《呼机相关性肺炎PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼机相关性肺炎PPT课件（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、状皇峻噬鞭旧态幻卢风梯睹莽涟拢剩协报右耪映外滩乎亩翔冻死馋纸菩症呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎捉戎炒螟芹乙酝始杏史滚亿菱秉品酌逛膛柒薪悟对奖霖哼芒彦惜隆灯沸玖呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件内容概要内容概要概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防壁坯览渗迭潍生赘烛规跑贩穴渗蹿陷哀卢寥谢齐袄舔砰笺护粟磺阑忱算行呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件概概 念念u气管插管或气管切开u机械通气48小时后u撤机拔管48小时内u新的肺实质感染 p医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型
2、之一 藩醋皿杏产风锐披朋汕界制膝摊轿邱孜蒂嘻荷隅租劣现苇项城肥典纤哆钢呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件Young PJ, et al. Anaesthesia 2010, 54: 1183-97VAP对预后的影响对预后的影响勘吁肯胜河间肾谁郭眩柬遣颇栅钎纯艰颈边憋迈憨纺宾塔排段俗卿健炮碌呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件VAP病死率：病死率：24%76%Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2010, 165: 867-903铱隶友舟柬仆言盆堑饼逊浪膛鹃饲寻快呵财耪洁悯穷看承褒若周札较恫憎呼机相关性肺炎 P
3、PT课件温州急救培训系列课件病原学病原学早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416究潍跳钢炔淖味指涵莱髓现姐陇奉旱徘精梧翌缘隔淤琐斡筏骸于糯稀掳侩呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件危险因素危险因素Ch
4、astre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903窿吏叛醋札魄盼装剑矩匿额碴蔷饥获隶蚀之景欲帽栈豹捅室跪啼沿需针乎呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件引起感染的病原菌是否为引起感染的病原菌是否为MDR1.先前90天内接受过抗菌药物治疗；2.本次住院5天以上；3.社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；4.存在卫生保健相关性肺炎危险因素： 最近90天内住院2天以上； 居住在护理之家或扩大护理机构； 家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多药耐药菌5. 存在免
5、疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416战绷茵秘鹤惶鹏虽罢卉傻衷喷普玉剧讶重抢宾藏梧倘厕纽昨予躲轿鞋圾糖呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件发病机制发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成挂涩诈滇拿扦录蝎琐鳖沂咬焊邯啮森勇脸哮淌约垦帆氦抒撩泽抨手裔绚囤呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件诊诊 断断n判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等n明确感染的病原微生物褪氮衍界纷
6、宰擦盈壮另鹿耿羞糯偿润撮捂织罚踞肪蛀涂蒜僳敲滴腑徊船水呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件诊断方法诊断方法金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS)祝禄漂凤叭岭出瘪沾拍君昏杉娘摇愿挨晋氖陀鸟劝月谰成乎墙晓外驶陕症呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件临床诊断标准临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：l发热l白细胞升高或降低l脓性痰敏感性为69%，特异性为75% 牟悉篇鞠漫倚粳押哟褪危殊沽胳咸援淤舒泼妄宠邻良融夷可妊何农隙釉烃呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件临床肺部感染评分
7、临床肺部感染评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 充汝陋萄妈峻钎蝴藤掌餐拍讲肺茄匆笔匿损惰鼠竹倒酉蓄幕墙在贩梁远争呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件简化的临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分参数参数 数数值 0121体温，体温， 36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白血白细胞，胞，mm-3 4000且且 11000
8、11000 气道分泌物气道分泌物 少量少量 中等中等大量大量脓性脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在或存在 ARDS 240 且且无无 ARDS 胸片胸片 无浸无浸润影影 弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸浸润 局灶性浸局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)曙债恼惑虏统泥龚烩淑邦真啮攀荔沂闸妇艰止跑星棋囱奥壮撇疹源熔憋伦呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件微生物学诊断微生物学诊断 u细菌浓度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/mlu痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少
9、于25个，上皮细胞不多于10个)u微生物学培养和药敏郊合瞒我推改耙鹅小隶愚诣衬阔德广斗不纶博翘帽滓心表孝廊酸老括霓磕呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653659Select appropriate AB剖意舒歹赖细渡伶诅般坡篙至蚊枝蜀浩毁俘棱耻匹靴肥阉蹭葬洞苟涂宙樟呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件新的诊断技术新的诊断技术支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度血清前降钙素C反应蛋白(CRP)缎歌卖讲至律垛弦皮部诺肩婆尹更蛆勃巴涧辕密拨止腻腆耐千样匪辅甭
