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1、亚低温治疗一、背景发烧和神经性损伤发烧发烧加重损伤低温低温保护组织414041393837373635343332脑的温度: 恶化的问题“颅脑损伤的患者脑部的温度比身体的温度高得多颅脑损伤的患者脑部的温度比身体的温度高得多Brain temperature was found to be significantly higher than body temperature in patients with head injuries” Rumana CS, et al., Crit Care Med 26(3): 562, 19981、脑保护v脑保护：在发生脑损害前采取的保护性方法。v在缺血瀑
2、布启动前超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗。可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂(过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基类固醇、巴比妥类等)和亚低温治疗。2、脑保护药物v迄今为止，已经完成和即将完成的200 多项药物治疗颅脑损伤的临床多中心随机双盲研究的结果表明，还没有一种药物具有确切的临床疗效。v颅脑损伤后的病理变化是一个多因素多环节的极为复杂的病理网络，而不是一个单纯的线性过程，采用某一种药物仅能阻断其某一个局部线性过程，不能阻断整个病理网络，因而疗效不尽人意。3、亚低温对损
3、伤脑的保护v低温的脑保护作用最有说服力。Kees H Polderman. Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries. Lancet 2008;371:1955-69 Possible mechanisms underlying protective effects of hypothermia4、亚低温脑保护的作用机理（针对所有的破坏程序进行阻断）v降低脑细胞氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；正常供氧条件下，体温每降低1中枢氧代谢率降低5%左右。v保护血脑屏
4、障，减轻脑水肿；v抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；v减少Ca2的内流，阻断钙对神经元的毒性作用；v抑制氧自由基的产生；v增加泛素的合成，减少脑细胞结构蛋白破坏，促进其结构和功能修复；v促进既早基因IG3的表达；v抑制神经元凋亡；v抗凝作用；v减少大脑热岛效应；v抑制免疫反应及各种促炎反应；v减少线粒体功能不全改善能量平衡；5、临床医学低温的分类v超深低温(ultra-profound-hypothermia):4-16 v深低温（profound-hypothermia）:17-28 v中低温 (moderate-hypothermia) :28-32 v轻低温 （mild-hypoth
5、ermia）:33-35现多采用32-35亚低温治疗。亚低温二、适应症v治疗围产期窒息v治疗创伤性颅脑损伤v心肺复苏后脑保护v缺血性脑卒中1、低温在心肺复苏中的研究非随机/历史对照随机对照亚低温治疗能明显降低心跳骤停后的死亡率和神经功能损害v1.Bernard SA, Morley PT, Hoek TL, et al: Treatent of comatose survivors from out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346:557563v2. The Hypotherm
6、ia after Cardiac Arrest Study Group: Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:5495562003年国际复苏联络委员会(ILCOR)和2005年美国心脏协会(AHA)推荐：v“unconscious adult patients with spontaneous circulation after out-of-hospital cardiac arrest should be cooled to 32
