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1、原发性支气管癌原发性支气管癌( (肺癌肺癌) )primary bronchogenic carcinoma河南大学淮河医院河南大学淮河医院 呼吸科呼吸科 李磊李磊主要内容主要内容n n病因和流行病学n n病理n n临床表现n n诊断和鉴别诊断n n治疗病因病因 etiological factoretiological factoretiological factoretiological factorn n吸烟 tobacco smoketobacco smoken n职业性的致肺癌因子 Occupational carcinogenic agent to lungOccupational
2、 carcinogenic agent to lungn n电离幅射 Ionization radiation damage Ionization radiation damage n n大气污染 Atmospheric pollutionAtmospheric pollutionn n肺内疾患 Lung diseaseLung diseasen n遗传 HeredityHeredity吸烟吸烟 tobacco smokingtobacco smokingtobacco smokingtobacco smoking n n流行病学调查结果证实吸烟和肺癌发生有n n因果关系n n剂量相关关系 n
3、 n开始吸烟的年龄也是重要的影响因素n n吸烟,戒烟和不吸烟肺癌危险有显著性差异n n被动吸烟与肺癌的相关关系职业性的致肺癌因子职业性的致肺癌因子 occupational carcinogenic agent to lungoccupational carcinogenic agent to lungoccupational carcinogenic agent to lungoccupational carcinogenic agent to lungn n无机砷（7倍）n n石棉（15倍）n n铬（5-25倍）,镍（6倍）n n煤碳,石油及其产物n n锡n n橡胶工业及橡胶配合剂空气污染
4、空气污染 air contaminationair contaminationair contaminationair contaminationn n煤烟n n3,4苯丙芘等n nPM2.5n n烹调其他其他n n电离辐射n n饮食与营养n n其他诱发因素n n遗传和基因改变等病因病因 etiological factoretiological factor病因病因 etiological factoretiological factoretiological factoretiological factor流行病学流行病学 epidemiologyepidemiology n n半世纪来肺
5、癌发病率和死亡率在上升n nWHO1997-1999: 肺癌死亡率居癌症之首n n中国肺癌发病率死亡率也在增加 70 7.17/10万 90 15.19/10万 20年增加 111.85%美国癌症死亡率美国癌症死亡率 (1992-1996)0 010102020303040405050606070708080直肠癌直肠癌直肠癌直肠癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌肺癌肺癌肺癌肺癌前列腺癌前列腺癌前列腺癌前列腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌卵巢癌卵巢癌卵巢癌卵巢癌男男男男女女女女死亡率死亡率死亡率死亡率 100,000 100,000 人人人人/ /每年每年每年每年Ries et al 1999Ries e
6、t al 1999流行病学流行病学 epidemiologyepidemiologyn n肺癌的性别和年龄特点n n发病率与死亡率均以男性高,男女之比: 欧洲 10-14.1 :1 亚非洲 2-3 :1 中国 2.13 :1n n40-50岁开始升高,50-59岁急 剧上升,70岁达高峰后稍降流行病学流行病学 epidemiologyepidemiologyn n肺癌的地理分布特点n n发达国家发展国家n n城市农村n n个旧（锡矿）n n宣威（烧烟煤）n n种族因素n n黑人 白人n n华人印度人病理与分类病理与分类 pathology & classificationpathology &
7、 classificationpathology & classificationpathology & classificationn n按部位分按部位分:n n中央型中央型中央型中央型n n周围型周围型周围型周围型n n按生物学分按生物学分:n n小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌: (15-20%): (15-20%)n n非小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌: (80-85%): (80-85%)n n腺癌腺癌腺癌腺癌 鳞癌鳞癌鳞癌鳞癌 大细胞癌大细胞癌大细胞癌大细胞癌 n n 腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌其它其它其它其它按解剖学部位分类按解剖学部位分类n中央型肺癌: 叶
