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1、心血管系统疾病国家基本药物临床应用心血管系统疾病国家基本药物临床应用潍坊市人民医院潍坊市人民医院 张华芳张华芳目目 录录n n高血压病高血压病n n冠心病冠心病 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死n n心律失常心律失常 快速型室上性心律失常快速型室上性心律失常 快速型室性心律失常快速型室性心律失常 缓慢型心律失常缓慢型心律失常n n心力衰竭心力衰竭高血压患者众多：中国患病人数已接近高血压患者众多：中国患病人数已接近3 3亿，每年亿，每年新增新增10001000万万高血压是我国人群发生心血管病事件的第高血压是我国人群发生心血管病事件的第1 1位危
2、险因位危险因素：在任一素：在任一TCTC水平，仅合并高血压时缺血性心血管水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并病发病的绝对危险，已相当于合并3 3项其他危险因素项其他危险因素时的绝对危险。时的绝对危险。高血压病高血压病中国农村卫生协会中国农村卫生协会“规范诊疗规范诊疗”项目办公室项目办公室中国农村卫生协会中国农村卫生协会“规范诊疗规范诊疗”项目办公室项目办公室中国高血压患者脑卒中发生率高中国高血压患者脑卒中发生率高 每年新发脑卒中每年新发脑卒中每年新发脑卒中每年新发脑卒中250250250250万人，心肌梗死万人，心肌梗死万人，心肌梗死万人，心肌梗死50505050万，
3、比例万，比例万，比例万，比例5:15:15:15:1；欧美；欧美；欧美；欧美1:11:11:11:1. . . .原 因n n高钠低钾膳食是我国大多数高血压患高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一者发病的主要危险因素之一n n超重和肥胖成为我国高血压患病率增超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素长的又一重要危险因素n n饮酒饮酒n n精神紧张精神紧张n n老龄化老龄化q明确血压水平q鉴别高血压的继发原因（5%）（略）q通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管风险高血压的诊断要点血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类（ 2010201
4、0年中国高血压防治指南）年中国高血压防治指南） 收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) 舒张压舒张压舒张压舒张压( ( ( (mmHgmmHgmmHgmmHg）n n正常正常正常正常血压血压血压血压 120120120120 80 80 80 80n n正常高值正常高值正常高值正常高值 120-139 80-89120-139 80-89120-139 80-89120-139 80-89高血压高血压高血压高血压n n1 1 1 1 级高血压级高血压级高血压级高血压( ( ( (轻度轻度轻度轻度) 140-159 90-99 ) 140-159 90-9
5、9 ) 140-159 90-99 ) 140-159 90-99 n n2 2 2 2 级高血压级高血压级高血压级高血压( ( ( (中度中度中度中度) 160-179 100-109) 160-179 100-109) 160-179 100-109) 160-179 100-109n n3 3 3 3 级高血压级高血压级高血压级高血压( ( ( (重度重度重度重度) 180 110) 180 110) 180 110) 180 110n n单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压 140 90140 90140 90140 5555岁岁岁岁 女性女性女性女
6、性6565岁岁岁岁 吸烟吸烟吸烟吸烟 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 TC5.0mmol/L(190mg/dl)TC5.0mmol/L(190mg/dl) LDL-C3.0 LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl)mmol/L(115mg/dl) HDL-C HDL-C： 男男男男1.0 1.0 mmolmmol/L /L (40mg/dl) (40mg/dl) 女女女女1.2mmol/L 1.7mmol/L1.7mmol/L (150mg/dl) (150mg/dl) 空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：5.6-6.9mmol/L 5.6-6.9mmol/L (102-125
7、mg/dl) (102-125mg/dl) 糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常 腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖 ( (腰围腰围腰围腰围) ) 男男男男102cm102cm 女女女女88cm88cm 早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史 男男男男5555岁岁岁岁 女女女女6538mm38mm Cornell2440mm*ms Cornell2440mm*ms 超声心动图左心室肥大：超声心动图左心室肥大：超声心动图左心室肥大：超声心动图左心室肥大：LVMI LVMI 男男男男125g/m125g/m2 2 女女女女110g/m110g/m2 2 颈动脉壁
8、增厚颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚(IMT(IMT0.9mm) 0.9mm) 或斑块或斑块或斑块或斑块 颈颈颈颈- -股动脉股动脉股动脉股动脉PWVPWV12m/s12m/s 踝踝踝踝- -肘血压指数肘血压指数肘血压指数肘血压指数 0.90.9 血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高 男男男男115-133mol/L(1.3-115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)1.5mg/dl) 女女女女107-124mol/L(1.2-107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)1.4mg/dl) 肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/mi
9、n/1.73m60ml/min/1.73m2 2 或肌酐清除率或肌酐清除率或肌酐清除率或肌酐清除率60ml/min11.0mmol/11.0mmol/L L(198mg/dl)(198mg/dl) 脑血管疾病：脑血管疾病：脑血管疾病：脑血管疾病： 缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血； 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病： 心肌梗死；心绞痛；冠脉血心肌梗死；心绞痛；冠脉血心肌梗死；心绞痛；冠脉血心肌梗死；心绞痛；冠脉血 运重建；心力衰竭运重建；心力衰竭运重建；心力衰竭
