病毒性肝炎医学课件

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1、病毒性肝炎医学课件 病毒性肝炎 甲型肝炎甲型肝炎nHAV经口口胃胃肠道道血流（病毒血症）血流（病毒血症）肝肝脏复制复制经胆汁排入胆汁排入肠道道经粪便排出便排出n免疫介免疫介导肝肝损qNK细胞胞qCD8+T细胞胞nHAV直接直接损伤肝肝细胞有关胞有关 杀伤肝肝细胞胞 乙型肝炎乙型肝炎nHBV经皮肤黏膜皮肤黏膜血流血流肝肝脏（及其他器官）（及其他器官）复制复制血流血流免疫系免疫系统（T/B淋巴淋巴细胞）胞）细胞胞/体液免疫体液免疫病毒清除病毒清除nHBV感染的自然病程复感染的自然病程复杂、多、多变n临床床类型：病原携型：病原携带状状态、隐性感染、性感染、显性感性感染（急性、慢性、淤胆型、重型、肝硬

2、化）染（急性、慢性、淤胆型、重型、肝硬化） 乙型肝炎乙型肝炎nHBV在体内的复制在体内的复制过程程 n有一个逆有一个逆转录过程：程：HBVDNA进入入细胞核形成共价胞核形成共价闭合合环状状DNA（cccDNA），以），以cccDNA为模板模板合成前基因合成前基因组mRNA，前基因，前基因组mRNA进入胞入胞浆作作为模板合成模板合成负链DNA，再以，再以负链DNA为模板合成正模板合成正链DNA，两者形成完整的，两者形成完整的HBV DNA。 乙型肝炎乙型肝炎nHBV损伤肝肝细胞的机理：胞的机理：n以以细胞免疫介胞免疫介导的肝的肝损伤为主，主，HBV本身无本身无细胞胞致病性。致病性。n由于机体免疫

3、反由于机体免疫反应不同，不同，导致致临床表床表现不同不同n围生期感染：易生期感染：易发生免疫耐受，无症状携生免疫耐受，无症状携带者者n免疫功能正常：常表免疫功能正常：常表现为急性肝炎急性肝炎n免疫功能低下：常表免疫功能低下：常表现为慢性肝炎慢性肝炎n免疫功能亢免疫功能亢进：常表：常表现为重型肝炎重型肝炎 乙型肝炎乙型肝炎n乙肝的肝外表乙肝的肝外表现主要是免疫复合物引起主要是免疫复合物引起n乙肝慢性化：乙肝慢性化：免疫耐受；免疫耐受；免疫抑制；免疫抑制；遗传因素因素n慢性慢性HBsAg携携带：如如婴幼儿幼儿时期感染，期感染，由于免疫耐受；由于免疫耐受；成年成年时期感染与期感染与遗传有有关关n乙肝

4、后肝癌：乙肝后肝癌：HBV与人体染色体的整合；与人体染色体的整合； HBxAg有关；有关；原癌基因被激活，抑癌原癌基因被激活，抑癌基因被抑制基因被抑制 丙型肝炎丙型肝炎n自然史自然史： 与HBV感染感染类似，自然病程复似，自然病程复杂、多多变n临床床类型：病原携型：病原携带状状态、隐性感染、性感染、显性感性感染（急性、慢性、淤胆型、重型、肝硬化）染（急性、慢性、淤胆型、重型、肝硬化）n急性病人病情急性病人病情轻，预后好后好n慢性化高，且与年慢性化高，且与年龄、性、性别有关有关 丙型肝炎丙型肝炎n急性急性HCV感染：可能是感染：可能是HCV直接致病作用直接致病作用 n慢性慢性HCV感染：感染：q

5、病毒的病毒的细胞毒作用胞毒作用q免疫介免疫介导n肝内以肝内以CD8+浸浸润为主（主（细胞免疫胞免疫损伤）nHCV感染者有感染者有许多自身免疫性疾病的表多自身免疫性疾病的表现，且短期激素，且短期激素治治疗可以降低可以降低转氨氨酶水平水平n细胞凋亡胞凋亡 丙型肝炎丙型肝炎n极高的慢性率是极高的慢性率是HCV感染的一个明感染的一个明显特征特征 HCV的高度的高度变异性异性 HCV对肝外肝外细胞的泛嗜性胞的泛嗜性 HCV在血中滴度低，免疫在血中滴度低，免疫应答水平低，答水平低， 易易产生免疫耐受生免疫耐受n丙肝后肝癌：慢性化引起丙肝后肝癌：慢性化引起 丁型肝炎丁型肝炎nCD8+ T细胞攻胞攻击n宿主免

