静脉血栓栓塞症及预防

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1、静脉血栓栓塞症及预防静脉血栓栓塞症及预防赵金河2017.10.11基基 本本 概概 念念深静脉血栓形成（deep venous thrombosis DVT）：是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病多发生于下肢血栓脱落可引起肺动脉栓塞症（pulmonary embolism， PE）两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）DVT可导致血栓后综合征（post-thrombotic syndrome）深静脉血栓形成DVT DVT 的的 病病 因因魏尔啸(Virchow)提出三大因素静脉血流滞缓血管壁损伤血液高凝状况静脉血流滞缓静脉血流滞缓在深静脉血栓形成起关键作用常见于手术过程中的长时间仰卧

2、，肢体制动或偏瘫卧床，长途乘车或长久的下蹲位凝血因子活化，血栓形成血管壁损伤血管壁损伤血管的直接损伤，感染或其他组织损伤导致内膜损伤静脉内膜的内皮细胞具有抗凝作用内膜损伤启动内源性凝血系统，导致血小板聚集、粘附，形成血栓血液高凝状态血液高凝状态常见于妊娠，产后或术后，创伤及长期服用避孕药血小板数增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，导致血管内异常凝结。DVTDVT的高危因素的高危因素在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明确的危险因素。VTE的危险因素包括：手术、创伤、卧床、肿瘤治疗(激素、化疗或放疗)、高龄、心脏或呼吸衰竭、肾病综合征、肥胖、吸烟、静脉曲张、遗传性或获得性血栓形成倾向

3、等，这些危险因素通常合并存在。风险评估风险评估高危组 DVT或肺动脉栓塞病史有严重外伤史，因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术，下肢(特别是髋关节)大手术中危组年龄大于40岁，在全麻下手术超过30min恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭低危组年龄小于40岁，在全麻下腹部或胸部手术时间在30min之内临床表现及分型临床表现及分型下肢DVT的三大表现疼痛肿胀浅静脉怒张 血管解剖血管解剖（为什么左侧高于右侧）（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致A A中央型：血栓局限于髂中央型：血栓

4、局限于髂中央型：血栓局限于髂中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、股静脉，表现为患肢肿胀、股静脉，表现为患肢肿胀、股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的疼痛和局部沿静脉行程的疼痛和局部沿静脉行程的疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。压痛，可有静脉曲张。压痛，可有静脉曲张。压痛，可有静脉曲张。 B B周围型：血栓局限于小周围型：血栓局限于小周围型：血栓局限于小周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿腿深静脉丛，表现为小腿腿深静脉丛，表现为小腿腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，肿胀疼痛和压痛，肿胀疼痛和压痛，肿胀疼痛和压痛，HomansHomans征（征（征（征（+ +）

5、，即将），即将），即将），即将足背屈使腓肠肌紧张时，足背屈使腓肠肌紧张时，足背屈使腓肠肌紧张时，足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。可激发疼痛。可激发疼痛。可激发疼痛。C C混合型：血栓弥漫于整混合型：血栓弥漫于整混合型：血栓弥漫于整混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现条患肢深静脉系统，表现条患肢深静脉系统，表现条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和为患肢明显肿胀、疼痛和为患肢明显肿胀、疼痛和为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪压痛，沿股静脉行程可扪压痛，沿股静脉行程可扪压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走及条索状肿块，病人行走及条索状肿块，病人行走及条索状肿块，病人

6、行走较困难。较困难。较困难。较困难。 临床分期临床分期急性期：发病后14天以内亚急性期：发病15-30天慢性期：发病30天辅助检查辅助检查B超 最常用下肢静脉造影 有创性检查，诊断的金标准治治 疗疗 非手术疗法静卧,抬高患肢溶栓治疗:尿激酶和链激酶抗凝治疗其它措施手术疗法血栓取除术DVTDVT治疗治疗溶栓溶栓 静脉溶栓：指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗。原因有三：静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效；溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血；大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。置管溶栓：是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积

7、累中。 DVTDVT治疗治疗抗凝抗凝抗凝治疗是DVT的首选治疗：只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题。防治新鲜血栓的形成在合适的抗凝强度下可以启动自身纤溶系统华法林或新型口服抗凝药物DVTDVT抗凝治疗的注意事项抗凝治疗的注意事项低分子肝素皮下注射先于华法林口服。调整华法林的剂量要以参考INR指标，以INR维持在2.03.0为最佳。抗凝治疗的时间在36个月。每次调整华法林剂量后3-7天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。有出血倾向可选择的治疗方式有出血倾向可选择的治疗方式 病人近期有手术史、脑出血以及有凝血功能不良的病人，不应该使用或慎重使用抗凝治疗。这类病人如果有肺栓

8、塞风险，应该植入腔静脉滤器。深静脉血栓的护理深静脉血栓的护理 急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢1530，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。深静脉血栓的护理深静脉血栓的护理给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用