10、运重建；心力衰竭 肾脏病变：肾脏病变：肾脏病变：肾脏病变： 糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；糖尿病性肾病； 血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 男男男男133,133,女女女女124124mmol/Lmmol/L； 蛋白尿（蛋白尿（蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h300mg/24h） 周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病 高度视网膜病变：高度视网膜病变：高度视网膜病变：高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿出血或渗出，视神经乳头水肿出血或渗出，视神经乳头水肿出血或渗出，视神经乳头水肿高血压危险程度分层高血压危险程度分层 血血 压压 其它危险因素和病史其它危险因素和病史其它危险
11、因素和病史其它危险因素和病史 1 1 1 1级级级级 2 2 2 2级级级级 3 3 3 3级级级级 无其他无其他无其他无其他危险因素危险因素危险因素危险因素 低危低危低危低危 中危中危中危中危 高危高危高危高危 1-2 1-2 1-2 1-2 个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素 中危中危中危中危 中危中危中危中危 极高危极高危极高危极高危 3 3 3 3个危险因素或个危险因素或个危险因素或个危险因素或 高危高危高危高危 高危高危高危高危 极高危极高危极高危极高危 靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害或糖尿病或糖尿病或糖尿病或糖尿病 并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况并存的临
12、床情况 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危20102010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南有关高血压治疗的血压目标有关高血压治疗的血压目标高血压患者降压治疗的血压目标是高血压患者降压治疗的血压目标是高血压患者降压治疗的血压目标是高血压患者降压治疗的血压目标是20102010年中国高年中国高年中国高年中国高血压防治指南修订讨论的重点血压防治指南修订讨论的重点血压防治指南修订讨论的重点血压防治指南修订讨论的重点1.1.一般一般一般一般高血压患者血压目标为高血压患者血压目标为高血压患者血压目标为高血压患者血压目标为140/90mmHg140/90mm
13、Hg2.2.高血压高血压高血压高血压冠心病冠心病冠心病冠心病患者的血压目标为患者的血压目标为患者的血压目标为患者的血压目标为130/80mmHg130/80mmHg3.3.高血压伴慢性高血压伴慢性高血压伴慢性高血压伴慢性肾脏病肾脏病肾脏病肾脏病的血压目标为的血压目标为的血压目标为的血压目标为130/80mmHg130/80mmHg对终末期肾脏病对终末期肾脏病对终末期肾脏病对终末期肾脏病肾透析者肾透析者肾透析者肾透析者的血压目标的血压目标的血压目标的血压目标 . .放宽至放宽至放宽至放宽至140/90mmHg140/90mmHg4.高血压伴高血压伴糖尿病糖尿病的血压目标为的血压目标为130/80
14、mmHg5.脑血管病脑血管病后血压理想血压目标为后血压理想血压目标为130/80mmHg；一般目标为；一般目标为140/90mmHg6 老年老年高血压（高血压（65岁）的血压目标为岁）的血压目标为150/90mmHg。如能耐受，还可进一步降。如能耐受，还可进一步降低至低至140/90mmHg非药物治疗措施非药物治疗措施n n减轻体重，减轻体重，减轻体重，减轻体重，BMI BMI BMI BMI n n采用合理膳食采用合理膳食采用合理膳食采用合理膳食 * * * *限制钠盐每人每日限制钠盐每人每日限制钠盐每人每日限制钠盐每人每日 克克克克 * * * *减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以
15、下减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下 * * * *增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶 * * * *控制饮酒控制饮酒控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量每日酒精量每日酒精量202020 心脏）（面红、水肿、心悸）心脏）（面红、水肿、心悸）心脏）（面红、水肿、心悸）心脏）（面红、水肿、心悸）n n第一代：硝苯地平第一代：硝苯地平第一代：硝苯地平第一代：硝苯地平10-20mg Bid10-20mg Bidn n第二代：新剂型第二代：新剂型第二代：新剂型第二代：新剂型 尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平20-60mg Bid20-60mg B
16、idn n第三代：氨氯地平第三代：氨氯地平第三代：氨氯地平第三代：氨氯地平2.5-10mg qd2.5-10mg qdn n非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）n n维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米80-120mg tid 80-120mg tid n n地尔硫焯地尔硫焯地尔硫焯地尔硫焯30-120mg tid30-120mg tidn n【临临临临床床床床应应应应用用用用与与与与评评评评价价价价】可可可可用用用用于于于于原原原原发发发发性性性性或
17、或或或肾肾肾肾性性性性高高高高血血血血压压压压、老老老老年年年年高高高高血血血血压压压压，对对对对重重重重症症症症、恶恶恶恶性性性性高高高高血血血血压压压压或或或或高高高高血血血血压压压压脑脑脑脑病病病病也也也也有有有有效效效效，治治治治疗疗疗疗合合合合并并并并冠冠冠冠心心心心病病病病，尤尤尤尤以以以以冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉痉痉痉痉挛挛挛挛引引引引起起起起的的的的心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛更更更更佳佳佳佳，老老老老年年年年人人人人收收收收缩缩缩缩期期期期高高高高血血血血压压压压，伴伴伴伴有有有有冠冠冠冠心心心心病病病病、心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭和和和和脑脑脑脑血血血血管管管管病
18、病病病、肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全的的的的高高高高血血血血压压压压。左左左左室室室室肥厚、颈动脉肥厚、颈动脉肥厚、颈动脉肥厚、颈动脉/ / / /冠状动脉硬化、妊娠冠状动脉硬化、妊娠冠状动脉硬化、妊娠冠状动脉硬化、妊娠n n【不不不不良良良良反反反反应应应应】面面面面部部部部潮潮潮潮红红红红、心心心心悸悸悸悸、口口口口干干干干、头头头头痛痛痛痛、眩眩眩眩晕晕晕晕，也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留n n较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌
19、缺血患者，较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安慰剂比较，死亡率增加与安慰剂比较，死亡率增加与安慰剂比较，死亡率增加与安慰剂比较，死亡率增加n n一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效和安全的药物有效和安全的药物有效和安全的药物有效和安全的药物 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂n n卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利 25-100mg Bid-Tid25-100mg Bid-Tidn n依那
