脊髓损伤康复护理

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1、脊髓损伤康复护理脊髓损伤康复护理排尿功能之维护排尿功能之维护学习目标学习目标 n正常之排尿机转正常之排尿机转n脊髓损伤引起神经性膀胱的种类脊髓损伤引起神经性膀胱的种类n膀胱功能障碍之功能评估和检查膀胱功能障碍之功能评估和检查n建立不同型态之神经性膀胱护理目标及建立不同型态之神经性膀胱护理目标及措施措施 泌尿系统泌尿系统 n泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道扩约肌以及尿道，负责制造尿液、储存尿扩约肌以及尿道，负责制造尿液、储存尿液以及排出尿液三种功能。液以及排出尿液三种功能。正常排尿正常排尿 n当膀胱容量达到当膀胱容量达到300-400cc时，此种胀时，此种

2、胀满感产生神经冲动，诱发排尿意念。满感产生神经冲动，诱发排尿意念。n反射刺激，引起逼尿肌的反射性收缩，反射刺激，引起逼尿肌的反射性收缩，正常关闭的内括约肌开放，尿进入后尿正常关闭的内括约肌开放，尿进入后尿道，接着外括约肌及会阴松弛，使尿由道，接着外括约肌及会阴松弛，使尿由尿道流出。尿道流出。n当时间，地点不合适，虽有排尿意念，当时间，地点不合适，虽有排尿意念，但大脑皮质会不断地使外括约肌作强直但大脑皮质会不断地使外括约肌作强直性收缩，以阻止排尿性收缩，以阻止排尿。脊髓损伤之神经性膀胱脊髓损伤之神经性膀胱上运动神经元神经性膀胱上运动神经元神经性膀胱 (Upper Motor Neuron Bla

3、dder)n反射型神经性膀胱反射型神经性膀胱(reflex neurogenic bladder)n上荐骨神经性膀胱上荐骨神经性膀胱(suprasacral bladder)n痉挛性神经性膀胱痉挛性神经性膀胱 (spastic bladder )n中央型神经性膀胱中央型神经性膀胱(central bladder)n荐骨以上的损害，伤及荐骨以上的损害，伤及排尿中枢，会引起痉排尿中枢，会引起痉挛性的膀胱不正常。挛性的膀胱不正常。n导致括约肌的痉挛及排导致括约肌的痉挛及排尿功能失常尿功能失常n造成膀胱逼尿肌肥厚，造成膀胱逼尿肌肥厚，膀胱内压增高膀胱内压增高n长期的膀胱内压过高，长期的膀胱内压过高，会

4、使膀胱和输尿管接合会使膀胱和输尿管接合处无法在膀胱收缩时接处无法在膀胱收缩时接合处紧密合处紧密n造成尿液往输尿管逆流造成尿液往输尿管逆流n痉挛性的膀胱病变会有痉挛性的膀胱病变会有膀胱容量变小膀胱容量变小下运动神经性膀胱下运动神经性膀胱 (Lower motor neuron bladder)n自主型神经性膀胱自主型神经性膀胱(autonomous neurogenic bladder)n松弛神经性膀胱松弛神经性膀胱(Flaccid bladder)n无张力神经性膀胱无张力神经性膀胱( atonic bladder)n荐骨神经性膀胱荐骨神经性膀胱(sacral bladder)n周边型神经性膀胱

5、周边型神经性膀胱 (peripheral bladder)n第三、四荐髓排尿中心第三、四荐髓排尿中心的脊髓伤害的脊髓伤害n尿道括约肌及骨盆肌肉尿道括约肌及骨盆肌肉的紧张度都会降低的紧张度都会降低 n膀胱收缩变差，膀胱内膀胱收缩变差，膀胱内压低压低 n膀胱贮存小便的容量也膀胱贮存小便的容量也会增加，小便后的余尿会增加，小便后的余尿会增多会增多 各种现象各种现象n膀胱容积很大膀胱容积很大 n没有随意的膀胱收缩没有随意的膀胱收缩 n膀胱内压很低膀胱内压很低 n膀胱壁仅有轻微肥厚膀胱壁仅有轻微肥厚 n余尿增加余尿增加 n增加感染和结石的机增加感染和结石的机会会 神经性膀胱的问题神经性膀胱的问题 n肾脏

