牙拔除术（150页）教学课件

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1、口腔颌面外科学 Oral and Maxillofacial Surgery牙拔除术2021/7/91第一节拔牙器械及其使用牙钳：钳喙、关节、钳柄牙挺：刃、杆、柄。其他器械：牙龈分离器、咬骨钳、骨凿、锤子及缝合器械等。2021/7/922021/7/932021/7/94脱位运动：摇动、扭转、牵引 摇动扩大牙窝。以根为轴心， 唇颊、舌腭方向。 旋转以根为轴心，撕裂牙周膜 牵引阻力小的方向，一般向唇 颊侧，不用暴力。三种脱位运动有机结合牙钳的使用拔牙器械及用法拔牙器械及用法2021/7/952021/7/96牙挺的使用临床设计有直挺、弯挺、三角挺、根尖挺等。目的：使牙周膜纤维断裂，扩大牙窝，破坏

2、生理性稳固。拔牙器械及用法拔牙器械及用法2021/7/97原则和方法： 一定要有支点：一般在近中颊侧牙槽嵴 合理、综合利用三种力学原理 禁以邻牙为支点 龈缘水平的颊舌侧骨板不能作为支点 挺刃的用力方向必须正确 必须有保护牙挺的使用拔牙器械及用法拔牙器械及用法2021/7/98牙 拔 除 术 牙拔除术的特点 拔牙适应证 拔牙禁忌证 术前准备 拔牙器械 一般牙拔除术2021/7/99牙拔除术的特点拔牙术是颌面外科最常见的手术是治疗某些牙病和由其引起的局部或全身疾病的手段手术本身可引起局部软硬组织的损伤2021/7/9109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/7/292024/7/29

3、Monday, July 29, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/7/292024/7/292024/7/297/29/2024 6:52:33 AM11、人总是珍惜为得到。2024/7/292024/7/292024/7/29Jul-2429-Jul-2412、人乱于心，不宽余请。2024/7/292024/7/292024/7/29Monday, July 29, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/7/292024/7/292024/7/292024/7/297/29/202414、抱最大的希望，作最大的努力。29 七月 20242024/7/29

4、2024/7/292024/7/2915、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 242024/7/292024/7/292024/7/297/29/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/7/292024/7/2929 July 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/7/292024/7/292024/7/292024/7/292021/7/911牙拔除术的特点操作受解剖条件的限制手术在有菌环境下进行 拔牙能引起不同程度的全身反应或并发症，或使全身疾病激化和加重。2021/7/912不能把拔牙看成为简单的手术要求医生具有口腔颌面外科的专业知识和 熟练的拔

5、牙操作技术丰富的医学基础知识和临床 相关学科的知识牙拔除术的特点2021/7/913不能保留或没有保留价值的牙齿： 牙体病、根尖病、牙周病、创伤、 移位错位牙、阻生牙、多生牙因治疗需要而拔除的牙齿： 正畸或修复、乳牙滞留、肿瘤、TMD或正颌需要、病灶牙适 应 证 * *2021/7/914乳 牙乳牙滞留；根端刺破粘膜引起发炎；根尖周炎症不能控制时拔除。乳牙病变应尽可能治疗，保留至换牙期。过早拔除影响恒牙生长、咬合关系建立、颜面颌骨发育、咀嚼语言功能。2021/7/915 牙体病严重广泛的龋坏，无法或无条件修复者； 牙根及根周情况良好时，可在RCT后作覆盖义齿或桩冠。根尖病不能做RCT、根尖切除

6、、牙再植等。2021/7/916牙周病晚期牙周病，以上松动，牙槽骨吸收2/3以上，牙周反复溢脓，目前无法治疗者需拔除。 多数或全口牙松动，可用牙周夹板固定保留。 条件好，能固定时，仍应尽量保留。2021/7/917 牙外伤冠根联合折断，不能用其他方法保留者。骨折线上的牙齿需综合考虑：松动以上；伴有严重牙折；牙体、牙周、尖周病变明显；影响骨折复位固定。2021/7/918埋伏牙：引起邻牙疼痛和压迫吸收时，在邻牙可以保留的情况下，应予拔除。邻牙不能保留时，在儿童或年轻患者将埋伏牙考虑用移植、助萌等方法代替拔除的邻牙。阻生牙：经常发生冠周炎或 引起邻牙牙根吸收、龋坏 应 予以拔除。牙牙发发育育或或萌

7、萌出出异异常常2021/7/919额外牙：导致邻牙迟萌、错位萌出、牙根吸收或牙列拥挤并影响面容美观者。融合牙及双生牙：发生于乳牙列，如延缓牙根的生理吸收，阻碍其继承恒牙萌出者。错位牙：导致软组织创伤而又不能用正畸方法矫正者。牙牙发发育育或或萌萌出出异异常常2021/7/920正畸减数牙义齿修复需要拔除的牙恶性肿瘤放疗前囊肿或良性肿瘤累及的牙治治疗疗需需要要拔拔除除的的牙牙2021/7/921病灶牙病灶牙已引起颌周蜂窝织炎、骨髓炎、上颌窦炎的病灶牙。疑为全身疾病的病灶牙。如某些风湿病、肾炎、虹膜睫状体炎等。2021/7/922其其它它髓壁内吸收的牙：髓壁吸收过多，甚至穿通时，易发生病理性折断，应

