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1、稳定型冠心病的治疗稳定型冠心病的治疗新理念新理念主要内容主要内容p稳定性冠心病的远虑与近忧p他汀询证之路的新探索、新证据p稳定性冠心病长期管理的意义p临床中，稳定型冠心病患者如何选择他汀早在百余年前，早在百余年前，炎症与动脉粥样硬化的关系即已提出炎症与动脉粥样硬化的关系即已提出inflammation of the inner arterial coat is the starting point of the so-called atheromatous degeneration.发生在动脉内壁的炎症反应是动脉粥样变性的最初改变相关链接：1846年，35岁的RudolfVirchow描述了与
2、静脉血栓发生有关的三联征：血流淤滞、血管壁损伤、高凝状态。VIRCHOW三角从此成为永久的话题。德国学者魏尔啸(R.Virchow),1859MaycrlCetal.VichowsArch449:96-103百余年来，百余年来，对动脉粥样硬化病机制的探讨在继续对动脉粥样硬化病机制的探讨在继续p脂质浸润学说p平滑肌细胞克隆学说p血小板聚集和血栓形成学说p内皮损伤反应学说p癌基因学说p其他动脉粥样硬化炎症学说代表人物动脉粥样硬化炎症学说代表人物Russell Ross(19291999)University of Washington,USAAtherosclerosis:An Inflammat
3、ory DiseaseN Engl J Med,1999;340:115-126.SAA：血清淀粉样蛋白ALP-PLA2：脂蛋白磷脂酶A2CRP，白分素、肿瘤坏死因子等单核细胞LDL-C粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：过氧化脂质引起血管内膜慢性炎症过氧化脂质引起血管内膜慢性炎症炎症反应贯穿全程：慢性炎症反应贯穿全程：慢性-退行性退行性-炎症性炎症性=增殖性增殖性-进展性进展性临床特点：慢性进展-全程炎症-突然变化斑块不稳定和血栓氧化应激炎症内皮功能障碍动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：内皮损伤内皮损伤是是AS的的始动环节始动环节泡沫细胞泡沫
4、细胞形成是形成是AS的的标志标志血栓性斑块是引发冠脉事件的血栓性斑块是引发冠脉事件的关键关键人无远虑必有近忧 论语-卫灵公困扰稳定型冠心病患者的困扰稳定型冠心病患者的“远虑远虑”与与“近忧近忧”稳定型冠心病患者在常规治疗基础上随访4.9年，总死亡率达5.6%，非致死性心梗为6.2%JAmCollCardiol2009;54:1434-7远虑：远期血管事件风险1/3稳定型冠心病患者在常规抗心绞痛基础上仍有持续性心绞痛Heart.LungandCirculation2009;18:19-27近忧：近期缺血胸痛发生指南强调稳定型冠心病的治疗目标：指南强调稳定型冠心病的治疗目标： 解除患者的解除患者的
5、“远虑远虑”与与“近忧近忧”门诊长期稳定型心绞痛患者治疗目标：预防心肌梗死和猝死，提高生存率中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007）PCI/CABG术后管理UA/ACS/猝死稳定型冠心病远虑减轻症状和缺血发作，改善生活质量近忧2013 ESC 稳定性冠状动稳定性冠状动脉疾病脉疾病(SCAD)管理指南管理指南更新更新European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296缓解症状预防事件一线药物短效硝酸酯类，加上受体阻滞剂或CCB-心率如果心率慢或不耐受/存在禁忌症，考虑CCB-DHP如果心绞痛2次考虑受体阻滞剂+CCB-DHP二线药物可加上或
6、换用（某些使用一线药物的病例）伊伐布雷定长效硝酸盐尼可地尔RanolazineaTrimetazidinea+可考虑PCI或CABG生活方式管理控制危险因素+患者教育阿司匹林他汀考虑ACEI或ARBs新指南强调药物管理两个目标：新指南强调药物管理两个目标：缓解症状缓解症状 & 预防事件预防事件SCAD患者的药物管理策略缓解心绞痛预防事件European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296ABCDE消消“远虑远虑”，解，解“近忧近忧”：药物治疗有所不同药物治疗有所不同2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病稳定性冠状动脉疾病(SCAD)管理管理指南更
7、新指南更新阿司匹林他汀受体阻滞剂（某些患者）ACE-I/ARB（某些患者）消“远虑”（改善预后）硝酸酯类受体阻滞剂CCB其他他汀？解“近忧”（缓解症状）预防事件预防事件“三大三大”药物：药物：指南重推指南重推AS预防事件阿司匹林（A）他汀类（S）考虑使用ACEI/ARBTheeventpreventionisoptimallyachievedbytheprescriptionofantiplateletagentsandstatins.Inselectedpatients,theuseofACEinhibitorsorARBscanbeconsidered.通过处方抗血小板药物和他汀类，可以实
