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1、ICU 医源性医源性营养不良养不良:是改是改变的的时候了候了!Daren K. HeylandProfessor of MedicineProfessor of MedicineQueens University, Kingston General HospitalQueens University, Kingston General HospitalKingston, ON CanadaKingston, ON Canada内容定义医源性营养不良复习有关优化能量和蛋白质摄入量的文献列出评价ICU病人营养风险的关键变量列出提高ICU营养足量摄入的策略医疗相关营养不良医疗相关营养不良在医疗机构发
2、生的和生理紊乱及器官功能障在医疗机构发生的和生理紊乱及器官功能障碍相关的营养不足碍相关的营养不足从营养治疗中受益和从医源性营养不良（摄入不从营养治疗中受益和从医源性营养不良（摄入不足）中受影响的病人足）中受影响的病人 优化重症病人蛋白质和能量摄入量？优化重症病人蛋白质和能量摄入量？建议早期建议早期EN (入入ICU 24-48hrs内内) !热量债增加和更差的临床结局相关热量债增加和更差的临床结局相关 热量债和以下结局相关热量债和以下结局相关: ICU时间时间 机械通气时间机械通气时间 并发症并发症 病死率病死率EN的热量的热量摄入足量摄入足量程度程度Rubinson CCM 2004; Vi
3、llet Clin Nutr 2005; Dvir Clin Nutr 2006; Petros Clin Nutr 2006热量债2007年年1月月27日进行的日进行的ICU营养治疗流行营养治疗流行病学调查病学调查5大洲大洲158个个ICU中入组中入组2772例病人例病人入组标准入组标准- 预计预计ICU时间时间72h的机械通气的机械通气成年病人成年病人增加增加EN能量摄入对感染并发症的影响能量摄入对感染并发症的影响Heyland Clinical Nutrition 2010207例例ICU时间时间72 hrs病人观察病人观察EN摄入和感染关系的多中心前瞻性研究摄入和感染关系的多中心前瞻性
4、研究for increase of 1000 cal/day, OR of infection at 28 days 重症病人增加能量摄入和生理功能的关系重症病人增加能量摄入和生理功能的关系 (使使用用SF-36量表量表) 谷氨酰胺和抗氧化剂的多中心谷氨酰胺和抗氧化剂的多中心RCT研究研究 (REDOXS Study)首批首批364例病人例病人3个月和个月和/或或6个月的个月的SF 36评分评分forincreaseof30gram/day,ORofinfectionat28daysHeylandUnpublishedDataModel *Estimate (CI)Pvalues(A) 增加的
5、能量摄入增加的能量摄入躯体功能(PF)at3months3.2 (-1.0, 7.3)P=0.14躯体角色(RP)at3months4.2(-0.0,8.5)P=0.05生理内容综合测量(PCS)at3months1.8(0.3,3.4)P=0.02 躯体功能(PF)at6months0.8(-3.6,5.1) P=0.73躯体角色(RP)at6months2.0(-2.5,6.5) P=0.38生理内容综合测量(PCS)at6months0.70(-1.0,2.4)P=0.41Faisy BJN 2009;101:1079机械通气机械通气7天病人天病人 (平均平均ICU时间时间28天天)对于
6、需要延长机械通气的内科病人能量摄入不足对临床对于需要延长机械通气的内科病人能量摄入不足对临床结局的影响结局的影响12天热量摄入天热量摄入/处方比例和处方比例和60天医院病死率天医院病死率的相关性的相关性Heyland CCM 2011优化比例优化比例= 80-85%更充足更充足 (更早更早)更好更好!营养给得越合理营养给得越合理病人恢复得越好病人恢复得越好Rice et al. JAMA 2012;307早期微量早期微量 vs. 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人全量肠内喂养对于急性肺损伤病人 EDEN 随机研究随机研究Rice et al. JAMA 2012;307仍然没有测量生理功能仍然没有