20、普利依那普利依那普利依那普利 5-40mg Bid5-40mg Bidn n【优点优点优点优点】：n n1.1.1.1.降压谱较广降压谱较广降压谱较广降压谱较广n n2.2.2.2.能逆转能逆转能逆转能逆转“构形重构构形重构构形重构构形重构”n n3.3.3.3.能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能改善肾功能改善肾功能改善肾功能n n4.4.4.4.无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神无中枢不良
21、反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如1-21-21-21-2年）不产生耐受性，停药无反跳现象年）不产生耐受性，停药无反跳现象年）不产生耐受性，停药无反跳现象年）不产生耐受性，停药无反跳现象n n【不良反应不良反应不良反应不良反应】: :出现频繁的干咳，发生率为出现频繁的干咳，发生率为出现频繁的干咳，发生率为出现频繁的干咳，发生率为15%15%3030皮疹，血清钾的升高皮疹
22、，血清钾的升高皮疹，血清钾的升高皮疹，血清钾的升高, ,神经源性水肿神经源性水肿神经源性水肿神经源性水肿, ,禁用于双侧禁用于双侧禁用于双侧禁用于双侧肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂n n缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦 80-160mg qd80-160mg qd80-160mg qd80-160mg qdn n适应症：适应症：适应症：适应症： 同血管紧张素转换酶抑制剂。同血管紧张素转换酶抑制剂。同血管紧张素转换酶抑制剂。同血管紧张素转换酶抑制剂。ACEIACEIACEIACEI诱发的干咳患者诱发的干咳患者诱发的干咳患者诱发的干咳患者进
23、食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者均应调整给药剂量均应调整给药剂量均应调整给药剂量均应调整给药剂量n n不良反应：不良反应：不良反应：不良反应： 禁忌症同禁忌症同禁忌症同禁忌症同ACEIACEIACEIACEI，咳嗽少。，咳嗽少。，咳嗽少。，咳嗽少。可产生可产生可产生可产生ACEIACEIACEIACEI抑制抑制抑制抑制AAAA所致的所致的所致的所致的副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降副作用，如低血压、单或双侧肾动脉
24、狭窄所致的肾功能降副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降低。低。低。低。其他其他-国产复方降压制剂国产复方降压制剂北京降压北京降压北京降压北京降压0 0号号号号 利血平利血平利血平利血平mg/mg/双肼屈嗪双肼屈嗪双肼屈嗪双肼屈嗪三氨苯喋啶氯氮卓三氨苯喋啶氯氮卓三氨苯喋啶氯氮卓三氨苯喋啶氯氮卓3mg3mg复方降压片复方降压片复方降压片复方降压片 利血平利血平利血平利血平利利利利mg/mg/氯化钾、三矽酸镁各氯化钾、三矽酸镁各氯化钾、三矽酸镁各氯化钾、三矽酸镁各30mg 30mg / / 异丙嗪异丙嗪异丙嗪异丙嗪mg/mg/维生素维生
25、素维生素维生素B1B1、B6B6、mgmg冠心病冠心病n n是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引起心肌缺血或梗死的心脏病而引起心肌缺血或梗死的心脏病而引起心肌缺血或梗死的心脏病而引起心肌缺血或梗死的心脏病n n分类分类1.1.急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征由于冠状动脉发生急性狭窄由于冠状动脉发生急性狭窄由于冠状动脉发生急性狭窄由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导致的综合症或闭塞导致的综合症或闭塞导致的综合症或闭塞导致的综合症2.2.慢性稳定性冠心
26、病慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病由于冠状动脉发生严重粥由于冠状动脉发生严重粥由于冠状动脉发生严重粥由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发心绞痛运动量下诱发心绞痛运动量下诱发心绞痛运动量下诱发心绞痛n n ACS是指急性心肌缺血所引起的一组临床综是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征，常常由于不稳定的粥样硬化斑块破裂、合征，常常由于不稳定的粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成表面破损或出现裂纹、继而出血和
27、血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。急性冠脉综合征急性冠脉综合征Acute coronary syndrome,ACSn n1. ST段抬高的急性心肌梗死（段抬高的急性心肌梗死（STEMI ）n n2. 非非ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死 (NSTEMI）n n3. 不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（ UA ）ACS包括包括STST段抬高的急性心肌梗死症状及体征段抬高的急性心肌梗死症状及体征胸痛、胸部不适胸痛、胸部不适胸痛、胸部不适胸痛、胸部不适n n性质性质性质性质: : : :紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是紧缩感、绞榨感、压迫
28、感、沉重感或仅仅是紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适感不适感不适感不适感n n持续时间持续时间持续时间持续时间: : : :持续持续持续持续30303030分钟或以上分钟或以上分钟或以上分钟或以上n n位置位置位置位置: : : : 胸骨后（典型）胸骨后（典型）胸骨后（典型）胸骨后（典型）n n诱因诱因诱因诱因: : : : 劳累或情绪激动最常见劳累或情绪激动最常见劳累或情绪激动最常见劳累或情绪激动最常见n n缓解方式：硝酸甘油不能缓解缓解方式：硝酸甘油不能缓解缓解方式：硝酸甘油不能缓解缓解方式：硝酸甘油不能缓解体征体征体征体征n n心尖区第一心音
29、减弱心尖区第一心音减弱心尖区第一心音减弱心尖区第一心音减弱n nS4S4S4S4n n心前区新出现的心前区新出现的心前区新出现的心前区新出现的SMSMSMSMST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死心电图检查心电图检查n n极早期极早期T波高尖波高尖n nST段呈弓背向上抬高段呈弓背向上抬高n n病理性病理性Q波波n nT波倒置波倒置n n演变：极早期演变：极早期T波高尖波高尖ST弓背抬高弓背抬高病病理性理性Q波波ST回落回落T波倒置波倒置MI的ECG演变过程ST抬高心肌梗死心电图检查ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死心肌坏死标志物检查心肌坏死标志物检查n n肌钙蛋白（肌钙蛋白（