7、to 34 for 12 to 24 hours when the initial rhythm was VF ”.低温时程及温度的选择v未来研究的问题是是否早期降温或延长降温时间（例如72小时）或者两者都可以进一步改善结果。也需要寻找最适的目标温度。 v治疗小组需要自行决定一个统一的治疗目标温度及治疗时程。低温实施方案（美国纽约西奈山医院，2008/04/15）低温实施方案（美国纽约西奈山医院，2008/04/15）纳入标准纳入标准心肺复苏后（室颤/无脉性室速/未知）15min(从猝死到CRP开始),从猝死到恢复自主循环30min从猝死到开始低温6小时开始体温30无下述情况无脑死亡的证据排除
8、标准排除标准终末期，基础功能差与猝死无关的昏迷（中毒，电解质等）活动性严重性出血，INR1.7，PTT1.5倍，PLTS小于5万，MAP60mmHg，30min，Spo285%，15min未控制的心律失常冷球蛋白血症怀孕置入动脉导管置入中心导管考虑瑞替普酶/肝素如果体温34，每十分钟输注500ml 4生理盐水，直到体温达到35.5或者总液体量达到30ml/kg。开始用arctic sun device降温目标温度32-3424小时复温：24小时后以每小时0.05-0.1增加体温保持病人3724-48小时医嘱：对乙酰氨基酚650mg po q4-6h丁螺环酮 30mg po q8h下列情况出现：
9、以0.33/h主动复温血流动力学不稳定心律失常MAP 60mmHg，15min，严重的出血2、 低温治疗创伤性颅脑损伤（TBI）和颅内高压患者神经愈后的临床研究颅内压的治疗Elevation of patients head 30C抬高患者头部30度Sedation, 镇静Paralysis 麻痹CSF drainage 脑脊液引流Mannitol甘露醇Hypothermia亚低温低温Hyperventilation 增强通气Barbituates 巴比妥Surgery 外科手术Stepwise approach to management of ICP分分阶梯达到控制梯达到控制ICP长时间亚
10、低温在TBI的脑保护中扮演了重要的角色v2001年Clifton 牵头9个医学中心合作，通过前瞻性随机临床研究发现亚低温治疗sTBI在整体上对预后没有任何作用，但对于GCS6-8分、年龄45岁、伤后6小时内达到亚低温水平病人的治疗有效。v研究方法学上设计良好，使用低温疗法的方法产生了问题。v对于严重TBI病人，因为颅内高压和大脑水肿可能持续超过1周，v需要延长低温时间而获得最适合预后 v目前，有条件的医院已将亚低温常规应用于重度颅脑外伤的病人3、低温在治疗围产期窒息的作用强烈建议对于围产期窒息的新生儿使用低温疗法 4、缺血性脑卒中2007.AHA/ASA “成人缺血性脑卒中早期治疗指南”“超早
11、期使用神经保护治疗（如早期低温）可能有利于预后的改善”三、实施1、亚低温治疗应注意其时间窗v伤后应尽早开始降温，伤后24 小时内开始均有效，伤后6小时内开始疗效更好，而伤后3 小时为最佳治疗时间窗，其疗效最好。v降温速度可能是取得最佳效果的关键因素；2、亚低温时间vDifferent patient(不同的病人)vDifferent status(不同的特点)vDifferent choice(不同的选择)四、实施方案v四个明确的步骤 病员的纳入和排除 亚低温的诱导 亚低温的维持 复温1、亚低温的诱导及维持v选择一个能够实现持续的温度反馈的降温控制系统v保证降温的安全性，避免体温过低亚低温的诱
12、导及维持v能接受并推荐的降温方法包括：体表降温，血管内降温Antipyretics 退退烧药Cooling Blankets 冰毯冰毯Ice Packs 冰袋冰袋Lavage 灌洗灌洗Alcohol Rubs 酒精涂擦酒精涂擦患者体表皮肤的降温 皮肤是大脑的温度感受器 脑/下丘脑设法保持恒温 因此，冷实施于皮肤，发出“冷”的指令到下丘脑- 激发寒战 产热- 引起血管收缩 阻止了散热反而达不到发烧治疗的目的体表降温的局限性v接近患者的范围受限v护理工作量大v降温速率不可靠-达不到或过低v患者不舒服v因温度不适而导致新的损伤v增加寒战（体表降温）颅压增高耗氧量增加代谢和产热增加亚低温的诱导及维持v
