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1、 20112011小细胞肺癌小细胞肺癌NCCNNCCN指南热点解读指南热点解读2010年年CSCO年会年会主要内容主要内容n小细胞肺癌的分期及评估小细胞肺癌的分期及评估n小细胞肺癌的手术治疗小细胞肺癌的手术治疗n广泛期小细胞肺癌一线治疗广泛期小细胞肺癌一线治疗n小细胞肺癌二线治疗小细胞肺癌二线治疗n老年小细胞肺癌的治疗老年小细胞肺癌的治疗美国退伍军人肺癌协会美国退伍军人肺癌协会( Veterans Administration Lung Study Group, VALG ）分期）分期小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC）分期）分期AJCC/UICC TNM分期分期2009年国际肺癌研究组
2、织年国际肺癌研究组织更新了更新了TNM分期分期因因SCLC生物学特性，诊断时多为生物学特性，诊断时多为、期，故期，故TNM分期应用少，多应用分期应用少，多应用VALG分期。分期。TNM分期在分期在SCLC主要应用于主要应用于能手术的小部分患者（能手术的小部分患者（5%）n(1) 局限期：病变局限于一侧胸腔，且能够被纳入一个放疗治疗野内；局限期：病变局限于一侧胸腔，且能够被纳入一个放疗治疗野内；n(2) 广泛期：超出一侧胸腔的病变，包括恶性胸腔积液或心包积液以广泛期：超出一侧胸腔的病变，包括恶性胸腔积液或心包积液以及血行转移；及血行转移； 分期中的争议分期中的争议n小细胞肺癌小细胞肺癌VALGV
3、ALG分期定义中对侧纵隔、锁骨上分期定义中对侧纵隔、锁骨上淋巴结及同侧恶性胸腔积液分期有争议。淋巴结及同侧恶性胸腔积液分期有争议。nNCCNNCCN指南中指南中 将恶性胸腔积液、心包积液归为广泛期将恶性胸腔积液、心包积液归为广泛期 对侧纵隔和同侧锁骨上淋巴结肿大通常对侧纵隔和同侧锁骨上淋巴结肿大通常被划分为为局限期，对侧肺门和锁骨上淋巴结被划分为为局限期，对侧肺门和锁骨上淋巴结肿大通常被归为为广泛期。肿大通常被归为为广泛期。 NCCNNCCN更新更新1 1：增加：增加TNMTNM分期分期nTNM分期系统更新为第分期系统更新为第7版（版（2011.V1)。n20092009年年IASLCIASL
4、C制定第七版制定第七版UICCUICC肺癌肺癌TNMTNM分期标准，分期标准，有有12620 SCLC 12620 SCLC 病人进入，病人进入，不同分期的病人预不同分期的病人预后和生存有明显差异，后和生存有明显差异，推荐推荐SCLCSCLC应用应用TNMTNM分期。分期。 nTNM分期更适用于分期更适用于 手术治疗患者手术治疗患者 放疗技术的改进，对放疗技术的改进，对LD患者需精准患者需精准N分期来分期来确定放射野。确定放射野。 局限期局限期SCLCSCLC等同于：等同于：T any, N any, M0 T any, N any, M0 除去多发肺结节除去多发肺结节 T3-4 T3-4 。
5、广泛期广泛期SCLCSCLC等同于：等同于：T any, N any, M1a/b, 包括多发肺结节包括多发肺结节T3-4。IASLC的的SCLC分期委员会建议分期委员会建议 ：nTNM分期应用于分期应用于SCLC及临床试验。及临床试验。n进一步在分期研究中验证进一步在分期研究中验证N分期与治疗与预后关系。分期与治疗与预后关系。 n为确定预后差异，建议胸腔积液、心包积液作细胞学为确定预后差异，建议胸腔积液、心包积液作细胞学检查。检查。 NCCNNCCN更新更新2 2：胸部胸部/ /肝脏肝脏/ /肾上腺肾上腺CTCT推荐增加了推荐增加了只要条件允许即行静脉增强只要条件允许即行静脉增强CTCT检查
