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1、病理产科超声1Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望早期病理产科疾患l一、流产l流产：妊娠中断于28周以前。l早期流产：发生在孕12周前。l晚期流产：发生在孕1228周。l流产为产科病理中最常见的一种疾病，约1/4的妊娠可发生流血，其中约一半发张展为自然流产。l诊断与处理不及时可造成大出血或盆腔感染，严重者影响健康危及生命。l在超声诊断问世以前，早期流产及胚胎预后在短期内难以预测，尤其对有习惯流产史者不敢轻易作内诊，仅靠尿妊娠试验作盲目保胎，往往需要长期观察方能确诊。自超声
2、诊断用于临床后，不但可作出迅速诊断，而且还可分辨出属于哪种类型的流产，因此，使早期流产的诊断水平显著提高三流产病因：1.遗传因素：染色体异常是自然流产最常见的原因，占早期流产的5060%；l2.外界因素：有毒物质；l3.母体因素：全身性疾病，内分泌疾病，生殖系统疾病，手术；l4.母儿血型不合：如ABO溶血及RH溶血。l一、病理ll流产发生在妊娠8周以前的患者，胚胎多数已先死亡，继之底蜕膜海绵层出血、坏死形成血栓。因此期间绒毛发育不全，与母体联系不牢固，流产时整个胎囊剥离而排出体外，因而往往出血不多。流出胎囊为一血浸包块，切开囊壁，内有少量羊水，胚芽如米粒大小，灰白色，有时为空胎囊，胚胎已被吸收
3、。l流产发生在妊娠812周者，由于绒毛已发育至相当程度，故与母体底蜕膜联系牢固，流产一旦发生，则胎囊不易全部排出，往往仅有胎儿或胎儿及一部分胎囊排出，宫腔稽留的一部分组织影响子宫收缩，可能造成出血甚多。有时胎儿已死亡，但未立即排出，胚胎周围有多次少量出血，多层血块包围形成血样胎块。时间过长，血红蛋白被吸收，则呈肉样胎块。l二、流产的临床分型和表现l1、先兆流产多发生在妊娠早期，下腹有轻微下坠感，少量出血。妇科检查：宫口未开，羊膜囊未破，胎儿存活，子宫大小与月份大致相符，妊娠试验阳性。l1、不全流产多数发生在较晚期流产（812周），胎儿或部分胎盘已排出，宫腔内尚滞留部分胎物，影响子宫收缩，出血很
4、多。l3、完全流产胚胎组织完全排出，腹痛流血停止。l4、难免流产腹痛加剧，出血量增多，妇科检查宫颈口已开，或羊膜囊已膨出或已破裂，或胚胎组织已滞留于宫颈管内或露于宫外口，流产已不可避免。l5、滞留流产胚胎死亡尚未自然排出者称为滞留流产。患妇多数曾有先兆流产症状，此后子宫不再增长或逐渐缩小，妊娠试验可转为阴性，如胎盘组织机化与子宫壁紧密粘连，不易分离。l1、先兆流产l先兆流产一般均有蜕膜后出血，出血量多少不同，轻者见胎囊周围有液性暗区围绕，重者可有较多量出血，可稽留于子宫下段而成积血。一般如出血不多，蜕膜后累及面不大，预后较佳。有时出血较多的只要胎盘附着受累不重，胎儿心跳良好、胎囊完好则经保胎治
5、疗，血液逐渐吸收，可使妊娠继续。先兆流产时另一种表现是胎膜脱落，其预后亦同上。l2、滞留流产超声图像有以下特点：l（1）子宫相对小于孕周。l（2）子宫腔内回声紊乱，不能辨清胎儿、胎囊结构，有时见绒毛水肿增厚呈蜂窝状为退变。l（3）12周后复查，宫内结构更为模糊。l（4）实时超声检查看不到胎心搏动或胎动。l（5）应与早期水泡状胎块鉴别。l枯萎孕卵此实际属于滞留流产。宫腔内可见一大的“空”胎囊（8周），看不到胎芽及卵黄囊。l3、难免流产超声图像有以下特点：l（1）胎囊变形、破水后塌陷或胎囊下移l（2）宫颈管及宫口开放，胎物堵塞于宫口或宫颈管内，若胎囊进入宫颈管内而尚未破水者，则可见宫颈管内囊性区，