6、疫在肝宿主免疫在肝细胞胞损伤过程中起重要作用程中起重要作用nHDV复复制制过程程及及其其表表达达产物物对肝肝细胞胞有有直直接接损伤作用，有待于作用，有待于进一步一步证实。 戊型肝炎戊型肝炎nHEV在体内的定位以及感染在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清程尚未完全弄清nHEV经口口胃胃肠道道血流血流(病毒血症病毒血症)肝肝脏复制复制排入血液和胆汁排入血液和胆汁经粪便排出便排出n细胞免疫反胞免疫反应q细胞毒性胞毒性T淋巴淋巴细胞（胞（CTL）qNK细胞胞病理解剖病理解剖 急性肝炎急性肝炎n全小叶性病全小叶性病变q肝肝细胞胞肿胀、水、水样变性及气球性及气球样变q嗜酸性嗜酸性变、凋亡小体形成、凋亡小体

7、形成q散在的点、灶状坏死散在的点、灶状坏死n窦库普弗普弗细胞增生，胞增生，窦内淋巴内淋巴细胞、胞、单核核细胞增胞增多多n汇管区呈管区呈轻至中度炎症反至中度炎症反应图1 汇管区炎管区炎细胞浸胞浸润，向肝，向肝实质溢出。无界面炎症。溢出。无界面炎症。图2 肝肝细胞胞肿胀、气球、气球样变，均匀分布。血，均匀分布。血窦细胞反胞反应活活跃。肝。肝细胞、胞、库普弗普弗细胞胆色素沉胞胆色素沉积，毛毛细胆管淤胆。胆管淤胆。图3 腺泡腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图4 终末肝小静脉周末肝小静脉周围炎症坏死，网状炎症坏死，网状纤维支架塌陷。支架塌陷。急急 性性 肝肝 炎炎 慢性肝炎慢

8、性肝炎n炎症坏死炎症坏死 q点、灶状坏死，融合坏死点、灶状坏死，融合坏死q碎屑坏死（碎屑坏死（PN）：分）：分为轻、中、重度、中、重度 q桥接坏死（接坏死（BN）：分）：分3类n汇管区管区-汇管区（管区（P-P）BNn汇管区管区-小叶中央区（小叶中央区（P-C）BNn中央中央-中央（中央（C-C）BNn纤维化化q分分为14期（期（S14） 表表 慢性肝炎病慢性肝炎病变的分的分级、分期、分期炎症活炎症活动度度纤维化程度（化程度（S）G汇管区及管区及周周围小叶内小叶内S纤维化程度化程度0无炎症无炎症无炎症无炎症0无无1汇管管区区炎炎症症变性性及及少少数数点点，灶灶状状坏坏死灶死灶1汇管管区区纤维化

9、化扩大大，局局限限窦周及小叶内周及小叶内纤维化化2轻度度PN变性性，点点、灶灶状状坏坏死死或或嗜酸小体嗜酸小体2汇管管区区周周围纤维化化，纤维间隔形成，小叶隔形成，小叶结构保留构保留3中度中度PN变性性、融融合合坏坏死死或或见BN3纤维间隔隔伴伴小小叶叶结构构紊紊乱乱，无肝硬化无肝硬化4重度重度PNBN范范围广广，累累及及多多个个小叶（多小叶坏死）小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化早期肝硬化根据炎症活根据炎症活动度及度及纤维化程度分化程度分别分分为14级（Grade，G）和）和14期（期（Stage，S） 慢性肝炎的程度划分慢性肝炎的程度划分 n轻度慢性肝炎：度慢性肝炎：G1G12 2，S0S02

10、 2n中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：G3G3，S1S13 3n重度慢性肝炎：重度慢性肝炎：G4G4，S2S24 4汇管区静脉分支 图 慢性肝炎慢性肝炎（大量炎症（大量炎症细胞浸胞浸润，如中性粒，如中性粒细胞，淋巴胞，淋巴细胞及胞及浆细胞）胞）胆管 重型肝炎重型肝炎(肝衰竭肝衰竭) n急性重型肝炎急性重型肝炎q一次性坏死，或一次性坏死，或亚大大块性坏死，或性坏死，或桥接坏死接坏死q存活肝存活肝细胞的重度胞的重度变性性n亚急性重型肝炎急性重型肝炎q肝肝细胞呈胞呈亚大大块坏死，坏死面坏死，坏死面积小于小于1/2。q肝小叶周肝小叶周边可可见肝肝细胞再生，形成再生胞再生，形成再生结节，周，周围被增生胶被增

11、生胶原原纤维包包绕。q小胆管增生和淤胆小胆管增生和淤胆n慢性重型肝炎慢性重型肝炎q在慢性肝炎或肝硬化病在慢性肝炎或肝硬化病变基基础上出上出现亚大大块或大或大块坏死，部坏死，部分病例可分病例可见桥接及碎屑状坏死接及碎屑状坏死。图 急性重型肝炎急性重型肝炎1.坏死坏死带扩大，形成大，形成VP间的的桥联坏死。坏死。2.终末肝静脉周末肝静脉周围的肝的肝细胞坏死后，残存网状胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。支架塌陷。汇管区有少量固有的管区有少量固有的纤维组织 12图 亚急性重症肝炎急性重症肝炎（肝（肝细胞胞肿胀、气球、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）的腺胞内