7、测量生理功能!早期微量早期微量 vs. 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人全量肠内喂养对于急性肺损伤病人 EDEN 随机研究随机研究Rice et al. JAMA 2012;307入组了筛选病人的入组了筛选病人的12%早期微量早期微量 vs. 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人全量肠内喂养对于急性肺损伤病人 EDEN 随机研究随机研究早期微量早期微量 vs. 全量肠内喂养在急性呼吸衰竭重症病人全量肠内喂养在急性呼吸衰竭重症病人平均年龄平均年龄 52岁岁更少的合并症更少的合并症平均平均 BMI 29-30全部全部24小时喂养小时喂养 (早期早期EN的优势的优势)平均研究干预时间平均研究干预时间5天天对
8、于住院时间短的年轻、健壮、对于住院时间短的年轻、健壮、超重的病人而言没有效果超重的病人而言没有效果!ICU病人不是千篇一律的病人不是千篇一律的我们希望营养治疗的影响我们希望营养治疗的影响对所有病人也是一样的吗对所有病人也是一样的吗?我们怎样分清楚哪些病人能从营养治我们怎样分清楚哪些病人能从营养治疗中最大程度获益疗中最大程度获益?营养状态营养状态微量元素水平微量元素水平 - 免疫指标免疫指标 - 肌肉重量肌肉重量饥饿饥饿Acute-经口摄入减少经口摄入减少-入入ICU之前的住院时间之前的住院时间慢性慢性Chronic-最近的体重减少最近的体重减少-BMI?炎症炎症急性急性-IL-6-CRP-PC
9、T慢性慢性-合并症合并症一个对于重症病人营养风险评估的概念性模型一个对于重症病人营养风险评估的概念性模型重症病人的营养风险评分工具重症病人的营养风险评分工具(NUTRIC Score)的开发的开发何时调整年龄何时调整年龄, APACHE II和序贯器官衰竭和序贯器官衰竭评评(SOFA), 营养风险因素对临床结局有什么营养风险因素对临床结局有什么影响影响?598例病人的多组织数据库例病人的多组织数据库历史经口摄入和体重减少仅仅出现在历史经口摄入和体重减少仅仅出现在171例例病人上病人上结局结局: 28天无机械通气天数和病死率天无机械通气天数和病死率Heyland Critical Care 20
10、11, 15:R28重症病人的营养风险评分工具重症病人的营养风险评分工具(NUTRIC Score)的开发的开发变量范围分数年龄50050-=752APACHE II15015-=283SOFA606-=102合并症数量0-102+1入ICU前的住院天数0-101+1IL60- 250 ml保持喂养保持喂养加胃肠动力药加胃肠动力药每四小时评估每四小时评估一次一次 250 ml以以25ml/h喂养喂养每四小时评估一次每四小时评估一次2009 Canadian CPGs “应该被视为重症成人病人优化肠内营养输注的策略应该被视为重症成人病人优化肠内营养输注的策略.” 肠内喂养方案对肠内营养输注的影响
11、肠内喂养方案对肠内营养输注的影响:多中心观察的结果多中心观察的结果入入ICU后开始后开始EN的时间的时间 方案组的方案组的41.2h vs 非方案组的非方案组的57.1h使用胃肠动力药方案组使用胃肠动力药方案组61.3% vs 非方案组非方案组49.0%Heyland JPEN 2010 P0.05P0.05我们能做得更好吗我们能做得更好吗?让你进入困境的同一想法是不会让你走去的让你进入困境的同一想法是不会让你走去的!Daren K. HeylandProfessor of MedicineProfessor of MedicineQueens University, Kingston Gen
12、eral HospitalQueens University, Kingston General HospitalKingston, ON CanadaKingston, ON Canada重症病人通过肠内途径的强化蛋白重症病人通过肠内途径的强化蛋白-能量提供：能量提供：The PEP uP 方案方案基于血流动力学稳定和对高流量胃内喂养适应的不同喂养选择在选择的病人中,我们立刻按照目标速率开始EN, 而不是25 ml/hr.我们以24小时EN总量作为目标而不是每小时速度，并给护士一定的余地调节每小时速度来达到24h总量.以半要素开始,过渡到多聚物耐受更高的GRV(胃内残余量)阈值 (300 m
13、l or more)胃肠动力药和蛋白补充立即开始重症病人通过肠内途径的强化蛋白重症病人通过肠内途径的强化蛋白-能量提供：能量提供：The PEP uP 方案的效用方案的效用一个重要的模式改变在于我们怎么用肠内进行喂养一个重要的模式改变在于我们怎么用肠内进行喂养重症病人通过肠内途径的强化蛋白重症病人通过肠内途径的强化蛋白-能量提供：能量提供：The PEP uP 方案的效用方案的效用Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 6Day 7TotalP-value0.080.00030.100.190.480.180.110.0001 来自来自EN的能量摄入的能量摄入/处方比例处方比