6、甚至胎囊突入到阴道内。l（3）胎儿多已死亡，见不到胎心跳。l4、不全流产l（1）子宫略大或饱满l（2）子宫腔内看不见妊娠囊回声，仅见宫腔内不规则团块；宫口较松，多滞留部分胎盘或蜕膜。异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠.异位妊娠是妇产科常见急腹症之一。妊娠分三期：l早期（妊娠起至12周末）l中期（13至27周末）l晚期（28周及以后）异位妊娠（一）病因：l1）炎症；l2）发育异常；l3）输尿管术后；l4）盆腔子宫内膜异位症；l5）孕卵游走。l（二）病理：输卵管妊娠最常见95%l1分四段：l 1）壶腹部：l a. 最常见，占55-60%；l b 以流产多见，一般发生在妊娠第8-12周。
7、l 2）峡部： l a 占20-25%；l b 因官腔狭小，多发生破裂，而且时间较早，多在6周发现体征。l 3）伞端：占 17%；4）间质部：a很少见，占24%；lb后果严重，结局几乎都是破裂；lc因周围肌层较厚，故破裂较迟，约在妊娠4个月发生；ld因间质部血偿丰富，故破裂后出血甚多，往往在较短时间内发生致命性腹腔出血。l2输卵管妊娠的不同转归（分型）a）流产型；b）破裂型；c）继发腹腔妊娠；d）陈旧性宫外孕；e）无症状流产型； (三) 临床表现： 1）停经； 2）腹痛； 3）阴道流血 4）晕厥与休克：大量内出血及剧烈疼痛所致。（四）诊断：超声是主要途径 妊娠试验（HCG） 后穹隆穿刺（不凝血
8、）腹痛及停经多发生在68周。面色苍白脉速血压异位妊娠分型：A子宫外异位妊娠（宫外孕）l输卵管妊娠（95）l输卵管间质部妊娠l卵巢妊娠l残角子宫妊娠（双子宫一角妊娠）l腹腔妊娠B子宫内异位妊娠：l子宫角妊娠l子宫峡部妊娠l子宫颈妊娠声像图表现1.子宫增大（宫腔空虚：内膜增厚；假孕囊，宫腔积血；）子宫轻度增大，大于正常妊娠同等月份大小，子宫体腔内无妊娠囊回声，子宫粘膜增厚，回声增强，纵断面上内膜厚度多在10mm以上。部分患者宫腔内可见梭形无回声区结构，称“假孕囊”，假孕囊位于宫腔中央，周围是子宫内膜，呈单环状，其形态可与宫腔形态一致。l2.子宫旁或附件区肿块此为异位妊娠的重要征象。未破：“甜圈圈”
9、样已破：混合性包块分型胚胎型包块型妊娠时间短（未流产破裂）。附件区见一完整无回声囊，囊壁较厚，囊腔大小一般在20mm左右，有时囊内可见胚胎及胎心搏动。可见心搏动即可确诊异位妊娠，但显示率低于20，CDFI显示周围血流较丰富，为低阻血流信号。已破裂或流产，形成混合性肿块，内有血块、胚胎组织、游离血、输卵管和卵巢等。超声显示肿块边界不清楚，形态欠规则，回声不均匀。l宫外孕流产型3.腹腔盆腔积液l少量出血:于子宫直肠陷窝、两侧髂窝显示无回声区。l急性大出血时:腹腔、盆腔内均可见游离无回声区。子宫和肠管等结构飘浮在其中。l输卵管壶腹部妊娠.l输卵管间质部妊娠声像l输卵管妊娠声像图伞部.l子宫角部妊娠.