12、炎症）图 慢性重型肝炎慢性重型肝炎（坏死区有（坏死区有许多多红细胞及炎症胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎胞萎缩、嗜酸性、嗜酸性变，形成凋亡小体），形成凋亡小体） 肝硬化肝硬化 n活活动性肝硬化：肝硬化伴明性肝硬化：肝硬化伴明显炎症炎症q纤维间隔内炎症隔内炎症q假小叶周假小叶周围碎屑坏死碎屑坏死q再生再生结节内炎症病内炎症病变n静止性肝硬化静止性肝硬化q假小叶周假小叶周围边界清楚界清楚q间隔内炎症隔内炎症细胞少胞少q结节内炎症内炎症轻肝肝纤维化化图 无肝硬化无肝硬化时的的纤维间隔隔图 汇管区管区纤维化化（胶原（胶原纤维从从汇管区向外周肝管区向外周肝细胞

13、胞扩展并包展并包绕。）。）图 肝硬化（大体照片）肝硬化（大体照片）图 肝硬化（大体照片肝硬化（大体照片 小小视野）野）图 肝硬化（染色后低倍肝硬化（染色后低倍镜照片）照片）病理生理病理生理 黄疸黄疸n以肝以肝细胞性黄疸胞性黄疸为主主q肿胀的肝的肝细胞胞压迫胆小管，胆小管内胆栓迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症形成、炎症细胞胞压迫肝内小胆管等均可迫肝内小胆管等均可导致淤胆。致淤胆。q肝肝细胞膜通透性增加及胆胞膜通透性增加及胆红素的素的摄取、取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。 肝性肝性脑病病n发病机理尚未完全病机理尚未完全阐明，目前明，目前认为是多种因素是多种因素

14、综合作用的合作用的结果。果。q血氨及其它毒性物血氨及其它毒性物质的潴的潴积 q氨基酸比例失氨基酸比例失调q假性神假性神经递质假假说 q-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA） n常常见诱因因q上消化道出血、高蛋白上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排食、感染、大量排钾利尿、利尿、放腹水、便秘和使用放腹水、便秘和使用镇静静剂等。等。 出血出血 n肝肝脏合成凝血因子减少合成凝血因子减少n骨髓造血系骨髓造血系统受到抑制受到抑制nDIC及及继发性性纤溶溶n胃黏膜广泛的糜胃黏膜广泛的糜烂和和溃疡n门脉高脉高压引起食管或胃底曲引起食管或胃底曲张静脉破裂静脉破裂 肝肝肾综合征合征 n功能性功能性肾衰衰q肾血管血管痉

15、挛q肾内血液分流内血液分流n诱因因q有消化管出血、有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、量利尿、大量放腹水、严重感染、重感染、DIC、休克及、休克及应用用损害害肾脏的的药物等物等 肝肺肝肺综合征合征 n慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、气促、呼吸困呼吸困难、肺水、肺水肿、间质性肺炎、性肺炎、盘状肺不状肺不张、胸腔、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改液和低氧血症等病理和功能改变，统称称为肝肺肝肺综合征。合征。n原因：肺内毛原因：肺内毛细管管扩张，影响气体交，影响气体交换功能。功能。 腹水腹水 n醛固固酮分泌分泌过多多导致致钠潴留潴留n利利钠激素的减少激素的减少导致致

16、钠潴留潴留n门脉高脉高压n低蛋白血症低蛋白血症n肝硬化肝硬化结节压迫血迫血窦， 使肝淋巴液生成增多使肝淋巴液生成增多 继发感染感染 n机体免疫力减退机体免疫力减退n中性粒中性粒细胞功能异常胞功能异常n血清血清补体、体、纤维连接蛋白、接蛋白、调理素等低下理素等低下n侵入性侵入性诊疗操作的增加操作的增加n肠道微生道微生态失失调临床表床表现 潜伏期潜伏期 各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期 甲型甲型 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 戊戊 型型 范范围（d） 1545 30180 15180 28140 1563_平均（平均（d） 30 90 40 未定未定 42_ 急性肝炎急性肝炎n急性黄疸型肝炎：甲、戊型

17、多急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程病程14个月个月q黄疸前期（平均黄疸前期（平均57d）：）：发热、疲乏、食欲下降、疲乏、食欲下降、恶心、心、厌油、尿色加深，油、尿色加深，转氨氨酶水平升高水平升高q黄疸期（黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有大伴有压痛，痛，浓茶茶样尿，尿，转氨氨酶升高及血清胆升高及血清胆红素升高素升高 q恢复期（恢复期（12月）：黄疸月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回退，症状消失，肝脾回缩，肝功，肝功能复常能复常 n急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎q起病起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似、但的黄疸

