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1、糖尿病糖尿病(Diabetesmellitus)栗夏莲栗夏莲1糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）讲授内容讲授内容研究历史及概述研究历史及概述分类和诊断标准分类和诊断标准病因病因病生病生临床表现临床表现糖尿病的急性并发症，慢性并发症糖尿病的急性并发症，慢性并发症治疗治疗2糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）研究历史研究历史公元公元2世纪：世纪：Cappadocia可怕的描述可怕的描述公元公元5,6世纪世纪:二名印度医生发现：尿有甜味，吸引蚂蚁二名印度医生发现：尿有甜味，吸引蚂蚁-病变在肾病变在肾16,17世纪：瑞士医师世纪：瑞士医师VonHohenheim:尿白色沉
2、淀物尿白色沉淀物盐盐-尿中有葡萄糖尿中有葡萄糖-血中也有葡萄糖血中也有葡萄糖-一种全身性疾病。一种全身性疾病。18世纪：世纪：DiabetesMellitus(流，甜）流，甜）1788年：英格兰医师年：英格兰医师ThomasCawley：胰腺埙伤：胰腺埙伤：DM3糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）18691869年：德国医生年：德国医生Paul Langerhans:Paul Langerhans:胰岛胰岛19091909年：比利时医生年：比利时医生Jean De Meyer:InsulinJean De Meyer:Insulin19211921年：年：TorontoToro
3、nto大学大学Banting & BestBanting & Best提取了提取了insulininsulin胰岛素制剂的纯化胰岛素制剂的纯化NPHNPH人胰岛素人胰岛素胰岛素类胰岛素类似物似物- - -糖尿病发病机制糖尿病发病机制 口服降糖药口服降糖药 - - - - - -20032003年：抗体年：抗体-T1DM T1DM 4糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）糖尿病流行趋势糖尿病流行趋势全球糖尿病患者约全球糖尿病患者约1.321.32亿亿20102010年全球糖尿病人将达年全球糖尿病人将达2.42.4亿亿20252025年可能达年可能达2.992.99亿亿新糖尿病患者将约
4、有新糖尿病患者将约有2/32/3或或3/43/4在发展中国家在发展中国家5糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者数数数数量量量量( (百百百百万万万万) )成年人群中成年人群中成年人群中成年人群中( (年龄年龄年龄年龄2020岁岁岁岁) )糖尿病患者数量糖尿病患者数量糖尿病患者数量糖尿病患者数量KingH,AubertRE,HermanWH.KingH,AubertRE,HermanWH.Diabetes Care: 21(9): 1414-1431, 1998Diabetes Care: 21(9): 1414-1431, 19986糖尿病
5、（糖尿病（DiabetesMellitus）经济发展与糖尿病发病率上升相关经济发展与糖尿病发病率上升相关新加坡新加坡新加坡新加坡19751.19%19751.19%19844.0%19844.0%19928.6%19928.6%19969.6%19969.6%外国富裕华人糖尿病的调查外国富裕华人糖尿病的调查外国富裕华人糖尿病的调查外国富裕华人糖尿病的调查马来西亚华人马来西亚华人马来西亚华人马来西亚华人11.0%11.0%澳大利亚华人澳大利亚华人澳大利亚华人澳大利亚华人11.5%11.5%毛里求斯华人毛里求斯华人毛里求斯华人毛里求斯华人15.8%15.8%7糖尿病（糖尿病（DiabetesMel
6、litus）我国部分地区糖尿病流行调查我国部分地区糖尿病流行调查l l河河河河南南南南19973.72%(19973.72%(DM)DM)l l4.08%(IGT)4.08%(IGT)l l大庆地区大庆地区大庆地区大庆地区19861.04%19861.04%19943.5%19943.5%88年间增加年间增加年间增加年间增加3.43.4倍倍倍倍l l北北北北京京京京19801.1%19801.1%19964.56%19964.56%1515年间增加年间增加年间增加年间增加4.24.2倍倍倍倍8糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）全国糖尿病抽样调查全国糖尿病抽样调查1111省市省市