8、、段以上支气管，鳞癌和小细胞癌多见。按解剖学部位分类按解剖学部位分类周围型肺癌: peripheral bronchogenic carcinoma 段以下支气管,以腺癌多见 按组织学分类按组织学分类n n小细胞肺癌SCLCn n小细胞未分化癌小细胞未分化癌 mini cellmini cell undifferentiated carcinomaundifferentiated carcinoma 燕麦细胞型，中间细胞型、复合燕麦细胞型燕麦细胞型，中间细胞型、复合燕麦细胞型n n非小细胞癌NSCLCn n鳞状细胞癌鳞状细胞癌 epidermoid carcinomaepidermoid ca
9、rcinoma 梭形细胞癌梭形细胞癌 n n大细胞未分化癌大细胞未分化癌 large celllarge cell undifferentiated carcinomaundifferentiated carcinoma 巨细胞癌、透明细胞癌巨细胞癌、透明细胞癌 n n腺癌腺癌 adenocarcinoma adenocarcinoma 腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管- -肺泡细胞癌肺泡细胞癌 肺癌病理类型肺癌病理类型n n腺癌 0.35-0.40n n鳞癌 0.30-0.35n n小细胞癌 0.20-0.25n n大细胞癌 0.101 1、鳞状细胞癌、鳞状细
10、胞癌 Squamous carcinomaSquamous carcinoma多多见见于老年人（于老年人（5050 ）。）。男性居大多数男性居大多数, ,与吸烟有关系密切。与吸烟有关系密切。常常见见于中央型。生于中央型。生长长速度速度较缓较缓慢，病程慢，病程较长较长。对对放放疗疗化化疗较疗较敏感。敏感。手手术术切除率高。切除率高。一般先淋巴一般先淋巴结转结转移、血行移、血行转转移晚，移晚，5 5年生存率高。年生存率高。1 1、鳞状细胞癌、鳞状细胞癌 Squamous carcinomaSquamous carcinoma2 2、腺癌、腺癌Adeno carcinomaAdeno carcino
11、man n年年龄较龄较小，小，女性女性多多见见。n n多多为为周周边边型型。n n早期一般没有症状，多早期一般没有症状，多为为X X线发现线发现（球型病（球型病变变）。）。n n生生长较缓长较缓慢。可慢。可早早期期发发生血行生血行转转移移，淋巴，淋巴转转移晚。移晚。n n对对放放疗疗、化、化疗疗敏感性低敏感性低2 2、腺癌、腺癌Adeno carcinomaAdeno carcinoma附：附：肺泡肺泡细胞癌胞癌Alveolar cell carcinoman n是腺癌的一种类型。n n肿瘤起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮。较少见。n n常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚
12、。n n但可直接播散。n n分型：结节型：呈单个或多个结节灶n n弥漫型：形态类似支气管肺炎2、腺癌Adeno carcinoma2、腺癌Adeno carcinoma附：附：肺泡肺泡细胞癌胞癌Alveolar cell carcinoma细支气管肺泡癌是肺腺癌的另一类型。这是肺实变多病灶变的外观2、腺癌Adeno carcinoma附：附：肺泡肺泡细胞癌胞癌Alveolar cell carcinoma细支气管肺泡癌是肺腺癌的另一类型。这是肺实变多病灶变的外观3、小、小细胞癌胞癌Small cell carcinoman n大多大多为为中央型中央型。n n恶恶性程度高，生性程度高，生长长快快
13、。较较早早出出现现淋巴（淋巴（为为主）、主）、血行广泛血行广泛转转移移。n n对对放放疗疗、化、化疗较疗较敏感敏感。3、小小细胞癌胞癌Small cell carcinoma燕麦燕麦4、大、大细胞型胞型Large cell carcinoman n少见n n半数起源于大支气管，细胞大、胞浆丰富、胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。n n预后差。分期和预后分期和预后staging and prognostication 肺癌的肺癌的TMNTMN分期标准分期标准 隐性肺癌隐性肺癌 TxM0N0 0期期 Tis原位癌原位癌期期 T1N0M0 T2N0M0期期 T1N1M0 T2N1M0a期期
14、T4N0-1M0 T3N1-2M0 T1-3N2M0b期期 任何任何TN3M0 T4N2-3M0期期 任何任何T任何任何NM1Mountain 1997Mountain 1997非小细胞肺癌分期非小细胞肺癌分期DiseaseDiseaseEarlyEarlyLocalizedLocalizedAdvancedAdvancedStageStage0 0IAIAIBIBIIAIIAIIBIIBIIIAIIIAIIIBIIIBIVIVTNMTNMTIS N0 M0 (carcinoma TIS N0 M0 (carcinoma in situin situ) )T1 N0 M0T1 N0 M0T2
15、N0 M0T2 N0 M0T1 N1 M0T1 N1 M0T2 N1 M0T2 N1 M0T3 N0 M0T3 N0 M0T3 N1 M0T3 N1 M0T1-3 N2 M0T1-3 N2 M0T4, Any N, M0T4, Any N, M0Any T, N3, M0Any T, N3, M0Any T, Any N, M1Any T, Any N, M1非小细胞肺癌分期非小细胞肺癌分期Stage 0Stage 0Stage IAStage IAStage IIBStage IIBStage IIIBStage IIIBStage IVStage IVLymph nodesLymph no
