谢受损： 空腹血糖受损(IFG):FPG5.6-6.9mmol/L。 糖耐量受损(IGT):口服75g葡萄糖后2h血糖在7.811.0mmol
11、/L。 IFG和IGT被称为“糖尿病前期”。25辨证论治慢性肝病临证探析整体调节整体调节 1.2符合下列任一标准即可诊断为糖尿病: (1) 有典型糖尿病症状并且餐后任意时刻血糖水平11.1mmol/L。 (2) FPG7.0mmol/L。 (3) 2hOGTT血糖水平11.1mmol/L。26辨证论治慢性肝病临证探析整体调节整体调节 偏于湿热者，川连加量至15g. 偏于脾虚者，黄芪加量至3045g. 偏于气阴两虚者，加沙参、炒山药.27辨证论治慢性肝病临证探析整体调节整体调节 合并脂代谢紊乱 加用冬瓜仁、苡米、浙贝等化痰药物 28辨证论治慢性肝病临证探析整体调节整体调节 肠源性内毒素血症肠源性
12、内毒素血症 肠源性内毒素血症在重症肝炎、肝炎肝硬化、肠源性内毒素血症在重症肝炎、肝炎肝硬化、慢性肝炎、急性肝炎患者慢性肝炎、急性肝炎患者IETMIETM的发生率分别为的发生率分别为93.3%93.3%、84.3%84.3%、79.0%79.0%与与75.0%75.0%。各种致肝损伤因素，。各种致肝损伤因素，包括肝炎病毒、乙醇、药物等，通过各自的特异性包括肝炎病毒、乙醇、药物等，通过各自的特异性发病机制所造成的肝损伤，为发病机制所造成的肝损伤，为“原发性肝损伤原发性肝损伤”。内毒素及内毒素激活枯否细胞所造成的肝损伤，为内毒素及内毒素激活枯否细胞所造成的肝损伤，为“继发性肝损伤继发性肝损伤”，它对
13、肝炎的发展与转归有着重，它对肝炎的发展与转归有着重要的作用和影响。要的作用和影响。29辨证论治慢性肝病临证探析整体调节整体调节 抗生素治疗的弊端： 革兰氏阴性菌的细胞膜上存在着特殊的蛋白分子，能与青霉素类或头孢霉素类抗生素相结合，是-内酰胺类抗生素的作用靶位，称为“青霉素结合蛋白”（PBP）。不同抗生素与PBP结合的部位不同，所释放的内毒素也不同。30辨证论治慢性肝病临证探析整体调节整体调节 青霉素类和头孢哌酮主要与PBP1位点相结合，内毒素释放很少或没有。 碳青霉烯类抗生素主要与PBP2位点相结合，释放中等量的内毒素。 大多数的二代、三代、四代头孢霉素主要与PBP3位点相结合，释放大量的内毒
14、素。31辨证论治慢性肝病临证探析整体调节整体调节 针对肠源性内毒素血症，我们提出了肠源性内毒素的基本病机为湿热瘀结于大肠，治以健脾调肠、化瘀解毒的学术观点。对肠源性内毒素血症患者，以健脾护肠解毒汤水煎浓缩至100ml保留灌肠。32辨证论治慢性肝病临证探析整体调节整体调节 健脾护肠清毒汤： 药物组成：生大黄6-9g，黄芩12g，白及15g，紫草6 g，儿茶6g， 茯苓30g， 薏米24g，赤芍24g 33辨证论治慢性肝病临证探析整体调节整体调节 乙肝相关性肾炎 湿毒瘀阻肾络者，加泽兰、坤草。 脾肾气虚者，黄芪加量，加芡实。 脾肾阳虚者，加附子、干姜。34辨证论治慢性肝病临证探析整体调节整体调节
15、合并高血压者 痰浊上扰者，加半夏、白术、天麻。 痰瘀阻络者，加川牛膝、泽泻。 肝阳上亢者，加夏枯草、钩藤、菊花。 肝肾阴虚者，加旱莲草、炒白芍、生龙骨。35辨证论治慢性肝病临证探析 五、 注重临床工作中的观察与经验积累36辨证论治慢性肝病临证探析 钱学森“中医学走上了一条以哲学理论为基础的临床医学之路，阴阳五行学说就是它的总代表。但它过于强调医学的理论性了，忽视了医学实践对理论的巨大支持，因此理论一直停留在原始阶段，长期以来没有多大创新。”37辨证论治慢性肝病临证探析 社会的进步、疾病谱的改变，对中医认识疾病、有效地防治疾病带来前所未有的挑战，中医学的继承与创新是我们所面临的严峻的课题。 每一种疾病都有其自身发生发展的规律，在医疗实践中必须注重临床完整病案的积累。依据中医认识疾病的理论与方法对现代疾病的临床资料进行归纳、总结疾病的证候演变规律、治疗方法、临床疗效等，进而上升到理论。38辨证论治慢性肝病临证探析39辨证论治慢性肝病临证探析