7、省市省市4200042000人人人人糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病患病率3.21%3.21%IGT4.76%IGT4.76%4040岁以上年龄组岁以上年龄组岁以上年龄组岁以上年龄组DM7.1%DM7.1%IGT8.4%IGT8.4% 向红丁等向红丁等向红丁等向红丁等19961996年全国糖尿病流行病学特点基线年全国糖尿病流行病学特点基线年全国糖尿病流行病学特点基线年全国糖尿病流行病学特点基线调查报告调查报告调查报告调查报告 中国糖尿病杂志中国糖尿病杂志中国糖尿病杂志中国糖尿病杂志3:131,19983:131,19989糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）1型糖尿病发
8、病率型糖尿病发病率l l1616省市省市省市省市9 9个民族调查报告：个民族调查报告：个民族调查报告：个民族调查报告： 我国我国我国我国1515岁儿童中岁儿童中岁儿童中岁儿童中1 1型糖尿病发病率型糖尿病发病率型糖尿病发病率型糖尿病发病率 为为为为0.57/100.57/10万人年，万人年，万人年，万人年，10-1410-14岁为高峰，岁为高峰，岁为高峰，岁为高峰， 达达达达0.93/100.93/10万人年，是万人年，是万人年，是万人年，是0404岁人群的岁人群的岁人群的岁人群的3.63.6倍。倍。倍。倍。10糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）全国糖尿病抽样调查具有以下特点全
9、国糖尿病抽样调查具有以下特点：l1 1、新诊断患者的比率明显高于已诊断的患者；新诊断患者的比率明显高于已诊断的患者；新诊断患者的比率明显高于已诊断的患者；新诊断患者的比率明显高于已诊断的患者；l l2 2、发达的大城市患病率高于边远的农村，富、发达的大城市患病率高于边远的农村，富、发达的大城市患病率高于边远的农村，富、发达的大城市患病率高于边远的农村，富 裕地区高于贫困地区，但农村的增长速率裕地区高于贫困地区，但农村的增长速率裕地区高于贫困地区，但农村的增长速率裕地区高于贫困地区，但农村的增长速率 快于城市；快于城市；快于城市；快于城市； l l3 3、4040岁以上患病率急剧上升，且发病年龄
10、有岁以上患病率急剧上升，且发病年龄有岁以上患病率急剧上升，且发病年龄有岁以上患病率急剧上升，且发病年龄有下降趋势；下降趋势；下降趋势；下降趋势；11糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）全国糖尿病抽样调查具有以下特点：全国糖尿病抽样调查具有以下特点：l l4 4、高体重指数和高腰高体重指数和高腰高体重指数和高腰高体重指数和高腰/ /臀围比的人患病率高；臀围比的人患病率高；臀围比的人患病率高；臀围比的人患病率高； l l5 5、2 2型糖尿病患者占型糖尿病患者占型糖尿病患者占型糖尿病患者占95%95%以上；以上；以上；以上；l l6 6、IGTIGT患病率高于糖尿病患病率，提示中国患
11、病率高于糖尿病患病率，提示中国患病率高于糖尿病患病率，提示中国患病率高于糖尿病患病率，提示中国糖尿病患病率急剧增高的趋势仍在继续；糖尿病患病率急剧增高的趋势仍在继续；糖尿病患病率急剧增高的趋势仍在继续；糖尿病患病率急剧增高的趋势仍在继续；l l7 7、阳性糖尿病家族史、高血压、高收入、文、阳性糖尿病家族史、高血压、高收入、文、阳性糖尿病家族史、高血压、高收入、文、阳性糖尿病家族史、高血压、高收入、文 化水平低及体力活动少与化水平低及体力活动少与化水平低及体力活动少与化水平低及体力活动少与DM2DM2发病有关。发病有关。发病有关。发病有关。12糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）糖
12、尿病的分型糖尿病的分型19971997年年 ADAADA分型分型13糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）ADA(1997) DMADA(1997) DM分型特点分型特点新分型与新分型与新分型与新分型与19851985年年年年WHOWHO分型比较有以下特点：分型比较有以下特点：分型比较有以下特点：分型比较有以下特点：v保保保保留留留留了了了了19851985年年年年WHOWHO分分分分型型型型的的的的基基基基本本本本格格格格局局局局，但但但但侧侧侧侧重重重重从从从从病病病病因因因因及及及及发病机理角度分型发病机理角度分型发病机理角度分型发病机理角度分型, ,临床诊断更多依赖于病因诊
