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1、眼压与青光眼的关系；眼压与青光眼的关系；原发性闭角性青光眼发病原因、临床表现及治原发性闭角性青光眼发病原因、临床表现及治疗；疗；小梁切除手术步骤及常见手术并发症小梁切除手术步骤及常见手术并发症1青光眼的概念青光眼的概念 眼内压调整功能发生障碍使眼压异常升高，因而视功能障碍，并伴有视网膜形态学变化的疾病。 2眼压与青光眼的关系眼压与青光眼的关系v正常眼压对维持眼睛的视功能具有重要意义，但每个人的正常眼压水平并非一致。我国正常人眼压为 1021mmHg，这表明绝大多数正常人的眼压在这个正常值范围以内不会引起视功能损害，但眼压升高超过这个正常值后，绝大多数人很可能会导致视功能损害，就有可能是青光眼。
2、另外，每个人的视神经对眼压的耐受力不同。 3v有少数人，他们的眼压始终在正常范围，但却出现了典型的青光眼性视功能损害，临床称之为正常眼压性青光眼。可见，不能单凭眼压偏高就确定是否患有青光眼，同时还要伴有由于眼压高引起的视功能损害。对于大多数青光眼，眼压升高和视神经的损害并不是同时出现。眼压偏高也可能是青光眼的一个早期症状，在相当一段时间内视功能无明显损害，此时很难将青光眼与高眼压症区别开来。 4v青光眼患者的眼压变化可能比正常人要更大一些。比如，患者8点钟测试眼压正常，不代表整天的眼压都是正常的。为了了解患者眼压，要进行多个时间段检查，就是在一天当中每隔两三个小时测一次眼压，叫做24小时眼压曲
3、线的测定，或者叫日内曲线的测定。 5原发性闭角型青光眼发病原因临床表现治疗6原发性闭角型青光眼原发性闭角型青光眼 v【概述】 原发性闭角型青光眼，是由于稳定周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网产生永久性粘连，房水外流受阻，引起眼压升高的一类青光眼。患眼具有房角狭窄、周边虹膜顺利容易与小梁网接触的解剖特征。根据眼压升高是骤然发生还是逐渐发展，又可分为急性和慢性两种7闭角型闭角型青光眼青光眼的发病因素的发病因素 v1、内因：解剖及生理方面的因素。v（1）解剖结构上正常范围内的变异和遗传上的缺陷：如小眼球、小角膜、远视眼、浅前房、高褶红膜末卷，使其前房浅房角窄，导致房水排出障碍。v（2）生理性改变：瞳孔阻
4、滞，前房浅房角窄，瞳孔中度散大是其重要条件。加上年龄的增长，晶体随年龄而增长，逐步紧贴瞳孔缘，使虹膜与晶体之间形成瞳孔阻滞，致后房压力高于前房压力，加上角膜巩膜弹性减弱，对压力骤增无代偿能力，因而推周边虹膜向前，虹膜膨隆闭塞房角，致眼压增高。v2、外因v（1）情绪激素：中枢神经功能紊乱，大脑皮质兴奋抑制失调，间脑眼压调节中枢障碍。血管运动神经紊乱使色素膜充血、水肿，交感神经兴奋使瞳孔散大，均可使虹膜根部拥向周连，阻塞房角。v（2）点散瞳冻结，暗室试验或看电影、电视时间过长使瞳孔散大，房角受阻而导致眼内压增高。8【临床表现】v1多见于40岁以上的中老年人。女性为多见。情绪波动者易发病。v2患眼一
5、般具有眼轴短、角膜小、前房浅、前房角窄、晶状体厚等解剖特征。v3患眼常为远视眼。v4具有一定的遗传倾向。v5双眼可先后发病9v6根据发病不同时期，可有不同的临床表现：v（1）临床前期：可有原发性闭角型青光眼的阳性家庭史，或对侧眼曾有原发性闭角型形光眼急性发作，患眼房浅、前房角窄，患者可无任何不适。v（2）前驱期：出现阵发性视物模糊，虹视，患侧头痛、眼眶痛、鼻根酸胀等症状。眼压升高。眼部可有轻度充血或不充血，角膜轻度雾状水冲，瞳孔可稍扩大，对光反应迟钝。前房角部分关闭。休息后可缓解，除浅前房外多无永久性损害。可反复多次发作。v（3）急性期：眼压急剧升高。表现为剧烈头痛、眼痛，伴有恶心呕吐等症状。