13、体表降温 操作简易，护理人员即可实施 降温毯覆盖下的皮肤状况应该频繁的间断进行检查 亚低温的诱导及维持v血管内降温 血管导管从股静脉置入，一直安放至下腔静脉内； 降温效果迅速，但实施技术复杂 ，医生操作的熟练程度和硬件设施的优良与否往往影响其实施速度。亚低温的诱导及维持v一些研究表明：在20-30分钟内输入大量4的冰盐水，可以在30分钟内降低体温幅度达1.4v大量关于输注冰盐水降温的研究仍在进行中控制台控制台/ /显示屏显示屏盐水袋盐水袋冷却冷却/ /加热器加热器蠕动泵蠕动泵冷却剂槽冷却剂槽温度探头接口温度探头接口CoolGard 3000CoolGard 3000工作流程图工作流程图盐水袋盐
14、水袋流速指示器流速指示器防气阀防气阀蠕动泵蠕动泵热交换线圈热交换线圈冷却槽冷却槽导管导管冷却泵冷却泵冷却冷却/加热器加热器患者患者热交换球热交换球囊囊盐水流盐水流入端口入端口流回设流回设备备方案 : Cool Line CatheterCan be used for up to 7 days可以持续使用可以持续使用7天天-8.5 or 9.3 Fr-.032” 导丝导丝 guidewire (Seldinger technique) 22 cm long-Duraflo (Heparin) 肝素涂层肝素涂层 coated-不透射线不透射线 Radiopaque -介入包介入包 Insertio
15、n Kit4 mm5 mm2腔或腔或3腔导管腔导管血管内降温CoolGard 3000 连接患者连接患者中心体温控制和中心静脉插管通路如何工作:静脉血流静脉血流经每个每个球囊球囊时被冷却被冷却冷却的冷却的盐水流入球囊内水流入球囊内Cooled saline flows within balloonsClosed-loop system no fluid infusion密封系密封系统-无液体无液体进入到体内入到体内2、实施及监护设备v无论血管内还是体表降温，都必须有体温反馈的控制系统，v两种温度监测方法：外周监测及中心监测体温监测部位v体核温度： 包括肺动脉，食道，鼓室内，颅内； 比体表温度更
16、精确v外周体温 包括膀胱，口腔，腋窝，直肠； 能被用于持续的体温监测，然而，常滞后于体核温度的变化；动脉导管v作用：严密监测血压以及血标本检查v在实施亚低温治疗初阶段就应开始进行持续血氧饱和度监测v由于低体温引起血管收缩，应寻找监测的合适部位-前额部位脑电图监测v持续或间断进行v特别是在使用肌松剂时，以监测到癫痫的发生v对床旁监测医护人员要求高五、方案的实施v应了解熟悉亚低温治疗引起的生理反应改变，否则事倍功半。1、心电图改变v窦性心动过缓：有报道最低至30次/分，在未影响血压和尿量的情况下不予干预。2、血流动力学的改变v包括：高血压，心输出量减少以及体循环阻力增加。v高血压以及体循环阻力增加
17、的原因是降温导致血管收缩。v监测到心输出量减少时，只要MAP及尿量正常可不予干预3、电解质失衡v降温诱导开始后血钾、镁、钙及磷向细胞内转移，复温时向细胞外转移v应6-8小时监测一次4、CO2生成减少v呼吸性酸中毒发生后，调节呼吸机参数纠正呼吸性酸中毒，但可能至混合型碱中毒。5、凝血病v自50年代起发现凝血障碍为一常见并发症v仅在 T32C时多见v应检测凝血功能及血小板质量6、高血糖v原因：抑制胰岛素分泌并引起胰岛素抵抗v应常规监测血糖v低温引起外周血管收缩，影响外周血糖（指血）监测结果。因此经动脉置管及中心静脉导管处抽血监测血糖。7、感染v抑制白细胞生成，破坏中性粒细胞及巨噬细胞功能v应对措施：抬高床头，防止VAPv监测血常规及胸片8、肌颤v是机体维持体温的正常生理反应v因减慢降温速度而影响亚低温实施：原因包括：产热、增加氧耗、提高代谢需求和增加颅内压。肌颤的控制v方法多v无金标准v预防性还是临时对症处理无定论v若使用了肌松剂，因影响骨骼肌收缩而致外周神经刺激不准确。v应定期评估是否还需继续使用肌松剂。9、药物清除时间延长v这方面研究偏少v有研究表明能影响镇静镇痛，神经肌肉阻滞剂和抗惊厥药物的代谢v应注意减少药物用量，监测药物毒性反应应注意减少药物用量，监测药物毒性反应六、控制性复温v速度：慢v监测血压，电解质v降温系统调至自动化模式，设定恰当的复温速率谢 谢 ！