30、cTnT、cTnI）n n肌红蛋白（肌红蛋白（Mb）n n肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CKmb）ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死诊断标准诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：必须至少具备以下三条标准中的两条：1 1、缺血性胸痛的临床病史、缺血性胸痛的临床病史2 2、心电图的动态演变、心电图的动态演变3 3、心肌坏死血清标记物浓度的动态演变、心肌坏死血清标记物浓度的动态演变非非ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死n n临床表现临床表现（症状、体征）同（症状、体征）同STEMIn n心肌坏死标记物心肌坏死标记物变化同变化同STEMIn心电图心电图表现为动态变化的表现为动
31、态变化的ST段下段下移改变（而非移改变（而非ST 段弓背抬高）段弓背抬高）NSTEMI不稳定心绞痛不稳定心绞痛类型类型以心绞痛为主要症状，分为以下类型以心绞痛为主要症状，分为以下类型以心绞痛为主要症状，分为以下类型以心绞痛为主要症状，分为以下类型n n静息性心绞痛静息性心绞痛静息性心绞痛静息性心绞痛休息时发作，持续休息时发作，持续休息时发作，持续休息时发作，持续2020分钟分钟分钟分钟n n初发心绞痛初发心绞痛初发心绞痛初发心绞痛11个月内新发生的心绞痛个月内新发生的心绞痛个月内新发生的心绞痛个月内新发生的心绞痛n n恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛既往有心绞痛
32、，近既往有心绞痛，近既往有心绞痛，近既往有心绞痛，近1 1个月内心绞个月内心绞个月内心绞个月内心绞痛恶化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度痛恶化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度痛恶化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度痛恶化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度n n变异性心绞痛变异性心绞痛变异性心绞痛变异性心绞痛持续持续持续持续3030分钟，分钟，分钟，分钟，ECG STECG ST抬高抬高抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛鉴别鉴别与与与与STEMISTEMI相同之处相同之处相同之处相同之处1.1.心前区痛的部位心前区痛的部位心前区痛的部位心前区痛的部位2.2.疼痛性质疼痛性质疼痛
33、性质疼痛性质3.3.诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素4.4.体征体征体征体征n n与与与与STEMISTEMI不同之处不同之处不同之处不同之处1.1.持续时间（短于持续时间（短于持续时间（短于持续时间（短于STEMISTEMI，变异性心绞痛除外），变异性心绞痛除外），变异性心绞痛除外），变异性心绞痛除外）2.2.硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于痛应于痛应于痛应于1 15 5分钟内缓解分钟内缓解分钟内缓解分钟内缓解3.3.心肌坏死标记物正常
34、（心肌坏死标记物正常（心肌坏死标记物正常（心肌坏死标记物正常（cTnTcTnT、CkmbCkmb）4.4.心电图与心电图与心电图与心电图与NSTEMINSTEMI相似（无相似（无相似（无相似（无STST弓背抬高、无弓背抬高、无弓背抬高、无弓背抬高、无QQ波）波）波）波）ACS治疗原则治疗原则n n镇静、止痛镇静、止痛镇静、止痛镇静、止痛n n维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）n n心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动心肌梗死患
35、者应最大限度减少剧烈活动和搬动心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动n n ACSACS一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行够进行够进行够进行PCIPCI治疗的医院）治疗的医院）治疗的医院）治疗的医院）n n心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注意生命体征程中注意生命体征程中注意生命体征程中注意生命体征n n强调强调强调强调“ “时间就是
36、生命、时间就是心肌时间就是生命、时间就是心肌时间就是生命、时间就是心肌时间就是生命、时间就是心肌” ”一般处理一般处理1. 吸氧、持续心电、血压监测；吸氧、持续心电、血压监测；2. 建立静脉通路；建立静脉通路；3. 绝对卧位休息；绝对卧位休息；4. 充分镇痛：吗啡充分镇痛：吗啡510mg皮下注射皮下注射 或或2.55mg静注，必要时重复；静注，必要时重复；5. 保持大便通畅；保持大便通畅；6. 饮食少量多餐，清淡为主；饮食少量多餐，清淡为主；n n硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油硝酸甘油5-10mg片舌下含服，可片舌下含服，可35分钟内追加分钟内追加1次；次；单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯（口服常（
37、口服常释剂型）释剂型）10-20mg Bidn n抗血小板：抗血小板：只要无禁忌症，所有患者立即服用，只要无禁忌症，所有患者立即服用，阿斯匹林阿斯匹林首剂首剂150-300mg；3天以后天以后50-150mg/d长期维持。长期维持。n n调脂药调脂药：辛伐他汀辛伐他汀20 40mg口服，每晚一次口服，每晚一次 药物治疗药物治疗 n n-受体阻断剂：受体阻断剂：受体阻断剂：受体阻断剂：美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔起始，逐渐加量，起始，逐渐加量，起始，逐渐加量，起始，逐渐加量，阿替洛阿替洛阿替洛阿替洛尔尔尔尔起始，逐渐加量起始，逐渐加量起始，逐渐加量起始，逐渐加量n nACEIACEI、ARB
38、ARB：卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利12.5-25mg Tid 12.5-25mg Tid ；依那依那依那依那普利普利普利普利5mg Bid5mg Bid；缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦80mg qd80mg qdn n钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、 阻滞剂仍有阻滞剂仍有阻滞剂仍有阻滞剂仍有胸痛症状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患胸痛症状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患胸痛症状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患胸痛症状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择