6、检查n准确的分期检查包括：准确的分期检查包括：n病史、体格检查病史、体格检查n胸部、肝脏及肾上腺胸部、肝脏及肾上腺CT扫描、头部扫描、头部MRI（首选）（首选）或或CT扫描、骨扫描扫描、骨扫描 (如果已行如果已行PET检查可不做检查可不做)。 n只要条件允许即行静脉增强只要条件允许即行静脉增强CTCT检查。检查。分期中胸腔积液的处理原则分期中胸腔积液的处理原则n若胸腔积液量足够大胸片能够发现，建议进行胸若胸腔积液量足够大胸片能够发现，建议进行胸腔穿刺术。腔穿刺术。n若积液量少无法在影像学引导下抽样时，或者满若积液量少无法在影像学引导下抽样时，或者满足：足： 3 3次胸水细胞学检查癌细胞阴性；次
7、胸水细胞学检查癌细胞阴性； 胸水不呈血性且非渗出液；胸水不呈血性且非渗出液； 临床判断胸水与肿瘤无直接相关；临床判断胸水与肿瘤无直接相关； 分期时可忽略。分期时可忽略。 n如胸腔穿刺检查未见恶性细胞，则可考虑行胸腔如胸腔穿刺检查未见恶性细胞，则可考虑行胸腔镜以进一步证实是否存在胸膜累及。镜以进一步证实是否存在胸膜累及。NCCNNCCN更新更新3 3: :“纵隔镜纵隔镜/ /手术手术/ /外科外科/ /超声内镜超声内镜纵隔分期纵隔分期”更改为更改为“病理纵隔分期病理纵隔分期”n经过标准的分期评估确定为临床经过标准的分期评估确定为临床期期(T(T1-21-2,N,N0 0) )的的SCLCSCLC
8、患者可行外科切除术患者可行外科切除术。 n术前所有患者应该术前所有患者应该纵隔分期纵隔分期来排除隐蔽的淋巴来排除隐蔽的淋巴结转移。结转移。 n病理纵隔分期包括：纵隔镜、纵隔切开术、支病理纵隔分期包括：纵隔镜、纵隔切开术、支气管内或是食管超声引导下活检和胸腔镜检查。气管内或是食管超声引导下活检和胸腔镜检查。支气管细针穿刺支气管细针穿刺(TBNA)(TBNA)和超声和超声内镜引导下细针穿刺内镜引导下细针穿刺(EUS)(EUS) 术前纵隔淋巴结的评估推荐：术前纵隔淋巴结的评估推荐：n创伤性较小支气管细针穿刺创伤性较小支气管细针穿刺(TBNA)(TBNA)和超声内镜和超声内镜引导下细针穿刺引导下细针穿
9、刺(EUS)(EUS) 。n当纵隔淋巴结直径当纵隔淋巴结直径1 cm1 cm时时,TBNA,TBNA的特异度为的特异度为99%,99%,灵敏度为灵敏度为40%-80%,EUS40%-80%,EUS的灵敏度高达的灵敏度高达96%96%。 SCLC SCLC的手术治疗的手术治疗手术与手术与SCLCSCLC治疗治疗6060年代前：手术治疗为主，但疗效欠佳；年代前：手术治疗为主，但疗效欠佳；6060年代：年代： 否定了手术的地位；否定了手术的地位；7070年代：年代： 化疗化疗+ +辅助放疗，手术仍持否定，辅助放疗，手术仍持否定， 手术手术+ +化疗（后期）；化疗（后期）； 8080年代：选择性手术、
10、综合化疗、综合多学年代：选择性手术、综合化疗、综合多学科治疗模式。科治疗模式。近年来多项研究显示包括外科治疗的多学科治近年来多项研究显示包括外科治疗的多学科治疗可改善患者生存期。疗可改善患者生存期。 手术手术治疗局限期治疗局限期SCLC回顾性分析回顾性分析 一一VA(VeteranVA(Veterans administration)s administration)癌症注册中心癌症注册中心n从从19951995年到年到20082008年，对年，对87918791名被诊断为局限期名被诊断为局限期小细胞肺癌患者进行分析小细胞肺癌患者进行分析。n年龄、性别、种族、年龄、性别、种族、TNMTNM分期
11、、级别和接受治分期、级别和接受治疗种类来进行分组。疗种类来进行分组。n未知的信息包括并发症、未知的信息包括并发症、PSPS评分、化疗方案、评分、化疗方案、放疗剂量和死亡原因。放疗剂量和死亡原因。T. Tashi, I. T. Aldoss, W. Gonsalves , et al. ASCO 2011 Abs. 7021患者一般情况患者一般情况研究结果研究结果(1)(1)I-IIII-III期期SCLCSCLC的患者手术的患者手术均有获益均有获益研究结果研究结果(2)(2)结论和疑问结论和疑问n分析分析结论：手术治疗局限期小细胞肺癌在各期结论：手术治疗局限期小细胞肺癌在各期OSOS均均高于非
