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1、糖尿病孕妇的分娩期处理糖尿病孕妇的分娩期处理1妊娠合并糖尿病概论妊娠合并糖尿病概论w妊娠合并糖尿病是妊娠期间发现或发病的由不同程妊娠合并糖尿病是妊娠期间发现或发病的由不同程度糖耐量异常及糖尿病引起的不同程度的高血糖。度糖耐量异常及糖尿病引起的不同程度的高血糖。包括妊娠前即存在的和随妊娠期而发生的两种情况。包括妊娠前即存在的和随妊娠期而发生的两种情况。美国妊娠期糖尿病美国妊娠期糖尿病(GDM)发生率为发生率为2%5%1,我国我国GDM的发生率为的发生率为1%5%2。妊娠糖尿病可使子疒。妊娠糖尿病可使子疒间前期、羊水过多、难产、产后出血、巨大儿、胎间前期、羊水过多、难产、产后出血、巨大儿、胎儿畸形
2、、死胎、死产儿畸形、死胎、死产,新生儿呼吸窘迫综合征、低血新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖等发生率增加糖等发生率增加,若血糖控制不良若血糖控制不良,易发生酮症酸中易发生酮症酸中毒。分娩使糖尿病孕妇代谢和免疫功能受到影响毒。分娩使糖尿病孕妇代谢和免疫功能受到影响,增增加了糖尿病孕妇及胎儿的危险性。加了糖尿病孕妇及胎儿的危险性。2主要内容主要内容w分娩时机的选择分娩时机的选择w分娩方式的选择分娩方式的选择w分娩期处理分娩期处理3分娩时机的选择分娩时机的选择w原则原则妊娠期糖尿病及妊娠合并糖尿病的分娩妊娠期糖尿病及妊娠合并糖尿病的分娩时机原则上在严格控制孕期血糖的同时时机原则上在严格控制孕期血糖的同时,
3、加强加强胎儿监护胎儿监护,尽量推迟终止妊娠的时间。但是孕尽量推迟终止妊娠的时间。但是孕妇伴有较严重的并发症和妇伴有较严重的并发症和(或或)合并症合并症,胎儿情胎儿情况异常时应促胎肺成熟后提前终止妊娠况异常时应促胎肺成熟后提前终止妊娠,如出如出现胎儿缺氧应及时终止妊娠。现胎儿缺氧应及时终止妊娠。4分娩时机的选择分娩时机的选择w指征指征(1)糖尿病血管病变加重糖尿病血管病变加重,如增殖性视网如增殖性视网膜病变进展膜病变进展;糖尿病肾病加重糖尿病肾病加重,肾功能下降肾功能下降;血血糖控制不满意糖控制不满意,反复发生酮症酸中毒。反复发生酮症酸中毒。(2)出出现重度妊娠期高血压疾病的并发症现重度妊娠期高
4、血压疾病的并发症,危及母儿危及母儿安全时。安全时。(3)有死胎、新生儿死亡史、胎儿珍有死胎、新生儿死亡史、胎儿珍贵、胎儿已成熟。贵、胎儿已成熟。(4)胎龄胎龄34周周,胎儿有慢性胎儿有慢性窘迫表现。窘迫表现。(5)糖尿病控制稳定糖尿病控制稳定,羊水卵磷脂羊水卵磷脂/鞘磷脂比值鞘磷脂比值(L/S)2.5,磷脂酰甘油含量磷脂酰甘油含量3%以上以上,板层小体板层小体3.0109/L。(6)胎儿监护及胎儿监护及胎盘功能测定显示胎盘功能减退。胎盘功能测定显示胎盘功能减退。5分娩方式的选择分娩方式的选择w随着医疗技术的进步随着医疗技术的进步,围生保健日益完善围生保健日益完善,各各种检测手段能及时提供胎儿安