39、钙拮抗剂者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物非二氢吡啶类药物非二氢吡啶类药物非二氢吡啶类药物-地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓（口服常释剂型）（口服常释剂型）（口服常释剂型）（口服常释剂型）30mg Tid30mg Tid 药物治疗药物治疗 稳定型心绞痛稳定型心绞痛n n稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（SAPSAP）是）是）是）是CHDCHD的一种类型，是的一种类型，是的一种类型，是的一种类型，是由于冠状动脉固定由于冠状动脉固定由于冠状动脉固定由于冠状动脉固定
40、50-80%50-80%的狭窄导致冠状动的狭窄导致冠状动的狭窄导致冠状动的狭窄导致冠状动脉供血减少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供脉供血减少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供脉供血减少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供脉供血减少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌缺血，发生心绞痛血能力时引发一过性心肌缺血，发生心绞痛血能力时引发一过性心肌缺血，发生心绞痛血能力时引发一过性心肌缺血，发生心绞痛 稳定性心绞痛稳定性心绞痛定义：心绞痛发作定义：心绞痛发作1 13 3月无明显变化月无明显变化特点：特点：特点：特点：部位：同部位：同ACSACS性质：同性质：同ACSACS持续时间：典型持续
41、时间：典型3535分钟，通常分钟，通常3030分钟分钟诱发方式：同诱发方式：同ACSACS缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油3-53-5分钟缓解分钟缓解n诊断标准：诊断标准：n n典型的心绞痛症状和下述一项典型的心绞痛症状和下述一项n n 发作时发作时ECG动态动态改变改变n n 负荷试验阳性和心绞痛发作负荷试验阳性和心绞痛发作n n 冠脉造影冠脉造影SAP心电图的基本改变 稳定性心绞痛药物治疗稳定性心绞痛药物治疗n n抗血小板治疗：抗血小板治疗：抗血小板治疗：抗血小板治疗：阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林75-150mg qd75-150mg qd，如无禁，如无
42、禁，如无禁，如无禁忌证，应终生服用忌证，应终生服用忌证，应终生服用忌证，应终生服用 注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞n n调脂、稳定斑块：调脂、稳定斑块：调脂、稳定斑块：调脂、稳定斑块：辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀20-40mg qn20-40mg qn，原则，原则，原则，原则上应长期服用上应长期服用上应长期服用上应长期服用 注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药注意：
43、定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物剂量物剂量物剂量物剂量n n降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量： （ 受体阻滞剂）受体阻滞剂）受体阻滞剂）受体阻滞剂）美托洛尔、阿美托洛尔、阿美托洛尔、阿美托洛尔、阿替洛尔、替洛尔、替洛尔、替洛尔、美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，应长期服用应长期服用应长期服用应长期服用 注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂注意：监测血压、
44、心率、心律，即使调整药物剂量量量量n n预防和改善心室重构预防和改善心室重构预防和改善心室重构预防和改善心室重构卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利等。如无等。如无等。如无等。如无禁忌，应长期使用禁忌，应长期使用禁忌，应长期使用禁忌，应长期使用 注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠n n缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：地尔硫卓
45、地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓30 30 mg Tidmg Tid消心痛消心痛消心痛消心痛等等等等n n注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不院治疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不院治疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不院治疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时，应转上级医院良时，应转上级医院良时，应转上级医院良时，应转上级医院稳定性心绞痛药物治疗稳定性心绞痛药物治疗陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死n n急性
46、心肌梗死急性心肌梗死6-8周周后即进入陈旧性心后即进入陈旧性心肌梗死阶段肌梗死阶段n n陈旧性心肌梗死稳定期可以陈旧性心肌梗死稳定期可以仅在心电仅在心电图图及其他特殊检查中发现异常及其他特殊检查中发现异常n n也可能出现心绞痛也可能出现心绞痛n n也可能出现也可能出现心力衰竭心力衰竭（见于大面积心（见于大面积心肌梗死，特别是广泛前壁肌梗死，特别是广泛前壁MI ）陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死治疗治疗n n避免劳累、情绪激动、感染避免劳累、情绪激动、感染避免劳累、情绪激动、感染避免劳累、情绪激动、感染n n规范的药物治疗：规范的药物治疗：规范的药物治疗：规范的药物治疗：APSAPS、 受体阻滞剂、
47、调脂药物、受体阻滞剂、调脂药物、受体阻滞剂、调脂药物、受体阻滞剂、调脂药物、ACEIACEI、硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类n n定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖、定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖、定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖、定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖、肌酶肌酶肌酶肌酶n n抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反应副反应副反应副反应n n心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治心衰、心绞
48、痛症状恶化应转往上级医院诊治心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治 n n根据心律失常发作时的心室率可将心律失根据心律失常发作时的心室率可将心律失常大致分为常大致分为n n快速性心律失常快速性心律失常 见于各种心动过速、扑见于各种心动过速、扑动和颤动动和颤动n n快速室上性心律失常快速室上性心律失常n n快速室性心律失常快速室性心律失常n n缓慢性心律失常缓慢性心律失常 见于各种心脏停搏、心见于各种心脏停搏、心动过缓和传导阻滞动过缓和传导阻滞心心 律律 失失 常常按心率快慢分类治疗n n快速心律失常药物、消融、复律、除颤治疗n n缓慢心律失常起搏治疗n n