9、开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。深静脉血栓的护理深静脉血栓的护理密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向。急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治疗时，要更加警惕肺栓塞的发生，高度重视患者出现的胸痛、咳血、呼吸困难、咳嗽及发绀等症状。肺 栓 塞肺肺 栓栓 塞塞血栓栓塞82%瘤栓13% DVT可为恶性肿瘤先兆空气栓塞羊水栓塞1%脂肪栓塞3% 下肢长骨骨折肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现呼吸困呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫及气短：最重要症状，可伴紫绀。 呼呼吸吸困困难程程度度和和持持续时间与与栓栓子子大大小小有有关关。栓栓塞塞较大大时，呼呼吸吸困困难严重重且且持持续时间长。栓栓塞塞较小小

10、时，只只有有短短暂呼呼吸吸困困难或或仅持持续几分几分钟。 反复反复发生小栓塞，可多次生小栓塞，可多次发生突生突发呼吸困呼吸困难。胸痛：胸痛： 钝痛，痛，较大的栓塞可有大的栓塞可有夹板感。板感。 胸骨后胸骨后压迫性痛迫性痛为肺肺动脉高脉高压、或右心室缺血所致。、或右心室缺血所致。 冠状冠状动脉供血不足，也可脉供血不足，也可发生心肌梗塞生心肌梗塞样疼痛。疼痛。 栓栓塞塞部部位位附附近近的的胸胸膜膜有有纤维素素性性炎炎症症，产生生呼呼吸吸有有关关的的胸胸膜性疼痛膜性疼痛咯血咯血：肺肺梗梗塞塞或或充充血血性性肺肺不不张张时时，可可有有咯咯血血，均均为为小小量量咯血，每次数口到咯血，每次数口到20203

11、0 ml30 ml。晕厥：提示有大的肺栓塞存在，厥：提示有大的肺栓塞存在，发作作时均可伴均可伴脑供血不足。供血不足。休休克克：10可可发生生休休克克，均均为巨巨大大栓栓塞塞，伴伴肺肺动脉脉反反射射性性痉挛，心心输出出量量急急骤下下降降，血血压下下降降，患患者者大大汗汗淋淋漓漓，焦焦虑等等，严重者可猝死。重者可猝死。其它：室上性心其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然速、充血性心力衰竭突然发作或加重。作或加重。临床症状出现的比率临床症状出现的比率 呼吸困难及气促(80%90%),是最常见的症状。胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%70%）或心绞痛样疼痛(4%12%)。咯血（11%30%），常为小量咯

12、血，大咯血少见。晕厥（11%20%)，可为PTE的唯一或首发症状。烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）。咳嗽（20%37%)。心悸（10%18%）。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血者不足30%。肺栓塞的辅助检查肺栓塞的辅助检查动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P（Aa）O2增大。部分患者的结果可以正常。心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1V4的T波改变和ST段异常，典型的可见SQT，但少见。螺旋CT和电子束CT造影（CTA)：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。血浆D二聚体（Ddimer）:敏

13、感性92%100%，但其特异性较低，仅为40%43%左右。低于500gL，可基本除外。磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于碘造影剂过敏的患者。胸部X线平片：可有异常表现，但缺乏特异性。超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值核素肺通气灌注扫描是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。 急性急性PTEPTE的治疗的治疗 一般处理对高度可疑或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。为防止栓子再次脱落，要求绝

14、对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。 呼吸循环支持治疗对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻或面罩无创性机械通气、或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。溶栓治疗：可迅速溶解部分或全部血栓。主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例，若无禁忌证，可以进行溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎

15、重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。 急性急性PTEPTE的治疗的治疗以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案，供参考使用：（1）尿激酶负荷量4400 IUkg，静注10分钟，随后以2200 IUkg/h持续静滴12小时;另可考虑2小 时 溶 栓 方 案 ： 2万 IU/kg持 续 静 滴 2小 时 。（2）链激酶负荷量25万IU，静注30分钟，随后以10万IUh持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。（3）rT-PA 50l00mg持续静滴2小时。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以rT-PA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求急性急性PTEP

16、TE的治疗的治疗抗凝治疗：为PTE和DVT的基本治疗方法目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子量肝素和华法林。临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效的抗凝治疗。深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防现代医学的发展方向现代医学的发展方向防治结合防治结合预防在先 加强评估 及时处理骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为部骨折手术）均为VTE极高危极高危人群人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有者具有很高很高的的DVT 发生率发生率骨科大手术患者必需骨科大手术患者必需常规预防常规预防

17、DVT国内国内 邱贵兴等报道THA及TKA术后DVT发生率LMWH（低分子肝素钙）预防组11.8% (8/68) 未预防组30.8%(16/52) 两组发生率的差异有统计学意义(P0.05) 余楠生等报道髋关节置换术后DVT发生率20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率58.2% (109/187) 预防防DVTDVT首先：首先：正确评估病人正确评估病人哪些人有发生DVT的危险？危险的程度如何？预防防DVTDVT首先正确首先正确评估病人：估病人：评估对象评估对象大手术后各种卧床病人评估内容评估内容询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解