18、前期相似、但较轻。q可可发生于生于5型病毒性肝炎中的任何一种。型病毒性肝炎中的任何一种。q由于无黄疸而不易被由于无黄疸而不易被发现，而，而发生率生率则高于高于黄疸型，成黄疸型，成为更重要的更重要的传染源。染源。q易易转为慢性慢性 各型特点各型特点 n甲、戊型甲、戊型常有常有发热，戊型黄疸前期，戊型黄疸前期长，病情，病情较重，病程重，病程长，如妊娠期或，如妊娠期或HBV感染者患戊肝，易感染者患戊肝，易发展展为重肝，重肝，预后差，孕后差，孕妇病死率高病死率高n乙型乙型部分有血清病部分有血清病样症状，大部分完全恢复症状，大部分完全恢复n丙型丙型病情病情轻，多表，多表现为无黄疸型肝炎，但易无黄疸型肝炎

19、，但易转为慢性慢性各型特点各型特点n急性丁型肝炎表急性丁型肝炎表现取决于取决于HBV感染状感染状态 如如HDV与与HBV同同时感染，表感染，表现与急性乙肝与急性乙肝相似，相似，预后良好，可后良好，可见ALT双峰升高双峰升高 如如HDV与与HBV重叠感染，病情重叠感染，病情较重，病程重，病程长，预后差后差 慢性肝炎慢性肝炎n急性肝炎超急性肝炎超过6个月，仍未痊愈；个月，仍未痊愈；n原有乙型、丙型、丁型肝炎或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg 携携带史而因同一病原再次史而因同一病原再次发病者；病者；n虽无肝炎病史或无肝炎病史或发病日期不明确，但病日期不明确，但有慢性肝病体征、或有慢性肝病体征、或

20、实验室室证据、或据、或病理学病理学证据；据；n慢性肝炎慢性肝炎仅见于乙、丙、丁型肝炎于乙、丙、丁型肝炎 慢性肝炎慢性肝炎n慢性病毒性肝炎的慢性病毒性肝炎的临床表床表现n活活动期期主主要要表表现为：乏乏力力、倦倦怠怠、下下肢肢酸酸软；纳差差、腹腹胀、肝肝区区隐痛痛等等消消化化系系症症状状；可可有有黄黄疸疸、肝肝脾脾肿大大 ； 可可有有面面色色灰灰暗暗、肝肝掌掌、蜘蜘蛛蛛痣痣（慢慢性性肝肝炎炎体体征征）；少少数数有有肝肝外外表表现：皮皮疹疹、关关节痛痛、乙乙肝肝相相关关性性肾炎炎等等；化化验：ALT反反复复轻中中度度升升高高，球球蛋蛋白白持持续升升高高，严重重者者白白蛋白减少蛋白减少n为反映肝功能

21、反映肝功能损害程度，慢性肝炎害程度，慢性肝炎临床上可分床上可分为：轻、中、重度。、中、重度。 慢性肝炎慢性肝炎 n轻度慢性肝炎度慢性肝炎 q病情病情轻，可有疲乏、，可有疲乏、纳差、差、厌油、肝区不适、肝油、肝区不适、肝肿大、大、压痛、痛、轻度脾度脾肿大。大。q肝功能指肝功能指标仅1或或2项轻度异常。度异常。n中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：居于居于轻度和重度之度和重度之间 n重度慢性肝炎重度慢性肝炎q有明有明显或持或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，蜘蛛痣，进行性脾行性脾肿大，大，q肝功能持肝功能持续或反复明或反复明显异常。异常。 重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎（

22、肝衰竭） 各种肝炎病毒均可引起，各种肝炎病毒均可引起，发生率低，占生率低，占0.2%0.5%，病死率高。，病死率高。病因及病因及诱因复因复杂: 重叠感染、妊娠、重叠感染、妊娠、HBV前前C区突区突变、过度疲度疲劳、饮酒、酒、应用肝用肝损药物、合物、合并并细菌感染等。菌感染等。 重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎（肝衰竭）u重型肝炎的重型肝炎的临床特征性表床特征性表现u症状：症状：极度乏力；极度乏力；消化道症状消化道症状进行行 性加重，尤其出性加重，尤其出现频繁繁恶心、呕吐及心、呕吐及顽固固呃逆；呃逆； 中毒性鼓中毒性鼓肠u体征：体征：黄疸迅速黄疸迅速进行性加深（每天上升行性加深（每天上升 17.1 m

23、ol/L或大于正常或大于正常值10倍）；倍）；肺肝肺肝浊音界音界进行性行性缩小小 重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎（肝衰竭）u重型肝炎的重型肝炎的临床特征性表床特征性表现u并并发症：症：出血出血倾向向进行性加重，后期消行性加重，后期消 化道大出血；化道大出血；感染；感染；后期可出后期可出现肝肝肾 综合征；合征；可出可出现肝性肝性脑病表病表现u实验室室检查：酶胆分离；胆分离；凝血凝血酶原原 时间明明显延延长，凝血，凝血酶原活原活动度度40%。n急性肝衰竭急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）：）： 又称暴又称暴发型肝炎型肝炎（fulminant hepatitis） 特征特征:

24、发病多有病多有诱因。起病急，因。起病急，发病病2周内出周内出现度以上肝性度以上肝性脑病病为特征的肝衰竭症候群。特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超本型病死率高，病程不超过三周。三周。根据病理根据病理组织学特征和病情学特征和病情发展速度，展速度，肝衰竭可分肝衰竭可分为四四类：亚亚急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭（subacute liver failure, SALFsubacute liver failure, SALF）: : 又称又称又称又称亚亚急性肝坏死。急性肝坏死。急性肝坏死。急性肝坏死。起病起病起病起病较较急，急，急，急，发发病病病病15d15d2626周内出周内出周内

25、出周内出现现肝衰竭症候群。肝衰竭症候群。肝衰竭症候群。肝衰竭症候群。 脑脑病型病型病型病型: : 首先出首先出首先出首先出现现度以上肝性度以上肝性度以上肝性度以上肝性脑脑病者。病者。病者。病者。腹水型腹水型腹水型腹水型: : 首先出首先出首先出首先出现现腹水及相关症候者。腹水及相关症候者。腹水及相关症候者。腹水及相关症候者。晚期可有晚期可有晚期可有晚期可有难难治性并治性并治性并治性并发发症症症症: : 脑脑水水水水肿肿，消化道大出血，消化道大出血，消化道大出血，消化道大出血，严严重感染，重感染，重感染，重感染，电电解解解解质质紊乱及酸碱平衡失紊乱及酸碱平衡失紊乱及酸碱平衡失紊乱及酸碱平衡失调调

26、，肝肝肝肝肾综肾综合征。合征。合征。合征。白白白白细细胞升高，胞升高，胞升高，胞升高，HbHb下降，低胆固醇，低胆碱下降，低胆固醇，低胆碱下降，低胆固醇，低胆碱下降，低胆固醇，低胆碱酯酶酯酶。本型病程本型病程本型病程本型病程较长较长，常超，常超，常超，常超过过3 3周至数月。周至数月。周至数月。周至数月。容易容易容易容易转转化化化化为为慢性肝炎或肝硬化。慢性肝炎或肝硬化。慢性肝炎或肝硬化。慢性肝炎或肝硬化。慢加急性（慢加急性（亚急性）肝衰竭急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLFacute-on-chronic liver failure, ACL

27、F）：）：）：）：是在慢性肝病基是在慢性肝病基础上出上出现的急性肝功能失代的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLFchronic liver failure, CLF）：）：）：）：是在肝硬化基是在肝硬化基础上，肝功能上，肝功能进行性减退行性减退导致的致的以腹水或以腹水或门脉高脉高压、凝血功能障碍和肝性、凝血功能障碍和肝性脑病病等等为主要表主要表现的慢性肝功能失代的慢性肝功能失代偿。n分期：根据分期：根据临床表床表现的的严重程度，重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭和慢加急性（急性（亚急性）肝衰竭分急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期。早期、中

28、期和晚期。n早期：早期： 极度乏力，明极度乏力，明显厌食、腹食、腹胀等等严重消化道症状；重消化道症状； 黄疸黄疸进行性加深（行性加深（TB171mol/L或每日上升或每日上升17.1mol/L）；）； 有出血有出血倾向，向，30PTA40； 未出未出现肝性肝性脑病或明病或明显腹水。腹水。 n中期：肝衰竭早期表中期：肝衰竭早期表现基基础上，病情上，病情进一步一步发展，出展，出现以下两条之一者：以下两条之一者： 出出现度以下肝性度以下肝性脑病和病和/或明或明显腹水；腹水； 出血出血倾向明向明显（出血点或瘀斑），（出血点或瘀斑）， 且且20PTA30。晚期：在肝衰竭中期表晚期：在肝衰竭中期表晚期：在

29、肝衰竭中期表晚期：在肝衰竭中期表现现基基基基础础上，病情上，病情上，病情上，病情进进一步加重，一步加重，一步加重，一步加重，出出出出现现以下三条之一者：以下三条之一者：以下三条之一者：以下三条之一者： 有有有有难难治性并治性并治性并治性并发发症，如肝症，如肝症，如肝症，如肝肾综肾综合征、上消化道大合征、上消化道大合征、上消化道大合征、上消化道大 出血、出血、出血、出血、严严重感染和重感染和重感染和重感染和难难以以以以纠纠正的正的正的正的电电解解解解质质紊乱等；紊乱等；紊乱等；紊乱等； 出出出出现现度以上肝性度以上肝性度以上肝性度以上肝性脑脑病；病；病；病； 有有有有严严重出血重出血重出血重出血