6、肾脏压力增高，肾脏易受伤害，尿肾脏肾脏压力增高，肾脏易受伤害，尿液无法有排泄，导致肾脏发炎，肾功能丧液无法有排泄，导致肾脏发炎，肾功能丧失而致肾衰竭。失而致肾衰竭。 n输尿管膀胱内尿液逆流回到输尿管或产输尿管膀胱内尿液逆流回到输尿管或产生输尿管阻塞，增加肾脏负担生输尿管阻塞，增加肾脏负担 。神经性膀胱的问题神经性膀胱的问题n膀胱过度收缩造成膀胱肌肉增厚，病膀胱过度收缩造成膀胱肌肉增厚，病人深受频尿、夜尿之苦，或因排空能力人深受频尿、夜尿之苦，或因排空能力不佳，弹性丧失，余尿增加。不佳，弹性丧失，余尿增加。 n尿道括约肌收缩不正常，增加排尿困尿道括约肌收缩不正常，增加排尿困难，或因力降低而有满溢

7、性尿失禁。难，或因力降低而有满溢性尿失禁。 合并症合并症 n 尿液滞留尿液滞留n 尿道感染尿道感染 n 结石形成结石形成 n 肾功能受损肾功能受损n 尿失禁尿失禁 泌尿系统检查泌尿系统检查尿液分析与培养尿液分析与培养n白血球白血球n红血球红血球 n 酸碱度酸碱度n尿比重尿比重n尿醣及酮尿尿醣及酮尿肾功能指数肾功能指数 n血中氮素血中氮素n肌肝酸等肌肝酸等 测余尿测余尿 n观察或评估排尿是否干净观察或评估排尿是否干净n先将小便排干净再施行短导，需测量解尿先将小便排干净再施行短导，需测量解尿与导尿的量与导尿的量n 导尿后极少数人可能有轻微血尿及疼痛不导尿后极少数人可能有轻微血尿及疼痛不适感适感n正

8、常人正常人 50 n脊髓损伤者应脊髓损伤者应 100 - 有时因个人特性值有时因个人特性值为为150肾脏超音波肾脏超音波n观察肾脏有无水肾、结石及膀胱结石情观察肾脏有无水肾、结石及膀胱结石情形形n检查一个小时前必须喝水涨尿检查一个小时前必须喝水涨尿n是一项非侵入性检查，无任何副作用是一项非侵入性检查，无任何副作用静脉注射肾盂照影（静脉注射肾盂照影（IVP） n观察肾盂肾脏及输尿管形状、评估肾脏观察肾盂肾脏及输尿管形状、评估肾脏过滤功能、有无肾脏及输尿管结石情形过滤功能、有无肾脏及输尿管结石情形n检查前必须清除腹中囤积的粪便检查前必须清除腹中囤积的粪便 - 前一前一天需灌肠及吃泻剂天需灌肠及吃泻

9、剂n必须在静脉注射显影剂（须做显影剂静必须在静脉注射显影剂（须做显影剂静脉试验）脉试验）膀胱镜检查膀胱镜检查 n当怀疑有膀胱病变（结石、膀胱癌）当怀疑有膀胱病变（结石、膀胱癌）n由泌尿科医师放置膀胱镜检查由泌尿科医师放置膀胱镜检查n可能有尿道不适感，症状大约一天内会可能有尿道不适感，症状大约一天内会逐渐消失逐渐消失膀胱尿道摄影膀胱尿道摄影 （Cystogram） n观察膀胱及输尿管有无逆流情形、膀胱观察膀胱及输尿管有无逆流情形、膀胱之外形及尿道有无阻塞。之外形及尿道有无阻塞。n检查前须放置导尿管并灌显影剂检查前须放置导尿管并灌显影剂n导尿后极少数人可能有轻微血尿及疼痛导尿后极少数人可能有轻微血

10、尿及疼痛不适感，不适感，尿动力学检查尿动力学检查n检查膀胱的压力及尿道括约肌收缩的情形检查膀胱的压力及尿道括约肌收缩的情形n须放置导尿管，检查时会灌二氧化碳于膀须放置导尿管，检查时会灌二氧化碳于膀胱中测试膀胱压及扎针于会阴部观察括约胱中测试膀胱压及扎针于会阴部观察括约肌收缩情形肌收缩情形n会有会阴部疼痛（扎针时），导尿后极少会有会阴部疼痛（扎针时），导尿后极少数人可能有轻微血尿及疼痛不适感，症状数人可能有轻微血尿及疼痛不适感，症状大约一天内会逐渐消失。大约一天内会逐渐消失。尿动力学检查尿动力学检查 n尿流速度检查尿流速度检查 urine flowmetry - 流速测量流速测量器器n膀胱压力描