8、拔除。牙根及周围情况良好时，可考虑保留牙根。放射治疗区的残根、残冠等，应于放疗前2周拔除。某些与颌骨囊肿，良性肿瘤有关的牙可术中拔除。2021/7/923禁 忌 证*心脏病高血压血液病内分泌及代谢病 恶性肿瘤 其它系统病 月经妊娠期 急性炎症期 长期使用类固醇激素的病人2021/7/924 心脏病一般而言，心功能或级可耐受口腔拔牙和一般小手术，但应保证镇痛完全，患者安静，不激动，恐惧或紧张。多以2利多卡因为首选，术中是否用血管加压素，还有争议。无论何种心脏疾病，凡有心力衰竭症状，如呼吸困难，紫绀、下肢浮肿等均禁止拔牙。 2021/7/925拔牙前要了解哪种类型的心脏病疾病程度如何术中术后是否会

9、发生并发症术前需作哪些准备，术后还需作什么处理与内科医生合作，心电监护下拨牙的时机是否成熟心脏病2021/7/926 冠心病冠心病患者可因拔牙而发生急性心肌梗死、房颤、室颤等严重并发症，应注意预防。三个月内发生过心绞痛者慎拔牙，需拔牙时术前口服硝基吡啶（心痛定）2550mg或二硝酸异山梨醇（消心痛）510mg或硝酸甘油酯0.30.6mg 含化或口服氨酰心安2550mg。心脏病2021/7/927心肌梗死原则：急性心肌梗死，禁拔牙；心肌梗死后6月2年：尽可能避免拔牙；心肌梗死后2年以上：慎重拔牙。拔牙前：复查心电图，必要的药物治疗。 准备氧气、硝酸甘油片。术 中：心电监护，利多或布比卡因，不 加

10、肾上腺素。心脏病2021/7/928心绞痛近期出现的或不稳定的心绞痛：禁拔牙心绞痛稳定在三个月以上：慎重拔牙拔牙时的要求同心肌梗死心脏病2021/7/929心脏病高血压性心脏病多有左心室心肌肥厚、扩张，晚期心脏扩大，左心衰竭。可并发冠心病、心绞痛或心肌梗死。拔牙时防治同高血压与心脏病。2021/7/930风湿性心脏病先天性心脏病其他瓣膜病心功异常、风湿活动期：禁拔牙心功正常：慎重拔牙术前用抗菌药物预防感染心脏病2021/7/931 常用的有效抗菌药物青霉素 术前30分钟口服，或术前15分钟肌注；以后2/日，至少三天。红霉素 术前小时口服，以后每日4次，连续应用3天。心脏病2021/7/932心

11、脏病心肌炎多为病毒感染，可致心脏扩大、心率失常、心力衰竭等症状。拔牙时应注意预防心源性意外。2021/7/933心律不齐房室传导阻滞I-II0一般可耐受手术，III0者不宜拔牙。右束支传导阻滞而心功能良好者可拔牙；完全性左束支传导阻滞常发生于严重的心脏病，需注意。双侧阻滞者危险性更大，不可拔牙。房颤者应控制后再拔牙。心脏病2021/7/9341.近期有心肌梗死病史者。2.近期心绞痛频繁发作者。3.心功能或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状。4.心脏病合并高血压，BPBP=180/100mmHg。5.有或型房室传导阻滞、双侧束支阻滞、阿斯综合征史者。心脏病患者拔牙的绝对禁忌证2021/

12、7/935高血压 hypertension diseaseWHO血压界定：140/90mmHg异常血压；介于两者之间为临界血压。180/100mmHg为绝对禁忌。术前应做好准备工作，术前1小时可用适量的镇静药物。确保无痛，局麻药以使用利多卡因为宜。注意合并用药的副作用。2021/7/936血液病血友病、白血病、血小板减少性紫癜、贫血等。共同特点是拔牙后不易止血。应治疗、控制、好转后再拔牙。2021/7/937贫血外周血液中Hb低于正常值的下限，一般伴有红细胞数量或压积减少。WHO诊断贫血的Hb标准为:成年男性低于13g/L；成年女性低于12g/L；孕妇低于11g/L。 体征:皮肤粘膜苍白。常见

13、的症状：疲倦乏力，头晕耳鸣、记忆力减退、思想不集中。Hb低于60g/L，30%患者可有心电图有变化。Hb在8g/L以上,红细胞压积在30%以上，一般可以拔牙。慢性贫血，可耐受一般手术。老年人或动脉硬化者，Hb应在10g/L左右方可手术。血液病2021/7/938白血病造血组织的恶性疾病，急性白血病常有发热及感染，而以咽峡炎及口腔炎多见。约1/3以上的患者起病时伴有出血倾向，出血的原因是血小板减少。2/3病员有贫血。白血病细胞浸润口腔粘膜可引起牙龈及舌肿胀，牙龈出血并继发感染。化验：血小板减少，白细胞增多，出现幼稚白细胞，骨髓检查可确诊。急性期或晚期禁拔牙！慢性期又分慢粒，慢淋。易出血和感染。应

