诊断学论教学课件

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1、诊诊 断断 学学 绪绪 论论 四川大学华西医院四川大学华西医院 内内 科科欧欧 阳阳 钦钦诊断学的概念诊断学的概念诊诊 断断识别、判断识别、判断识别识别（IdentificationIdentification）：）： 基本方法、问诊、查体、化验、特检基本方法、问诊、查体、化验、特检分析分析（Analysis)Analysis)： 医学基础知识，综合分析，临床思维的方医学基础知识，综合分析，临床思维的方 法程序法程序识别？识别？诊断？诊断？疾病的诊断疾病的诊断按疾病特征识别疾病的过程按疾病特征识别疾病的过程按疾病特征识别疾病的过程按疾病特征识别疾病的过程疾病的特征疾病的特征疾病的发生、发展和消

2、失疾病的发生、发展和消失 过程过程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实验室及中所具的特殊症状、体征和其他表现（实验室及特殊检查）特殊检查）诊断学的概念诊断学的概念 是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科基本技能和诊断思维的临床学科 通过对疾病的症状、体征及其他表现的通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法识别与分析来判断疾病程序和方法诊断学诊断学（DiagnosticsDiagnostics） 重要性？重要性？ （How important is the course?How important is the

3、 course?） 入门、基础、桥梁、工具入门、基础、桥梁、工具诊断学的内容诊断学的内容（一）（一）采集病史采集病史 询问主观感觉的异常或不适询问主观感觉的异常或不适 病人的陈述病人的陈述（ComplaintsComplaints） 症状诊断症状诊断（Symptomatic diagnosisSymptomatic diagnosis）问诊问诊(interview(interview）症状症状诊断学的内容诊断学的内容 （二）（二）体格检查体格检查 （Physical examinationPhysical examination） 用感观、简单工具作客观检查发现用感观、简单工具作客观检查发现

4、的异常征象的异常征象体征体征（SignsSigns） 检体诊断检体诊断（Physical DiagnosisPhysical Diagnosis）体体 格格 检检 查查 视视 频频诊断学的内容诊断学的内容三大常规：血、尿、粪常规三大常规：血、尿、粪常规肝肾功、电解质及其他化验肝肾功、电解质及其他化验心电、超声心电、超声其他特殊检查其他特殊检查 （三）化验即实验室检查及特殊检查（三）化验即实验室检查及特殊检查问诊、查体的作用问诊、查体的作用? ? 最为重要，不能削弱最为重要，不能削弱 物理诊断、实验诊断、影像诊断物理诊断、实验诊断、影像诊断 心理诊断、基因诊断心理诊断、基因诊断 临临 床床 诊诊

5、 断断（Clinical Diagnosis)Clinical Diagnosis) 诊断是基本实践活动，没有正诊断是基本实践活动，没有正确诊断就没有正确治疗确诊断就没有正确治疗临临 床床 诊诊 断断( () ) 初步诊断初步诊断 印象印象(Impression)(Impression)疾病诊断的方向疾病诊断的方向（二）如何作出完整诊断（二）如何作出完整诊断病病 因因最具指导意义最具指导意义细菌性肺炎细菌性肺炎 风湿性心病风湿性心病病病 理理 解解 剖剖定位、范围定位、范围性质由临床推断性质由临床推断右下大叶性右下大叶性肺炎肺炎二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄回流回流病病 理理 生生 理理功能变化功能变化

6、低氧血症低氧血症心律不齐、心律不齐、房性早搏房性早搏疾病的分型分期疾病的分型分期全面、完整全面、完整中毒性休克中毒性休克级心功级心功并发症并发症亚亚急急性性细细菌菌性性心心内膜炎内膜炎伴发病伴发病乙型肝炎活动乙型肝炎活动期期高血压病高血压病期期内容内容内容内容意义意义意义意义例例例例1 1 1 1例例例例2 2 2 2胆囊结石伴慢性胆胆囊结石伴慢性胆囊炎囊炎（三）如何进行临床诊断（三）如何进行临床诊断 临床医师的基本实践活动最为重临床医师的基本实践活动最为重要问诊、查体、化验、部分特检、连要问诊、查体、化验、部分特检、连贯起来的逻辑思维过程最重要贯起来的逻辑思维过程最重要! !1.1.祖国医学