30、倾倾向（注射部位瘀斑等），向（注射部位瘀斑等），向（注射部位瘀斑等），向（注射部位瘀斑等）， PTA20PTA20。图 瘀斑（手）瘀斑（手）图 瘀点（腹部）瘀点（腹部） 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 n亦称毛亦称毛细胆管炎型肝炎。胆管炎型肝炎。有梗阻性黄疸表有梗阻性黄疸表现：皮肤瘙痒，大便：皮肤瘙痒，大便颜色色变浅浅巩膜、皮肤黄染重巩膜、皮肤黄染重消化道症状消化道症状较轻肝脾肝脾肿大多大多见肝功能肝功能检查血清血清总胆胆红素明素明显升高，以直接胆升高，以直接胆红素素为主，主，-GT或或ALP等升高。等升高。ALT,AST升高不明升高不明显，PT无明无明显延延长，PTA60。 淤胆型肝炎淤胆型肝炎n急性

31、淤胆型肝炎起病急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但似急性黄疸型肝炎，但症状症状轻。n慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上上发生。生。n应与肝外梗阻性黄疸与肝外梗阻性黄疸鉴别。 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 根据肝根据肝脏炎症情况分炎症情况分为两型两型n活活动性肝硬化：有慢性肝炎活性肝硬化：有慢性肝炎活动的表的表现，常有，常有转氨氨酶升高、白蛋白下降。升高、白蛋白下降。n静止性肝硬化：无肝静止性肝硬化：无肝脏炎症活炎症活动的表的表现，症状，症状轻或无特异性。或无特异性。 根据肝根据肝组织病理及病理及临床表床表现分分为两型两型代代偿性肝硬化性肝硬化早期肝硬化，属

32、早期肝硬化，属Child-Pugh A级无明无明显肝功能衰竭表肝功能衰竭表现无腹水、肝性无腹水、肝性脑病或上消化道出血病或上消化道出血失代失代偿性肝硬化性肝硬化中晚期肝硬化，属中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级有明有明显肝功能异常及失代肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆，胆红素素35 mol/L，凝血，凝血酶原活原活动度度60%。有腹水、肝性有腹水、肝性脑病及上消化道出血病及上消化道出血 特殊人群的肝炎特殊人群的肝炎n小儿病毒性肝炎小儿病毒性肝炎q多多为隐性感染性感染q急性肝炎多急性肝炎多为急性甲型黄疸型，急性甲型黄疸型，预后好后好q

33、感染感染HBV后易成后易成为HBsAg携携带者者q小儿慢性肝炎以乙型和丙型多小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多，病情大多较轻。 n老年病毒性肝炎老年病毒性肝炎q老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多多见。 q慢性多慢性多见，黄疸，黄疸发生率高，黄疸程度生率高，黄疸程度较深，深，持持续时间较长。q淤胆型淤胆型较多多见，合并症，合并症较多。多。q重型肝炎比例高，病死率重型肝炎比例高，病死率较高。高。n妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎q病情病情较重，尤其以妊娠后期重，尤其以妊娠后期为严重重q消化道症状消化道症状较明明显，产后大出血多后大出血多见q较易易发展展为肝衰竭，病死率肝衰竭，

34、病死率较高高q对胎儿有影响（早胎儿有影响（早产、死胎、畸形）、死胎、畸形）实验室室检查 肝功能肝功能检查 n血清血清酶测定定 qALT：反映肝：反映肝细胞功能的最常用指胞功能的最常用指标。qAST：存在于：存在于线粒体中，意粒体中，意义与与ALT相同。相同。qALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明明显升高。升高。q -GT：肝炎活：肝炎活动期期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可物性肝炎等患者中可显著升高。著升高。qCHE：提示肝：提示肝脏储备能力，肝功能有明能力，肝功能有明显损害害时可可下降。下降。n

35、胆胆红素素测定定q黄疸型肝炎患者血清胆黄疸型肝炎患者血清胆红素升高素升高q重型肝炎患者血清重型肝炎患者血清总胆胆红素常超素常超过171 mol/Lq血清胆血清胆红素升高常与肝素升高常与肝细胞坏死程度相关胞坏死程度相关n血清蛋白血清蛋白测定定q慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白血清白蛋白浓度度下降下降q血清球蛋白血清球蛋白浓度上升度上升q白蛋白白蛋白/球蛋白（球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置）比例下降甚至倒置nPT测定：定：PTA40%或或PT延延长一倍以上一倍以上时提示肝提示肝损害害严重。重。n血氨血氨浓度度测定：重型肝炎，肝性定：重型肝炎，肝性脑