11、记图膀胱压力描记图 cystometrogram - 衡量衡量逼尿肌之收缩能力逼尿肌之收缩能力 n膀胱容积量膀胱容积量 n膀胱感觉系统膀胱感觉系统 n尿道压力检查尿道压力检查 uretheral pressure studies - 尿道压力及尿道括约肌之机转尿道压力及尿道括约肌之机转 神经性膀胱的护理神经性膀胱的护理目的目的n避免膀胱过度胀满，阻碍膀胱之血液循避免膀胱过度胀满，阻碍膀胱之血液循环、减低对细菌的抵抗力及上泌尿系统环、减低对细菌的抵抗力及上泌尿系统的损伤。的损伤。n预防水肾、膀胱输尿管逆流、尿道结石预防水肾、膀胱输尿管逆流、尿道结石及感染。及感染。n减低上泌尿系统的损伤减低上泌尿

12、系统的损伤。间歇性导尿间歇性导尿 n超过超过 4 4 小时当膀胱小时当膀胱胀且诱尿无效时，胀且诱尿无效时，就需要导尿就需要导尿 。n第二次世界大战后，第二次世界大战后，由英国由英国 DutmannDutmann医医师发明师发明n19721972年年LapidesLapides引进引进清洁式导尿法清洁式导尿法 原則原則n脊髓休克期后进行脊髓休克期后进行n避免膀胱过度胀满避免膀胱过度胀满n膀胱容量不少于膀胱容量不少于200ccn尿液自解量与余尿量之比例为尿液自解量与余尿量之比例为3:1 和能和能解清小便解清小便n连续七天余尿量小余连续七天余尿量小余100cc n无泌尿系统病理变化无泌尿系统病理变化

13、 诱尿法诱尿法上运动神经元神经性膀胱诱尿法上运动神经元神经性膀胱诱尿法n每每3-4小时刺激诱尿一次小时刺激诱尿一次,在耻骨上重复的在耻骨上重复的轻敲轻敲,速率每速率每5秒秒7-8次约共次约共5O次次n要变换不同的位置找出最易成功的部位要变换不同的位置找出最易成功的部位,等大约等大约1分钟分钟,重复刺激直到膀胱排空。重复刺激直到膀胱排空。n轻抚大腿内侧、轻扯阴毛、轻抚龟头或女轻抚大腿内侧、轻扯阴毛、轻抚龟头或女阴阴,以上每项以上每项23分钟分钟,每项间隔每项间隔1分钟分钟 。诱尿法诱尿法下运动神经元神经性膀胱诱尿法下运动神经元神经性膀胱诱尿法nCred methodn 手握拳从两侧输尿管开始向膀

14、胱方向手握拳从两侧输尿管开始向膀胱方向推压，到了膀胱再直接朝耻骨方向施压并推压，到了膀胱再直接朝耻骨方向施压并停停3-5 秒，然后再重新压一次。秒，然后再重新压一次。 n Valsalva maneunern 运用腹肌憋气用力的动作辅助触发排运用腹肌憋气用力的动作辅助触发排尿。尿。 nCred methodnValsalvers maneuver间歇性导尿之次数间歇性导尿之次数n每四小时一次每四小时一次n导尿前先行诱尿导尿前先行诱尿n导尿多于导尿多于400cc、将时间缩少、将时间缩少1小时小时n导尿少于导尿少于300cc 、延长时间、延长时间n余尿量减少，可逐渐延长时问每余尿量减少，可逐渐延长

15、时问每6、8、12、24、48、72小时一次小时一次。间歇性导尿之次数间歇性导尿之次数n每周测余尿量，若每周测余尿量，若持续持续2周周(3:1)n自解尿量自解尿量:余尿量余尿量n例如例如 自解自解-300cc ; 余尿余尿-100ccn可停止导尿可停止导尿n改每月测余尿量改每月测余尿量神经性膀胱之药物神经性膀胱之药物n增加膀胱收缩力增加膀胱收缩力n胆碱激素胆碱激素 (cholinergic)n促进副交感神经的药物，例如促进副交感神经的药物，例如bethanechol chloride，可选择性地使膀可选择性地使膀胱及肠道肌肉收缩，用在改善膀胱排空。胱及肠道肌肉收缩，用在改善膀胱排空。n适合无张

