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1、慢阻肺合并感染护理查房慢阻肺合并感染护理查房 司月露 2014.4患者:杨积荣 男 83岁 于2014年4月12日11:45因“反复咳痰喘10余年加重一周”而入院 T:36 P:106次分 R:34次分 BP:12678Hg 轮椅推入病房 神清,呼吸急促,双下肢水肿,紫绀,急查血气分析:PO2:57mmHg, PCO2:93.5mmHg医嘱予病重、吸氧、心电监护、纠酸、呼吸兴奋、抗感染、祛痰、平喘等对症处理 19日复查血气分析: PO2:60mmHg, PCO2:62.7mmHg针对以上提出护理问题及护理措施:P1 : 气体交换受损:与通气不足、肺部感染有关P2:清理呼吸道无效:与咳嗽无力,肺
2、癌致虚弱, 痰液粘稠有关P3:低效型呼吸形态:与缺氧、二氧化碳潴留有关P4:有窒息的可能P5:感染:中性粒细胞百分比:83.9%P6:有皮肤完整性受损的危险P7:体液过多:与心功能级有关P8:电解质紊乱P9:活动无耐力:与肺癌广泛性转移、呼吸衰竭有关P10:心输出量减少:与心功能不全有关P11:舒适的改变:与缺氧、呼吸困难有关P12:潜在并发症:肺性脑病P13:焦虑:与病情反复有关P14:营养失调:低于机体需要量P15:睡眠型态紊乱:与环境变化、疾病影响有关P16:知识缺乏:缺乏疾病相关知识P17:预感性悲哀:与疾病死亡率高有关P1 :气体交换受损:与:气体交换受损:与通气不足、通气不足、肺部
3、感染肺部感染有关有关I1:保持呼吸道通畅,遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉泵入I2:遵医嘱给予消炎、化痰、平喘药,以及超声雾化吸入,促进痰液排出,以利于呼吸I3:嘱病人绝对卧床休息,并保持舒适体位,如坐位或半坐卧位,以利于呼吸I4:遵医嘱吸氧,给氧过程中观察氧疗效果I5:严密监测呼吸型态的变化,如呼吸的频率、节律、深度等I6:鼓励和帮助病人进行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅I7:指导病人坚持缩唇腹式呼吸,随时给病人提供支持与帮助I8:有计划地安排各种治疗和护理操作时间,尽量保证病人充足的休息时间O:患者呼吸困难较前有所改善P2:清理呼吸道无效:与咳嗽无力:清理呼吸道无效:与咳嗽无力肺癌致
4、虚弱肺癌致虚弱, 痰液粘稠有关痰液粘稠有关I1:指导并协助病人采取舒适体位,如端坐卧位、半卧位并定时更换,以利于排痰I2:遵医嘱予雾化吸入,湿润呼吸道,促使痰液排出I3:协助其定时翻身,由外向内,由下向上轻拍背部,促使痰液排出I4:遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰对症治疗I5:保持病室空气新鲜,每日病室内通风1-2次,每次15-30minO:P3P3:低效型呼吸形态:与缺氧、:低效型呼吸形态:与缺氧、二氧化碳潴留有关二氧化碳潴留有关I1:低流量氧气吸入,改善缺氧症状I2:遵医嘱予用药,I3:监测生命体征I4:嘱患者多休息,保持情绪稳定O:P4:有窒息的可能:有窒息的可能I1:保持呼吸道通畅,予翻身拍背
5、,协助咳痰I2:床边备吸引器,痰液无法咳出时及时给与机械吸痰I3:遵医嘱予抗炎、抗感染治疗O:患者未发生窒息P5P5:感染:感染:中性粒细胞百分比:83.9% I1:保持病房清洁、整齐,定时通风,保持空气清新I2:遵医嘱使用抗炎药物I3:加强营养,增强机体免疫力P6:有皮肤完整性受损的危险:有皮肤完整性受损的危险I1 :定时协助或指导病人更换体位,观察水肿部位及骨突处等常受压部位,必要时用气垫床I2:保持床单位柔软、平整、干燥,如有污染及时更换I3:经常修指、趾甲,防止过长I4:穿柔软宽松的衣服O:患者皮肤完整P7:体液过多:与心功能:体液过多:与心功能级有级有关关I1:向病人解释饮食与水肿的