8、现理想的事件预防，而针对某些特定患者，可考虑使用ACEI/ARB类。European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296AStoAnti-ASEvent！2013 ESC SCAD指南：指南：预防心血管事件，从预防心血管事件，从ABC 到到 AS在心肌梗死后患者，-受体阻滞剂降低心血管死亡和MI风险30%，因此-受体阻滞剂在SCAD也可能有保护作用，但是没有安慰剂对照临床试验的证据。-受体阻滞剂在控制运动诱发的心绞痛、提高运动耐力和改善无症状缺血发作显然是有效的。总之，在心肌梗死后和心力衰竭患者-受体阻滞剂有改善预后的证据，阻滞剂在稳定性CAD
9、患者是一线抗心绞痛治疗药物。In post-MI patients, b-blockers achieved a 30% risk reduction for CV death and MI.287 Thus b-blockers may also be protective in patients with SCAD, but without supportive evidence from placebo-controlled clinical trials.b-Blockers are clearly effective in controlling exercise-induced a
10、ngina, improving exercise capacity and limiting both symptomatic as well as asymptomatic ischaemic episodes. In summary, there is evidence for prognostic benefits from the use of b-blockers in post-MI patients, or in heart failure. Extrapolation from these data suggests that b-blockers may be the fi
11、rst line anti-anginal therapy in stable CAD patients without contraindications.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296预防事件：指南对他汀类的推荐预防事件：指南对他汀类的推荐更积极！更积极！预防事件所有稳定性冠状动脉疾病患者推荐使用他汀指南强调，SCAD患者启动他汀不考虑基线LDL-C水平确诊的CAD患者发生心血管事件的风险非常高，无论LDL-C水平，均应考虑他汀治疗。LDL-C目标50%。European Heart Journal doi:10.10
12、93/eurheartj/eht296主要内容主要内容p稳定性冠心病的远虑与近忧p他汀询证之路的新探索、新证据p稳定性冠心病长期管理的意义p临床中，稳定型冠心病患者如何选择他汀16年循证之路奠定了他汀是冠心病年循证之路奠定了他汀是冠心病调脂治疗和预防远期冠脉事件的基石调脂治疗和预防远期冠脉事件的基石针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低
13、死亡率和心血管事件发生率低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益了更积极的他汀治疗能进一步获益20062010SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用 ESC 2013 Eugene Brau
14、nwald 教授教授 总结心脏病学领域十大历史事件：总结心脏病学领域十大历史事件： 他汀位列其中他汀位列其中1、心电图2、心导管插入术3、冠状动脉造影4、心血管手术5、介入心脏病学6、冠心病监护病房（CCU）7、心血管药物：1972年英国的James Black研发了受体阻滞剂。20世纪70年代，美国的Cushman 与Ondetti分离出了第一个ACEI类药物。1976年三共制药的Akira Endo分离出了首个他汀类药物。这些心血管药物的研发延长了数千万心血管疾病患者的寿命。8、预防心脏病学9、超声心动图10、起搏器与植入式除颤仪预防事件不同他汀是否存在差异？冠心病患者使用他汀治疗的临床思
15、考：冠心病患者使用他汀治疗的临床思考：Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:13831389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:13491357; HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:722; Athyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220228; Koren
16、MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44:17721779.Primary end points: 4S=total mortality; CARE=5year event rates of major coronary events (coronary death, nonfatal MI, angioplasty, or bypass surgery) and stroke; LIPID=CHD mortality; HPS=mortality and fatal and nonfatal vascular events; GREACE=death, no