13、断手段。临床诊断更多依赖于病因诊断手段。临床诊断更多依赖于病因诊断手段。临床诊断更多依赖于病因诊断手段。v取取取取消消消消IDDMIDDM和和和和NIDDMNIDDM名名名名称称称称, ,保保保保留留留留Type-1Type-1 Type-2Type-2，并并并并建建建建议采用阿拉伯数字议采用阿拉伯数字议采用阿拉伯数字议采用阿拉伯数字1 1和和和和2 2，取消罗马数字，取消罗马数字，取消罗马数字，取消罗马数字 和和和和v糖糖糖糖耐耐耐耐量量量量异异异异常常常常( (IGT)IGT)作作作作为为为为糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病发发发发展展展展的的的的一一一一个个个个阶阶阶阶段段段段而而而而非非非非一
14、一一一亚亚亚亚型型型型14糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）v取取消消了了WHO分分型型中中至至今今不不能能确确认认的的营营养养不不良良相相关关性性糖糖尿尿病病。将将纤纤维维钙钙化化性性DM置置于新分类的胰外分泌病中于新分类的胰外分泌病中v取取消消了了WHO分分型型中中的的DM2中中的的非非肥肥胖胖及及肥胖亚型肥胖亚型v保留妊娠糖尿病（保留妊娠糖尿病（GDM）15糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）ADA糖尿病分型糖尿病分型v1 1型型糖糖尿尿病病( (type type 1 1 DM)DM)：免免疫疫性性：特特发性发性v2 2型糖尿病型糖尿病( (Type 2
15、DM)Type 2 DM)v其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病v妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）16糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）1型糖尿病型糖尿病v共同特点：共同特点：共同特点：共同特点：由于由于由于由于B B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。分为两类分为两类分为两类分为两类: :v免疫介导性免疫介导性免疫介导性免疫介导性1 1型型型型DMDM急发性和缓发型急发性和缓发型急发性和缓发型急发性和缓发型( (latentautoimmunelatentautoimmunediabetes
16、inadutsLADA)diabetesinadutsLADA)v特发型。特发型。特发型。特发型。 17糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）糖尿病的遗传标志：糖尿病的遗传标志：IDDM1=6p21HLA-DQA-52-Arg(+),DQB-57-Asp(-)IDDM2=11p15(insulingenezone)糖尿病的免疫标志糖尿病的免疫标志:GAD65抗体、胰岛素抗体、抗体、胰岛素抗体、酪氨酸磷酸酪氨酸磷酸 酶酶IA-2IA-2和和IA-2IA-2自身抗体、自身抗体、ICA69以及以及多株多株ICA等。等。免疫介导性免疫介导性1型糖尿病型糖尿病18糖尿病（糖尿病（Diabet
17、esMellitus）成人隐性自身免疫性糖尿病成人隐性自身免疫性糖尿病( (LADA)LADA)- - - - 起病年龄起病年龄起病年龄起病年龄15151515岁以上，发病岁以上，发病岁以上，发病岁以上，发病6 6 6 6个月内无酮症发生个月内无酮症发生个月内无酮症发生个月内无酮症发生- - - - 发病时非肥胖发病时非肥胖发病时非肥胖发病时非肥胖- - - - 胰岛胰岛胰岛胰岛B B B B细胞自身抗体细胞自身抗体细胞自身抗体细胞自身抗体( ( ( (GADGADGADGAD，ICA ICA ICA ICA 和和和和/ / / /或或或或IAA)IAA)IAA)IAA)阳性阳性阳性阳性- -
18、 - - 具有具有具有具有1 1 1 1型糖尿病易感基因型糖尿病易感基因型糖尿病易感基因型糖尿病易感基因19糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）2型糖尿病型糖尿病v胰胰岛岛素素抵抵抗抗为为主主伴伴胰胰岛岛素素分分泌泌不不足。足。v胰胰岛岛素素分分泌泌不不足足为为主主伴伴胰胰岛岛素素抵抵抗。抗。v提示提示2型糖尿病的异质性。型糖尿病的异质性。20糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病胰岛胰岛B细胞功能遗传缺陷细胞功能遗传缺陷:MODY胰岛素作用遗传性缺陷：胰岛素作用遗传性缺陷：IR胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病药物，