18、患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施骨科大手术患者骨科大手术患者VTEVTE的危险分度的危险分度危险度危险度 判断指标判断指标低度危险手术时间45 40岁 无危险因素中度危险手术时间45 4060岁 无危险因素手术时间45 40岁 无危险因素高度危险手术时间45 60岁 有危险因素手术时间45 4060岁 有危险因素 极 高 危 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤手术时间45 40岁 有多项危险因素AutarAutar深静脉血栓形成风险评估表深

19、静脉血栓形成风险评估表姓名：姓名： 性别：性别： 年龄：年龄： 诊断：诊断： 科室：科室：床号：床号： 住院号：住院号：手术部位：手术部位： 腰椎腰椎 骨盆骨盆 髋部髋部 股骨股骨 膝关节膝关节 胫腓骨胫腓骨 其他：其他：年龄（岁）年龄（岁）分值分值身体重量指数体重身体重量指数体重（kgkg）/身高（身高（cmcm） 分值分值活动活动分值分值101030300 0低体重低体重 18.518.50 0自由活动自由活动0 0313140401 1平均体重平均体重 18.518.522.922.91 1自行使用助行工具自行使用助行工具1 1414150502 2超重超重 23.023.024.924

20、.92 2需要他人协助需要他人协助2 2515160603 3肥胖肥胖 25.025.029.929.93 3使用轮椅使用轮椅3 3616170704 4过度肥胖过度肥胖 30 30 4 4绝对卧床绝对卧床4 47070以上以上5 5创伤风险创伤风险（术前评分项目）（术前评分项目）分值分值评估指引评估指引特殊风险特殊风险分值分值分值范围分值范围 危险等级危险等级口服避孕药口服避孕药头部受伤头部受伤1 110 10 低风险低风险202035351 1胸部受伤胸部受伤1 1101014 14 中风险中风险3535岁以上岁以上2 2脊柱受伤脊柱受伤2 215 15 高风险高风险激素治疗激素治疗2 2

21、骨盆受伤骨盆受伤3 3怀孕怀孕/ /产褥期产褥期3 3下肢受伤下肢受伤4 4预防深静脉血栓的措施：使用的器具（请在合适的预防深静脉血栓的措施：使用的器具（请在合适的内打内打“”）血栓形成血栓形成4 4高危疾病高危疾病分值分值外科手术（只选择一个合适的外科手术（只选择一个合适的手术）手术）分值分值溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎1 1分级弹力袜分级弹力袜小手术小手术30min30min1 1红细胞增多症红细胞增多症2 2抗血栓袜抗血栓袜择期大手术择期大手术2 2静脉曲张静脉曲张3 3下肢静脉泵下肢静脉泵急诊大手术急诊大手术3 3慢性心脏病慢性心脏病3 3其他其他胸部手术胸部手术3 3急性心肌梗死急性心肌

22、梗死4 4腹部手术腹部手术3 3恶性肿瘤恶性肿瘤5 5泌尿系手术泌尿系手术3 3脑血管疾病脑血管疾病6 6神经系统手术神经系统手术3 3静脉栓塞病史静脉栓塞病史7 7妇科手术妇科手术3 3骨科（腹部以下）手术骨科（腹部以下）手术4 4评估指引评估指引1.1.患者入院患者入院24h24h内完成。内完成。2.2.在每一个合适的条目之后的分值上画圈，并将分值相加，记录总分并签名。在每一个合适的条目之后的分值上画圈，并将分值相加，记录总分并签名。总分：总分：评估者签名：评估者签名：日期：日期：时间：时间：观察要点观察要点观察是重点观察是重点1、患肢有无肿胀；最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患

23、肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。观察要点观察要点观察是重点观察是重点3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE

24、）症状加强加强宣教宣教 提高患者的警惕性提高患者的警惕性讲解讲解DVT的病因及后果的病因及后果讲解引起讲解引起DVT的危险因素的危险因素严格禁烟，多饮水，大便通畅，控血糖控脂严格禁烟，多饮水，大便通畅，控血糖控脂早期活动重要性、指导功能锻炼。早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温冬季保温讲解下肢讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知常见的症状，如有不适及时告知预防预防DVTDVT的措施的措施 基本预防物理预防药物预防基本预防基本预防物理预防物理预防 药物预药物预防防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3避免脱水4戒烟戒酒 控制血糖血脂

25、5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动 尽早下床遵医嘱：遵医嘱：足底静脉泵足底静脉泵间歇充气加压装置间歇充气加压装置梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜下列情况禁用下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水肿充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血栓下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常下肢局部情况异常(皮炎皮炎,坏疽坏疽,近期接受皮肤移植术近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形血性血管病及下肢严重畸形等等 遵医嘱正确应用：遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药低分子肝素钙等药物、普通肝素物、普通肝素UFH慎用止血药慎用止血药绝对禁忌症：绝对禁忌症：相对禁忌症相对禁忌症