17、nfatal MI, unstable angina, congestive heart failure, revascularization, and stroke; ALLIANCE=time to first cardiac event. 标准他汀vs安慰剂充分证据证实，他汀显著降低稳定性充分证据证实，他汀显著降低稳定性CHD患者的心血管患者的心血管事件风险，阿托伐他汀强化治疗进一步获益事件风险，阿托伐他汀强化治疗进一步获益辛伐辛伐2040 mg 普伐普伐40 mg 普伐普伐40 mg辛伐辛伐40 mg4SCARELIPIDHPS504530355505252015104030%32%2
18、4%24%17%立普妥平均立普妥平均 24 mg立普妥平均立普妥平均 40 mgGREACEALLIANCE504530355505252015104051%标准他汀vs常规治疗强化vs标准他汀11%立普妥立普妥 80mgVs辛伐辛伐2040mg立普妥立普妥 80mg vs10mg22%TNTIDEAL50453035550525201510402013最新网络荟萃分析最新网络荟萃分析比较不同他汀预防主要冠脉事件比较不同他汀预防主要冠脉事件和全因死亡的差异和全因死亡的差异l入选92项安慰剂对照和活性药物对照研究，共199,721例患者数据l涵盖他汀类包括：阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他
19、汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀l采用配对分析（pairwise ）和网络荟萃分析（network meta-analyses）l主要终点：主要冠脉事件和全因死亡European Journal of Preventive CardiologyDOI: 10.1177/2047487313480435结果：他汀类显著降低一级和二级预防结果：他汀类显著降低一级和二级预防人群的主要冠脉事件和全因死亡人群的主要冠脉事件和全因死亡European Journal of Preventive Cardiology DOI: 10.1177/2047487313480435全因死亡主要冠脉事件一级+二级预防二级预
20、防一级预防13%0.87(0.82,0.92)18%0.82(0.75,0.90)0.91(0.83,0.99)9%31%0.69(0.64,0.75)31%0.69(0.62,0.77)0.69(0.61,0.79)31%可比较剂量的不同他汀可比较剂量的不同他汀降低事件和死亡可能性排序：降低事件和死亡可能性排序：存在差异存在差异European Journal of Preventive Cardiology DOI: 10.1177/2047487313480435除外高剂量他汀研究含有高剂量他汀研究除外高剂量他汀研究的他汀平均日剂量（mg）：阿托伐-16.7；氟伐-40；洛伐-39.3；
21、普伐-30.9；瑞舒伐-14.8；辛伐-33.3含有高剂量他汀研究的他汀平均日剂量（mg）：阿托伐-39.6；氟伐-72.3；洛伐-40.7；普伐-31.2；瑞舒伐-17.2；辛伐-33.3对照阿托伐氟伐洛伐普伐瑞舒伐辛伐降低死亡和主要冠脉事件：阿托伐、氟伐名列前茅研究结论：研究结论：他汀能降低事件和死亡，但存在差异他汀能降低事件和死亡，但存在差异l他汀显著降低一级和二级预防人群的主要冠脉事件和全因死亡，这是他汀类效应l可比较剂量的不同他汀降低主要冠脉事件和全因死亡的能力存在差异，阿托伐他汀、氟伐他汀名列前茅European Journal of Preventive Cardiology D
22、OI: 10.1177/2047487313480435.Althoughfluvastatinrankedsuperiortoitsalternativesinouranalyses,wecautionagainstoverinterpretingthisfinding,particularlygiventhesmallnumberoftrialsthatevaluatedthisagent.Futurestudiesonfluvastatinareneededtoconfirmitsfavourableeffectonmortalityandcoronarydiseaseoutcomes.
23、研究者称：虽然氟伐他汀排序优于其他他汀，考虑到氟伐他汀被评估的研究数量很少，针对这一发现我们应谨慎解释。需要进一步研究以确定氟伐他汀对死亡和冠脉疾病预后的影响。研究者述评：研究者述评：他汀降低事件和死亡的他汀降低事件和死亡的差异难于用降差异难于用降LDL-C能力差异来解释能力差异来解释Our base-case analysis detected significant differences among individual statins with potential implications for prescribing decisions in clinical practice.