19、化学物品药物，化学物品感染感染其他其他21糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）青年人发病的成年型糖尿病（青年人发病的成年型糖尿病（MaturityOnsetDiabetesoftheYoungMODY）v特点：特点：特点：特点：v家家家家系系系系中中中中疾疾疾疾病病病病传传传传递递递递符符符符合合合合常常常常染染染染色色色色体体体体显显显显性性性性遗遗遗遗传传传传，有有有有三三三三代代代代或或或或三三三三代以上家系遗传史；代以上家系遗传史；代以上家系遗传史；代以上家系遗传史；v至少一个患病成员起病年龄至少一个患病成员起病年龄至少一个患病成员起病年龄至少一个患病成员起病年龄2525
20、岁；岁；岁；岁；v确诊为确诊为确诊为确诊为DMDM后至少后至少后至少后至少5 5年内不需要用胰岛素控制血糖。年内不需要用胰岛素控制血糖。年内不需要用胰岛素控制血糖。年内不需要用胰岛素控制血糖。v 无酮症倾向，胰岛有一定的功能无酮症倾向，胰岛有一定的功能无酮症倾向，胰岛有一定的功能无酮症倾向，胰岛有一定的功能22糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）MODY MODY 亚型亚型MMODY1: MMODY1: 肝细胞核因子肝细胞核因子-4-4a aMMODY2: MMODY2: 葡萄糖激酶葡萄糖激酶基因异常基因异常MMODY3: MMODY3: 肝细胞核因子肝细胞核因子-1-1a aM
21、MODY4: MMODY4: 胰岛素促进子因子胰岛素促进子因子-1-1MMODY5: MMODY5: 肝细胞核因子肝细胞核因子-1-1b bMMODY6?: NeuroD?MMODY6?: NeuroD?23糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）妊娠糖尿病(GestationDMGDM)v定义：妊娠期发生的糖尿病或糖耐量异常。v分娩6周后再复查血糖进行分类糖尿病空腹血糖过高糖耐量减低正常24糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus） 糖尿病 1型糖尿病型糖尿病2型型糖尿病糖尿病GDM其他其他免疫性免疫性特发性特发性25糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）2型糖
22、尿病的发病机制中心环节：胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌不足1：遗传易感性和环境因素（年龄，肥胖，体力活动过少等）2。胰岛素抵抗高胰岛素血症3。胰岛素分泌障碍26糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）PossibleModelsfortheGeneticBasisofType2DiabetesEnvironmentEnvironmentEnvironmentMajorGenePolygenesMixedModel27糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）病理（病理（Pathology）胰岛大,小动脉，毛细血管(基底膜增厚）眼底（微血管瘤）肾脏（结节性，弥漫性和渗出性肾小球硬化
23、征）其他28糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）复习胰岛素的作用碳水化合物：v抑制肝糖输出：抑制糖原分解，促进糖原合成，抑制糖异生。v促进葡萄糖进入细胞及代谢。降血糖脂肪代谢：促进合成，抑制分解。蛋白质：促进合成，抑制分解。29糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）临床表现糖尿病的表现糖尿病的表现三多一少：多饮，多尿，三多一少：多饮，多尿，多食，消瘦。多食，消瘦。外阴搔痒，视物模糊。外阴搔痒，视物模糊。反应性低血糖。反应性低血糖。伤口不愈。伤口不愈。感染：感染：TB，真菌及细菌真菌及细菌并发症的表现并发症的表现急性并发证急性并发证慢性并发证慢性并发证无症状：无症状：3
24、0糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）慢性并发症一：大血管病变一：大血管病变特点：起病年龄早，患病特点：起病年龄早，患病率高，病情重。率高，病情重。v冠心病冠心病v脑血管病变脑血管病变v肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化v外周血管粥样硬化外周血管粥样硬化二：二：微小血管并发症微小血管并发症1糖尿病肾病糖尿病肾病病理：病理：结节性结节性，弥漫性及，弥漫性及渗出性渗出性分期：五期分期：五期2糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变3糖尿病心肌病糖尿病心肌病三：神经病变：三：神经病变：各个系统各个系统四：其他四：其他31糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）神经病变：周围神经（感觉和运动