14、例(未使用方案未使用方案vs. 使用方案对于全量喂养使用方案对于全量喂养)Heyland Crit Care 2010对呼吸机相关肺炎的影响对呼吸机相关肺炎的影响Updated 2011,小肠小肠 vs.胃喂养胃喂养: 荟萃分析荟萃分析 将将EN好处最大化风险最小化的其他策略好处最大化风险最小化的其他策略如果肠内途径不能提供足量如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢？营养又该怎么办呢？ 加或不加加或不加PN,是个问题！是个问题！医疗相关营养不良医疗相关营养不良临床操作指南是怎么说的？临床操作指南是怎么说的？如果如果EN使用使用7-10天仍不能满足能量需要，可考虑开始天仍不能满足能量需要，可考
15、虑开始PN加拿大加拿大美国美国如果如果EN禁忌或不耐受，预计在禁忌或不耐受，预计在3天内不能满足正常的营天内不能满足正常的营养需求的所有患者，应该在养需求的所有患者，应该在24-48小时内接受小时内接受PN治疗治疗对于危重症准备使用对于危重症准备使用EN的患者，我们建议的患者，我们建议PN不要和不要和EN同时开始使用。对那些能耐受同时开始使用。对那些能耐受EN的患者则无建议。具体的患者则无建议。具体还要根据病人情况决定还要根据病人情况决定欧洲欧洲Clinical Nutrition 2009McClave JPEN 2009;33:277早期早期 vs. 晚期肠外营养在危重成人病人晚期肠外营养
16、在危重成人病人4620例重症病人随机分为早期PN组接受20%糖20ml/hr然后第三天开始PN和晚期PN组5%糖IV然后第8天开始PN所有病人给予标准EN并给与严格的血糖控制Cesaer NEJM 2011结果:晚期PN和以下结局相关从ICU和医院更早出院的可能性增加6.3%更短的ShorterICU时间(3vs4days)更少的感染(22.8vs26.2%)病死率没有差别早期早期 vs. 晚期肠外营养在危重成人病人晚期肠外营养在危重成人病人?数据的适应性没有人在开始几天给如此多的糖没有人采取严格的血糖控制所选病人恰当?大部分是(90%)外科病人(主要是心脏外科60%)ICU时间短(3-4da
17、ys)低的病死率(8%ICU,11%hospital)超过70%的病人体重正常或者轻微超重NotanindictmentofPN早期PN组仅仅接受平均1-2天PN晚期PN组仅仅接受PNCesaer NEJM 2011如果肠内途径不能提供足如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢？量营养又该怎么办呢？加加TPN或不加或不加TPN,是个问题是个问题! 个性化分析决定个性化分析决定开始开始PN前将前将EN 输注最大化输注最大化高风险病例早期使用高风险病例早期使用是是YES72h时是否达时是否达到目标热量的到目标热量的80%否否NO没有问题没有问题Anticipated Long Stay?是是 否否
18、用胃肠动力药和小肠用胃肠动力药和小肠喂养最大化喂养最大化EN是是YES96h时能否耐时能否耐受受EN?否否NO 补充补充PN？24-48h内开始内开始PEP UP方案方案高风险高风险?继续继续!ICU 病人BMI 35按照以下分层:中心BMI内科 vs 外科干预研究干预研究最少能量最少能量最少蛋白质最少蛋白质BMI35 and 4020 kcals/kg ABW*1.2/kg 肥胖肥胖ABW*不同不同BMI患者对蛋白质和能量的需要量的推荐患者对蛋白质和能量的需要量的推荐肥胖者肥胖者-体重调整体重调整= IBW + 实际体重实际体重 IBW x 0.25, IBW 即理想体重即理想体重干预研究干
19、预研究两组都是EN治疗EN液量为1.2+.2cal/mlPN溶液高氮,含橄榄油脂肪乳的三腔袋(olimel，百特公司)含1.2cal/ml,与EN相近EN和PN都以20ml/hr开始，如果耐受每4小时增加20ml/hr（每4小时监测血糖，每12小时查电解质）直到达到100%的能量需求如果EN稳定，则停掉PN总结总结医疗相关营养不良非常常见医疗相关营养不良非常常见不是所有不是所有ICU病人营养风险都一样病人营养风险都一样医源性喂养不足对有些医源性喂养不足对有些ICU病人有害，有些病人病人有害，有些病人可能从充足喂养可能从充足喂养(避免蛋白质避免蛋白质/能量债能量债)中获益中获益BMI和和/或或NUTRIC Score是量化营养风险的一种是量化营养风险的一种方法方法需要做一些事情减少需要做一些事情减少ICU中医源性营养不良中医源性营养不良!首选重新评估营养治疗方案首选重新评估营养治疗方案!PEP uP方案方案选择性使用小肠喂养然后在高风险病人中补充选择性使用小肠喂养然后在高风险病人中补充PN问题问题?