24、Doses considered in our base-case analysis were comparable and, as expected, resulted in approximately 3040% reductions from baseline serum low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) levels. 研究发现的不同他汀间的差异将对临床实践中处方他汀带来影响。我们的研究考虑了他汀剂量的可比性，且和预期一样，LDL-C水平均自基线降低了约30-40%。Thisanalysisprovidesevidenceforpo
25、tentialdifferencesbetweenindividualstatins,whicharenotfullyexplainedbytheirlow-densitylipoproteincholesterol-reducingeffects.这一研究提供了不同他汀间存在差异的证据，这种差异难于用降LDL-C作用不同来充分解释。European Journal of Preventive Cardiology DOI: 10.1177/2047487313480435他汀降低心血管事件，只要把胆固醇降下来就够了吗？降低胆固醇，仅是降低胆固醇，仅是他汀降低他汀降低CV事件的重要途径之一事件
26、的重要途径之一CHD患者他汀治疗：随着LDL-C水平降低，事件风险降低N Engl J Med 2005;352:1425-35.LDL-C是他汀干预的重要生化指标随机化的患者数449730864162早期*治疗组LDL降低至(mg/dL)6272 62早期*组间LDL-C差异(mg/dL)62 63 33CRP组间差异（%）1734 38早期事件降低,%0*16* 18A-to-ZMIRACLPROVEIT*随机分组后120天时的测量结果.随机分组后90天的测量值.Adapted from Nissen. JAMA. 2004;292:1365ACS研究：同样降低LDL-C，未能一致降低早期
27、事件分析显示，分析显示，ACS患者早期事件的降低可能依赖患者早期事件的降低可能依赖CRP的降低的降低以他汀为对照，尽管加用了其他调脂药，以他汀为对照，尽管加用了其他调脂药，更多降低了更多降低了LDL-C ，但未能更多降低事件，但未能更多降低事件lAIM-HIGH（他汀+烟酸）lHPS2-THRIVE （他汀+烟酸） HPS2-THRIVE （他汀（他汀+烟酸）烟酸）更多降低了更多降低了LDL-Cl在25,673试验者中，他汀+烟酸组LDL-C降低了10 mg/dL ,基于以前的研究，预计这种脂质的差异可能会转化为减少10-15%的血管事件,但是未能更多降低事件随访时间LDL-C(mg/dL)H
28、DL-C(mg/dL) TG (mg/dL)1-12 6 -35 4 -7 6 -31 研究平均-106-33 (mmol/L)(-0.25)(0.16)-0.372013ACC年会HPS2-THRIVE（他汀+烟酸）：未能更多降低了心血管事件01234随访时间（年）05101520发生事件的患者百分比(%)15.0%14.5%安慰剂缓释烟酸/拉罗匹仑LogrankP=0.29RR0.96(95%CI0.901.03)2013ACC年会主要内容主要内容p稳定性冠心病的远虑与近忧p他汀询证之路的新探索、新证据p稳定性冠心病长期管理的意义p临床中，稳定型冠心病患者如何选择他汀他汀改善心肌缺血新证据
29、：对稳他汀改善心肌缺血新证据：对稳定型冠心病患者他汀管理的新启示定型冠心病患者他汀管理的新启示“消远虑”（预防远期冠脉事件）“解近忧”（辅助改善缺血，提高近期生活质量，有助于预防严重事件发生）强化阿托伐他汀治疗更多心血管获益冠心病控制症状冠心病控制症状VS改善预后改善预后药物类别药物类别消消“远虑远虑”改善预后改善预后解解“近忧近忧”缓解症状缓解症状劳力性心绞劳力性心绞痛痛静息心绞痛静息心绞痛阿司匹林阿司匹林ACEI/ARB他汀类受体阻滞剂受体阻滞剂尼可地尔尼可地尔硝酸酯硝酸酯钙拮抗剂钙拮抗剂？From JCS guideline for secondary prevention Liao J
30、K. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F. 血小板活化 血凝 内皮祖细胞数目 胶原的作用 金属基质蛋白酶 AT1受体 血管平滑肌细胞增殖 内皮素 巨噬细胞 炎症 免疫调节 内皮功能 活性氧 NO生物活性可能的解释：可能的解释：他汀通过多种多效性作用影响动粥进程他汀通过多种多效性作用影响动粥进程他汀类2013最新综述的前沿理念：最新综述的前沿理念：他汀是一种抗栓药他汀是一种抗栓药Francesco Violi et al. Circulation 2013;127:251-257In conclusion, these studies and obser