49、快慢综合症起搏加药物治疗抗心律失常药物的分类n nI I 类：钠通道阻滞剂类：钠通道阻滞剂o oIaIa类：代表药物：类：代表药物：奎尼丁奎尼丁o oIbIb类：代表药物：类：代表药物：利多卡因、利多卡因、美西律美西律o oIcIc类：代表药物：类：代表药物：心律平心律平n nII II类：类： 受体阻滞剂：受体阻滞剂：美托洛尔美托洛尔、心得安心得安、氨酰心安氨酰心安n nIIIIII类：延长复极药：类：延长复极药：胺碘酮胺碘酮n nIVIV类：钙拮抗剂：类：钙拮抗剂：异搏定异搏定共同特点：负性心率作用、负性肌力作用共同特点：负性心率作用、负性肌力作用因此：缓慢心率下心律失常、心力衰竭因此：缓
50、慢心率下心律失常、心力衰竭？快速性室上性心律失常快速性室上性心律失常房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩n n频发时：美托洛尔频发时：美托洛尔频发时：美托洛尔频发时：美托洛尔12.5mg Tid12.5mg Tid、心律平、心律平、心律平、心律平150mg 150mg TidTid阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速n n发作时：心律平发作时：心律平发作时：心律平发作时：心律平35-70mg iv35-70mg iv胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮150mg iv150mg ivn n预防预防预防预防: :美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔12.5
51、mg Tid12.5mg Tid房扑、房颤房扑、房颤房扑、房颤房扑、房颤n n发作时：心律平发作时：心律平发作时：心律平发作时：心律平35-70mg iv35-70mg iv或胺碘酮或胺碘酮或胺碘酮或胺碘酮150mg iv150mg ivn n控制心室率：西地兰控制心室率：西地兰控制心室率：西地兰控制心室率：西地兰0.2-0.4mg iv0.2-0.4mg iv、美托洛尔、美托洛尔、美托洛尔、美托洛尔12.5mg Tid12.5mg Tidn n预防血栓：低分子肝素、华法令预防血栓：低分子肝素、华法令预防血栓：低分子肝素、华法令预防血栓：低分子肝素、华法令快速性室性心律失常快速性室性心律失常室
52、性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩n n频发时：美托洛尔频发时：美托洛尔频发时：美托洛尔频发时：美托洛尔12.5mg Tid12.5mg Tid或美西律或美西律或美西律或美西律150mgTid150mgTid或心律平或心律平或心律平或心律平150mg Tid150mg Tid室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速n n发作时：胺碘酮发作时：胺碘酮发作时：胺碘酮发作时：胺碘酮150mg iv150mg iv或利多卡因或利多卡因或利多卡因或利多卡因50mg iv50mg iv。血。血。血。血动学不稳定应立即电复律动学不稳定应立即电复律动学不稳定应立即电复律动学不稳定应立即电复
53、律n n预防预防预防预防: :美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔12.5mg Tid12.5mg Tid或胺碘酮或胺碘酮或胺碘酮或胺碘酮0.1-0.2 qd po0.1-0.2 qd po室扑、室颤室扑、室颤室扑、室颤室扑、室颤n n发作时：应立即电复律并胺碘酮发作时：应立即电复律并胺碘酮发作时：应立即电复律并胺碘酮发作时：应立即电复律并胺碘酮300mg iv300mg ivn n预防发作：美托洛尔预防发作：美托洛尔预防发作：美托洛尔预防发作：美托洛尔12.5mg Tid12.5mg Tid或或或或/ /和或胺碘酮和或胺碘酮和或胺碘酮和或胺碘酮0.1-0.2 qd po0.1-0.2 qd po
54、缓慢性心律失常缓慢性心律失常窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合症等结综合症等结综合症等结综合症等n n病因治疗：心肌梗死、电解质紊乱等病因治疗：心肌梗死、电解质紊乱等n n阿托品阿托品阿托品阿托品0.3-0.6mg tid, 0.5-1mg ih/iv0.3-0.6mg tid, 0.5-1mg ih/iv0.3-0.6mg tid, 0.5-1mg ih/iv0.3-0.6mg tid, 0.5-1mg ih/ivn n兴奋剂：异丙肾兴奋
55、剂：异丙肾兴奋剂：异丙肾兴奋剂：异丙肾g/min ivgttg/min ivgttg/min ivgttg/min ivgtt房室传导阻滞（房室传导阻滞（房室传导阻滞（房室传导阻滞（ IIII度以上）度以上）度以上）度以上）n n心率过慢时：心率过慢时：异丙肾异丙肾异丙肾异丙肾g/min ivgttg/min ivgttg/min ivgttg/min ivgttn n急性期血动学改变者应考虑临时起搏器治疗急性期血动学改变者应考虑临时起搏器治疗急性期血动学改变者应考虑临时起搏器治疗急性期血动学改变者应考虑临时起搏器治疗n n长期慢性患者病因解除后仍然心率缓慢者应考虑永长期慢性患者病因解除后仍然
56、心率缓慢者应考虑永长期慢性患者病因解除后仍然心率缓慢者应考虑永长期慢性患者病因解除后仍然心率缓慢者应考虑永久起搏器治疗。久起搏器治疗。久起搏器治疗。久起搏器治疗。抗心律失常药物的应用原则n n治疗原发疾病n n确认并去除诱发因素n n确定治疗目标（如减轻症状、纠正）n n注意抗心律失常药物的适应症n n重视抗心律失常药物的副反应（致心律失常作用，负性肌力、频率作用）药物应用于危及生命的心律失常治疗药物应用于危及生命的心律失常治疗n n并不是所有的心律失常都需要治疗，只有危及生并不是所有的心律失常都需要治疗，只有危及生并不是所有的心律失常都需要治疗，只有危及生并不是所有的心律失常都需要治疗，只有
57、危及生命的心律失常需要治疗命的心律失常需要治疗命的心律失常需要治疗命的心律失常需要治疗n n并不是所有的抗心律失常药物都是安全的，也不并不是所有的抗心律失常药物都是安全的，也不并不是所有的抗心律失常药物都是安全的，也不并不是所有的抗心律失常药物都是安全的，也不是所有心律失常都是危险的是所有心律失常都是危险的是所有心律失常都是危险的是所有心律失常都是危险的n n因此抗心律失常治疗应该是权衡利弊因此抗心律失常治疗应该是权衡利弊因此抗心律失常治疗应该是权衡利弊因此抗心律失常治疗应该是权衡利弊n n不要只顾及心律失常本身，而是要顾及患者远期不要只顾及心律失常本身，而是要顾及患者远期不要只顾及心律失常本
58、身，而是要顾及患者远期不要只顾及心律失常本身，而是要顾及患者远期预后预后预后预后n n心力衰竭是严重威胁人类生命的主要病症，也是心力衰竭是严重威胁人类生命的主要病症，也是心力衰竭是严重威胁人类生命的主要病症，也是心力衰竭是严重威胁人类生命的主要病症，也是多种心血管疾病的终末表现多种心血管疾病的终末表现多种心血管疾病的终末表现多种心血管疾病的终末表现n n在先进的介入、手术及药物的干预下，使得心律在先进的介入、手术及药物的干预下，使得心律在先进的介入、手术及药物的干预下，使得心律在先进的介入、手术及药物的干预下，使得心律失常、急性心肌梗死等急性期病人得以生存后，失常、急性心肌梗死等急性期病人得以
59、生存后，失常、急性心肌梗死等急性期病人得以生存后，失常、急性心肌梗死等急性期病人得以生存后，心衰的发病率逐年升高迫使我们应重视对心衰的心衰的发病率逐年升高迫使我们应重视对心衰的心衰的发病率逐年升高迫使我们应重视对心衰的心衰的发病率逐年升高迫使我们应重视对心衰的早期、正确的诊断和治疗，以延长病人的生命、早期、正确的诊断和治疗，以延长病人的生命、早期、正确的诊断和治疗，以延长病人的生命、早期、正确的诊断和治疗，以延长病人的生命、改善其生活质量改善其生活质量改善其生活质量改善其生活质量心力衰竭心力衰竭心力衰竭基本病因、诱因心力衰竭基本病因、诱因（一）原发性心肌损害（一）原发性心肌损害（一）原发性心肌