12、手术治疗高于非手术治疗。n疑问：疑问：病理学回顾的可靠性？是否存在选择的偏移？病理学回顾的可靠性？是否存在选择的偏移？无辅助化疗？年龄？并发症？无辅助化疗？年龄？并发症？PSPS评分差？评分差？病理学上的病理学上的SCLCSCLC，但临床为类癌？，但临床为类癌？( (有必要进行有必要进行SCLCSCLC的病理学定义的病理学定义) )nSCLCSCLC的手术治疗的地位和作用仍缺乏前瞻性研究数的手术治疗的地位和作用仍缺乏前瞻性研究数据。据。NCCNNCCN:SCLC:SCLC手术治疗原则手术治疗原则n经临床分期超出经临床分期超出T1-2,N0 T1-2,N0 的病人不能从手术中获益。的病人不能从手
13、术中获益。n术前须经标准的分期评估后手术（包括胸部和上腹部术前须经标准的分期评估后手术（包括胸部和上腹部CTCT，骨扫描，脑影像和骨扫描，脑影像和PETPET）。）。n手术前所有的病人进行病理纵隔分期，排除隐藏的淋巴结。手术前所有的病人进行病理纵隔分期，排除隐藏的淋巴结。n完全切除术（推荐叶切除术、纵隔淋巴结清扫或取样）后完全切除术（推荐叶切除术、纵隔淋巴结清扫或取样）后的病人行术后化疗，没有淋巴结转移的病人可以仅仅行化的病人行术后化疗，没有淋巴结转移的病人可以仅仅行化疗，有淋巴结转移的病人行术后化疗及同步纵隔放疗。疗，有淋巴结转移的病人行术后化疗及同步纵隔放疗。n基于基于PCIPCI对于化放
14、疗后缓解的病人对于化放疗后缓解的病人DFSDFS和和OSOS的获益，推荐术的获益，推荐术后病人在辅助化疗后行后病人在辅助化疗后行PCI.PCI.NCCNNCCN更新更新4:4: 外周低级别神经内分泌外周低级别神经内分泌 可采用楔形切除术可采用楔形切除术 n神经内分泌肿瘤的最主要类型是小细胞癌（神经内分泌肿瘤的最主要类型是小细胞癌（SCLCSCLC）、）、高级别神经内分泌癌（大细胞神经内分泌癌，高级别神经内分泌癌（大细胞神经内分泌癌，LCNECLCNEC）、低级别神经内分泌癌（典型类癌，）、低级别神经内分泌癌（典型类癌，TCTC）和中级别神经内分泌癌（不典型类癌，和中级别神经内分泌癌（不典型类癌
15、，ACAC）。）。 n低级别神经内分泌癌在临床上表现为良性肿瘤低级别神经内分泌癌在临床上表现为良性肿瘤 , ,临临床症状不多见床症状不多见, ,预后好预后好,5 ,5 年生存率达年生存率达90 %90 %以上。以上。广泛期广泛期SCLCSCLC的一线治疗的一线治疗 背背 景景nSCLCSCLC患者初诊患者初诊2/32/3为广泛期。为广泛期。n若不治疗，中位生存期若不治疗，中位生存期2 2个月。个月。n联合化疗为联合化疗为ES-SCLCES-SCLC的标准治疗。的标准治疗。n放疗广泛应用于放疗广泛应用于ES-SCLCES-SCLC的姑息治疗。的姑息治疗。n初始化疗缓解率初始化疗缓解率60%60%
16、，中位生存期，中位生存期9-119-11个月，个月，2 2年生存率年生存率5%5%。广泛期广泛期SCLCSCLC化疗研究化疗研究nEPEP在在2020世纪世纪8080年代成为广泛期年代成为广泛期SCLCSCLC的标准方案的标准方案 多项荟萃分析均提示多项荟萃分析均提示EPEP方案可明显降低广泛期方案可明显降低广泛期SCLCSCLC患者死亡风险，延长生存期。患者死亡风险，延长生存期。n为减少毒性，卡铂常代替顺铂为减少毒性，卡铂常代替顺铂-EC-EC方案，多项研究显示两方案，多项研究显示两种方案疗效相似，毒性不同。种方案疗效相似，毒性不同。n与常规治疗比较与常规治疗比较 增加新的药物增加新的药物