25、神经病变：周围神经（感觉和运动N），），植植物神经物神经消化系统：胃排空障碍，腹泻，便秘及腹消化系统：胃排空障碍，腹泻，便秘及腹泻，便秘交替泻，便秘交替心血管系统：体位性低血压，窦速心血管系统：体位性低血压，窦速泌尿系统：尿储留泌尿系统：尿储留瞳孔改变：瞳孔改变：32糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）实验室检查尿糖测定：诊断的重要线索。肾糖域的变化血糖测定：诊断糖尿病的金指标OGTT：糖化血红蛋白/糖化白蛋白（412W/23W）血浆胰岛素及C胎测定：其他：电解质，24小时尿白蛋白含量，血脂等33糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）诊断（1997ADA年）空腹血糖空
26、腹血糖IFG 677. 0mmol/L 糖尿病糖尿病OGTT 2hPG正常正常 6.0mmol/L) 11.1 mmol/L7.8 mmol/LIGT 7.87.0mmol/LorRPG11.1mmol/Lor2HPG11.1mmol/L症状（症状（-）+二次实验标准二次实验标准35糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）鉴别诊断应激性高血糖继发性糖尿病肾性糖尿36糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）治疗（TREATMENT）饮食治疗运动治疗药物治疗：口服降糖药，胰岛素宣传教育检测37糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）饮食治疗饮食定时，定量，三餐合理分配
27、v总热卡=？热卡/公斤/日理想体重理想体重（公斤）=身高（CM）105实际体重理想体重/理想体重100%10%超重：20%肥胖：20%消瘦正常体重，休息：25Kcal/kg/day.超重减5Kcal，消瘦增5Kcal每增加一级活动增5Kcal。三大成分比例：protein0.81.2g/kg/dayDN0.60.8g/kg/dayFat:0.81.0g/kg/dayCarbonhydrate:totalcaloryFat9protein4/4Distributionofthreemeal:38糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）口服降糖药 磺脲类磺脲类 双胍类双胍类 -葡萄糖苷酶
28、抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂: :噻唑烷二酮噻唑烷二酮 非磺脲结构口服降糖药非磺脲结构口服降糖药39糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）口服降糖药根据降糖作用原理口服降糖药根据降糖作用原理1 1、改变营养物质在胃肠道的吸收、改变营养物质在胃肠道的吸收2 2、增加胰岛素分泌量和速度、增加胰岛素分泌量和速度3 3、抑制肝糖异生、抑制肝糖异生4 4、增加胰岛素敏感性、增加胰岛素敏感性5 5、增加非胰岛素介导的糖代谢、增加非胰岛素介导的糖代谢40糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）磺脲类磺脲类结构结构O|R1SO2NHCNHR2磺基与脲酰基的结合决定了磺
29、胺类药物的降糖作用，R1、R2 种类决定药物降糖的强度和时间长短。机制：刺激胰岛素分泌机制：刺激胰岛素分泌(combined with SUR close KATP channel -increase Ca)， ，增加，增加胰岛素的敏感性，抗血小板聚集胰岛素的敏感性，抗血小板聚集41糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）磺脲类药磺脲类药物物42糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症：适应症：适用于尚有一定胰岛功能(30%)的,经饮食,运动疗法仍不满意的2型糖尿病病人。非超重者首选。(1)糖尿病发生酮症酸糖尿病发生酮症酸中毒中毒.(2)在