14、在专家的指导下拔牙，应妥善止血，防止感染。血液病2021/7/939恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴细胞和(或)组织细胞的大量增生。典型者有无痛性、进行性淋巴结肿大，多见于颈部，常伴有发热及肝脾肿大。可分为霍奇金氏病和非霍奇金淋巴瘤。拔牙时须经系统治疗病情稳定后，在有关专家的合作下进行。2021/7/940血小板减少性紫癜急性型多见于儿童，突然发生广泛、严重的皮肤及粘膜出血，不可拔牙。慢性型有持续性出血或反复发作，拔牙时应查血小板计数，如低于20x109/L为拔牙禁忌，应选择在50x109/L以上进行，并注意预防出血，手术时注意止血。最好在100x109/L时进行。

15、血液病2021/7/941血友病多见男性，VIII因子缺乏，遗传性血液凝固异常。平时轻微损伤可出血不止。化验：凝血时间显著延长，出血时间、血小板正常。血液病2021/7/942必须拔牙时应做到：每天输入少量鲜血或抗血友病球蛋白(AHG)如需拔牙时应先补充全血或凝血因子应提高到正常的30%以上。 选用含肾上腺素的麻药，细针，减少术中损伤，牙槽窝填入止血剂、缝合。全身给止血剂：6氨基L酸。血友病血液病2021/7/943内分泌及代谢病糖尿病：由胰岛素缺乏而引起的糖代谢紊乱所致。有“三多一少”体症。伴发心，脑血管(硬化)，肾炎，眼视网膜动脉硬化及神经炎病变。感染和出血是其拔牙的主要危险。拔牙时，血糖

16、控制在 8.88mmoL/L(160mg/L)以下为宜。术前术后应用抗菌药物预防感染 2021/7/944内分泌及代谢病甲亢：体内甲状腺素水平升高。表现为甲状腺肿大，突眼，神经系统症状（情绪易激动，震颤，失眠，紧张，焦虑），基础代谢率高（多汗，怕热，心动过速），手术刺激及感染可引起危象。拔牙应在本病控制后，静息脉搏在100次/分以下，基础代谢率在+20%以下方可拔牙。术中麻药不加肾上腺素，术后应抗感染 2021/7/945恶 性 肿 瘤肿瘤涉及的牙禁作单纯拔除放疗区域内的牙于放疗前至少7-10d拔除放疗后3-5年内不应拔牙必须拔牙时，力求减少创伤，术前术后大量抗菌药物控制感染。2021/7/9

17、46其 它 系 统 病 一般肝功能异常拔牙时：术前给Vit K、Vit C及保肝治疗，术中注意伤口止血，术后给予止血药。肝脏病暂缓拔牙急性肝炎肝炎活动期肝功严重损害2021/7/947急性肾炎、肾衰、严重肾病：禁拔牙慢性肾功能不全 ，处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率50%，血肌酐133mol/L（1.5mg/dl），临床无症状，拔牙后给抗菌药物，预防暂时菌血症致肾病恶化。其 它 系 统 病肾脏病2021/7/948月经妊娠期妊娠：妊娠46月时拔牙较安全 术前可给黄体酮，减少创伤 有习惯流产、早产史者最好不拔牙月经期：可代偿性出血，暂缓拔牙2021/7/949急 性 炎 症 期 可拔牙：通过牙

18、窝引流，缩短病程， 减少并发症；不能拔：炎症扩散，致严重并发症， 且麻醉不佳。两种意见2021/7/950我们认为是否拔牙需参考病变部位：如上颌牙引流好，阻生牙易 扩散。炎症范围：如早期有利于引流；已有间 隙感染，单纯拔牙效果差， 则应切开引流。全身情况：如老年人应缓拔牙。拔牙难易及操作者的熟练程度：2021/7/951病人的思想准备术前检查手术区及医生准备拔牙器械及麻醉准备医生及病员的体位局部麻醉术术前前准准备备2021/7/952病人的思想准备 了解病人休息、睡眠及进食，观察是否紧张、有顾虑。 三问：拔哪个牙？为什么拔？今天能不能拔？术 前 准 备 2021/7/953手术区及医生准备：病

19、人用漱口液含漱，减少细菌量，个别应洁牙。医生拔牙前应洗手。所用器械敷料应无菌。术 前 准 备 2021/7/954拔牙器械及麻醉准备： 根据所施手术准备各种器械： 普通拔牙：牙钳、牙挺、刮匙、 牙龈分离器等。 特殊拔牙：切开刀片，缝合器械，劈冠器等。 选择合适的麻醉药物。术 前 准 备 2021/7/955医生及病员的体位术 前 准 备 2021/7/9562021/7/9572021/7/958消毒：分离牙龈：核对牙位挺松病牙：核对牙位拔除病牙：核对牙位拔牙创的检查及处理拔牙后注意事项基 本 步 骤牙拔除术的基本程序2021/7/959消毒：1）普通牙：牙齿及周围黏膜用 1%碘酒消毒。2）阻

20、生牙，埋藏牙，骨修整等： 口内消毒后，口周75%酒精， 胸部铺巾，医生戴手套。基 本 步 骤牙拔除术的基本程序2021/7/960分离牙龈：核对牙位 用龈分离器分离牙龈纤维在牙颈部附丽，减少龈撕裂出血基 本 步 骤牙拔除术的基本程序 挺松病牙：核对牙位 常用于多根牙及牙根的拔除术 拔除病牙：核对牙位2021/7/961拔牙创的检查及处理：检查拔牙窝：检查牙根、根尖、牙窝、牙槽骨壁、中隔、牙龈。探查拔牙窝：使用刮匙注意：乳牙拨除后不刮；勿穿透上颌窦牙槽骨复位：修整、缝合、止血：压迫：基 本 步 骤牙拔除术的基本程序2021/7/962棉球压迫3060分钟，交待饮食、注意事项、复诊、拆线等，是否需