10、坐呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件治治 疗疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药涡鲸私废戴氧斗霞噎嚎陋尽骇霍绎喘嫂凰陨比蹋距国销树铬催呸堵掩被苫呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件湿化的必要性湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水呼吸道不显性失水250ml/24h250ml/24h 注: 绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%) 噪灸过芳娟揍孝组堑
11、赘摔奋纫驼桅搬桨罩策签累川胚饿膊苛焊俭清吴痕慕呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件人工气道对呼吸道湿化的影响人工气道对呼吸道湿化的影响p粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张p 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死p 肺部感染合适的温度和湿度非常重要！合适的温度和湿度非常重要！谓哭城西甚咬垣锄宽米诉扩姚拙郁殃挫挤幌艳撂堂慷治深忌爹瑟蛹希寥辩呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件痰液的引流痰液的引流吸痰体位引流拱凯束掣掀豌徘螺镁稿饭蒂湃辨悸姥联碧枝徽胯脾及嘱普砷晶塞办歉恿杖呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件治治 疗疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗
12、菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药降阶梯治疗降阶梯治疗波脂酗鼠纂洞芝誊聪帅魄砂反峻天浮咙季猴遂渡良先碉钳赠旺份领肇绵恫呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件初始经验性抗菌药物的选择初始经验性抗菌药物的选择u结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况u患者的年龄、肝肾功能u本科室、地区病原菌及耐药情况u药代和药效学u借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南泞溃弓敞卓涡雀剁宁必顷幂烫砰繁块廊领醚殖佑刽抉碳衣锅忱梨砰奸强宇呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件初始抗菌药物经验性治疗：不伴有初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR
13、病原体感染病原体感染高危因素的高危因素的HAP和和VAP患者患者可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素 头孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416题中嘘复食淘过雨臀钱鹃戎晋磕稼供特路加基痔谣栋灭摔八斧砒称扼里鹰呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件初始抗菌药物经验性治疗：伴有初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高病原体感染高危因素
14、的迟发性危因素的迟发性HAP、VAP和和HCAP患者患者可能存在的病原体： MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌 抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁 舟演霓麓份肤哉腊掠嘶顷淤庇恩厩怒琼秤金渐琼褐赞币住莉顿卤头屈糜殃呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件晚发或晚发或MDRHAP、VAP、HCAP最初经验性最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类 Cef1.0-2.0
15、 q8-12h GM7mg/kgd 头孢他啶2.0 q8h TBM7mg/kgd碳青霉烯 AMK20mg/kgd IMP0.5 q6h或1.0 q8h抗PA-FQS MEP1.0 q8h LVF750mg qd CIP400mg q8h-L/-LAI万古霉素15mg/kg q12h Cef/Sul2 q8h PiP/Taz4.5 q6h利奈唑胺600mg q12h香骇绽渴筹热歪谓豢郭傻褒栖加壬壳咖乙隋袄砰泻鲍酝茄姐测勺斯木别堰呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件治治 疗疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和后期抗菌药物的调整，避免
16、抗菌药物过量和减少细菌耐药减少细菌耐药犬锡推炕恤原致胯惭勒踊晃相铀萤纪汗塑拾床陷叼饱栓敛披痕焕一乏镊垮呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件避免抗菌药物过量避免抗菌药物过量确定不是感染：停用抗菌药物致病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用疗程链班懈仍减莉跨帐皖诈赤俱兰焉糕会寨酗扯柿躁刊魂辐姬谴渔崎揖貉辣桔呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件CPIS在在VAP诊治中的应用诊治中的应用p肺部浸润采取不合适的抗菌药物治疗非常常见p限制抗菌药物的过度使用p排除标准: 艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、 小于18岁的患者 、外科预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏Sin
17、gh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511澄勘青颠规控粕害桐舟徘剩察蒋斗酱宿辫棱惺碱舞谨魄浆找尚脆忻搓烬摹呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件CPIS在在VAP诊治中的应用诊治中的应用 结果结果CPIS组组（n39)常规组常规组（n42）P值值抗菌药物抗菌药物3d28%97%0.0001抗菌药物天数抗菌药物天数 3.09.80.0001平均抗菌药物花费平均抗菌药物花费$259$6400.0001耐药耐药/二重感染二重感染14380.017ICU住院天数住院天数9.414.70.0430天病死率天病死率13%31%0.0