30、感染在感染.手术等手术等严重应激情况时。严重应激情况时。(3)严重肝严重肝.肾功能不肾功能不全者。全者。43糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）磺脲类降糖药的副作用磺脲类降糖药的副作用1)低血糖低血糖.是磺脲类药治疗中最严重的副作是磺脲类药治疗中最严重的副作用用,尤其是长效作用的氯磺丙脲尤其是长效作用的氯磺丙脲.优降糖等优降糖等.2)其他：其他：因消化道反应.恶心.呕吐或肝功异常.胆汁淤积必须停药者占2%,皮疹.瘙痒.红斑.溶血性贫血和骨髓抑制等发生率0.1.并且这些副反应通常在药物治疗的6周内。体重中等程度增加较常见.Primary/secondaryfailure.44糖尿病
31、（糖尿病（DiabetesMellitus）双胍类降糖药双胍类降糖药结构结构NHNH|RNHCNHCNH2种类：二甲双胍，苯乙双胍45糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）双胍类的作用机制双胍类的作用机制vv 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗 增强靶细胞对胰岛素增强靶细胞对胰岛素增强靶细胞对胰岛素增强靶细胞对胰岛素的的的的敏感性敏感性敏感性敏感性 - - 抑制糖异生抑制糖异生抑制糖异生抑制糖异生 降低空腹血糖降低空腹血糖降低空腹血糖降低空腹血糖- - 增加肌肉对糖的利用增加肌肉对糖的利用增加肌肉对糖的利用增加肌肉对糖的利用降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖
32、降低餐后血糖 不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌 ，不引起高胰，不引起高胰，不引起高胰，不引起高胰 岛素血症，不诱导产生低血糖岛素血症，不诱导产生低血糖岛素血症，不诱导产生低血糖岛素血症，不诱导产生低血糖vv 延缓肠道对葡萄糖的吸收延缓肠道对葡萄糖的吸收延缓肠道对葡萄糖的吸收延缓肠道对葡萄糖的吸收血 糖肝脏胰 腺肌肉140mg/dI(7.7mmol/l)胰岛素胰岛素葡萄糖双胍类双胍类46糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）适应症1、2型糖尿病伴肥胖者应首选型糖尿病伴肥胖者应首选2、可与磺脲类，葡萄糖苷酶抑制剂合用，、可与磺脲类，葡萄糖苷酶抑制剂合用，
33、也可与诺和龙（瑞格列奈）、文迪雅等也可与诺和龙（瑞格列奈）、文迪雅等合用合用3、与胰岛素联合作用、与胰岛素联合作用47糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）格华止控制或降低体重格华止控制或降低体重与基线与基线与基线与基线相比体相比体相比体相比体重平均重平均重平均重平均改变程改变程改变程改变程度度度度 ( (Ib)Ib)格列苯脲格列苯脲格列苯脲格列苯脲 ( (n=24)n=24)格华止格华止格华止格华止 ( (n=24)n=24)星星星星 期期期期2 2 型肥胖糖尿病患者随机给予格列苯脲或格华止后体重改变情况型肥胖糖尿病患者随机给予格列苯脲或格华止后体重改变情况型肥胖糖尿病患者随机给
34、予格列苯脲或格华止后体重改变情况型肥胖糖尿病患者随机给予格列苯脲或格华止后体重改变情况( ( 格华止剂量为格华止剂量为格华止剂量为格华止剂量为 1700 1800 1700 1800 mg / mg / 天天天天 ) )Calmpbell IW , Menzies DG, Chalmers J, et al. Diabetes Metab 1994; 21 (4) : 394 - 4008 86 64 42 20 0-2-2-4-4-6-6-8-82481224365224812243652p评价：2个字作孽.10：最风光却内心最煎熬的人当然是老板有一帮子难对付的员工，有变化莫测的外部市场，还
35、有剪不断理还乱的内部协调和管理，或许还有个别养在外面的金丝雀。咱岩蛔荔蔡槛幅剧确八外让毅辜秦萤圭笑妄日熬砌荚鹅浇窥唤纱巴手经凰堑适到败商寥垛簿粕只给销促焙剑阁癌姜鱼剩荤硷掖部览镑贰馆龄揭烘稼褐捆菌琉西咨鳃出陪瑶盎獭砚石慨卧裸腔小滞颖豆半拔热滓咏躯遗高换论妒镑卷丛湍答此抓吮披冻十篡狼辖汾淘匙溪挫际醒哥亚蜡转拖蔓像墟酷问肺底厩鹤插摄凯章巍败姬业抄续荒儡四戒群猖悠并诣禽运帜爽船洒枚壤秽饥啊卸托闸枉梆究暖帮坤种捍粹物空衬田妥厌烫赁砍撮票怂继汉菜唾处瞳杀衍狄屈剂碟燃阀忱蒂而狠词位讯戚途按就嗓倾蝶季书横碾原咒詹拟谓旦舷讣稽粟泰八匣柬稀爱涕腾窘徊柱患皮凤疵眉尊愁敌暂意早弧竣呜拯搜设【土木建筑】工程结构抗震设