10、（二）鉴别诊断l1.与黄体破裂鉴别l2.与宫内假妊娠囊鉴别l3.与盆腔其它肿块和积液鉴别患者无闭经史，无早孕反应，尿HCG为阴性。应密切结合病史、体征和其它检查做出诊断。黄体破裂多发生在月经周期的后期，无闭经史，尿HCG阴性、超声仅见腹腔内有游离液体，子宫大小正常，宫腔大小正常，宫腔内无特殊变化，附件区很少见到囊性包块。假妊娠囊位于子宫腔中央，呈裂隙状或梭形无回声，“囊壁”是分离的子宫蜕膜，无绒毛膜回声，呈较薄的单层。而早孕的妊娠囊多位于子宫体腔偏后壁或前壁，呈圆形或椭圆形，囊壁较厚，并可见由包蜕膜和壁蜕膜构成的“双环征”附件炎性肿物、卵巢肿物扭转、 急性盆腔炎 等 下腹痛、发热、白细胞高滋养
11、叶细胞疾病的诊断滋养叶细胞疾病的诊断一、定义：是指一组由绒毛膜滋养叶细胞病理性 增殖引起的疾患。二、分类：1、良性；葡萄胎、部分葡萄胎、葡萄胎与胎儿 共存2、恶性：恶性葡萄胎、绒癌（一）葡萄胎：最常见（二）部分葡萄胎（三）葡萄胎与胎儿共存（四）恶葡（五）绒癌一葡萄胎又称良性葡萄胎，非侵蚀性葡萄胎。（一）病理：1绒毛水肿变性，乳头变为水泡；l2病变局限于子宫腔内，不侵蚀肌层；l3卵巢多囊性改变黄素囊肿；l4分型：1）完全性葡萄胎l2）部分性葡萄胎l3）退化性葡萄胎。（二）临床表现：闭经与阴道流血：有闭经史、早孕反应、阴道流血发生在妊娠早期、量多少不一、少数可发生出血性休克。子宫大于孕周：特征之一
12、、主要是葡萄样胎块增大迅速及子宫腔内大量积血引起。妊娠反应重妊高征。（三） 超声表现：1完全性葡萄胎：子宫增大、大于孕周宫腔内充满弥漫分布蜂窝样大小不一的暗区，当宫腔内有出血时，宫腔内夹杂有一个或多个边缘不规则、境界不清、大小不一的暗区、暗区内有细小强回声子宫壁整齐光滑宫腔内找不到胎儿及羊膜等附属物约2/3以上的病人一侧或双侧卵巢黄体囊肿子宫增大大于孕周；宫腔中布满大小不等分布均匀的光点、光斑，呈蜂窝样改变；宫内常无妊娠囊、胎儿胎心搏动。2、部分葡萄胎： 子宫增大超过妊娠月份胎盘明显增大、内见多个囊性暗区，呈“蜂窝状”或“落雪状”回声有空的羊膜腔或羊膜内含有不定型胎儿回声或者有存活的或者已死亡
13、的形态正常、但发育迟缓的胎儿回声。可见黄素囊肿。（三）葡萄胎与胎儿共存：宫内可见葡萄胎，同时有一完整胎盘和胎儿。合并妊娠，此时宫内可见妊娠囊、胎儿胎心搏动。多数伴有双侧卵巢黄累囊肿；位于子宫底两侧或子宫直肠陷窝内；呈椭圆形或圆形无回声区，内有分隔，呈多房结构。二二恶性葡萄胎恶性葡萄胎l又称侵蚀性葡萄胎l（一）病理：l1由葡萄胎恶变而来：510%葡萄胎可发生恶变；l2侵蚀子宫肌壁，可致子宫穿孔；l3可血行转移：肺，阴道。l（二）临床表现：l1葡萄胎排出前：症状同葡萄胎；l2葡萄胎排出后：l1）不规则阴道流血，占78.5%；l2）子宫增大及黄素囊肿出现；l3）转移灶的症状。l（三）超声检查：l1葡
14、萄胎排出前：l1）同葡萄胎；l2）子宫肌壁回声不均匀，出现局灶性暗区。l2葡萄胎排出后：l1）子宫增大，宫内无水泡状暗区；l2）子宫肌壁出现局灶性暗区；l3）多有黄素囊肿。三三绒毛膜癌（绒癌）绒毛膜癌（绒癌）l（一）病理：l1恶性程度很高，早期就可血行转移；l2分妊娠性绒癌（继发性绒癌）和非妊娠性绒癌（原发性绒癌），但绝大多数为妊娠性绒癌；l3病灶内镜下无绒毛结构；l4几乎全为血行转移，最常见为肺（70%），其次为阴道，外阴；l5可发生于葡萄胎后，足月产后，流产后（包括宫外孕，自然流产或人工流产）。l葡萄胎 半年内恶变恶葡（96.5%）l 一年后恶变绒癌（92.85%）l半年一年各占一半l（二