16、desMain Main bronchusbronchusContralateral Contralateral lymph nodelymph nodeMetastasis Metastasis to distant to distant organsorgansInvasion of Invasion of chest wallchest wall 非小细胞肺癌：临床分期与预后非小细胞肺癌：临床分期与预后1 year1 year3 years3 years5 years5 years0 0101020203030404050506060707080809090100100IAIAIBIBI
17、IAIIAT2N1M0T2N1M0IVIVIIBIIBIIIAIIIAIIIBIIIBClinical stage at presentationClinical stage at presentationSurvival Survival (%)(%)Mountain 1997Mountain 1997T3N0M0T3N0M0T3N1M0T3N1M0T1-3N2M0T1-3N2M0T4T4N3N3临床表现临床表现 clinical situationclinical situation1、由原发癌肿引起的表现2、肿瘤局部扩展的表现3、胸外转移的表现4、胸外表现（副癌综合症）1、由原发癌肿引起
18、的表现、由原发癌肿引起的表现n n咳嗽n n咯血n n胸闷、气急n n局限性喘鸣n n发热n n消瘦肺癌的症状学肺癌的症状学l l发生发展发生发展 表现表现 累及支气管累及支气管 咳嗽、喘鸣咳嗽、喘鸣 累及粘膜微血管累及粘膜微血管 血痰血痰 阻塞支气管阻塞支气管 胸闷、喘鸣、发热胸闷、喘鸣、发热l l非特异性症状非特异性症状: : 食欲不振食欲不振 体重下降体重下降 2、肿瘤局部扩展的表现肿瘤局部扩展的表现n n胸痛n n吞咽困难n n声音嘶哑n n上腔静脉阻塞综合征n nHorners syndrome，Pancoasts syndrome3、胸外（远处）转移的表现、胸外（远处）转移的表现n
19、 n脑n n骨骼n n肝n n淋巴结n n肾上腺4、胸外表现（副癌综合症）、胸外表现（副癌综合症）n n抗利尿激素分泌增多综合征n n异位促性腺激素-男性乳房发育n n肥大性肺性骨关节病和杵状指n n神经肌肉综合征n n柯兴综合征n n高钙血征n n类癌综合症 carcinoid syndrome实验室和其他检查实验室和其他检查一、影像学检查一、影像学检查n n中心型肺癌n n肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S S状改变状改变周周围型肺癌：型肺癌：n n肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。
20、右肺下叶周围型肺癌：下叶背段见一较大肿块，内可见一偏心小空洞伴有液平。周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状细支气管肺泡癌：细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大双肺可见弥漫性大小不等的片状影小不等的片状影 左肺上叶周左肺上叶周围型肺癌：围型肺癌：左肺上叶前左肺上叶前段见一较大段见一较大不规则软组不规则软组织织块影，密度块影，密度均匀病灶边均匀病灶边缘毛糙。缘毛糙。右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不
21、规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。上腔静脉阻塞综合症上腔静脉阻塞综合症上腔静脉阻塞综合症上腔静脉阻塞综合症 二、痰细胞学检查二、痰细胞学检查 三、纤维支气管镜检查三、纤维支气管镜检查 四、活组织检查四、活组织检查 1.1.淋巴结活检淋巴结活检 2.2.经皮肺经皮肺, ,胸膜活检胸膜活检 3.3.纵隔镜活检纵隔镜活检 五、放射核素肺扫描五、放射核素肺扫描ECT ECT 、PETPET 六、六、MR MR 七、肺癌肿瘤标志物的测定七、肺癌肿瘤标志物的测定 1.CEA 1.CEA
22、 2.NSE 2.NSE等等 八、剖胸探查八、剖胸探查 痰痰细胞学胞学检查鳞癌 小细胞癌痰痰细胞学胞学检查腺癌腺癌 小细胞癌小细胞癌支气管支气管镜检查BRONCHOSCOPY特点：1.可直视到支气管内新生物，2.明确肿瘤部位。3.可病理活检和刷检。4.中央型阳性率高，支气管支气管镜检查BRONCHOSCOPYTransthoracic needle aspiration (TTNA) of a Transthoracic needle aspiration (TTNA) of a non-small cell Pancoast tumornon-small cell Pancoast tumo
23、rTranstransbronchial needle aspiration Transtransbronchial needle aspiration (TBNA)(TBNA)EBUS-TBNA EBUS-TBNA （超声内镜引导下的经支气管针吸活（超声内镜引导下的经支气管针吸活（超声内镜引导下的经支气管针吸活（超声内镜引导下的经支气管针吸活检）检）检）检）Transtransbronchial needle aspiration Transtransbronchial needle aspiration (TBNA)(TBNA)纵隔镜检查纵隔镜检查 诊断诊断diagnosisdiagnos