17、剂量强度化疗方案剂量强度化疗方案 维持治疗维持治疗 交替无交叉耐药性化疗方案交替无交叉耐药性化疗方案 目前的证据均未显示明显改善目前的证据均未显示明显改善SCLCSCLC远期生存率。远期生存率。铂类联合伊立替康成为铂类联合伊立替康成为广泛期广泛期小细胞肺癌一线治疗可选方案小细胞肺癌一线治疗可选方案年年N N缓解率缓解率% %生存生存级毒性级毒性ORORCRCR中位生存中位生存（月）（月）1 1年生年生存率存率% %粒细胞粒细胞下降下降贫血贫血血小板血小板下降下降IP(JCOG9511IP(JCOG9511）2002200215415484843 312.812.85858656527275 5
18、IPIP2006200633133148489.39.3353536365 54 4ICIC2008200820920917178.58.5343433335 51515IP(S0124)IP(S0124)2008200867167159594 49.79.7393933336 64 4NCCNNCCN：广泛期：广泛期SCLCSCLC化放疗原则化放疗原则n4-64-6周期周期EPEP、ECEC、IPIP、ICIC。n转移灶体积较小且经过系统治疗达到完全或部分转移灶体积较小且经过系统治疗达到完全或部分缓解的患者可考虑行序贯胸部放疗。缓解的患者可考虑行序贯胸部放疗。n经治疗后经治疗后CRCR或接近
19、或接近CRCR的患者行的患者行PCIPCI。（。（PSPS评分差或评分差或精神心理功能受损的患者不推荐）（精神心理功能受损的患者不推荐）（1 1类）类）SCLCSCLC的放疗的放疗胸部放疗改善了胸部放疗改善了LS-SCLCLS-SCLC的预后的预后N=2140CTCT+RT3y %8.9% 14.3%Pignon et al. N Engl J Med 1992; 327: 1618-24n胸部放疗的实施需要对多个因素进行评估胸部放疗的实施需要对多个因素进行评估 化疗和放疗的时序（同时、序贯或交替）化疗和放疗的时序（同时、序贯或交替） 放疗开始的时机（早或晚）、放疗开始的时机（早或晚）、 放射
20、野的范围（初始肿瘤体积或肿瘤缩小放射野的范围（初始肿瘤体积或肿瘤缩小 后的缩野）。后的缩野）。 放疗的剂量与分割。放疗的剂量与分割。 局限期局限期SCLCSCLC胸部放疗研究热点胸部放疗研究热点在化疗第在化疗第1 1或第或第2 2周期开始胸部放疗周期开始胸部放疗N放疗的时间放疗的时间 PCI MST（月）（月）5y(%)Murray（1993） 308Day 22 (C)Day 106 (C)YesYes21.21620.0 11.0 Jeremic （1997）103Day 1 (C)Day 43 (C)YesYes342630.015.0Takada（2002） 228Day 2 (C)A
21、fter cycle 4 (S)If CR or near CR27.219.723.718.3PSPS评分较好的患者，推荐同步放化疗评分较好的患者，推荐同步放化疗。 NCCNNCCN更新更新5 5 :局限期局限期SCLCSCLC的放疗的放疗 n增加了增加了“如果放疗应用如果放疗应用2 2次分割，至少两次分次分割，至少两次分割要间隔割要间隔6 6小时利于正常组织修复。小时利于正常组织修复。”n“放疗的靶区根据制定放疗计划时的放疗的靶区根据制定放疗计划时的CTCT扫描确扫描确定定, ,根据国际辐射单位与测量委员会（根据国际辐射单位与测量委员会（ICRUICRU）的定义的定义, ,放疗剂量应根据不
22、均一性进行校正。放疗剂量应根据不均一性进行校正。”n“三维适形放疗技术和三维适形放疗技术和IMRTIMRT首选，若应用首选，若应用IMRTIMRT，需行四维成像以确保肿瘤移动少于，需行四维成像以确保肿瘤移动少于1 1厘米。厘米。”预防性脑照射（预防性脑照射（PCIPCI） 60%60%的小细胞肺癌患者的小细胞肺癌患者2-32-3年内发生脑转移；年内发生脑转移； 预防性脑照射可使脑转移风险下降预防性脑照射可使脑转移风险下降50%50%； PCI PCI可使可使3 3年年OSOS从从15%15%升高到升高到21%21%； PCI PCI不同时合并全身化疗。不同时合并全身化疗。局限期局限期SCLCS
