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1、医学影像学医学影像学（第五节（第五节 肺部疾病）肺部疾病）二、二、 肺结核肺结核首都医科大学潞河教学医院影像教研室 彭如臣 肺结核是由肺结核是由结核杆菌结核杆菌引起的一种引起的一种慢性慢性传染病传染病，属于一种特殊性炎症。，属于一种特殊性炎症。冷、冻、干紫外线、湿热专性需氧 因结核菌数量、毒力及机体反应性状因结核菌数量、毒力及机体反应性状态的不同，可表现为不同的类型。态的不同，可表现为不同的类型。渗出为主渗出为主增殖为主增殖为主变质为主变质为主渗出为主渗出为主-浆液性或纤维素性肺泡炎。浆液性或纤维素性肺泡炎。病变早期，或机体的免疫力低下、细菌量病变早期，或机体的免疫力低下、细菌量多、毒力强或变
2、态反应较强情况下。多、毒力强或变态反应较强情况下。 增殖为主增殖为主-有一定特征性的结核结节。有一定特征性的结核结节。菌量较少，毒力较低，或人体抵抗力较强，菌量较少，毒力较低，或人体抵抗力较强，对结核杆菌产生一定的免疫力。对结核杆菌产生一定的免疫力。变质为主变质为主-由渗出性病变或增生性病变由渗出性病变或增生性病变发展而来，发展而来， 在菌量大、毒力强、机体抵抗力低或变态在菌量大、毒力强、机体抵抗力低或变态反应增高情况下发生反应增高情况下发生-病灶相互融合形成病灶相互融合形成干酪性肺炎，易液化、形成空洞并沿支气干酪性肺炎，易液化、形成空洞并沿支气管播散。管播散。二、肺结核：二、肺结核：病理：渗
3、出为主：结核性肺泡炎；病理：渗出为主：结核性肺泡炎； 增殖为主：结核性肉芽肿。增殖为主：结核性肉芽肿。转归：转归： 病变进展（变质）：病变进展（变质）：干酪样坏死，干酪样坏死， 液化并形成坏死空洞液化并形成坏死空洞播散（支气管或血行）播散（支气管或血行）病变愈合：病变愈合：吸收吸收纤维化纤维化钙化钙化空洞瘢痕性愈合空洞瘢痕性愈合分类（分类（1998-8中华结核病学会中华结核病学会）:原发型肺结核(型)血行播散型肺结核(型)继发性肺结核(型)结核性胸膜炎(型)其他肺外结核(型)（一）原发型肺结核（一）原发型肺结核(型型)机体初次感染结核菌引起的肺结核。机体初次感染结核菌引起的肺结核。儿童，青年儿
4、童，青年1.原发综合征原发综合征2.胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核临床表现：低热、盗汗、乏力、纳差临床表现：低热、盗汗、乏力、纳差（一）原发性肺结核（一）原发性肺结核（型）型）1 1、原发综合征：原发综合征：（重点）（重点）X X线表现：线表现： 肺内原发灶肺内原发灶： 肺内斑片状模糊影肺内斑片状模糊影 淋巴结炎：淋巴结炎： 肺门或纵隔肿块影肺门或纵隔肿块影 淋巴管炎：淋巴管炎： 原发灶和肺门淋巴原发灶和肺门淋巴 结间的索条影。结间的索条影。原发性肺结核原发性肺结核原发性肺结核原发性肺结核原发性肺结核原发性肺结核原发综合症原发性肺结核原发性肺结核原发综合症2 2、胸内淋巴结结核：、胸内淋巴结结核
5、：X X线表现：线表现：结节型：结节型： 肺门区可见边缘光肺门区可见边缘光 滑的结节影。滑的结节影。 纵隔旁有弧形影突纵隔旁有弧形影突 出，多个淋巴结肿出，多个淋巴结肿 大表现为波浪状。大表现为波浪状。原发性肺结核原发性肺结核炎症型： 单侧肺门增大 边缘模糊 原发性肺结核原发性肺结核纵隔旁淋巴结核纵隔旁淋巴结核小儿胸腺小儿胸腺小儿淋巴结核与胸腺的鉴别小儿淋巴结核与胸腺的鉴别帆样征原发性肺结核原发性肺结核*、原发性肺结核X线征象不包括：（）A.肺野片状渗出灶B.肺门淋巴结增大C.纵隔淋巴结增大D.原发病灶与增大肺门之间可见条索状阴影E.支气管内膜结核（二）血行播散型肺结核（二）血行播散型肺结核（