60、损害（一）原发性心肌损害（一）原发性心肌损害（一）原发性心肌损害n nn1 1 1 1 1 1缺血性心肌损害缺血性心肌损害缺血性心肌损害缺血性心肌损害缺血性心肌损害缺血性心肌损害n nn2 2 2 2 2 2心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病n nn3 3 3 3 3 3心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病（二）心脏负荷过重（二）心脏负荷过重（二）心脏负荷过重（二）心脏负荷过重（二）心脏负荷过重（二）心脏负荷过重1 1 1压力负荷压力负荷压力负荷压力负荷压力负荷压力负荷(
61、( (后负荷后负荷后负荷后负荷后负荷后负荷) ) )过重过重过重过重过重过重n nn见于：高血压、主动脉瓣狭窄、见于：高血压、主动脉瓣狭窄、见于：高血压、主动脉瓣狭窄、见于：高血压、主动脉瓣狭窄、见于：高血压、主动脉瓣狭窄、见于：高血压、主动脉瓣狭窄、 肺动脉高压、肺动脉高压、肺动脉高压、肺动脉高压、肺动脉高压、肺动脉高压、 肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄 2.2.2. 容量负荷容量负荷容量负荷容量负荷容量负荷容量负荷( ( (前负荷前负荷前负荷前负荷前负荷前负荷) ) )过重过重过重过重过重过重（1 1 1）心脏瓣膜关闭不全、血液反流）心脏瓣膜关闭不
62、全、血液反流）心脏瓣膜关闭不全、血液反流）心脏瓣膜关闭不全、血液反流）心脏瓣膜关闭不全、血液反流）心脏瓣膜关闭不全、血液反流（2 2 2 2 2 2）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病（3 3 3 3 3 3）全身血容量增多或循环血量增多的疾病）全身血容量增多或循环血量增多的疾病）全身血容量增多或循环血量增多的疾病）全身血容量增多或循环血量增多的疾病）全身血容量增多或循环血量增多的疾病）全身血容量增多或循
63、环血量增多的疾病n诱因诱因n n感染感染 n n心律失常心律失常n n血容量增加血容量增加n n过度体力劳累或情绪激动过度体力劳累或情绪激动n n治疗不当治疗不当n n原有心脏病变加重或并发其他疾原有心脏病变加重或并发其他疾 病病n n总之：长期的负荷过重心肌必然发生结构总之：长期的负荷过重心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。降。心力衰竭心功能分级心力衰竭心功能分级n n目前通用的是美国纽约心脏病学会（目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHANYHA） 主要根主要根据心脏病病人的自觉活动能力划分为四级据心脏病病人的自觉活动能力划分为四级n
64、 n级：体力活动不受限级：体力活动不受限级：体力活动不受限级：体力活动不受限n n级：体力活动轻度受限级：体力活动轻度受限级：体力活动轻度受限级：体力活动轻度受限n n级：体力活动明显受限级：体力活动明显受限级：体力活动明显受限级：体力活动明显受限n n级：不能从事任何体力活动，休息时有症状级：不能从事任何体力活动，休息时有症状级：不能从事任何体力活动，休息时有症状级：不能从事任何体力活动，休息时有症状左心衰竭诊断要点左心衰竭诊断要点n n1.1.肺淤血为主的症状肺淤血为主的症状肺淤血为主的症状肺淤血为主的症状n n（1 1）程度不同的呼吸困难）程度不同的呼吸困难）程度不同的呼吸困难）程度不同
65、的呼吸困难n n 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难n n 端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸n n 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难n n 急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿 n n（2 2）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和支气管粘膜淤血所致）和支气管粘膜淤血所致）和支气管粘膜淤血所致）和支气管粘膜淤血所致）n n2.2.心排血量（心排血量（心排血量（心排血量（COCO）不足为主的）不足为主的）不足为主的）不足为主的症状症状症状症状n n（1 1）乏力、疲倦、头昏
66、、心慌）乏力、疲倦、头昏、心慌）乏力、疲倦、头昏、心慌）乏力、疲倦、头昏、心慌n n（2 2）少尿、肾功能损害：）少尿、肾功能损害：）少尿、肾功能损害：）少尿、肾功能损害：4 4 。特殊检查。特殊检查。特殊检查。特殊检查UCGUCG：心脏扩大、：心脏扩大、：心脏扩大、：心脏扩大、血浆脑钠肽水平显著升高血浆脑钠肽水平显著升高血浆脑钠肽水平显著升高血浆脑钠肽水平显著升高3. 3. 体征体征体征体征 肺部湿罗音肺部湿罗音肺部湿罗音肺部湿罗音 心脏体征：除基础心脏病的体征外，心脏体征：除基础心脏病的体征外，心脏体征：除基础心脏病的体征外，心脏体征：除基础心脏病的体征外， 慢性左心衰的患者一般均有：慢性
67、左心衰的患者一般均有：慢性左心衰的患者一般均有：慢性左心衰的患者一般均有：心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）P2P2亢进、心率快、舒张期奔马律。亢进、心率快、舒张期奔马律。亢进、心率快、舒张期奔马律。亢进、心率快、舒张期奔马律。心力衰竭心力衰竭治疗治疗n n治疗原则：治疗原则：n n去除诱因、纠正病因、去除诱因、纠正病因、减轻心脏负荷、增减轻心脏负荷、增加心排血量、提高生活质量、改善预后加心排血量、提高生活质量、改善预后n n急性期住院治疗；慢性期长期服药治疗急性期住院治疗；慢性期长期服药治疗四种基本药物四种
68、基本药物（一）改善症状（一）改善症状增加心排血量增加心排血量洋地黄类洋地黄类n n西地兰西地兰静脉注射：每次稀释后缓慢静注静脉注射：每次稀释后缓慢静注. .适用于急性心衰、慢性心衰加重时适用于急性心衰、慢性心衰加重时, ,特别适特别适用于心衰伴快速房颤者。用于心衰伴快速房颤者。 n n地高辛地高辛：维持治疗：维持治疗 0.125mg qd0.125mg qd（二）改善症状（二）改善症状减轻心脏负荷减轻心脏负荷利尿剂、利尿剂、硝酸酯类硝酸酯类n n氢氯噻嗪用法：轻度心衰：氢氯噻嗪用法：轻度心衰：氢氯噻嗪用法：轻度心衰：氢氯噻嗪用法：轻度心衰：25mg25mg每周二次或每周二次或每周二次或每周二次
69、或隔日一次；较重心衰：每日隔日一次；较重心衰：每日隔日一次；较重心衰：每日隔日一次；较重心衰：每日75-100mg75-100mg分分分分2-32-3次次次次服用服用服用服用n n呋塞米（速尿）用法：口服呋塞米（速尿）用法：口服呋塞米（速尿）用法：口服呋塞米（速尿）用法：口服20-40mg/20-40mg/次次次次 QdQd、BidBid、tidtid）口服效果不佳者可用静注）口服效果不佳者可用静注）口服效果不佳者可用静注）口服效果不佳者可用静注 20-20-100mg/100mg/次，每日二次次，每日二次次，每日二次次，每日二次n n螺内酯（安体舒通）用法：一般螺内酯（安体舒通）用法：一般螺