23、CLC的的PCIPCI治疗荟萃分析治疗荟萃分析2010年年CSCO年会年会Patients 987 (140 ED-SCLC)OS获益获益 +5% (95% CI: 1 -10%)3 year survival 20 vs 15%脑转移发生率脑转移发生率 33 vs 59%Auperin et al. NEJM 1999广泛期广泛期SCLCSCLC的的PCIPCI研究研究 化疗化疗（4-64-6周期）周期）无效无效有效有效有效有效随随机机n286 PCI 20-30GY in 5-12frations No PCISlotman，et al，J Chin Oncol，2007：Abst4 5
24、weeks4-6 weeks广泛期广泛期SCLCSCLC的的PCIPCI研究研究nPCIPCI提高广泛期提高广泛期SCLCSCLC生存期，生存期，减少脑转移发减少脑转移发生率生率DFS总生存期总生存期脑转移发生率脑转移发生率NCCNNCCN:PCI:PCI研究共识研究共识无论是局限期还是广泛期且治疗后达到完全或部无论是局限期还是广泛期且治疗后达到完全或部分缓解的患者，都建议给予分缓解的患者，都建议给予PCIPCI治疗（治疗（1 1类建议）。类建议）。PSPS评分差（评分差（3-43-4）或精神心理功能受损的患者不）或精神心理功能受损的患者不推荐推荐PCIPCI治疗。治疗。PCIPCI的推荐剂量
25、为的推荐剂量为25Gy25Gy分分1010次或者次或者30Gy30Gy分分10-1510-15次。次。PCIPCI不能与化疗同时进行，因为神经毒性会增加。不能与化疗同时进行，因为神经毒性会增加。疲乏、头痛及恶心呕吐为疲乏、头痛及恶心呕吐为PCIPCI常见的急性毒性反常见的急性毒性反应应. . PCI PCI 潜在的神经毒性潜在的神经毒性n局限期患者由于生存时间较长，局限期患者由于生存时间较长，PCIPCI潜在的慢潜在的慢性神经毒性和生活质量受到关注。性神经毒性和生活质量受到关注。n长期毒性包括：记忆力丧失、智力缺陷、痴呆、长期毒性包括：记忆力丧失、智力缺陷、痴呆、共济失调（基于回顾性研究）。共
26、济失调（基于回顾性研究）。n可能增加神经毒性的因素：副肿瘤综合症，衰可能增加神经毒性的因素：副肿瘤综合症，衰老，免疫功能障碍，放疗每次分割大于老，免疫功能障碍，放疗每次分割大于3Gy3Gy，化疗同时给予化疗同时给予PCIPCI。PCIPCI治疗广泛期治疗广泛期SCLCSCLC 健康相关生活质量和症状的影响健康相关生活质量和症状的影响n治疗后缓解的广泛期治疗后缓解的广泛期SCLC(N=286)SCLC(N=286)，随机分为，随机分为PCIPCI组（组（N=143)N=143)和观察组（和观察组（N=143N=143）n健康相关生活质量（健康相关生活质量（HRQOLHRQOL）和症状是研究的次要
27、）和症状是研究的次要终点。终点。n欧洲癌症研究和治疗组织癌症患者生活质量问卷欧洲癌症研究和治疗组织癌症患者生活质量问卷调查调查QLQ QLQ C30 C30和脑肿瘤生活质量问卷。和脑肿瘤生活质量问卷。n包括包括6 6个指标：身体功能、疲乏、脱发、角色功能、个指标：身体功能、疲乏、脱发、角色功能、认知功能、情绪功能。认知功能、情绪功能。Slotman BJ.et al.JCO;2009,27(1): 78-84Slotman BJ.et al.JCO;2009,27(1): 78-84(A)(A)身体功能身体功能( (global health global health status)stat