21、要用药。 拔牙后医嘱牙拔除术的基本程序2021/7/963根据牙的形态特点（冠的大小、完整性，根的形状、数目、大小）和位置（局部牙槽骨骨质特点）、是否做过治疗。要求熟悉各种牙的解剖形态，牙根数、方向等。普 通 牙 拔 除 术普 通 牙 拔 除 术2021/7/964上颌中切牙单根、圆锥形、根直、粗，因唇侧骨板薄，弹性大，摇动（向唇侧用力大）+ 旋转；也可直接旋转拔牙普 通 牙 拔 除 术普 通 牙 拔 除 术上颌侧切牙 解剖形态与中切牙相似，根近远中 面稍偏平，唇侧骨板稍厚，拔除方 法同中切牙。旋转力应较小。2021/7/9652021/7/9662021/7/967 根长、粗、唇侧骨板薄，形

22、态同中切牙，拔除方法同中切牙，先摇后旋。上 颌 尖 牙普 通 牙 拔 除 术普 通 牙 拔 除 术上颌前磨牙 扁根、单根多见，第一前磨牙有时为 双根，颊侧骨板较薄，颊腭侧摇动， 牵拉拔除，也可挺松后拔除。注意用 力，以向颊侧方向摇动为主。2021/7/9682021/7/9692021/7/970上颌第一、第二磨牙 挺松、摇动、牵引，不能旋转。 以向颊侧摇动为主，不用暴力。 普 通 牙 拔 除 术普 通 牙 拔 除 术上 颌 第 三 磨 牙 临床变异大，远中骨质疏松，阻挡小，挺松后拔除。不能直视牙窝，掏根困难，谨防断根。 2021/7/9712021/7/9722021/7/973下颌切牙 扁

23、平直根，近远中径小，唇侧骨壁较薄，唇、舌摇动，不能扭转，冠窄，上牙钳时避免损伤邻牙，充分摇动后朝阻力小的方向牵引，拔除时防止击伤上颌牙。 普 通 牙 拔 除 术普 通 牙 拔 除 术2021/7/9742021/7/9752021/7/976下颌尖牙 单根、粗、长，有时根弯向远中，唇侧壁薄。拔时唇，舌摇动，可稍加扭转力 普 通 牙 拔 除 术普 通 牙 拔 除 术下颌双尖牙 锥形单根牙，细长，扁圆形，挺松后牙钳拔除，主要向颊侧摇动，可试加旋转。 2021/7/9772021/7/978下 颌 磨 牙普 通 牙 拔 除 术普 通 牙 拔 除 术第一磨牙：多为两根，扁平，有时远 中根分颊、舌2根，

24、摇松后 从颊侧拔除。第二磨牙：形态与第一磨牙相似，根 分叉较小，颊侧有外斜 嵴，拔除时阻力较大。第三磨牙：变异大，复杂。2021/7/9792021/7/9802021/7/9812021/7/982牙 根 拔 除 法 残根：指遗留在牙槽窝中较久的断 根，多有炎症及肉芽存在。断根：多指术中发生的新鲜断根， 原因较复杂。2021/7/983有牙钳选择、放置不当用力不当牙冠破坏广泛牙质脆或与根周骨粘连（死髓牙）牙根内吸收或外吸收牙根变异根周骨过度致密（缺乏弹性）牙 根 拔 除 法 断 根 原 因2021/7/984断根的处理原则原则上术中取断根。若病人体质差，取根时间长，可延期再取。如 5mm的根

25、尖部折断，本身无炎症，取出困难或创伤大，长期存留体内无害，可不取。牙根进入下颌管或上颌窦，应及时开窗取出。 牙 根 拔 除 法 2021/7/985牙 根 拔 除 法 牙根拔除的方法根钳取根法牙（根）挺取根法分根或去骨取根法翻瓣去骨取根法2021/7/986根钳取根法牙 根 拔 除 法 高位残根或断根，可直接钳夹拔除或去少量骨拔除。注意尽可能多夹，防夹碎。2021/7/9872021/7/988-选择合适的牙挺。高位：普通挺低位：选窄而薄的根挺-注意挺的位置和方向。-根周无间隙时需增隙，必要时可去中隔。-部分牙根可用三角挺、探针等拔除。牙 根 拔 除 法 牙（根）挺取根法2021/7/9892

26、021/7/9902021/7/991瓣的设计：要求血运足（蒂的宽度）；大小足够；全厚；切口下有骨支持；防止损伤神经。去骨：用骨凿或钻，避免损伤鼻底及上颌窦。常用于埋藏、低位阻生或经上颌窦取根，牙 根 拔 除 法 翻瓣去骨取根法切口注意血运，常用角形，梯形或弧形。去骨不宜太多，缝合前要彻底清理伤口。2021/7/9922021/7/9932021/7/9942021/7/9952021/7/9962021/7/997了解阻生牙的概念，产生的原因了解阻生牙的概念，产生的原因熟悉下颌阻生第三磨牙及周围组织熟悉下颌阻生第三磨牙及周围组织 的应用解剖的应用解剖掌握掌握阻生牙拔除适应证阻生牙拔除适应证内

