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1、L/O/G/O20132013年病案管理委员会年病案管理委员会第二次会议第二次会议提纲提纲提纲提纲三好一满意督导检查整改措施三好一满意督导检查整改措施三好一满意督导检查整改措施三好一满意督导检查整改措施三好一满意督导检查整改措施三好一满意督导检查整改措施1 12 2医务处医务处10-11月巡查问题月巡查问题 一、质量万里行三好一满意督导检查整改措施一、关于三日确定诊断的书写内容的规定。一、关于三日确定诊断的书写内容的规定。三日确诊制度：患者在入院三日确诊制度：患者在入院3 3日内日内 主要疾病确诊后，以手工书主要疾病确诊后，以手工书写最后诊断（于病历纸左侧与初步诊断并列），包括病名、确诊写最后
2、诊断（于病历纸左侧与初步诊断并列），包括病名、确诊日期、并签名。入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师日期、并签名。入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师审核，并签字。补充诊断，随诊断，随记录，并签字及日期。如审核，并签字。补充诊断，随诊断，随记录，并签字及日期。如三日内无法确诊者，应组织科内疑难病例讨论，给出诊断及治疗三日内无法确诊者，应组织科内疑难病例讨论，给出诊断及治疗方案。方案。例：例：确定诊断：确定诊断：初步诊断：初步诊断：1 1、急性脑梗塞、急性脑梗塞1 1、意识模糊待查、意识模糊待查2 2、高血压病、高血压病3 3级（极高危组）级（极高危组）2 2、高血压、高血压3 3级
3、（极高危组）级（极高危组）3 3、 陈旧性脑梗塞陈旧性脑梗塞3 3、陈旧性脑梗塞、陈旧性脑梗塞主治医师主治医师 / /刘军彦刘军彦刘军彦刘军彦2013-10-302013-10-302013-10-292013-10-29 补充诊断：补充诊断：1 1、 高脂血症高脂血症主治医师主治医师/ /刘军彦刘军彦2013-11-12013-11-1 补充诊断：补充诊断：1 1、上呼吸道感染、上呼吸道感染主治医师主治医师/ /刘军彦刘军彦2013-11-72013-11-7二、关于主治医师查房，每周一次，次数太少的问题。二、关于主治医师查房，每周一次，次数太少的问题。遵照：我院遵照：我院病历书写规范病历书
4、写规范第二十五条第二十五条 主治医师主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，最长间日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，最长间隔隔7 7天。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对天。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。新人入院患者前三天、手术病情的分析和诊疗意见等。新人入院患者前三天、手术患者术后三天内必须有主治医师或以上职称医师查房记患者术后三天内必须有主治医师或以上职称医师查房记录。录。三、制定可行的手术分级管理，评价准入办法，使科室考三、制定可行的手术分级管理，评价准入办法，使科室考评落在实处。评落在实处。 参照：参照：北京市红十字会急诊抢救中
5、心关于实行手术准北京市红十字会急诊抢救中心关于实行手术准入及手术分级管理制度的通知入及手术分级管理制度的通知四、四、1 1、会诊制度落实有待完善：无会诊时间。、会诊制度落实有待完善：无会诊时间。2 2、病历书写：无确诊日期及诊断。、病历书写：无确诊日期及诊断。3 3、疑难危重症讨论少。、疑难危重症讨论少。4 4、危急值管理进一步落到实处。、危急值管理进一步落到实处。5 5、急诊规章制度部分需及时修订。、急诊规章制度部分需及时修订。根据以上所查的五项内容的整改措施：根据以上所查的五项内容的整改措施：修订北京市红十字会急诊抢救中心修订北京市红十字会急诊抢救中心医疗质量控制医疗质量控制方案方案，并下