28、us)(B)(B)脱发脱发( (hair hair loss)loss)(C)(C)疲乏疲乏( (fatigue)fatigue)(D) (D) 角色功能角色功能( (role role functioning)functioning)(E) (E) 认知功能认知功能( (cognitive cognitive functioning)functioning)(F) (F) 情绪功能情绪功能( (emotional emotional functioning)functioning)Slotman BJ.et al.JCO;2009,27(1): 78-84Slotman BJ.et al.J
29、CO;2009,27(1): 78-84 结结 果果n3 3个月随访：无差别。个月随访：无差别。n长期随访：两组最大的区别是乏力和脱发。其长期随访：两组最大的区别是乏力和脱发。其他功能影响无差别。他功能影响无差别。结论：结论：推荐所有的缓解后的推荐所有的缓解后的ED-SCLCED-SCLC应用应用PCI,PCI,向患者告知可能出现的副反应。并对患者提供向患者告知可能出现的副反应。并对患者提供临床和精神心理方面的支持。临床和精神心理方面的支持。Slotman BJ.et al.JCO;2009,27(1): 78-84Slotman BJ.et al.JCO;2009,27(1): 78-84S
30、CLCSCLC二线治疗二线治疗预测二线治疗有效性的因素预测二线治疗有效性的因素敏感敏感：难治难治初始治疗疗效初始治疗疗效PRPR缓解时间缓解时间3 3个月个月初始治疗无效初始治疗无效缓解时间缓解时间3 3个月个月对大部分药物和方案不敏感（对大部分药物和方案不敏感（10%） 有效率大约为有效率大约为25% 二线治疗原则二线治疗原则n化疗化疗n临床试验临床试验n姑息对症治疗，包括对有症状部位的放疗。姑息对症治疗，包括对有症状部位的放疗。 对局部病灶伴有症状（如骨痛、阻塞性肺对局部病灶伴有症状（如骨痛、阻塞性肺不张或脑转移）的患者，放疗能够起到很好的不张或脑转移）的患者，放疗能够起到很好的缓解作用缓
31、解作用 。n若全身化疗不急需，脊髓压迫的患者在化若全身化疗不急需，脊髓压迫的患者在化疗前可给予局部放疗。疗前可给予局部放疗。 n单纯化疗或者联合放疗对上腔静脉压迫的单纯化疗或者联合放疗对上腔静脉压迫的患者都有疗效。患者都有疗效。研究目的：在复发性研究目的：在复发性SCLC患者中，比较托泊替患者中，比较托泊替康和环磷酰胺、多柔比星和长春新碱（康和环磷酰胺、多柔比星和长春新碱（CAV）的）的疗效和安全性。疗效和安全性。von Pawel J, et al. J Clin Oncol. 1999 Feb;17(2):658-67. 和美新和美新 对照对照CAV试验设计试验设计*现和美新现和美新 推荐
32、剂量为推荐剂量为1.25mg/m2* 敏感疾病的定义为一线化疗完成后不小于敏感疾病的定义为一线化疗完成后不小于3个月内复发个月内复发* 如果一线化疗完成后小于如果一线化疗完成后小于3个月内复发则为难治型疾病个月内复发则为难治型疾病* 本试验入组标准：对一线治疗敏感，完成一线方案治疗后不小于本试验入组标准：对一线治疗敏感，完成一线方案治疗后不小于60天内出现疾病进展天内出现疾病进展* 和美新和美新 III期临床研究的界限为期临床研究的界限为60天而不是天而不是3个月个月von Pawel J, Schiller JH, Shepherd FA, et al. Topotecan versus c