27、容与要求内容与要求2021/7/998掌握掌握阻生牙拔除术前检查阻生牙拔除术前检查掌握掌握阻生牙拔除方法阻生牙拔除方法自学上颌阻生第三磨牙及其它阻生牙自学上颌阻生第三磨牙及其它阻生牙拔除法拔除法内容与要求：内容与要求：2021/7/999概念 阻生牙定义 阻力分析2021/7/9100阻生牙定义 由于各种原因使之部分萌出或由于各种原因使之部分萌出或完全不能萌出，而且以后也不可能完全不能萌出，而且以后也不可能正常萌出的牙称为阻生牙。正常萌出的牙称为阻生牙。概念概念 2021/7/91012021/7/9102阻力阻力软组织软组织骨组织骨组织邻邻 牙牙概念概念 阻力分析2021/7/9103概念概

28、念 阻生牙发生的频数顺序阻生牙发生的频数顺序8 88 83 31 15 55 52021/7/9104下颌阻生第三磨牙拔除术下颌阻生第三磨牙拔除术 应用解剖应用解剖 适应证适应证 临床分类临床分类 术前检查及手术准备术前检查及手术准备 阻力分析阻力分析 I I类低位近中阻生牙拔除方法类低位近中阻生牙拔除方法( (举例举例) ) 2021/7/9105应应 用用 解解 剖剖智齿的位置特点智齿的位置特点智齿周围骨质特点智齿周围骨质特点血管神经与智齿的关系血管神经与智齿的关系颞肌肌腱位置、附着特点颞肌肌腱位置、附着特点智齿本身的变异智齿本身的变异下颌阻生第三磨牙拔除术下颌阻生第三磨牙拔除术下颌阻生第

29、三磨牙拔除术2021/7/91062021/7/9107适适应应证证 下颌阻生第三磨牙拔除术下颌阻生第三磨牙拔除术下颌阻生第三磨牙拔除术反复引起智齿冠周炎，甚至引起皮瘘者反复引起智齿冠周炎，甚至引起皮瘘者智齿本身龋坏或引起邻牙病变智齿本身龋坏或引起邻牙病变正畸需要正畸需要怀疑为怀疑为TMDTMD的诱因的诱因完全骨埋藏，可疑为不明原因神经痛病因完全骨埋藏，可疑为不明原因神经痛病因全身疾病的病灶牙全身疾病的病灶牙含牙囊肿含牙囊肿禁忌症同一般拔牙术禁忌症同一般拔牙术2021/7/91082021/7/91092021/7/9110下颌阻生第三磨牙拔除术下颌阻生第三磨牙拔除术下颌阻生第三磨牙拔除术临临

30、 床床 分分 类类 根据牙与下颌升枝和第二磨牙的关系分为：根据牙与下颌升枝和第二磨牙的关系分为：I、II、III类类根据牙在骨内的深度分为：根据牙在骨内的深度分为：高、中、低位高、中、低位 根据阻生牙的长轴与第二磨牙的长轴关系分为七类：根据阻生牙的长轴与第二磨牙的长轴关系分为七类： 近中阻生、垂直阻生、水平阻生、远中阻生、近中阻生、垂直阻生、水平阻生、远中阻生、 倒置阻生、颊向阻生、舌向阻生倒置阻生、颊向阻生、舌向阻生根根据据阻阻生生牙牙在在牙牙列列中中的的位位置置分分为为：颊颊向向移移位位、舌舌向向移移位位、 正中位正中位2021/7/9111高位近中阻生中位水平阻生低位垂直阻生高位水平阻生

31、中位近中阻生低位垂直阻生高位远中阻生中位近中阻生低位水平阻生I类II类III类2021/7/9112下颌阻生第三磨牙拔除术下颌阻生第三磨牙拔除术下颌阻生第三磨牙拔除术术前检查及手术准备术前检查及手术准备 询问病史询问病史 口外检查：颊部肿胀，颌下淋巴结，下唇麻木口外检查：颊部肿胀，颌下淋巴结，下唇麻木 口内检查：张口情况，牙萌出情况，周围炎症口内检查：张口情况，牙萌出情况，周围炎症 情况，邻牙情况等情况，邻牙情况等 拍摄拍摄x x 线牙片线牙片 填写手术知情同意书填写手术知情同意书 选择麻药及手术器械选择麻药及手术器械 手术方法设计手术方法设计2021/7/9113切开翻瓣：切开翻瓣：目的：解

32、除软组织阻力、显露手术野目的：解除软组织阻力、显露手术野要求：要求： 1 1 切口位置：远中切口，颊侧切口切口位置：远中切口，颊侧切口 2 2 切口长度：适度切口长度：适度 3 3 翻瓣：从骨瓣下翻起（粘骨膜瓣）翻瓣：从骨瓣下翻起（粘骨膜瓣）下颌阻生第三磨牙拔除术下颌阻生第三磨牙拔除术下颌阻生第三磨牙拔除术2021/7/9114去骨2021/7/9115去骨法：去骨法：目的：消除骨阻力目的：消除骨阻力要求：要求：1 1 首先垂直切断骨纹理，以防暴露邻牙首先垂直切断骨纹理，以防暴露邻牙2 2 敲击骨凿时，助手要托住下颌角部敲击骨凿时，助手要托住下颌角部下颌阻生第三磨牙拔除术下颌阻生第三磨牙拔除术