24、is 1. 401. 40岁以上抽烟男性岁以上抽烟男性, ,出现不易解释出现不易解释 的咳嗽咯血的咳嗽咯血 2.2.慢性呼吸道疾患咳嗽性质发生改变慢性呼吸道疾患咳嗽性质发生改变 3.3.反复同一部位的肺炎反复同一部位的肺炎 4.4.无明显中毒症状和大量脓痰无明显中毒症状和大量脓痰, ,抗炎效果抗炎效果 差的肺脓疡差的肺脓疡 5.5.抗痨治疗中病灶已稳定的肺结核出现抗痨治疗中病灶已稳定的肺结核出现 新病灶新病灶 6.6.原因不明的四肢关节酸痛及杵原因不明的四肢关节酸痛及杵 状指状指 7.X7.X线局限性肺气肿线局限性肺气肿, ,肺不张肺不张, ,单侧肺门块单侧肺门块 影或球形病灶影或球形病灶 8
25、.8.无中毒症状抗痨效果差的血性胸水无中毒症状抗痨效果差的血性胸水 9.9.副癌综合征副癌综合征 paraneoplastic paraneoplastic syndrome syndrome 10. 10.远处转移的表现远处转移的表现 鉴别诊断鉴别诊断 differential diagnosisdifferential diagnosisdifferential diagnosisdifferential diagnosis n n肺结核n n结核球n n肺门淋巴结结核n n粟粒性肺结核n n结核性胸膜炎n n肺炎n n肺脓肿n n肺良性肿瘤结节病结节病肺肺结核核pulmonary tub
26、erculosisn n结核球-周围型肺癌n n肺门淋巴结核-中央型肺癌n n粟粒性结核-肺泡细胞癌结核球核球 tuberculoman n多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段n nX线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。肺肺门淋巴淋巴结核核n n常见儿童、青年n n多有结核中毒症状n n结核实验阳性n n抗痨有效粟粒性粟粒性结核核 miliary tuberculosisn n常见青年n n全身毒性症状明显n n抗痨有效n nX线以上中叶明显肺炎肺炎 PneumoniaPneumonian n约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌、肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。
27、肺肺脓肿 Lung abscessn n有明显感染症状，痰多，脓性.n n抗痨无效n nX线空洞壁较薄，内壁光滑n n常有出血。肺肺脓肿 Lung abscess 治疗治疗 therapeuticstherapeuticstherapeuticstherapeuticsn n手术治疗 operationoperation n n放射治疗 radiation therapyradiation therapyn n化学治疗 ChemiotherapyChemiotherapyn n分子靶向治疗 targeted therapytargeted therapyn n免疫治疗Immunity ther
28、apyImmunity therapyn n中医中药治疗 Chinese medical therapyChinese medical therapyHarpole 1995Harpole 1995n n非小细胞肺癌: 可手术 (0-IIIA期)n n非小细胞肺癌：不可手术 ( IIIB-IV期)放放疗 Radiotherapyn n单纯放疗年生存率n n特点：小细胞型放疗敏感度高，鳞癌次之，腺癌最低。n n晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗，减轻症状。放放疗禁忌症禁忌症1.恶病质者2.高度肺气肿3.全身或胸膜、肺广泛转移4.病变范围广泛5.癌性空洞或巨大肿瘤药物治物治疗 Chemotherapy
29、n化疗chemotherapyn 靶向治疗Targeted cancer therapy 抗凋亡抗凋亡抗凋亡抗凋亡PI3-KPI3-K表皮生长因子表皮生长因子受体酪氨酸激酶受体酪氨酸激酶(EGFR-TK)(EGFR-TK)的激活的激活EGFR-TKEGFR-TKEGFREGFR配体配体配体配体RASRASRAFRAFSOSSOSGRB2GRB2PTENPTENAKTAKTSTATSTAT3 3MEKMEK基因转录基因转录基因转录基因转录DNADNAMycMycMycMycCyclin D1Cyclin D1JunFosJunFosP PP PMAPKMAPK增殖增殖增殖增殖抗化疗抗化疗抗化疗抗
30、化疗/ /放疗放疗放疗放疗新生血管新生血管新生血管新生血管转移转移转移转移Balaban et al 1996Balaban et al 1996; ; Akimoto et al 1999; Wells 1999; Woodburn 1999; Akimoto et al 1999; Wells 1999; Woodburn 1999; Hanahan 2000Hanahan 2000; ; Raymond et al 2000 Raymond et al 2000 Cyclin Cyclin D1D1pYpYpYpYpYpYIressa(Iressa(易瑞沙易瑞沙):):表皮生长因子受体的表皮生长因子受体的酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂新生血管形成新生血管形成转移转移抗凋亡抗凋亡浸润浸润增殖增殖配体配体EGFREGFR-TKEGFR-TK 抑抑制剂制剂思考题：思考题： 1.1.肺癌的解剖部位分型和组织学分肺癌的解剖部位分型和组织学分 型如何？型如何？ 2.2.试述肺癌的肺外表现。试述肺癌的肺外表现。 3.3.肺癌远处转移有何表现？肺癌远处转移有何表现？