33、yclophosphamide, doxorubicin, and vincristine for the treatment of recurrent small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 1999 Feb;17(2):658-67 一线治疗60天后病情进展n=211 随随机机分分组组和美新组（n=107）： 1.5mg/m2/天，30分钟静脉输注（i.v.），连续5天CAV组（n=104）： 环磷酰胺 1000mg/m2，阿霉素 45mg/m2，长春新碱 2mg，每个疗程的第1天使用治治疗疗时时间间：完完全全或或部部分分缓缓解解的的患患者者继继续续接接
34、受受治治疗疗直直到到出出现现疾疾病病金金、 进展，或不可耐受的毒性，或出现最佳缓解情况后进展，或不可耐受的毒性，或出现最佳缓解情况后6个疗程个疗程主要有效性指标：缓解率和缓解时间主要有效性指标：缓解率和缓解时间和美新和美新 和和CAV的生存曲线的生存曲线* 每组的中位总中位生存时间为：和美新每组的中位总中位生存时间为：和美新 ：25.0周（周（5.7个月）；个月）；CAV：24.7周周（5.7个月）个月）* 和美新和美新 组的组的6个月及个月及1年生存率为年生存率为46.7%和和14.2%* CAV组的组的6个月及个月及1年生存率为年生存率为45.2%和和14.4%von Pawel J,Sc
35、hiller JH,Shepherd FA,et al.Topotecan versus cyclophosphamide,doxorubicin,and vincristine for the treatment of recurrent small-cell lung cancer.J Chin Oncol.1999;17:658-667.和美新和美新 对照对照CAV不良事件不良事件 血液学毒性血液学毒性n70%的和美新的和美新 组患者发生了组患者发生了4度中性粒细胞减少，而度中性粒细胞减少，而CAV组患者组患者的发生率为的发生率为72%非血液学毒性非血液学毒性n两组发生率相似，最常见报告
36、的非血液系统不良事件依次为食欲减两组发生率相似，最常见报告的非血液系统不良事件依次为食欲减退、乏力和胃肠功能紊乱（如恶心、退、乏力和胃肠功能紊乱（如恶心、 呕吐和食欲减退）呕吐和食欲减退）1.von Pawel J,Schiller JH,Shepherd FA,et al.Topotecan versus cyclophosphamide,doxorubicin,and vincristine for the treatment of recurrent small-cell lung cancer.J Chin Oncol.1999;17:658-667. 和美新和美新 用于复发用于复发S
37、CLC n和美新相对和美新相对CAV三药，可明显改善呼吸困难、三药，可明显改善呼吸困难、疲劳、厌食、声音嘶哑和日常活动受限等疾病疲劳、厌食、声音嘶哑和日常活动受限等疾病相关症状相关症状n不良事件两方案相近不良事件两方案相近nFDA及及SFDA批准，批准，NCCN推荐用于复发小细推荐用于复发小细胞肺癌胞肺癌拓扑替康二线治疗拓扑替康二线治疗SCLCSCLC的的期临床试验期临床试验n更新更新6 6：广泛期一线方案删除广泛期一线方案删除 “环磷酰胺环磷酰胺/ /多柔比星多柔比星/ /长长春新碱（春新碱（CAVCAV）”三联方案。三联方案。n复发小细胞肺癌治疗确定拓扑替康给药途径为复发小细胞肺癌治疗确定
38、拓扑替康给药途径为“静脉或口静脉或口服服”。SCLCSCLC二线化疗方案推荐二线化疗方案推荐（V2.2011NCCNV2.2011NCCN指南指南） n 复发时间复发时间 2-3 2-3 个月个月,PS,PS评分评分0-20-2： 异环磷酰胺，紫杉醇，多西他赛，吉西他滨，伊立异环磷酰胺，紫杉醇，多西他赛，吉西他滨，伊立替康，拓扑替康。替康，拓扑替康。n 复发时间复发时间 2-32-3个月到个月到6 6个月个月: : 拓扑替康口服或静注拓扑替康口服或静注(1(1类类) )，伊立替康，吉西他滨，伊立替康，吉西他滨，紫杉醇，多西他赛，口服依托泊苷紫杉醇，多西他赛，口服依托泊苷, ,长春瑞滨，长春瑞滨