36、病患者可升高。病患者可升高。n肝肝纤维化指化指标qHA：敏感性：敏感性较高。高。qPC-：持：持续升高提示病情升高提示病情恶化并向肝硬化化并向肝硬化发展。展。q-C：与肝：与肝纤维化形成的活化形成的活动程度密切相关，但无特异性。程度密切相关，但无特异性。qLN：反映肝：反映肝纤维化的化的进展与展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原原发性肝癌性肝癌时明明显增高。增高。 肝炎病毒肝炎病毒标志物志物检查n甲型肝炎甲型肝炎q抗抗-HAV IgM：早期：早期诊断断HAV感染的血清学指感染的血清学指标，阳性提示存在阳性提示存在HAV现症感染。症感染。q抗抗-HAV IgG：保：保

37、护性抗体，阳性提示既往感染。性抗体，阳性提示既往感染。乙型肝炎乙型肝炎nHBsAg与抗与抗-HBs qHBsAg阳性表明存在阳性表明存在现症症HBV感染。感染。qHBsAg阴性表明排除阴性表明排除HBV感染或有感染或有S基因突基因突变株存在。株存在。q抗抗-HBs阳性表示阳性表示对HBV有免疫力，有免疫力，见于乙肝恢复期、于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。去感染及乙肝疫苗接种后。q抗抗-HBs阴性阴性说明明对HBV易感。易感。nHBV感染后可出感染后可出现HBsAg和抗和抗-HBs同同时阴性，即阴性，即“窗口期窗口期”，此，此时HBsAg已消失，抗已消失，抗-HBs仍未仍未产生。生。nH

38、BeAg与抗与抗-HBe qHBeAg持持续阳性表明存在阳性表明存在HBV活活动性复制，提示性复制，提示传染性染性较大，容易大，容易转为慢性。慢性。q抗抗-HBe持持续阳性阳性nHBV复制复制处于低水平，于低水平，HBV DNA和宿主和宿主DNA整合。整合。n前前C区基因区基因变异，不能形成异，不能形成HBeAg。 乙型肝炎乙型肝炎nHBcAg与抗与抗-HBc qHBcAg常常规方法不能方法不能检出，阳性表示血清中存在出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，粒，HBV处于复制状于复制状态，有，有传染性。染性。q抗抗-HBc IgM高滴度提示高滴度提示HBV有活有活动性复制，低滴性复制，低滴度度应注

39、意假阳性。注意假阳性。q仅抗抗-HBc IgG阳性提示阳性提示为过去感染或去感染或现在的低水在的低水平感染。平感染。 乙型肝炎乙型肝炎nHBV DNAq病毒复制和病毒复制和传染性的直接指染性的直接指标。q定量定量对于判断病毒复制程度、于判断病毒复制程度、传染性大小、染性大小、抗病毒抗病毒药物物疗效等有重要意效等有重要意义。 乙型肝炎乙型肝炎图 肝肝细胞胞细胞胞质内大量内大量HBsAg HBsAg （HBsAgHBsAg免疫免疫组化染色化染色400400）图 肝肝细胞核内大量胞核内大量HBcAg HBcAg （HBcAg HBcAg 免疫免疫组化染色化染色400400 ）组织组织中中中中HBVH

40、BV标标志物志物志物志物检测检测肝肝肝肝组织组织中中中中HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg及及及及HBV DNAHBV DNA，可，可，可，可辅辅助助助助诊诊断及断及断及断及评评价抗价抗价抗价抗病毒病毒病毒病毒药药物的物的物的物的疗疗效。效。效。效。 丙型肝炎丙型肝炎q抗抗-HCV是存在是存在HCV感染的感染的标志。志。q抗抗-HCV IgM持持续阳性，提示病毒持阳性，提示病毒持续复制，易复制，易转为慢慢性。性。q抗抗-HCV IgG可可长期存在。期存在。qHCV感染后感染后12周即可从血中周即可从血中检出出HCV RNA，治愈后，治愈后则很快消失。很快消失。丁型肝炎丁型肝炎nHDAg

41、和抗和抗-HDVqHDAg、抗、抗-HDV IgM阳性有助于早期阳性有助于早期诊断。断。q持持续高滴度的抗高滴度的抗-HDV IgG是是识别慢性丁型肝炎的主要血清慢性丁型肝炎的主要血清学学标志。志。qHBV和和HDV同同时感染感染时，抗，抗-HBc IgM和抗和抗-HDV同同时阳性。阳性。q重叠感染重叠感染HBV和和HDV时，抗，抗-HBc IgM阴性，抗阴性，抗-HDV阳性。阳性。nHDV RNA：阳性是：阳性是HDV复制的直接复制的直接证据。据。 戊型肝炎戊型肝炎q抗抗-HEV IgM和抗和抗-HEV IgG均可作均可作为近期感近期感染染HEV的的标志。志。q用用RT-PCR法法检测粪便中