70、内酯（安体舒通）用法：一般螺内酯（安体舒通）用法：一般20mg20mg，每日，每日，每日，每日三次三次三次三次 口服口服口服口服n n氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶 用法：用法：用法：用法：50-100mg50-100mg，每日，每日，每日，每日2 2次，口服次，口服次，口服次，口服n n消心痛、硝酸甘油消心痛、硝酸甘油消心痛、硝酸甘油消心痛、硝酸甘油四种基本药物四种基本药物（三）改善预后（三）改善预后 ACEI ACEI、ARBARB卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利：6.25mg tid po6.25mg tid po始，目标剂量始，目标剂量始，目标剂量始，目标剂量25-25-50mg t
71、id50mg tid依那普利依那普利依那普利依那普利：2.5mg qd2.5mg qd始，目标剂量始，目标剂量始，目标剂量始，目标剂量10 mg bid10 mg bid缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦：80mg qd80mg qd始，目标剂量始，目标剂量始，目标剂量始，目标剂量160mg qd160mg qd（四）改善预后（四）改善预后阻滞剂阻滞剂 倍他乐克或阿替洛尔倍他乐克或阿替洛尔倍他乐克或阿替洛尔倍他乐克或阿替洛尔：始，缓慢、逐渐加量始，缓慢、逐渐加量始，缓慢、逐渐加量始，缓慢、逐渐加量卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛：始，渐加量至最大耐受剂量始，渐加量至最大耐受剂量始，渐加量至最大耐受剂量始
72、，渐加量至最大耐受剂量注意注意: 阻滞剂使用时应在病人心衰控制的情况下应用阻滞剂使用时应在病人心衰控制的情况下应用阻滞剂使用时应在病人心衰控制的情况下应用阻滞剂使用时应在病人心衰控制的情况下应用ACEIACEI和和和和 阻滞剂应剂量充分，长期应用阻滞剂应剂量充分，长期应用阻滞剂应剂量充分，长期应用阻滞剂应剂量充分，长期应用利尿剂在症状充分控制后可减量维持利尿剂在症状充分控制后可减量维持利尿剂在症状充分控制后可减量维持利尿剂在症状充分控制后可减量维持地高辛的维持量为地高辛的维持量为地高辛的维持量为地高辛的维持量为CHFCHF治疗应遵循规范化基础上的个体化治疗应遵循规范化基础上的个体化治疗应遵循规
73、范化基础上的个体化治疗应遵循规范化基础上的个体化n n经过治疗，心力衰竭症状不能得到缓解，或治经过治疗，心力衰竭症状不能得到缓解，或治经过治疗，心力衰竭症状不能得到缓解，或治经过治疗，心力衰竭症状不能得到缓解，或治疗过程中病情反复应转上级医院疗过程中病情反复应转上级医院疗过程中病情反复应转上级医院疗过程中病情反复应转上级医院心血管系统用药目录心血管系统用药目录 n n抗心绞痛药：抗心绞痛药：抗心绞痛药：抗心绞痛药：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、硝苯地硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、硝苯地硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、硝苯地硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、硝苯地平、地尔硫倬、平、地尔硫倬、平、地尔硫倬、平、地尔硫倬
74、、n n抗心律失常药：抗心律失常药：抗心律失常药：抗心律失常药：美西律、普罗帕酮、普鲁卡因胺、美西律、普罗帕酮、普鲁卡因胺、美西律、普罗帕酮、普鲁卡因胺、美西律、普罗帕酮、普鲁卡因胺、普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、胺碘酮、维拉帕普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、胺碘酮、维拉帕普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、胺碘酮、维拉帕普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、胺碘酮、维拉帕米米米米、n n抗心力衰竭药：抗心力衰竭药：抗心力衰竭药：抗心力衰竭药：地高辛、西地兰地高辛、西地兰地高辛、西地兰地高辛、西地兰n n利尿药：利尿药：利尿药：利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶呋塞米
75、、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶n n抗高血压药：抗高血压药：抗高血压药：抗高血压药：卡托普利、依那普利、依那普利叶酸片、卡托普利、依那普利、依那普利叶酸片、卡托普利、依那普利、依那普利叶酸片、卡托普利、依那普利、依那普利叶酸片、缬沙坦、硝普钠、硫酸镁、尼群地平、硝苯地平、氨缬沙坦、硝普钠、硫酸镁、尼群地平、硝苯地平、氨缬沙坦、硝普钠、硫酸镁、尼群地平、硝苯地平、氨缬沙坦、硝普钠、硫酸镁、尼群地平、硝苯地平、氨氯地平、比索洛尔、吲达帕胺、酚妥拉明、复方利血氯地平、比索洛尔、吲达帕胺、酚妥拉明、复方利血氯地平、比索洛尔、吲达帕胺、酚妥拉明、复方利血氯地平、比索洛尔、
76、吲达帕胺、酚妥拉明、复方利血平、复方利血平氨苯蝶啶、哌唑嗪平、复方利血平氨苯蝶啶、哌唑嗪平、复方利血平氨苯蝶啶、哌唑嗪平、复方利血平氨苯蝶啶、哌唑嗪n n调脂药：调脂药：调脂药：调脂药：辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀n n抗休克药：抗休克药：抗休克药：抗休克药：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺间羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺间羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺间羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺n n抗血小板药：抗血小板药：抗血小板药：抗血小板药：阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿
77、司匹林n n抗凝药：抗凝药：抗凝药：抗凝药：肝素、低分子量肝素、华法林肝素、低分子量肝素、华法林肝素、低分子量肝素、华法林肝素、低分子量肝素、华法林n n溶栓药：溶栓药：溶栓药：溶栓药：尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶总总 结结n n高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭是临床最常高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭是临床最常高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭是临床最常高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭是临床最常见的心血管疾病见的心血管疾病见的心血管疾病见的心血管疾病n n遵循心血管疾病诊治指南的建议、按照国家规定的遵循心血管疾病诊治指南的建议、按照国家规定的遵循心血管疾病诊治指南的建议、按照国家规定的遵循
78、心血管疾病诊治指南的建议、按照国家规定的基本药物，综合治疗心血管疾病，可以使绝大多数基本药物，综合治疗心血管疾病，可以使绝大多数基本药物，综合治疗心血管疾病，可以使绝大多数基本药物，综合治疗心血管疾病，可以使绝大多数心血管疾病患者获益心血管疾病患者获益心血管疾病患者获益心血管疾病患者获益n n认真学习并掌握心血管药物的适应症、禁忌症、不认真学习并掌握心血管药物的适应症、禁忌症、不认真学习并掌握心血管药物的适应症、禁忌症、不认真学习并掌握心血管药物的适应症、禁忌症、不良反应，使临床用药获得最大风险良反应，使临床用药获得最大风险良反应，使临床用药获得最大风险良反应，使临床用药获得最大风险/ / / /效益比效益比效益比效益比