39、，CAVCAV。 复发时间复发时间 6 6个月个月：原方案。：原方案。氨柔比星对比拓扑替康作为氨柔比星对比拓扑替康作为SCLCSCLC二线化二线化疗的随机疗的随机IIIIII期研究期研究入组标准 (n=637)lSCLCl局限期或广泛期l敏感或难治性（一线化疗结束后90天进展或90天进展，且对一线治疗有反应）l化疗过1周期lECOG PS 0-1氨柔比星氨柔比星IV40mg/m2D1-3, q3w (n=424)拓扑替康拓扑替康IV1.5mg/m2D1-5，q3w (n=213)R2:1主要终点：lOS次要终点lORRlRFSlTTPlQOLl安全性lSparse PK分层因素敏感性vs .难
40、治性局限期vs. 广泛期R. Jotte, J. Von Pawel, D. R. Spigel, et al. ASCO 2011 Abs. 7000患者基线特征患者基线特征氨柔比星氨柔比星N=424N(%)拓扑替康拓扑替康N=213N(%)年龄（中位）范围年龄65y6222-81169(39.9)6130-8174(34.7)性别男女244(57.5)180(42.5)127(59.6)86(40.4)ECOG PS012126(29.7)289(68.2)9(2.1)72(33.8)137(64.3)4(1.9)一线化疗敏感敏感耐药225(53.1)199(46.9)117(54.9)9
41、6(45.1)研究结果研究结果ITTITT人群生存曲线人群生存曲线氨柔比星拓扑替康HRP值N/Events424/336213/175mOS(months)7.57.80.8800.170195%CI6.8-8.56.6-8.50.733-1.057研究结果分层分析OS氨柔比氨柔比星星拓扑替拓扑替康康HRp值值N/Events199/16896/86mOS(m)6.25.70.7660.046995%CI5.5-6.74.1-7.00.589-0.997氨柔比氨柔比星星拓扑替拓扑替康康HRp值值N/Events225/168117/89mOS(m)9.29.90.9360.616495%CI8
42、.5-10.68.5-11.50.724-1.211老年老年SCLCSCLC患者的治疗患者的治疗n美国美国SEERSEER数据库资料显示：数据库资料显示：32%32%新发小细胞肺新发小细胞肺癌患者年龄超过癌患者年龄超过7070岁，其中岁，其中10%10%超过超过8080岁。岁。n老年人治疗过程中更容易出现骨髓抑制、疲乏老年人治疗过程中更容易出现骨髓抑制、疲乏以及器官储备下降。以及器官储备下降。n患者的功能状态比生理年龄在制定临床治疗策患者的功能状态比生理年龄在制定临床治疗策略上更为重要略上更为重要 。n如果一个老年人的体能具备完成日常生活的能如果一个老年人的体能具备完成日常生活的能力，则治疗时
43、应给予标准联合方案化疗（如有力，则治疗时应给予标准联合方案化疗（如有指征行放疗）指征行放疗）n老年患者的预后与年轻者相似。老年患者的预后与年轻者相似。n选择卡铂的选择卡铂的AUCAUC（曲线下面积）剂量时要考虑（曲线下面积）剂量时要考虑老年患者的肾功能衰退。老年患者的肾功能衰退。NCCN NCCN 推荐推荐总总 结结n化疗仍是化疗仍是SCLCSCLC治疗的基石。治疗的基石。n放疗技术的不断进步，使放疗技术的不断进步，使SCLCSCLC放疗日趋优化、放疗日趋优化、精准，是近年来提升疗效的关键。精准，是近年来提升疗效的关键。n包括外科手术在内多学科协作的治疗模式，对包括外科手术在内多学科协作的治疗模式，对于改善于改善SCLC的疗效将引起关注。的疗效将引起关注。n对对SCLC发病机制的探索是是未来研究的方向。发病机制的探索是是未来研究的方向。 谢谢谢谢