5、危的信息种检测手段能及时提供胎儿安危的信息,对妊对妊娠期糖尿病认识的提高娠期糖尿病认识的提高,孕期血糖的有效控制孕期血糖的有效控制及有效检测及有效检测,已不把剖宫产作为常规。已不把剖宫产作为常规。w剖宫产的指征剖宫产的指征:糖尿病病程糖尿病病程10年年,伴有血管并伴有血管并发症发症,如视网膜病变及肾功能损害加剧如视网膜病变及肾功能损害加剧;妊娠妊娠期高血压疾病及其并发症经治疗无改善期高血压疾病及其并发症经治疗无改善;胎儿胎儿窘迫窘迫;产程延长或滞留产程延长或滞留,或出现酮症酸中毒或出现酮症酸中毒;有有头盆不称倾向头盆不称倾向;有胎盘功能低下迹象有胎盘功能低下迹象;有死胎、有死胎、死产史死产史;
6、引产失败者引产失败者;臀位等胎位异常臀位等胎位异常;其他产其他产科指征。科指征。6分娩期处理分娩期处理w产程中孕妇血糖监测的意义产程中孕妇血糖监测的意义:分娩期血糖高会增加新分娩期血糖高会增加新生儿低血糖的发生率。妊娠合并糖尿病母亲的新生生儿低血糖的发生率。妊娠合并糖尿病母亲的新生儿常出现高血浆胰岛素水平儿常出现高血浆胰岛素水平,出现持续性低血糖。虽出现持续性低血糖。虽然低血糖是临床上最常见的新生儿并发症之一然低血糖是临床上最常见的新生儿并发症之一,但是但是越来越多的证据显示新生儿持续、严重低血糖对神越来越多的证据显示新生儿持续、严重低血糖对神经系统有远期的影响。经系统有远期的影响。Taylo
7、r等等3的研究说明的研究说明,新新生儿出生后的血糖与孕妇在产程中的高血糖状态密生儿出生后的血糖与孕妇在产程中的高血糖状态密切相关。多因素切相关。多因素logistic回归分析回归分析,分娩期母亲末梢分娩期母亲末梢血的血糖对新生儿的低血糖具有预测意义。血的血糖对新生儿的低血糖具有预测意义。7一般处理一般处理w取得患者及其家属的密切配合取得患者及其家属的密切配合,让孕妇对分娩让孕妇对分娩有正确认识有正确认识,密切与医务人员配合。医务人员密切与医务人员配合。医务人员在产时要特别注意孕妇的休息、镇静在产时要特别注意孕妇的休息、镇静;给予适给予适当饮食当饮食;严密观察血糖、尿糖及酮体的变化严密观察血糖、
8、尿糖及酮体的变化;及时注意调整胰岛素的用量及时注意调整胰岛素的用量;加强胎儿监护。加强胎儿监护。分娩期的胰岛素应用应按照分娩期的胰岛素应用应按照:个体化原则个体化原则,并并与分娩方式有关。与分娩方式有关。8阴道分娩阴道分娩w分娩是一种消耗大量能量的运动分娩是一种消耗大量能量的运动,从而减少了糖尿病从而减少了糖尿病孕妇对胰岛素的需求孕妇对胰岛素的需求,同时对葡萄糖的需求增加了同时对葡萄糖的需求增加了,必须有足够的进食或补充葡萄糖必须有足够的进食或补充葡萄糖,孕妇才不至于出现孕妇才不至于出现低血糖和酮症。临产时情绪紧张及疼痛低血糖和酮症。临产时情绪紧张及疼痛,可使血糖水可使血糖水平波动增大平波动增
9、大,胰岛素用量不易掌握胰岛素用量不易掌握,产程中体力消耗产程中体力消耗大大,同时进食减少同时进食减少,或同时伴有呕吐失水或同时伴有呕吐失水,若不减少胰若不减少胰岛素用量和岛素用量和(或或)给予葡萄糖给予葡萄糖,就会容易出现低血糖就会容易出现低血糖;而产时疼痛及精神紧张又可导致血糖过高。产时孕而产时疼痛及精神紧张又可导致血糖过高。产时孕妇高血糖将导致胎儿宫内耗氧增加妇高血糖将导致胎儿宫内耗氧增加,易使胎儿发生窘易使胎儿发生窘迫迫,严重时导致胎儿酸中毒并且使新生儿低血糖发生严重时导致胎儿酸中毒并且使新生儿低血糖发生率增高。孕妇血糖变动大率增高。孕妇血糖变动大,个体差异大个体差异大,这些均可增这些均