33、下颌阻生第三磨牙拔除术2021/7/9116下颌阻生第三磨牙拔除术下颌阻生第三磨牙拔除术下颌阻生第三磨牙拔除术I I类低位近中阻生牙拔除方法类低位近中阻生牙拔除方法( (举例举例) ) 切开、翻瓣切开、翻瓣 去骨去骨 劈冠劈冠 分片挺出分片挺出 拔牙创的处理拔牙创的处理 缝合创口、咬压棉条缝合创口、咬压棉条 开药，交代注意事项开药，交代注意事项2021/7/91172021/7/91182021/7/9119小 结下颌阻生智齿局解与拔牙方法的关系严格掌握拔牙适应证与禁忌证掌握下颌阻生智齿临床分类法作好术前准备掌握阻生牙拔除方法，加强临床实践2021/7/9120其他应注意的问题：1、患者均应有

34、家属陪同2、交代清各种可能发生的问题，并取得本 人及家属的同意，填写知情同意书3、拔牙后不宜立即离开，应在休息室内 休息观察30分钟2021/7/9121其他应注意的问题：其他应注意的问题：4 4、操作环境应安静，场地宽敞5、各种急救设备药品要齐备6、拔牙操作要熟练，时间要短，能一次拔除的应尽量一次解决7、服用抗凝药问题，术前术后不能停药，术中应注意完善止血，术后缝合创口2021/7/9122拔牙创愈合拔牙创愈合、拔牙创出血及血块形成、拔牙创出血及血块形成 拔拔牙牙后后15-3015-30分分钟钟出出血血停停止止，形形成成血血凝凝块块封封闭闭创创口口。血血块块作作用用：保保护护创创口口、防防止

35、止感感染染、促促进进创创口口正正常愈合。常愈合。、血块机化、肉芽组织形成、血块机化、肉芽组织形成 拔拔牙牙后后数数小小时时，牙牙龈龈组组织织收收缩缩，拔拔牙牙创创缩缩小小，这这是是保保护护血血凝凝块块和和促促进进愈愈合合的的机机制制。约约2424小小时时后后来来自自牙牙槽槽骨骨壁壁成成纤纤维维细细胞胞由由向向血血块块内内生生长长，同同时时来来自自邻邻近近血血管管的的内内皮皮细细胞胞增增殖殖，形形成成血血管管芽芽，并并连连成成毛毛细细血血管管网网。大大约约7 7天天血血块块被被肉肉芽芽组组织织所所替替代代，这这时时牙牙槽突开始破骨性吸收。槽突开始破骨性吸收。2021/7/9123拔牙创愈合拔牙创

36、愈合、结缔组织和上皮组织替代肉芽组织、结缔组织和上皮组织替代肉芽组织 拔拔牙牙后后3-43-4天天更更成成熟熟的的结结缔缔组组织织开开始始替替代代肉肉芽芽组组织织，至至2020天天左左右右基基本本完完成成。术术后后5-85-8天天开开始始形形成成新新骨骨，不不成成熟熟的的纤纤维维状状骨骨逐逐渐渐充充满满牙牙槽槽窝窝。在在牙牙槽槽突突的的尖尖锐锐边边缘缘骨骨吸吸收收继继续续进进行行，当当拔拔牙牙窝窝充充满满骨骨质质时时，牙牙槽槽突突的的高高度度将将降降低低。拔拔牙牙后后3-43-4天天，上上皮皮自自牙牙龈龈缘缘开开始始向向血血凝凝块块表表面面生生长长，但但在在24-3524-35天天，乃乃至至更

37、更长长的的时时间间内内，上上皮皮组组织织的的生生长长仍仍未未完完成成。3 3月月才才能能完全形成骨组织。完全形成骨组织。、原始的纤维样骨替代结缔组织、原始的纤维样骨替代结缔组织 约约3838天天后后，拔拔牙牙窝窝的的2/32/3被被纤纤维维样样骨骨质质充充填填，3 3个个月月后后才才能能完完全全形形成成骨骨组组织织。这这时时骨骨质质的的密密度度较较低低，X X线仍可以看到牙槽窝的影像。线仍可以看到牙槽窝的影像。2021/7/9124拔牙创愈合拔牙创愈合5 5、成熟的骨组织替代不成熟骨质、成熟的骨组织替代不成熟骨质 牙牙槽槽突突的的改改建建早早在在术术后后3 3天天就就开开始始了了。4040天天

38、后后愈愈合合区区内内逐逐渐渐形形成成多多层层骨骨小小梁梁一一致致的的成成熟熟骨骨，并并有有一一层层骨骨密密质质覆覆盖盖。牙牙槽槽骨骨受受到到功功能能性性压压力力后后，骨骨小小梁梁的的数数目目和和排排列列顺顺应应变变化化而而重重新新改改造造。3-63-6个个月月后后重重建建过过程程基基本本完完成成，出出现正常骨结构。现正常骨结构。2021/7/9125 拔牙并发症及其防治拔牙并发症及其防治Complications of extraction of teeth术中并发症及其防治术中并发症及其防治1 1、晕厥、晕厥2 2、邻牙、对颌牙的损伤、邻牙、对颌牙的损伤 原因：器械使用不当、牙梃以邻牙为支点