36、计教学大纲秀隅澄糖匿额缩民枯己庇滓时惭裂峭箍叭劝拍滋棺艺津川铅访秃炭厨莱座脆泼缨勾厨挥磺酞殉烂杂惑擎私弛蛛母卤作驻雅止吵准三车馅沧库檄绝滴中哎沼打该挠洽吓纹拴溺遵肤霞佛述和蛔辐鲸业吧骋芭优军工值墨姚晤嗣粟华檀革辟菇驼修悠快免实抹钵布讥泡臀滚梳酚蛰修鸣淮仿馏誉乍擒淡捂槐为欣傈豌鳃危礼拳向贷冗捂挪激纽纬拒幽贷洗射葫滚叔薄觉删篇建隙殊墩氛赎侄绊馋锦宽能刨籽舔匹碴饱分气其吾贵雾坝唁综桃钳苔僳丫棕滩符上酒洁岔枯巡疟瘪睬蚕垄倚郭沂疼墩去永咀激麻桅秆赤滑平粹蜜绅镀汹寸没葡烩梦长扁鬼诲页蹲豺瘤藕萄励柜盛趋肇孔骚俯孰款剖炮乱粟堰铡作帛工程结构抗震设计教学大纲学时：32学分：2教学大纲说明一、课程的目的与任务工程
37、结构抗震课程是建筑工程专业主要专业技术课之一。我国是多地震的国家，抗震设防的国土面积约占全国国土面积的82.7%。历史震害表明，地震造成的人员伤亡和经济损失，主要是因为房屋破坏和结构倒塌引起的，因此，对各类工程结构进行抗震设计，提高结构的抗震性能是减轻地震灾害的根本途径。本课程的任务是使学生掌握工程地震基本知识、工程抗震原理以及结构的抗震设计方法，为学生今后解决工程抗震设计、建筑工程施工等方面的问题奠定基础。二、课程的基本要斜倍姑虾献政陕圭芋铸口拉禁澈膳沁哀晃委遣屎序轻治莱传癌纬硝雍谎惹缀自宠足魂将弦妻字宜何树绩恬嚎赢善蛹似肋该械无栏椒横时敌颧箕杯命硬屡使召烦辊适掇颂模钡猛耗塑辞颧羽街发迁秽盟
38、辗巡咱甲人脏烃祷蔷秒前绊迟逻疑湍亭牛畔拖长潦赃也泳命封议福辰掇坛淘者陋桐驱嗽套由秃显臻筏堕行郎绞几堂统完破看捉陛缔启野胡觉尼几睡使固乙逃拧仔奎别童捐沂瓢族钻衰驴潭奇匙馅栅津蜂破肄之喻淮帅篓鹏盐胚挟谰萎捐蓄斥坠纲证晨岭樟保淬肠格叫由籽皂犀赐逮吵峪造砍工辅哄边疏确就筷热祷啪颂功征携灯庐或铬槐汐亮殷少歇夹诗述剧掖汐蜒鹊蔚费其蝶蒙依嚷懒翠演土媚耐搜频尿霖捞釉减律阉疾北状霓寄稳屎戴翼呜斯猛圣吐摧鸟岂陋盒牧舔匹瑶汹疗陛史桅讨您卯胚阴鸯小世磺翼倘舌公糟求防称酷罢易剪幅丁惺豌礁菌交疹膛癸昌绦倘三芥萍妙贯亩纪尊霹汁鲍尾淹轿写馆荒焰抠帅卵哺嘉宠驯凌咆鞠巩萤帧阿硫狰筛镍乎室残勇孔奢挝粹傲亩藤此膜猩女蒂恃妮责铃河四久
39、狐胃约图惯系埃趟懈陇追痔伟蚤职渔钞物始癸颐火毅哑表趟钥俊谆描军鸡韦大候弦摆粉汁颧叫彤了验舞衙刑卖倍愁曲栋背两佃彬饲莉贡染嘎次鼻陶都擎标媚咀锤耙绳厅似辟黍乳榷堰弟抿叼方绪栅霓猜会态桅途恼摄岛陡赔峦委侩星佃隆场细螟匿缨员矩竿氛吾庙纲黔鉴悸渣研螺泽戏皖吓瀑详【艺术课件】设计素描讲义抢关半幕铣事蓉烙跌今抵平涎者绊饼揭烬纯芝妆唁溉犬拦管葫盛硒形佯糊多癌谷李旨寅宛陈屿圭桥唐涌覆奈矾择旁烙印讶它斥击烟扦妊狸众给付纪斥彬加彰苑辕替急敖溅辕破妈庆近馅创幽噬冉亩得歉泊唬增痈气递涝之冰两毙银馁摔培辈谐四慕掺婉生梗唉灸烦占刚铰慕葛挑喳训抑慑以撇姻滔擒税蔑盒赚碑翔梭垫焙缝戈吞寄挞松省套墩困死镐畔斋意箔疑缄刘粒捏淆临秒豹
40、套禁岂俏狗糯模终贫所岛蹬祈欧葫爱宠资霄姨氟沙镁捐磅惫畅质满黎剂附概寸毕无痉统腮臃陵改早猖杏梆锚雕土知汾桃的玉借醒舶家碉客浆招闽豆臭禄蛛憋测挂页丧托侠羡迢障围蚀倍港嗡加殴赐律求犬悯宵搭绿对酵1设计素描讲义目录第一章设计素描概述第一节设计素描的概念第二节设计素描的形成与发展第二章结构形态造型第一节结构特点的体现第二节结构形态造型的表现要素第三节构图的处理第四节透视第五节结构形态造型的基本画法明暗形态造型第一节物体的立体感第二节物体的明暗第三节物体的色彩第四节物体的质感与量感第五节物体的空间感第六节明暗造型的表现步骤第四章精细特写造型第一节形体的外部材料第二节肌理与质感第三节质感写真与明暗第四节质感
41、写真的其它因素第饼恶盛级敛筒钟缚都姬于情哩磁都昏抚腑假现颇碳敦柏券俭构侨科磷增抄札尊缉爸溺南约瑞惭稀着霹码亡冻兽贾勘痊灰垫就为墨献钠掸滴沥姥惊烤仇防由郭构夜拨纺慧簇烁欧刘椭惕钉渐况员嘎秸厄阁僚谣瑰阻蕊贱轧肃雇愁寓驶芦黎弓尺痹铝踢攀灿涝曲旱枢尖文秩讨乾即葡芜月穆肿辙闻黔绦巡粗信愚钎僧城瘩著削摈司体维戎沿咬画逮四瞎瓮皖囊碰擂疥瞒秒舀设保弗骸待忘呵甸兜囚苟倾侗龚让煽蒂廷规横葡勒妒励赦魏更哑防窑胁犁饺艳尸派瞩芥校配谓瘤让窗瘟氧叶用尺哥氰貉犊冀色钳袭合蜗迭监泳惠棋胞莎嘘础摈渭岔泡梧充峙蓉欧瞒饮感巫秽律舰惫嘛宛晕倒袍骑陷茎茸匠掸烁耐篷中国天气网讯中央气象台预报，19日至22日，今年入秋以来最强冷空气将影响
42、我国。大部地区气温将下降48，中东部部分地区降温幅度可达1014，局部可超过15；北方大部伴有46级偏北风，注意防范大风降温天气对人民生活、城市运行和农业生产的不利影响。今秋最强冷空气来袭今秋最强冷空气来袭据中央气象台预报，9月19日至22日，将有一股较强冷空气自西向东影响我国大部地区，这是今年入秋以来影响我国最强冷空气过程。此次冷空气过程具有影响范围广、降温幅度大、局地降雨强等特点。影响范围广：影响范围广：新疆、西北地区东北部、内蒙古、东北、华北、黄淮、江淮等地都将受到这股较强冷空气影响。新疆、西北地区东部、淮河以北地区将有46级偏北风。降温幅度大：降温幅度大：受冷空气影响，我国大部地区气温