15、）临床表现：l1不规则阴道流血；l2转移灶症状。l（三）超声检查：l1子宫增大；l2宫体形态不正常，表面凹凸不平；l3宫壁局部回声不正常；l4黄素囊肿； 5 5 绒癌穿破宫体表面时可见腹水。（四）恶性葡萄胎与绒癌：1、临床表现：除良性葡萄胎症状外，有下列情况应考虑恶葡可能：葡萄胎后、生产及流产后出现不规则阴道持续出血者；子宫增大、复旧不佳、并且形态不规则、柔软者；尿HCG持续高于正常、有上升趋势或者阴性又转阳性者；各种转移灶症状：咳嗽、咯血、剧烈头痛。恶性滋养叶疾病，子宫内蜂窝状组织侵犯肌恶性滋养叶疾病，子宫内蜂窝状组织侵犯肌层，层，恶性滋养叶疾病，子宫内蜂窝状组织侵犯肌恶性滋养叶疾病，子宫内
16、蜂窝状组织侵犯肌层，低阻血流信号层，低阻血流信号2、声像图：恶葡与绒癌难以区别子宫增大、晚期形态不规则子宫内回声多种多样、逐渐变化、早期子宫增大、肥厚疏松、肌层内可见细小暗区及列隙。病变逐渐局限成大小不一的宫壁棉团样光团、团块及不规则暗区、呈现落雪样或峰窝样可引起子宫穿孔出血、及子宫直肠凹不规则暗区侵犯宫旁血管、组织形成不规则低回声包块附件黄素化囊肿（五）恶性葡萄胎与绒癌的鉴别：滋养细胞肿瘤良恶性的主要区别是以子宫肌层有无侵蚀为特征。而绒癌与恶葡的病理特点均为侵蚀子宫肌层及其它部分，临床及超声影像学均十分相似。两者主要鉴别根据妊娠史分析：患者具有恶性滋养细胞肿瘤超声表现及临床表现上述表现发生于
17、产后、流产后、包括宫外孕、稽留流产和人工流产者、几乎全部为绒癌。上述表现发生于葡萄胎排出5个月以内，多为恶葡，排出在6个月至一年之内者：恶性葡萄胎与绒毛膜癌可能性各占一半，一年以上者多为绒癌混和型回声型病灶中，绒癌的实质性成分较多，CDFI显示有动-静脉瘘表现。死胎的超声诊断l超声诊断胎儿宫内死亡，优于其它诊断方法。妊娠早、中晚期胎儿死亡均可及时作出诊断。中、晚期妊娠的胎儿死亡有以下特点：l1、即刻死亡的胎儿超声诊断l（1）胎心搏动与胎动消失此为诊断宫内胎儿死亡的最重要的指标，此外可见到胎儿腹主动脉搏动亦消失。l（2）宫腔内“寂静”的感觉正常活胎，宫腔内胎儿活跃，使宫腔内很有“生气”（胎心搏动
18、，胎儿活动，羊水搅动，一刻不停。）胎死宫内后，上述现象消失，将探头搁置腹部不要移动，观察片刻则可感到宫腔内毫无动静，只见子宫被动受母体腹主动脉搏动影响及随产母呼吸上下移动外，宫内一片“寂静”感。l（3）胎儿形态无变化因为胎儿刚刚死亡，故形态上无变化。l2、胎儿死亡一段时间后的超声诊断声像图上的表现为：l（1）子宫各径线均小于孕周的径线l（2）胎儿颅骨重迭或塌陷胎儿死亡超过4周，因脑组织浸软萎缩，胎儿颅腔张力减低而使颅骨塌陷及重叠。l（3）胎儿脊柱及肋骨变形胎儿脊柱弯驱度增大，呈团聚状或成角状。死亡胎儿肋间肌松弛，肋骨失去相互平行排列状态，而是排列紊乱，相互重叠。l（4）胎儿头皮水肿或脱离胎儿死亡后，头皮水肿，因而在颅骨周围出现一晕轮状影像，如果有头皮脱离则头皮与颅骨之间出现液性区，一般胎儿死亡后最短三天出现此症。此外胎儿亦可出现全身水肿。l（5）胎儿颅内或腹腔内结构紊乱不清。l（6）胎儿体内气体征胎儿死后12小时即可产生氮气，使胎体软组织因气体而呈云雾状白色回声。l（7）胎盘可有肿胀增厚或萎缩变小，胎盘边缘可脱离子宫壁。l（8）随胎儿死亡时间推移，羊水吸收羊水量减少。死胎的超声表现孕孕囊变形皱缩,胚胎小于孕周,无胎动,无心血管搏动.(经腹超声)妊娠囊胚胎