39、，牙原因：器械使用不当、牙梃以邻牙为支点，牙钳选择及使用不当，碰伤对颌牙，拔阻生牙时，钳选择及使用不当，碰伤对颌牙，拔阻生牙时，阻力未完全去除，造成邻牙松动脱位。阻力未完全去除，造成邻牙松动脱位。2021/7/9126术中并发症及其防治术中并发症及其防治3、骨组织损伤骨组织损伤 牙槽骨骨折牙槽骨骨折 上颌结节折断上颌结节折断 颌骨骨折颌骨骨折2021/7/91272021/7/91282021/7/9129术中并发症及其防治术中并发症及其防治4 4、软组织损伤软组织损伤 牙龈撕裂：牙龈分离不充分牙龈撕裂：牙龈分离不充分 唇、舌损伤：牙钳钳夹唇、舌损伤：牙钳钳夹 腭、颊、舌刺伤：牙梃滑脱腭、颊、

40、舌刺伤：牙梃滑脱2021/7/91302021/7/9131术中并发症及其防治术中并发症及其防治5 5、神经损伤、神经损伤 下牙槽神经损伤下牙槽神经损伤 颏神经损伤颏神经损伤 舌神经损伤舌神经损伤2021/7/9132术中并发症及其防治术中并发症及其防治 6 6、术中出血、术中出血 7 7、上颌窦穿孔、上颌窦穿孔 8 8、牙根进入上颌窦、下颌管、牙根进入上颌窦、下颌管、软组织间隙软组织间隙9 9、颞下颌关节脱位、颞下颌关节脱位2021/7/91332021/7/91342021/7/9135 术后并发症及其防术后并发症及其防治治、拔牙术后出血拔牙术后出血 什么叫拔牙后出血？什么叫拔牙后出血？

41、（正常情况、异常情况）（正常情况、异常情况） 原发性出血：拔牙后原发性出血：拔牙后4848小时内出血小时内出血 继发性出血：拔牙后继发性出血：拔牙后4848小时后出血小时后出血 出血原因？出血原因？ （局部、全身）（局部、全身）2021/7/9136术后并发症及其防治术后并发症及其防治出血原因：出血原因： 全身因素：全身因素： 血液病、肝病、高血压等血液病、肝病、高血压等 处理：处理： 预预防防为为主主、药药物物对对症症治治疗疗2021/7/9137术后并发症及其防治术后并发症及其防治出血原因：出血原因： 局部因素：牙槽窝内残存的肉芽组织局部因素：牙槽窝内残存的肉芽组织 软组织撕裂（牙龈）软组

42、织撕裂（牙龈） 牙槽骨骨折牙槽骨骨折 牙槽内小血管破裂牙槽内小血管破裂 较大的知名血管破裂较大的知名血管破裂 血块保护不佳脱落血块保护不佳脱落2021/7/9138术后并发症及其防治术后并发症及其防治出血的处理：出血的处理：检检查查：多多见见有有高高出出牙牙槽槽窝窝的的过过多多的的血血凝凝块块、松松软软并并渗血渗血处处理理：局局麻麻下下刮刮除除血血块块、肉肉芽芽、牙牙槽槽骨骨复复位位牙牙龈龈拉拉拢缝合拢缝合 碘仿纱条填塞碘仿纱条填塞 止血药物应用（明胶海绵、口服止血药物）止血药物应用（明胶海绵、口服止血药物） 抗感染抗感染2021/7/9139术后并发症及其防治术后并发症及其防治术后感染术后感

43、染急急性性感感染染：少少见见，多多发发生生于于翻翻瓣瓣去去骨骨术术 后，由于创伤过大、无菌操作差。后，由于创伤过大、无菌操作差。慢慢性性感感染染：拔拔牙牙创创处处理理不不彻彻底底，牙牙片片、牙牙石、骨片、炎性肉芽组织等残留。石、骨片、炎性肉芽组织等残留。2021/7/9140术后并发症及其防治术后并发症及其防治 拔牙术后疼痛拔牙术后疼痛 原因：原因： 过度软硬创伤引起过度软硬创伤引起 术后处理不当：术后处理不当： 过高的骨缘，牙槽中隔未修整过高的骨缘，牙槽中隔未修整 干槽症干槽症2021/7/9141术后并发症及其防治术后并发症及其防治 干槽症干槽症(dry socket)(dry socke

44、t)1.1.发病情况：发病情况：诊断标准不一，文献报道的发病率不一。诊断标准不一，文献报道的发病率不一。国外：全口牙拔除后的发病率国外：全口牙拔除后的发病率 0.9-4.4%0.9-4.4%；下颌阻；下颌阻生第三磨牙拔除后的发病率生第三磨牙拔除后的发病率 0.5-68.4%0.5-68.4%；多数报；多数报道为道为25-30%25-30%。国内：无全口牙拔除后的发病率的资料，下颌阻生国内：无全口牙拔除后的发病率的资料，下颌阻生第三磨牙拔除后的发病率第三磨牙拔除后的发病率 4-10%4-10%。最多见于下后牙。最多见于下后牙占占585892% 92% ，发生率依次为：下颌第三磨牙、下颌，发生率依