7、祖国医学2.2.西方医学西方医学3.3.近代医学近代医学临床诊断学发展简史临床诊断学发展简史医学模式转变医学模式转变循证医学循证医学诊断学的学习方法诊断学的学习方法（与基础课不同（与基础课不同) ) （）树立良好医德医风（）树立良好医德医风 细致关心、体贴入微才能学到东西细致关心、体贴入微才能学到东西 工作的高度灵活性、主动性工作的高度灵活性、主动性诊断学的学习方法诊断学的学习方法（与基础课不同（与基础课不同) )（二）重视实践二）重视实践 掌握正确的方法掌握正确的方法 强调标准化、规范化强调标准化、规范化接触病人、接触病人、SPSP、主动学习、主动学习问诊内容、方法问诊内容、方法查体内容、方

8、法查体内容、方法（三）熟悉诊断疾病步骤，了解自己的（三）熟悉诊断疾病步骤，了解自己的 作用，理论联系实际学习作用，理论联系实际学习搜集资料搜集资料u采集病史采集病史u体格检查体格检查u化验与特检化验与特检u观察疾病全过程观察疾病全过程分析资料分析资料判断资料的真假与价值判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队对阳性发现按重要性排队选择选择1 12 2个主要临床表现，提出初步诊断个主要临床表现，提出初步诊断从列举的诊断中选择从列举的诊断中选择 复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符全部临床表现均可解释者全部临床表现均可解释者其他可能性，从而提出最后诊断其他

9、可能性，从而提出最后诊断具体要求具体要求 （）问诊（）问诊 独立地、系统地问诊，了解其临床意义独立地、系统地问诊，了解其临床意义 （二）查体（二）查体 独立地、全面地体检独立地、全面地体检 （三）掌握三大常规技术及临床意义（三）掌握三大常规技术及临床意义 其他：肝肾功、体腔液、骨髓的检查方其他：肝肾功、体腔液、骨髓的检查方 法意义法意义 重点的体检及其临床意义重点的体检及其临床意义（四）掌握（四）掌握心电图心电图、超声波指征、结果解释、超声波指征、结果解释（五）（五）书写病历书写病历、整理资料、规范化记录、整理资料、规范化记录（六）诊断疾病的（六）诊断疾病的步骤步骤、临床、临床思维方法思维方法

10、，学，学 习诊断疾病，制定计划，动态观查习诊断疾病，制定计划，动态观查具体要求具体要求教改的设想与实践教改的设想与实践组织诊断学教学小组组织诊断学教学小组内科诊断学内科诊断学临床诊断学临床诊断学期课期课年课年课学时增加学时增加5151小时小时 分段教学分段教学：第一阶段第一阶段7 7周；第二阶段周；第二阶段1717周周 第三阶段第三阶段1111周周 加强实践，培养能力加强实践，培养能力 SPSP教学教学 考试方法的改进：考试方法的改进： 平时成绩平时成绩5050：教师：教师3030；SP 20SP 20 年末考试年末考试5050：笔试：笔试3535；录像片；录像片1515 问问 诊诊 Inte

11、rviewInterview问问 诊诊 视视 频频重重 要要 性性 医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾 病的发生、发展、即症状（病的发生、发展、即症状（SymptomsSymptoms），经过），经过 综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法问诊问诊A.A.入入门门，最最基基本本的的实实践践活活动动，提提供供疾疾病的重要线索病的重要线索n提出初步诊断提出初步诊断n可以早期诊断，甚至直接诊断可以早期诊断，甚至直接诊断n确确定定体体检检、化化验验特特检检的的重重点点或或方方向向一有的放矢一有的放矢重重 要要 性性 B. B.

12、 良好的医患关系良好的医患关系 ExsistExsistConcernConcernInterestInterestSympathSympathC. C. 开始了治疗开始了治疗 Seeds Of future therapy are sownSeeds Of future therapy are sown during history taking during history taking重重 要要 性性 问诊的重要性超出了问诊本问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此身，理解、合作、依从性均由此产生产生重重 要要 性性 问诊内容问诊内容（调查提纲）（调查提纲） （一）一般项目（

13、一）一般项目 （general datageneral data）（二）主诉二）主诉（Chief Chief complaints,CCcomplaints,CC）n促使病人就医的主要症状及其持续时间促使病人就医的主要症状及其持续时间 n诊断的线索、意向性（指向意义）诊断的线索、意向性（指向意义）n简明扼要，自己语言而非术语，时间顺简明扼要，自己语言而非术语，时间顺 序、多个症状序、多个症状 （三）现病史（三）现病史（History of present History of present illness,HPIillness,HPI）疾病的发生：日期、时间、缓急疾病的发生：日期、时间、缓急