6、关系,限制水钠的摄入I2:遵医嘱使用利尿剂,观察用药效果及不良反应I3:遵医嘱使用改善心功能药物,观察用药效果及不良反应I4:监测血清电解质变化O:患者浮肿有所改善P8:电解质紊乱:电解质紊乱I1:鼓励患者进食含钾少的食物,少量多餐I2:遵医嘱用药,补充电解质I3:监测血清电解质变化O:电解质结果正常P9:活动无耐力:与肺癌广泛性:活动无耐力:与肺癌广泛性转移,呼吸衰竭有关转移,呼吸衰竭有关I1:向病人讲解活动对身体恢复的重要意义I2:鼓励病人翻身,预防长期卧床容易引起的并发症I3:抬高床头,让病人坐起I4:根据病人需要将日用品放在易伸手拿到的地方I5:随时观察病人,及时了解病人,发现问题,为
7、病人解决其生活需要O:患者可在床上做简单的肢体活动P10:心输出量减少:与心功能:心输出量减少:与心功能不全有关不全有关I1:保持病房安静,减少探视。安慰患者,减轻其紧张不安情绪I2:给予低盐低脂易消化饮食,少食多餐,避免过饱及刺激性食物I3:吸氧I4:控制输液量及输液速度,以免加重心脏负荷I5:保持大便通畅,必要时使用缓泄剂,勿用力排便I6:监测生命体征并记录O:患者目前未诉心前区不适P11:舒适的改变:与缺氧、缺:舒适的改变:与缺氧、缺氧、呼吸困难有关氧、呼吸困难有关I1:遵医嘱给予吸氧I2:协助患者取舒适的体位I3:床边心电监护,严密观察生命体征变化I4:遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉泵入I5
8、:为病人提供安静舒适的环境O:患者呼吸困难较前好转P12:潜在并发症:肺性脑病:潜在并发症:肺性脑病I1:严密观察病人的神志变化,监测生命体征I2:给予低流量氧气持续吸入I3:遵医嘱用药,观察疗效及副作用I4:做好抢救准备,建立静脉通路,备好抢救药品及仪器P13:焦虑:与病情反复有关:焦虑:与病情反复有关I1 :评估患者焦虑的原因及程度I2:向患者介绍疾病的相关知识及配合治疗护理的重要性I3:给予心理支持,加强与病人交流I4:保持病房安静,提供良好的休息环境I5:合理安排护理操作时间,集中进行O:患者情绪较入院时稳定 P14:营养失调:低于机体需要:营养失调:低于机体需要量量I1:鼓励病人少量
9、多餐,给予低盐低脂易消化饮食,避免过甜,过咸过辣的刺激性食物I2:变换食物的色香味,刺激患者食欲I3:提供舒适的进食环境,有利于病人食欲的增加。保持口腔清洁,促进食欲I4:关注患者营养改善情况,告知患者,以增强患者信心I5:必要时遵医嘱给予静脉营养支持P15:睡眠型态紊乱:与环境变:睡眠型态紊乱:与环境变化,疾病影响有关化,疾病影响有关I1:加强护患沟通,消除或减轻情绪紧张因素I2:提供有助于病人入睡的休息环境,保持安静,避免喧哗,睡眠时间关闭门窗、拉窗帘夜间使用壁灯,室温适宜,被褥舒适I3:注意保持病房环境安静,做到“四轻”I4:有计划的安排各项治疗、护理操作,尽量减少对病人睡眠的干扰O:患者晚夜间睡眠较入院时好转P16:知识缺乏:缺乏疾病相关:知识缺乏:缺乏疾病相关知识知识I1:向病人讲述和解释疾病的主要治疗和护理方法,指导病人如何进行肺功能锻炼等I2:教会病人如何配合治疗和护理,如饮食活动对疾病的影响等I3:指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧I4:操作前向病人做好解释,并说明其目的和意义,以及注意事项I5:向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用O:患者逐渐了解疾病相关知识P17:预感性悲哀:与疾病死亡:预感性悲哀:与疾病死亡率高有关率高有关I1:给与心理支持,耐心倾听病人诉说I2:向病人说明情绪低落会加重病情I3:建立良好的生活方式O:患者情绪稳定