6、型）型）(1)(1)急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核(2)(2)亚急性及慢性血行播散型肺结核亚急性及慢性血行播散型肺结核（二）血行播散型肺结核（二）血行播散型肺结核（型）型）(1)(1)急性血行播散型肺结核：急性血行播散型肺结核： 系大量结核杆菌一次或短期内数次进入血流，播散到肺部所致。约10日后在肺内出现均匀密布的粟粒灶（大小35mm）。X线表现：（三均匀）病灶大小均匀。病灶密度均匀病灶分布均匀(2)(2)亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 少量多次血播。表现为大小不一，密度不同，分布不均。以两中上肺为主。陈旧性病灶可为钙化，近期病灶表现为增殖或渗出（三）继发性
7、肺结核机体再次感染结核杆菌引起的肺结核。自体内愈合的原发病灶（多数）体外再次侵入（少数）浸润型肺结核好发部位好发部位好发部位好发部位（P96）上叶的尖后段和下叶的背段。肺尖、锁骨下区。多型性改变不同病理时相的病灶重叠在一起浸润、增殖、空洞、纤维化斑片、结节、空洞、索条机体产生特异性免疫力-结核杆菌不再向淋巴路径蔓延（重点）。X线表现： 锁骨上下区可见片絮状密度不均影，边缘模糊，有时可形成不规则空洞，空洞内一般无液体。以干酪为主的病变包括结核球和干酪型肺炎(1)结核球： 纤维膜包绕干酪样结核病灶，形成结核球。 线表现： 单发，类圆形结节影 直径多为 23 cm， 有层状、环形或斑点 样钙化 点状
8、、索条样卫星灶 （2）干酪性肺炎机体抵抗力极差，对结核菌高度过敏者。大叶性干酪性肺炎：呈肺段或肺叶性实变，但密度较高，多发虫蚀状空洞。慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 是继发性肺结核的晚期类型，多数为侵润型肺结是继发性肺结核的晚期类型，多数为侵润型肺结核及血行播散型肺结核未经有效治疗的结果。核及血行播散型肺结核未经有效治疗的结果。 病理特征：厚壁空洞和纤维增生为主要改变。病理特征：厚壁空洞和纤维增生为主要改变。 空洞周围：渗出、增殖、干酪性坏死、钙化、纤维空洞周围：渗出、增殖、干酪性坏死、钙化、纤维化、胸膜增厚、支气管播散，可合并支扩，肺气肿化、胸膜增厚、支气管播散，可合并支扩，肺气肿
9、等。等。慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核X线表现：线表现： 多发生在上叶，一侧或两侧。多发生在上叶，一侧或两侧。肺叶缩小，密度不均匀增高。肺叶缩小，密度不均匀增高。厚壁空洞和纤维索条。厚壁空洞和纤维索条。 中下野有散在斑片影。中下野有散在斑片影。 周围结构受牵拉移位。周围结构受牵拉移位。 患侧肺纹理呈垂柳状。患侧肺纹理呈垂柳状。肺气肿。肺气肿。胸膜增厚胸膜增厚（四）结核性胸膜炎（四）结核性胸膜炎（型）型）由结核菌进入胸腔或由于机体对结核菌由结核菌进入胸腔或由于机体对结核菌体蛋白或其代谢产物过敏反应所致。体蛋白或其代谢产物过敏反应所致。渗出性胸膜炎：渗出性胸膜炎：X X线表现：线表现： 一侧肋膈角变钝一侧肋膈角变钝 上缘呈反抛物线状上缘呈反抛物线状 膈肌影消失膈肌影消失 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位*、侵润型肺结核的X线表现，以下哪项不符合：（）A.发于肺尖和锁骨下区B.容易出现空洞或纤维化C.病情缓慢，迁延不愈D.常有淋巴结受累E.可经血行播散*、36岁女性，咳嗽，咳痰，经常痰中带血，胸片上右上肺可见厚壁空洞和索条状阴影，周围可见斑片，下肺血管受牵拉呈“垂柳样”改变，应诊断：（）A.原发型肺结核B.慢性纤维空洞型肺结核C.肺脓肿D.慢性支气管炎E.支气管扩张症