31、vations support the consideration of statins not only as lipid-lowering but also as antithrombotic drugs, potentially useful in settings characterized by acute thrombosis. Statins possess a potentially unique antithrombotic mechanism that alters both coagulation and platelet activation, an ability t
32、hat is not shared by the anticoagulant and antiplatelet drugs currently in use. These properties may offer a new therapeutic strategy to improve antithrombotic treatment and to further reduce vascular outcomes.总体来说，研究和观察都支持他汀不仅仅是一种降脂药，还可作为抗栓药，特别是在发生急性血栓事件的时候。他汀拥有独特的抗栓作用，可以同时影响凝血和血小板活化，这是现有抗凝药和抗血小板药物
33、不具备的。他汀的这些特性可作为新的治疗策略，从而改善抗栓治疗，最终降低血管事件。他汀作为抗栓药的作用机制他汀作为抗栓药的作用机制 Francesco Violi et al. Circulation 2013;127:251-257他汀的抗凝血作用他汀的抗血小板作用预防事件缘何阿托伐他汀作用更显著？AmJCardiol2005;96suppl:11F23F.AnalBioanalChem(2005)382:12421249.羟基化后得到酚羟基结构，芳环上羟基可通过供电子效应和共振稳定性抑制体内自由基反应，从而实现非酶途径的抗炎、抗氧化作用。阿托伐他汀独特三环结构：羟基活化，更强抗炎抗氧化OHO
34、H阿托伐他汀母体邻羟基阿托伐他汀对羟基阿托伐他汀在血管内发挥强大的非酶抗炎抗氧化作用血管内辛伐他汀：不足5%的活性成分进入血管内，难以发挥非酶抗炎抗氧化作用瑞舒伐他汀：原形进入血液，无法发挥非酶抗炎抗氧化作用羟基化活性代谢产物：可直接进入血管内发挥抗炎抗氧化作用OHOH阿托伐他汀母体邻羟基阿托伐他汀对羟基阿托伐他汀AmJCardiol2005;96suppl:11F23F.舒降之中国产品说明书.可定产品说明书.阿托伐他汀代谢产物的多效性作用更强阿托伐他汀代谢产物的多效性作用更强阿托伐他汀活性代谢产物抗氧化作用更强*P0.01vs.对照组阿托伐活性产物Trolox（水溶性VE）-40-20020
35、4060瑞舒伐辛伐异构前列腺素抑制百分比*阿托伐他汀活性代谢产物抗炎作用更强1.JAmCollCardiol.2004;43(supplA):529A.Abstract882-42.JournalofBiologicalChemistry2006;281:9337-9345.3.AmericanJournalofCardiology.2006;98suppl:34P-41P100102030405060阿托伐阿托伐代谢产物代谢产物抑制抑制oxLDL生成生成 (%)阿托伐阿托伐原体原体与对照组相与对照组相比比P30天天)他他汀治疗的择期汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛的稳定型心绞痛 或或 NST
36、E-ACS 患患者者阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/dGermano Di Sciascio, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54(6):5586530天时主要联合终点显著降低 ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，长期他汀治疗的患者， PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后P=0.037Germano Di Sciascio, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54(6):558653.73.79.49.40 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010阿托伐