6、发到各科室，强调各科室根据医务科，并下发到各科室，强调各科室根据医务科 医疗质量控制方案内容，制订各科的质量控制方医疗质量控制方案内容，制订各科的质量控制方 案，并上报医务科。案，并上报医务科。五、五、1 1、急诊抢救环境狭小，与目前工作量不符。、急诊抢救环境狭小，与目前工作量不符。2 2、急诊抢救室空气不良，不利于院感防护。、急诊抢救室空气不良，不利于院感防护。 以上两项内容，请各科室根据科室的需要提交申请。以上两项内容，请各科室根据科室的需要提交申请。二、医务处二、医务处10-1110-11月巡查问题月巡查问题一、诊断：一、诊断：1 1、诊断高血压病、诊断高血压病级（极高危组）级（极高危组
7、） 错误错误患者高血压病史多年患者高血压病史多年 出现脑出血出现脑出血急诊测血压急诊测血压184/100mmHg184/100mmHg心电图：左室高电压，心电图：左室高电压， 2 2、漏诊断的问题：外伤病人，有高血压病不给予诊断。、漏诊断的问题：外伤病人，有高血压病不给予诊断。3 3、陈旧性下壁心梗，归到心律失常诊断下面。、陈旧性下壁心梗，归到心律失常诊断下面。二、主任、主治查房时间超二、主任、主治查房时间超1 1周。周。三、描述不清如：病程记录血检大致正常范围”。病程记录：患者右侧肢体活动不利，而肌力记录为“0”级。 四、病程记录：四、病程记录：1 1、晚间患者喘憋明显，听诊满肺晓鸣音，、晚
8、间患者喘憋明显，听诊满肺晓鸣音，给予二羟丙茶碱注射液缓解支气管痉挛，将肺部感染作给予二羟丙茶碱注射液缓解支气管痉挛，将肺部感染作为补充诊断。为补充诊断。v2 2、查体内容记录前后矛盾，病历中记录患者昏迷状态，、查体内容记录前后矛盾，病历中记录患者昏迷状态，在专科情况中记录为患者意识模糊。在专科情况中记录为患者意识模糊。3 3、现病史中：患、现病史中：患者昏迷，后面又写患者自发病以来无昏迷。者昏迷，后面又写患者自发病以来无昏迷。 4 4、病程记录中显示不出患者病情变化的记录。入院时、病程记录中显示不出患者病情变化的记录。入院时还是患者还是患者“ “意识不清意识不清” ”，下一个病程记录为患者，下
9、一个病程记录为患者“ “意识意识清楚清楚” ”，无患者自什么时间意识开始好转是逐渐好转，无患者自什么时间意识开始好转是逐渐好转，还是一下就清楚了无相关记录？且意识不清太笼统，应还是一下就清楚了无相关记录？且意识不清太笼统，应详细记录患者的意识情况，是嗜睡？意识模糊？还是浅详细记录患者的意识情况，是嗜睡？意识模糊？还是浅昏迷、深昏迷。昏迷、深昏迷。 5 5、病程记录为：患者、病程记录为：患者T T：3838，给予甲磺酸左氧氟杀星注射液、，给予甲磺酸左氧氟杀星注射液、头孢呋辛抗感染，无病情分析，无用药原则，乱用抗生素。上呼头孢呋辛抗感染，无病情分析，无用药原则，乱用抗生素。上呼吸道感染吸道感染:
10、:给予左氧氟沙星注射液治疗，（抗菌药物给予左氧氟沙星注射液治疗，（抗菌药物3838号文件：号文件：严格控制氟喹诺酮类药物临床应用：严格控制氟喹诺酮类药物临床应用： 医疗机构要进一步加强氟医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药
11、疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。）敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。） 五、手术记录单与麻醉单中的手术医师不一致。术后记录五、手术记录单与麻醉单中的手术医师不一致。术后记录 非手术医生及一助记录非手术医生及一助记录. .六、其他常见问题：其他常见问题： 1 1、主治查房内容缺病情分析及确定诊断的描述。、主治查房内容缺病情分析及确定诊断的描述。 2 2、不及时签字问题。、不及时签字问题。 3 3、丢字、多字、错字问题。、丢字、多字、错字问题。 4 4、会诊单无日期、会诊目的不明确。、会诊单无日期、会诊目的不明确。 5 5、有降压药物治疗，无高血压诊断。、有降压药物治疗，无高血压诊断。谢谢！