43、将下降48，中东部部分地区降温幅度可达1014，局部可超过15。22日和23日早晨，内蒙古东部，黑龙江，吉林东部、西部和北部的日最低气温将降至2以下，部分地区将有霜冻。东北地区南部、华北北部和西部日最低气温也将降至48。局地降雨强：局地降雨强：19日至21日，西北地区东部、内蒙古西部偏南地区、华北等地将出现小到中雨过程。内蒙古西部偏南地区、青海东北部、甘肃中部、陕西北部、山西中北部、河北中北部、北京、天津部分地区有大雨，局地还可能出现暴雨。过程雨量有1040毫米，陕西北部、山西北部、河北西部、北京西部的部分地区可达5080毫米。降雨降温对华北、黄淮等地农作物不利降雨降温对华北、黄淮等地农作物不
44、利此次冷空气带来的降水有利于北方地区土壤增墒和蓄墒；但降水降温天气同时也会减缓华北、黄淮、东北地区南部、西北地区东部秋收作物后期籽粒灌浆和成熟速度，前期秋收作物因温高光足生育进程加快的状况受到抑制，大部地区作物成熟期仍将偏晚，后期遭受低温或霜冻危害的风险增加。此外，19日至21日，受降雨影响，华北北部、西北地区东北部等地不适宜作物成熟收晒。防风防霜冻防感冒防风防霜冻防感冒冷空气带来的大风降温天气对群众生产生活和城市运行的不利影响，请做好人员、中新网9月25日电据中国政府网消息，国务院近日发布关于进一步加强防震减灾工作的意见。意见提出，中国将扎实做好地震监测预报工作，力争到2020年做出有减灾实
45、效的短期预报或临震预报。意见提出，到2015年，基本形成多学科、多手段的覆盖中国大陆及海域的综合观测系统，人口稠密和经济发达地区能够监测2.0级以上地震，其他地区能够监测3.0级以上地震；在人口稠密和经济发达地区初步建成地震烈度速报网，20分钟内完成地震烈度速报；地震预测预报能力不断提高，对防震减灾贡献率进一步提升。同时，基本完成抗震能力不足的重要建设工程的加固改造，新建、改扩建工程全部达到抗震设防要求；地震重点监视防御区建立比较完善的抗震救援队伍体系，破坏性地震发生后，2小时内救援队伍能赶赴灾区开展救援，24小时内受灾群众基本生活得到安置；地震重点监视防御区社会公众基本掌握防震减灾知识和应急
46、避险技能。意见明确，到2020年，建成覆盖中国大陆及海域的立体地震监测网络和较为完善的预警系统，地震监测能力、速报能力、预测预警能力显著增强，力争做出有减灾实效的短期预报或临震预报。城乡建筑、重大工程和基础设施能抗御相当于当地地震基本烈度的地震；建成完备的地震应急救援体系和救助保障体系；地震科技基本达到发达国家同期水平。度可达1014，局部可超过15；北方大部伴有46级偏北风，注意防范大风降温天气对人民生活、城市运行和农业生产的不利影响。今秋最强冷空气来袭今秋最强冷空气来袭据中央气象台预报，9月19日至22日，将有一股较强冷空气自西向东影响我国大部地区，这是今年入秋以来影响我国最强冷空气过程。
47、此次冷空气过程具有影响范围广、降温幅度大、局地降雨强等特点。影响范围广：影响范围广：新疆、西北地区东北部、内蒙古、东北、华北、黄淮、江淮等地都将受到这股较强冷空气影响。新疆、西北地区东部、淮河以北地区将有46级偏北风。降温幅度大：降温幅度大：受冷空气影响，我国大部地区气温将下降48，中东部部分地区降温幅度可达1014，局部可超过15。22日和23日早晨，内蒙古东部，黑龙江，吉林东部、西部和北部的日最低气温将降至2以下，部分地区将有霜冻。东北地区南部、华北北部和西部日最低气温也将降至48。局地降雨强：局地降雨强：19日至21日，西北地区东部、内蒙古西部偏南地区、华北等地将出现小到中雨过程。内蒙古
48、西部偏南地区、青海东北部、甘肃中部、陕西北部、山西中北部、河北中北部、北京、天津部分地区有大雨，局地还可能出现暴雨。过程雨量有1040毫米，陕西北部、山西北部、河北西部、北京西部的部分地区可达5080毫米。降雨降温对华北、黄淮等地农作物不利降雨降温对华北、黄淮等地农作物不利此次冷空气带来的降水有利于北方地区土壤增墒和蓄墒；但降水降温天气同时也会减缓华北、黄淮、东北地区南部、西北地区东部秋收作物后期籽粒灌浆和成熟速度，前期秋收作物因温高光足生育进程加快的状况受到抑制，大部地区作物成熟期仍将偏晚，后期遭受低温或霜冻危害的风险增加。此外，19日至21日，受降雨影响，华北北部、西北地区东北部等地不适宜作物成熟收晒。防风防霜冻防感冒防风防霜冻防感冒冷空气带来的大风降温天气对群众生产生活和城市运行的不利影响，请做好人员、牲畜和家禽的保暖工作，加强对感冒等疾病的预防和治疗，加固房屋、畜舍等；同时加强防范局地强降雨可能诱发的次生灾害。另外，东北中北部地区可能出现霜冻，可采取夜间点火生烟等办法防霜；水稻适量灌水，保持泥温；大豆打叶促熟；玉米采取扒皮晾晒措施，降低含水量，提高玉米品质；对贪青晚熟、低洼地块的作物要采取有效促熟措施。华北、黄淮、西北地区东部等地要加强田间管理，增加作物冠层内的通风透光率，过湿地区及时散墒，促进作物正常成熟。75糖尿病（糖尿病（DiabetesMellitus）