16、力性膀胱适合无张力性膀胱 n减少膀胱出口阻力的药物减少膀胱出口阻力的药物n肾上腺阻断药物肾上腺阻断药物n例如phenoxybenzamine、prazosin、terazosin、alfuzosin等对平滑括约肌有等对平滑括约肌有效。效。 n降低膀胱颈阻力降低膀胱颈阻力n适合功能性出口阻塞适合功能性出口阻塞n减低膀胱收缩的药物减低膀胱收缩的药物 n抗痉挛及抗乙胆碱药物抗痉挛及抗乙胆碱药物n例如Propantheline bromide、oxybutynin chloride、dicyclomine等。n适合逼尿肌过度反射合并急迫性尿失禁，适合逼尿肌过度反射合并急迫性尿失禁，无余尿无余尿nBot

17、ulinum A toxin之直接注射之直接注射n麻痹括约肌。麻痹括约肌。n每每3-6个月重复注射个月重复注射n适合反射性膀胱适合反射性膀胱 外科手术外科手术n尿道外括约肌切开术尿道外括约肌切开术 (external sphincterotomy)n适合逼尿肌外括约肌共剂失调适合逼尿肌外括约肌共剂失调 n无法使用间歇性排尿无法使用间歇性排尿n留置导尿管又常发生并发症留置导尿管又常发生并发症n在 1958 年由 Ross 提出 ，成功率，成功率50-75%n有机会重复接受手术有机会重复接受手术膀胱扩大术膀胱扩大术 (bladder augmentation) n在 1989 年 Catwrigh

18、t 及 Snow 两位医两位医师设计出一个剥离膀胱壁但不去破坏其师设计出一个剥离膀胱壁但不去破坏其膀胱黏膜的手术方法。膀胱黏膜的手术方法。n手术之后病人膀胱可以达成较大的容量手术之后病人膀胱可以达成较大的容量及降低膀胱内压的结果。及降低膀胱内压的结果。 n膀胱挛缩或反射所引起之尿失禁。膀胱挛缩或反射所引起之尿失禁。 保留性导尿管保留性导尿管 n没有办法自行排尿、且不能作间歇性导尿没有办法自行排尿、且不能作间歇性导尿 。保留性导尿管注意事项保留性导尿管注意事项 n尿袋应垂放于腰部以下，以防尿液逆流。尿袋应垂放于腰部以下，以防尿液逆流。 n接头不可松脱，应保持密闭，以防受污接头不可松脱，应保持密闭

19、，以防受污染，且尿袋出口处应随时关闭。染，且尿袋出口处应随时关闭。 n尿管不可扭曲或受压，以防阻塞，而且尿管不可扭曲或受压，以防阻塞，而且不可拉扯，以防出血。不可拉扯，以防出血。 n小腿尿袋的固定，应松紧合宜的绑于小小腿尿袋的固定，应松紧合宜的绑于小腿。腿。 n鼓励病人多喝水，每天维持尿量至鼓励病人多喝水，每天维持尿量至少少1500cc以上，避免感染及尿路阻以上，避免感染及尿路阻塞塞n尿袋之小便量不可积太多，且倒尿尿袋之小便量不可积太多，且倒尿时勿使尿袋出口处受到污染时勿使尿袋出口处受到污染 n必须每天确实用肥皂，清水冲洗阴必须每天确实用肥皂，清水冲洗阴部，以维持尿道口之清洁和干燥部，以维持尿道口之清洁和干燥 泌尿道感染的征兆泌尿道感染的征兆 n发烧，发冷发烧，发冷 n尿道疼痛尿道疼痛 n尿液混浊尿液混浊 n尿道口分泌物增加尿道口分泌物增加 失禁用品的介紹失禁用品的介紹吸湿种类吸湿种类 失禁用品的介紹失禁用品的介紹收集种类收集种类:辅助工具总结总结n脊髓损伤病患找到适合自己的排尿方法脊髓损伤病患找到适合自己的排尿方法并施行。并施行。n每半年至一年仍须接受泌尿道检查。每半年至一年仍须接受泌尿道检查。n证实病患所使用排尿方法适当。证实病患所使用排尿方法适当。n预早侦测并发症的发生。预早侦测并发症的发生。n提升脊髓损伤病患生活质素提升脊髓损伤病患生活质素完完