10、可增加控制血糖的难度加控制血糖的难度,如处理不当或不及时如处理不当或不及时,可导致胎可导致胎儿窘迫儿窘迫,甚至胎死宫内。所以严格控制产时血糖具有甚至胎死宫内。所以严格控制产时血糖具有重要意义。重要意义。9临产后血糖控制临产后血糖控制w临产后仍可采用糖尿病饮食临产后仍可采用糖尿病饮食,但应严格控制但应严格控制孕妇血糖水平孕妇血糖水平,可以静脉输注乳酸林格注射液可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。产程中一般应该尽可能停用所有及胰岛素。产程中一般应该尽可能停用所有皮下注射胰岛素皮下注射胰岛素,根据产程中测定的血糖值调根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。整静脉输液速度。10产程中血糖监测方法产程中
11、血糖监测方法w孕期饮食控制者孕期饮食控制者,每每24h监测监测1次血糖次血糖,血糖血糖7.8mmol/L时监测尿酮体。时监测尿酮体。11产程中胰岛素用法产程中胰岛素用法w产程中胰岛素的应用具体管理产程中胰岛素的应用具体管理:睡前予常规剂量的睡前予常规剂量的中效胰岛素中效胰岛素;停用早餐前胰岛素停用早餐前胰岛素;维持静脉生理盐水维持静脉生理盐水输液输液;进入活跃期后或血糖进入活跃期后或血糖5.6mmol/L,静脉给予短效正规胰岛静脉给予短效正规胰岛素素1.25U/h4。山丹等。山丹等5选择选择40例妊娠合并糖代谢例妊娠合并糖代谢异常孕妇异常孕妇,在产程中对其进行血糖动态监测在产程中对其进行血糖动
12、态监测,血糖异血糖异常者及时使用低剂量短效胰岛素静脉滴注常者及时使用低剂量短效胰岛素静脉滴注,观察分娩观察分娩后新生儿的血糖变化。后新生儿的血糖变化。12单纯酮症孕妇处理单纯酮症孕妇处理w对于单纯酮症的孕妇需要密切观察病情对于单纯酮症的孕妇需要密切观察病情,按按血糖监测结果调整胰岛素用量血糖监测结果调整胰岛素用量,给予静脉输液给予静脉输液,输液速度根据孕妇血压、心率、尿量及末梢输液速度根据孕妇血压、心率、尿量及末梢循环情况决定循环情况决定,并持续至酮症消失。并持续至酮症消失。13尽快结束分娩尽快结束分娩w糖尿病孕妇应在糖尿病孕妇应在12h内结束分娩内结束分娩,因为产程延因为产程延长将增加胎儿缺
13、氧和感染的危险长将增加胎儿缺氧和感染的危险,尤其是第尤其是第2产程不宜过长。最好应用麻醉予以无痛分娩。产程不宜过长。最好应用麻醉予以无痛分娩。14新生儿出生时处理新生儿出生时处理w新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论出生时状况如何镁的测定。无论出生时状况如何,成熟与否成熟与否,体重高低体重高低,都应视为高危新生儿都应视为高危新生儿,尤其是孕期尤其是孕期血糖控制不满意者血糖控制不满意者,需给予监护需给予监护,注意保暖和注意保暖和吸氧。为了防止新生儿低血糖吸氧。为了防止新生儿低血糖,应在开奶同时应在开奶同时,定期滴服葡萄糖液。定期滴服葡萄糖液。15剖宫产剖宫产w选择性剖宫产选择性剖宫产,在手术前一天停止应用晚餐在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素及手术当日长、短效胰岛素前长效胰岛素及手术当日长、短效胰岛素16谢谢！谢谢！17