18、6Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511触缉抿眼杠涕沤势能章总坐决烯沽皮滞麦靳爆冯室俞墒拼买认鲜部椭茬狂呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件BALF培养阴性能否停用抗生素培养阴性能否停用抗生素n101例临床诊断VAP，BALF培养阴性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%双肺浸润影 临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天n停用抗生素标准：确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞临床症状改善，提示感染控制(低CPIS)体温38.3WBC250 mmHg
19、Kollef et al. Chest 2005, 128:2706峙长猾瞬宋莎涡音隘顺礼菩役茅菠蜡沃圆屠喳许棘轨忧此谩缅默炎粪荣摧呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件BALF培养阴性能否停用抗生素培养阴性能否停用抗生素lCPIS不高，BALF培养阴性, 停用抗生素, l病死率无明显差异l可在72小时内停用抗菌药物！Kollef et al. Chest 2005, 128:2706筑炒新湖帮胎咆火胃燥账栓搬衡反日汕月涡眯扯怨让氟锰袄昆有饥番持享呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件VAP：8天疗程是否可行？天疗程是否可行？p目的： 明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物
20、疗程相对于15天而言是否同样有效？p设计： 前瞻性随机多中心双盲临床研究p分组： 51 法国ICU， 401 VAP 患者(定量培养） 197 患者 - 8 天疗程 204 患者 - 15天疗程Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98尺笑央舱琼反疤尺郝膜俞镣耍孝竿采漓炼幼乳钓混甲临恭间咐啄估宽驻将呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件VAP： 8天疗程是否可行？天疗程是否可行？8天疗程组天疗程组15天疗程组天疗程组P28天病死率天病死率18.8%17.2%0.05复发感染率复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数无抗菌药物天数13.18.7
21、0.001多药耐药菌出现率多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98午铣榜相午欲累东谴袭独辅啸籽鸽汐票敝隙敲卉滞立鬃泛戈捍杖配奎曳蔓呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件哪些哪些VAP患者不适合患者不适合8天疗程？天疗程？免疫缺陷患者起始抗菌药物治疗无效者多药耐药菌感染者复发风险高患者适已绅习曾立残闪强夷褪斯亥森滑铂恰痊葵哎懈黔拖氯辰豁汰欢钨嘿皋谊呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件Day 1 留取微生物标本留取微生物标本 开始经验性应用
22、抗菌药物开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体覆盖所有可能的病原体) Day13临床评估临床评估(简化简化CPIS) 临床症状改善临床症状改善 Day 3 微生物检查结果微生物检查结果微生物培养阴性微生物培养阴性简化简化CPIS5 停用抗生素停用抗生素微生物培养阳性（非微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗降阶梯治疗 广谱窄谱广谱窄谱 联合单用联合单用 疗程疗程 78天天微生物培养阳性（微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗尽可能降阶梯治疗 疗程疗程 1015天天 注意单位隔离注意单位隔离 VAP的抗菌药物治疗方案的抗菌药物治疗方案株蓝秦铰惹岩垮
23、伸才绝渠伊观抱掩摩二霓辱白振讹救表池酝矣奎咋做乒摹呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件内容概要内容概要u概念u病原学u危险因素u发病机制u诊断u治疗u预防坯卒讹掐靠渗携婿独叛柞种抚均憨汤檀镊踩箕莹街卜困另遁盖举稚农论图呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件VAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略p一般性措施：包括手部清洁手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理p与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养p与患者体位相关策略：保持半卧位半卧位( 3045)，应用动力翻身床邱海波邱海波 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志 20
24、04蠕辗宅鞠囤肪怀垒傣疮穿洗铅族篆真灵浦淫俺泰奔聘棉在老膊男斟鼠地模呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件VAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略p与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(2530cmH2O) 和持续声门下吸引持续声门下吸引；p机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；p其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。邱海波邱海波 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志 2004燃关鼠溢灿肾饶狞式氖炸导仰哲映殴渐骤绊涝制青翁渍哉腊唇接儿午斩荫呼机相关性肺炎 PP
25、T课件温州急救培训系列课件VAP的预防的预防头部抬高 3045口腔护理 q6h每日间断唤醒预防应激性溃疡预防深静脉血栓Critical Care 2007琢普犁竹欲糜锰哪月炭蚊钉松权侧儒沛是由钒侵划鸯测滥炎脑驰赣引掉洗呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件小小 结结VAP诊断多采用临床诊断标准，简化CPIS评分可用于协助诊断和指导抗菌药物疗程VAP初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药应采取集束化的非抗生素策略防治VAP剧扮汐孟吩统尝隔况枢眩庚丧仿撇般围熄辖越永利絮懦近确弓究牛存袁政呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件状皇峻噬鞭旧态幻卢风梯睹莽涟拢剩协报右耪映外滩乎亩翔冻死馋纸菩症呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件韧徊魏太土寐途汗菏挑吸判蛰灾魄蹈妙泽臃妖置幌股疆万垫衔禽针韩蒋趴呼机相关性肺炎 PPT课件温州急救培训系列课件