6、患眼出现虹视，视力急剧下降。球结膜混合充血，角膜水肿，前房浅，前房角关闭，虹膜脱色素；房水可有混浊，甚至出现絮状涌出物；瞳孔中度大，对光反射消失，常呈竖椭圆形，可有限局性瞳孔缘后，粘连；如可见眼底，可发现视网膜中央动脉搏动，视乳头水肿或出血。10v（4）缓解期：急性期经过治疗后，眼压恢复正常；症状消失，视力可部分或全部恢复；球结膜充血减退；角膜恢复透明，但角膜后可有色素性沉着物；前房角大部分或全部开放，但可发现周边部虹膜前粘连；虹膜呈现扇形萎缩，色素脱失；瞳孔无法恢复正常形态和大小；晶状体可有青光眼斑。v（5）慢性期：急性期未经及时、恰当的治疗，可转为慢性期。眼压下降，但未恢复正常；自觉症状减
7、轻，但未完全消失；球结膜可充血或不充血，角膜透明或轻度雾状肿，前房角部分关闭，周边部虹膜前粘连，视乳头出现凹陷扩大、盘沿变窄和萎缩等青光眼性改变，视力下降，视野出现青光眼性缺损。一些患者可不经过前驱期或急性期而直接进入慢性期，轻度眼胀或无任何症状，眼压升高，眼前节除前房浅、前房角窄之外无其他异常可见，视乳头和视野出现青光眼性改变。v（6）绝对期：无光感；眼压持续升高；自觉症状时消时现，有时会有剧烈疼痛；球结膜混合充血；角膜混浊，可有大泡性角膜病变；视神经已遭严重损伤。11原发性闭角型青光眼的治疗原发性闭角型青光眼的治疗 v对于还没有发作或仅有小发作的早期闭角型青光眼病例，简单的激光手术或外科性
8、手术可以控制疾病，避免其再发病。 v闭角型青光眼急性发作时应立即治疗,因为视力能很快丧失.急性闭角型青光眼发作的起始治疗为应用药物治疗：需立即局部应用受体阻滞剂,静脉注射或口服碳酸酐酶抑制剂和局部应用2 受体选择性肾上腺素能促效剂.如果其他药物治疗的反应不佳时,则可应用渗透性药物.然后应用1%2%毛果芸香碱2次,约间隔15分钟1次.眼压40mmHg(5.33kPa)或50mmHg(6.67kPa)时,由于缺氧的瞳孔括约肌之故,所以缩瞳剂通常是无效的. 12v对于闭角型青光眼急性发作后或慢性闭角型青光眼晚期病例，如果前房角关闭的范围过大，具有药物治疗或激光治疗通常不能有效控制患者的眼压。对于这样
9、的病例，目前经典的治疗措施是施行青光眼滤过性手术。这种手术通过在眼球壁上切一个小孔，让眼内的房水流到眼外边来。最常见的滤过手术是小梁切除术。 v接受滤过手术的患者必须清楚地理解，这种手术改变了眼球的正常解剖结构和生理功能，是一种对眼球结构有破坏性的治疗措施；它是考虑到高眼压对眼球健康的严重危害和滤过手术相对较小的危害的平衡而作出的一种不得已的选择。手术的结果也存在着很强的不可控制性，手术中、手术后可能会发生一些严重的并发症，可能对患者的生活质量造成终生的影响；不少情况下可能需要二次或多次手术。滤过手术成功后，会在眼球壁上形成一个滤过泡，这是眼内的房水流到眼外来的通路；患者一定要注意保护这个滤过
10、泡，任何时候的滤过泡破裂都可能导致眼内的感染，严重威胁眼球的安全。 13小梁切除手术步骤小梁切除手术步骤v(1)角巩膜缘角膜穿刺一般位于颞下方，大小应足于使细冲洗针头穿入前房。眼外滤过术中角膜穿刺提供了术中前房内注水、冲洗、检查巩膜瓣渗水程度，以及术毕时恢复前房的通道。v(2)缝上直肌牵引线。 14v(3)做球结膜瓣球结膜的位置一般选择于上方。根据需要，也可选择于其他象限，甚至于下方。球结膜瓣有以角膜缘为基底和以穹隆部为基底的两种。对于球结膜较厚的年轻患者，希望术后眼压控制得较低，可以去除球筋膜。角膜缘为基底的结膜瓣：助手用无齿平镊夹住球结膜向瞳孔侧牵拉。v角膜缘为基底的结膜瓣：助手用无齿平镊
11、夹住球结膜向瞳孔侧牵拉。 v以有齿镊夹住球结膜和球筋膜做全层切开。 v切口距角膜缘810mm。 v在直视下沿巩膜平面向前分离直至角膜缘。 v穹隆部为基底的结膜瓣：上方或其他象限角膜缘剪开球结膜和球筋膜约3个钟点范围。 v向后分离，适当地暴露准备做巩膜瓣的区域。 15v（4）做巩膜瓣巩膜瓣的形状与术后眼压控制水平没有关系，可采用四边形、三角形等。用烧灼器在准备做巩膜瓣的切口处烧灼止血，但烧灼不能过份。 用锐刀做以角膜缘为基底的巩膜瓣，先做两条垂直于角膜缘的切口，前端直至清亮的角膜，但不能伤及球结膜瓣。然后做一平行于角膜缘的切口，并将三边连起，做成3mm3mm的四边形。切口的深度约为1/2或1/3