42、的便中的HEV RNA已已获得成功，但尚未作得成功，但尚未作为常常规。表表 肝炎病毒肝炎病毒标记物物 肝炎型肝炎型别血清血清标记物物临床意床意义甲肝甲肝抗抗-HAV IgM现症感染症感染抗抗-HAV IgG既往感染，疫苗接种（保既往感染，疫苗接种（保护性抗体）性抗体）乙肝乙肝HbsAg现症感染（急性症感染（急性/慢性）慢性）抗抗-HBs既往感染，疫苗接种（保既往感染，疫苗接种（保护性抗体）性抗体）抗抗-HBc IgM活活动性复制（有性复制（有传染性）染性）抗抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示复制低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活活动性复制（性复制（传染性大）染性大）抗抗-HB

43、e复制复制（持（持续阳性提示阳性提示 “整合整合”）HBV DNA活活动性复制（有性复制（有Dane颗粒，粒，传染性大）染性大）丙肝丙肝抗抗-HCV现症感染症感染/既往感染既往感染HCV RNA活活动性复制（性复制（传染性染性标记）丁肝丁肝抗抗-HDV IgM/IgG似抗似抗-HBc IgM/IgG戊肝戊肝抗抗-HEV IgM现症感染症感染抗抗-HEV IgG现症感染症感染/近期感染近期感染 肝活体肝活体组织检查n急性肝炎以炎症、急性肝炎以炎症、变性、坏死性、坏死为主。主。n慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，甚至化，甚至发展展为肝硬化。肝硬化。

44、n肝活肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所能准确判断慢性肝炎患者所处的的病病变阶段及段及预后。同后。同时可可进行原位行原位杂交和原交和原位位PCR确定病原及病毒复制状确定病原及病毒复制状态。 其他其他实验室室检查n血常血常规检查q急性肝炎初期白急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋胞减少，淋巴巴细胞相胞相对增多，偶可增多，偶可见异型淋巴异型淋巴细胞。胞。q肝炎肝硬化伴脾功能亢肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。可有三系减少。n尿常尿常规检查q尿胆尿胆红素和尿胆原素和尿胆原测定：肝定：肝细胞性黄疸胞性黄疸时两者均阳性，梗两者均阳性，梗阻性黄疸以前者阻性黄疸以前者

45、为主，溶血性黄疸以后者主，溶血性黄疸以后者为主。主。q深度黄疸或深度黄疸或发热患者，尿中可出患者，尿中可出现蛋白蛋白质、红细胞、白胞、白细胞或管型。胞或管型。n超声超声检查q动态地地观察肝脾的形察肝脾的形态、大小、血管分布情、大小、血管分布情况况q观察胆囊大小、形察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄，胆囊壁的厚薄q探探测有无腹水、有无肝硬化有无腹水、有无肝硬化q显示肝示肝门部及后腹膜淋巴部及后腹膜淋巴结是否是否肿大大并并 发 症症 急性肝炎急性肝炎n胆囊炎：多由胆囊炎：多由B超超发现，常无，常无临床表床表现。n心心电图异常：主要是异常：主要是节律、律、T波改波改变，均，均为一一过性，随肝炎的恢复而恢

46、复。性，随肝炎的恢复而恢复。nHBV或或HCV相关性相关性肾炎。炎。n急性丙肝急性丙肝则常有自身免疫性常有自身免疫性损害。害。 慢性肝炎慢性肝炎n消化系消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。炎等。n内分泌系内分泌系统：糖尿病等。：糖尿病等。n血液系血液系统：再生障碍性：再生障碍性贫血、溶血性血、溶血性贫血等。血等。n循循环系系统：心肌炎、：心肌炎、结节性多性多动脉炎等。脉炎等。n泌尿系泌尿系统：肾小球小球肾炎、炎、肾小管酸中毒等。小管酸中毒等。n皮肤：皮肤：过敏性紫癜等。敏性紫癜等。n肝硬化及肝肝硬化及肝细胞癌：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝胞癌：在我国，乙型肝炎是肝硬化和

47、肝细胞癌的主要病因，其次胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。丙型肝炎。 重型肝炎重型肝炎 n肝性肝性脑病：不同程度的精神神病：不同程度的精神神经症状及体征。症状及体征。n出血：皮肤黏膜、消化道出血及出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消内出血，以皮肤及消化道出血化道出血为常常见。n肝肝肾综合征：少尿、无尿、氮合征：少尿、无尿、氮质血症、血症、电解解质平衡失平衡失调等。等。n继发感染感染q菌血症、肺炎、腹膜炎等。菌血症、肺炎、腹膜炎等。q感染症状常不典型，血白感染症状常不典型，血白细胞胞轻度增高。度增高。q自自发性腹膜炎多性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培痛、反跳痛，腹水培养养细菌阳性率菌阳性率较低。低。n其他其他q电解解质紊乱和酸碱平衡失紊乱和酸碱平衡失调q急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征合征q低血糖低血糖q心血管和血流心血管和血流动力学异常力学异常q脑水水肿q多器官功能衰竭多器官功能衰竭 淤胆型肝炎淤胆型肝炎n 脂溶性脂溶性维生素缺乏症生素缺乏症n 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化