37、他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂 ARMYDA-RECAPTURE：术前一天负荷量他汀治疗获益机制何术前一天负荷量他汀治疗获益机制何在？在？LDL-C降低降低多效性多效性OR目前观点：除目前观点：除LDL-C外，多种因素参与外，多种因素参与AS进程进程 诱发ACS因素与车祸危险因素比较 车辆超载车辆超载 =LDL-C过高过高 刹车失灵刹车失灵 =内皮受损内皮受损 疲劳驾驶疲劳驾驶 =炎症反应炎症反应 超速行驶超速行驶 = 加剧氧化加剧氧化 路面结冰路面结冰 =斑块活跃斑块活跃 AMYDA-RECAPTURE讨论获益机制：多讨论获益机制：多效性效性l降低内皮炎症反应降低内皮炎症反应l促进内皮祖细胞（促
38、进内皮祖细胞（EPCs）分化，增加循环）分化，增加循环EPCs，修复受损内皮，修复受损内皮l抗血小板聚集抗血小板聚集J Am Coll Cardiol 2009;54:000000多项研究显示：阿托伐他汀的多效性呈剂量依赖多项研究显示：阿托伐他汀的多效性呈剂量依赖阿托伐他汀的抗炎作用具有剂量依赖阿托伐他汀的抗炎作用具有剂量依赖性性阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mg低低 巨巨噬噬细胞胞活活性性 高高 USPIO增强型MRI信号强度差值USPIO增强型MRI信号强度越高代表巨噬细胞活性越强J AM Coll Cardiol2009;53:000-0080mg阿托伐他汀阿托伐他汀显著抑制巨噬著抑制
39、巨噬细胞活性，减少巨噬胞活性，减少巨噬细胞侵胞侵润， 10mg阿托伐他汀未能抑制巨噬阿托伐他汀未能抑制巨噬细胞活性胞活性阿托伐他汀的抗血板作用同样具有剂量依阿托伐他汀的抗血板作用同样具有剂量依赖性赖性LDL-C降低幅度相同情况下，大剂量阿托伐他汀组血小板选择素表达显著降低，10mg组未显示降低J AM Coll Cardiol2007;49:1035-42从不可见的生化指标到不可见的病例变化从不可见的生化指标到不可见的病例变化AMYDA-RECAPTURE揭示了他汀的深层获益机制揭示了他汀的深层获益机制他汀他汀2006年年ESC稳定型心绞痛防治指南：稳定型心绞痛防治指南：充分肯定了大剂量阿托伐
40、他汀的充分肯定了大剂量阿托伐他汀的降脂外作用降脂外作用2006年年ESC稳定性心绞痛防治指南稳定性心绞痛防治指南强调：强调：2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新胆固醇治疗指南更新Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南确定的新指南确定的4类他汀获益人群类他汀获益人群1.临床存在ASCVD者 （包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建）2.原发性L
41、DLC升高 190 mg/dL者3.临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者4.临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70 - 189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5% 者(汇集队列风险方程，Pooled Cohort Risk Equations)Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.主要内容主要内容p稳定性冠心病的远虑与近忧p他汀询证之路的新探索、新证据p稳定性冠心病长期管理的意义p临床中，稳定型冠心病患者如何选择他汀多维梳理冠心病证据，行之有据多维
42、梳理冠心病证据，行之有据循证证据的类型梳理：循证证据的类型梳理：阿托伐他汀各类型具有丰富研究证据阿托伐他汀各类型具有丰富研究证据阿托伐他汀阿托伐他汀VS瑞舒伐他汀斑块证据：瑞舒伐他汀斑块证据：阿托伐他汀稳定逆转斑块证据阿托伐他汀稳定逆转斑块证据“多多”且且“一致一致”循证证据的人群梳理：循证证据的人群梳理：主要他汀类药物针对不同人群的证据主要他汀类药物针对不同人群的证据比较比较 20092009年年1 1月月WHOWHO更新了他汀的更新了他汀的“他汀日剂量他汀日剂量”（DDDDDD系统）阿托伐他汀新的日治疗剂量即为系统）阿托伐他汀新的日治疗剂量即为20mg/20mg/日日09年年WHO更新的各
43、他汀更新的各他汀“规定日治定日治疗质量量”均一致增加均一致增加阿托伐他汀的日治阿托伐他汀的日治疗剂量由量由10mg/日增加至日增加至20mg/日日适当大适当大剂量量（20mg以上以上/日）日）为患者提供更多心血管保患者提供更多心血管保护肾功能不全患者使用他汀时的剂量调整肾功能不全患者使用他汀时的剂量调整临床证据的剂量、时间梳理：长期、临床证据的剂量、时间梳理：长期、大剂量他汀治疗，更多降低事件大剂量他汀治疗，更多降低事件我国我国ACS强化他汀治疗同样具有良好强化他汀治疗同样具有良好的安全性的安全性 慢性稳定性冠心病他汀运用慢性稳定性冠心病他汀运用行之有效，超越达标，直击事件行之有效，超越达标，直击事件 谢 谢！