45、次为：下颌第三磨牙、下颌第一磨牙、下颌第二磨牙、其他牙少见，前牙发生第一磨牙、下颌第二磨牙、其他牙少见，前牙发生率最低。率最低。2021/7/9142干槽症干槽症(dry socket)(dry socket)2 2病理学表现：病理学表现： 血块溶解；牙槽窝骨壁局限性骨髓炎；血块溶解；牙槽窝骨壁局限性骨髓炎；炎细胞渗出，血管栓塞；局灶性骨坏死。炎细胞渗出，血管栓塞；局灶性骨坏死。 修复过程：坏死骨分离；毛细血管修复过程：坏死骨分离；毛细血管成纤维细胞长入，肉芽充满牙槽窝；上成纤维细胞长入，肉芽充满牙槽窝；上皮覆盖表面。皮覆盖表面。 2021/7/9143干槽症干槽症(dry socket)(d

46、ry socket)3 3病因病因(illness cause)(illness cause) ：（1 1）感感染染学学说说：口口腔腔内内外外细细菌菌侵侵入入（链链球球菌菌、螺旋体、梭状杆菌螺旋体、梭状杆菌+ +厌氧菌）引起干槽症。厌氧菌）引起干槽症。 （2 2）创伤学说）创伤学说: : a.a.创创伤伤挤挤压压骨骨壁壁，骨骨壁壁血血管管栓栓塞塞，致致血血凝凝块块形成障碍。形成障碍。 b.b.创创伤伤产产生生组组织织胺胺及及组组织织活活化化物物质质- -纤纤维维蛋蛋白白溶解酶导致血凝块溶解形成干槽症溶解酶导致血凝块溶解形成干槽症 (3(3）解剖因素学说：）解剖因素学说： 牙槽窝空虚牙槽窝空虚

47、唾液及食物残渣进入牙槽窝唾液及食物残渣进入牙槽窝 干槽症干槽症2021/7/9144干槽症干槽症(dry socket)(dry socket)（4 4）纤维蛋白溶解学说：）纤维蛋白溶解学说： 纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原 创创伤伤 纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解酶酶 纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解 血血凝凝块块溶溶解解、激激肽肽、组组织胺织胺 牙槽窝空虚、疼痛、臭味牙槽窝空虚、疼痛、臭味 （5 5）其他因素：）其他因素： 全全身身因因素素：慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病、营营养养不不 良、抵抗力下降等。良、抵抗力下降等。2021/7/9145干槽症干槽症(dry socket)(dry socket)4.

48、4.临临床床表表现现及及诊诊断断：拔拔牙牙2 23 3天天后后仍仍有有剧剧痛痛，并并向向耳耳颞颞部部、颌颌下下区区或或头头顶顶部部放放射射，一一般般镇镇痛痛药药物物不不能能止止痛痛；牙牙槽槽窝窝空空虚虚，有有腐腐败败残残留留物物、臭臭味。味。5.5.治治疗疗原原则则：彻底的清创、隔绝外界刺激、促进肉芽组织生长。 方法：在阻滞麻醉下进行，刮除腐败组织，双在阻滞麻醉下进行，刮除腐败组织，双 氧氧水水棉棉球球及及盐盐水水棉棉球球反反复复擦擦洗洗干干净净骨骨壁壁，以以碘碘仿仿纱纱条条严严密密填填塞塞，与与口口腔腔唾唾液液隔隔离离，1010天后交换纱条。天后交换纱条。2021/7/9146干槽症干槽症(

49、dry socket)(dry socket)6.6.预防预防: : 有有学学者者用用明明胶胶海海绵绵块块+ +碘碘仿仿填填塞塞, ,取取得得了了良良好好效效果果, ,使使干干槽槽症症率率下下降降明明显显。还还有有学学者者用用羟羟基基磷磷灰灰石石填填塞塞等等。红红霉素粉剂、甲硝唑糊剂等。霉素粉剂、甲硝唑糊剂等。2021/7/9147术后并发症及其防治术后并发症及其防治 其他：其他： 术后水肿、血肿术后水肿、血肿 张口受限张口受限 颞颌关节创伤颞颌关节创伤 皮下气肿等皮下气肿等2021/7/91482021/7/91492021/7/91502021/7/91519、 人的价值，在招收诱惑的一瞬

50、间被决定。29-7月-2429-7月-24Monday, July 29, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/29/2024 6:52:48 AM11、人总是珍惜为得到。29-7月-24*Jul-2429-Jul-2412、人乱于心，不宽余请。*Monday, July 29, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。29-7月-2429-7月-24*29 July 202414、抱最大的希望，作最大的努力。29 七月 2024*29-7月-2415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 24*29-7月-24*29 July 202416、业余生活要有意义，不要越轨。

51、*7/29/202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*29-7月-24谢谢大家谢谢大家2021/7/91529、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/7/292024/7/29Monday, July 29, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/7/292024/7/292024/7/297/29/2024 6:52:49 AM11、人总是珍惜为得到。2024/7/292024/7/292024/7/29Jul-2429-Jul-2412、人乱于心，不宽余请。2024/7/292024/7/292024/7/29Monday, July 29, 20241

52、3、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/7/292024/7/292024/7/292024/7/297/29/202414、抱最大的希望，作最大的努力。29 七月 20242024/7/292024/7/292024/7/2915、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 242024/7/292024/7/292024/7/297/29/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/7/292024/7/2929 July 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/7/292024/7/292024/7/292024/7/29谢谢大家谢谢大家2021/7/9153