12、巩膜厚度。用镊子夹住巩膜瓣边缘，尽量翻转，向瞳孔侧轻轻牵拉。用锐刀以几乎平贴巩膜的方向轻轻地划断巩膜层间的纤维。 向前分离，直至清亮角膜区内1mm。 v结膜囊内塞入丝裂霉素棉球，根据病情选择一分钟至两分钟取出，以起到抑制细胞生长的作用。16v（5）.切除角巩膜深层组织前房角形态部分地决定了角巩膜深层组织切除的位置。在窄房角中，特别是周边部虹膜前粘连时，角巩膜深层组织切除的部位应比通常靠前一些，以避免伤及虹膜根部和睫状体。助手用镊子夹住巩膜瓣边缘，轻轻地向瞳孔侧牵拉。术者用锐刀尖先做两条间隔约为1.52mm，从角巩膜缘前界至其后界的平行巩膜切口。 然后于这两条切口之间的角巩膜缘前界做平行于角巩膜
13、缘的切口。 用镊子夹住角巩膜组织的游离边缘，并向后翻转，然后用剪刀剪除角巩膜深层组织1.5mm1mm或2mm1.5mm。 也可采用咬切的方法去除部分角巩膜深层组织。 17v（6）周边部虹膜切除用镊子夹住角巩膜切口中暴露的虹膜组织，轻轻提起，稍向后转。将虹膜剪刀平行于角巩膜缘做周边部虹膜切除。冲洗角巩膜切除部位，用虹膜恢复器轻轻地从角巩膜切除处向瞳孔方向按摩角膜，恢复虹膜。 v（7）缝合巩膜瓣将巩膜瓣复位。于其两游离角各用10-0尼龙线间断缝合一样，打结。 然后将平衡盐水经角膜穿刺处注入前房，观察巩膜瓣侧边液体外渗情况。如果外渗过多，应加巩膜瓣缝线。如果外渗过少，表明巩膜瓣缝线太紧，应予调整。
14、18v（8）缝合球结膜伤口如果是以角膜缘为基底的球结膜瓣，用10-0尼龙线间断或连续褥式缝合伤口。 如果是以穹隆部为基底的球结膜瓣，于球结膜切口的两端角巩膜处各缝一针。为防止术后早期伤口的渗漏，可予球结膜切口边缘作平行于角巩膜缘的间断缝合，使球结膜伤口边缘与周边部角膜密切接触。 v(9）恢复前房缝合球结膜伤口后，经角膜穿刺处向前房内注入平衡盐水，以便恢复前房和了解结膜伤口渗漏情况。如果发现渗漏，应加缝线。 v(10)涂眼膏包眼，手术结束。19小梁切除术常见并发症v1.前房出血：通常为术中虹膜血管损伤或术后外伤，用力咳嗽、打喷嚏等所致，术后如前房形成好，少量出血常可自行吸收，不必做任何处理。如出
15、血量较多(超过前房的1/2)，则应进行治疗。首先要卧床休息(半卧位)，双眼包扎，肌内注射安络血10毫克，每日2次，或止血敏250毫克，每日1次;口服维生素C、路丁、葡萄糖酸钙片等。对出血充满前房，眼压升高，应用上述治疗3日无效时，应考虑行前房穿刺放血或前房冲洗术，以防止角膜血染。 20v2.前房形成延迟或无前房：抗青光眼手术后，一般次日前房即可恢复，如5日后前房仍未形成或极浅，称为前房形成迟缓或无前房。应积极采取措施。常见的原因有：滤过太强。前房较浅，但角膜清亮，眼压低，没有虹膜炎症反应。可在上眼睑放一拇指大小的较厚棉垫加压包扎;口服醋氮酰胺250毫克，每日3次;应用复方托品酰胺散大瞳孔，以促
16、使前房形成。睫状体或脉络膜脱离。如滤过泡扁平，外观滤过不强，应散大瞳孔检查有无睫状体或脉络膜脱离，眼底镜下如发现周边网膜有大小不等的灰褐色半球形隆起，边缘清晰，应立即按脉络膜脱离治疗。包括卧床休息，散瞳，局部点用0.5%可的松眼药水，口服醋氮酰胺，必要时静脉注射50%葡萄糖加维生素C。经上述处理前房仍未形成者，则应立即在局麻下行脉络膜上腔放液，前房形成术。 21v3.继发虹膜睫状体炎：急性充血性青光眼或术前虹膜充血水肿较重者，术后往往反应较大，前房大量渗出，有时成团块或胶冻状，大量虹膜色素脱落，沉积在晶状体表面。治疗上通常用1%阿托品眼药水散瞳，以防止虹膜后粘连;可点0.5%可的松眼药水，每日46次;必要时球结膜下注射DG合剂(地塞米松2.5毫克+庆大霉素2万单位+2%奴夫卡因0.2毫升)，每日或隔日1次。预防术后过重的虹膜反应和继发虹膜睫状体炎，应在术前充分降低眼压，待眼部充血减轻时再行手术。 2223