14、病因及诱因病因及诱因症状特点：部位、性质、时间、程症状特点：部位、性质、时间、程 度加重与缓解因素度加重与缓解因素即即疾病的全过程，是病史的主体疾病的全过程，是病史的主体病情发展与演变：主要症状的变化病情发展与演变：主要症状的变化 新症状的出现新症状的出现伴随症状：重要阴性症状也应反映伴随症状：重要阴性症状也应反映诊治经过：病名、药名、剂量、疗程诊治经过：病名、药名、剂量、疗程 病后一般情况变化病后一般情况变化 书书 写写 要要 求求l用医学科学的思维与知识整理加工用医学科学的思维与知识整理加工l内容详尽，语言简练内容详尽，语言简练l顺序清楚，段落分明，完全句子顺序清楚，段落分明，完全句子l多

15、个问题最好分别叙述多个问题最好分别叙述举举 例例医学的思维和整理加工医学的思维和整理加工 那是在那是在8282年年4 4月的一天，春光明媚，小月的一天，春光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛头。突然间感觉到一阵阵胸痛 患者于患者于1 1月前始觉右胸下分疼痛，多为月前始觉右胸下分疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重时加重 症状的来龙去脉要描述清楚症状的来龙去脉要描述清楚 患者男性，患者男性，5757岁，建筑师，已婚，川籍，岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽因咳嗽6 6周，加重伴咯血周，加重伴咯血1 1周入

16、院周入院 6 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感感冒冒”，服用，服用“感冒清感冒清”及中药冲剂（名不详）及中药冲剂（名不详）3 3天无效，未再治天无效，未再治 3 3周前咳嗽加重，持续时间延长，可周前咳嗽加重，持续时间延长，可至至5 5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当痛，咳嗽、深

17、呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日肌注（量不详）每日2 2次次1 1周无效周无效 2 2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减，气紧加重，而发热胸痛反有减轻轻 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约大减，体重下降约6kg6kg，大便干结，小便大便干

18、结，小便黄少黄少主要症状可用图示说明主要症状可用图示说明 6W54321呼吸困难呼吸困难血痰血痰胸痛胸痛发热发热痰量痰量咳嗽咳嗽体重体重（四）过去史（四）过去史（Past historyPast history，PHPH） 一般健康情况一般健康情况曾患疾病，包括传染病曾患疾病，包括传染病外伤手术史外伤手术史预防接种史预防接种史过敏史过敏史（五）系统复习（五）系统复习（Review of systemReview of system，ROSROS） 目的：目的：重复询问（重复询问（double checkdouble check）以）以防遗漏；防遗漏； 全面估计各系统状态全面估计各系统状态（六）

19、个人史（六）个人史（Personal historyPersonal history，PHPH）一般生活史料（社会经历）：一般生活史料（社会经历）： 出生、居留、教育、爱好出生、居留、教育、爱好职业、工作条件职业、工作条件习惯与嗜好习惯与嗜好婚姻史婚姻史月经、生育史月经、生育史（七）家族史（七）家族史（Family history,FHFamily history,FH） 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况双亲、兄弟姊妹及子女健康情况有否同类疾病、遗传疾病有否同类疾病、遗传疾病 The clinical-reasoning processThe clinical-reasoning process

20、The use of diagnostic procedures and laboratory tests（called Tests in diagram）represent a long-loop inquiry strategyThe results are not learned by the clinician during the encounter. Once the diagnosis or final working hypothesis hasOnce the diagnosis or final working hypothesis hasbeen chosenbeen c

21、hosen（sometimes beforesometimes before） the clinician alsothe clinician alsodecides on the therapeuticdecides on the therapeutic（or management) planor management) plan 再作再作 补充、核实补充、核实问诊方法与要求问诊方法与要求方法：方法：2020条（实习课中学习）条（实习课中学习）要求：要求： 牢记问诊内容极为重要，现病史是主牢记问诊内容极为重要，现病史是主体通过实践掌握问诊技巧方法（体通过实践掌握问诊技巧方法（2020条）条）

22、 理论联系实际，总结成书面材料理论联系实际，总结成书面材料 问诊问诊看书看书发现遗漏、缺陷发现遗漏、缺陷写出病历写出病历熟记问诊内容！熟记问诊内容！病史病史十十 问问 歌歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因，更参服药观机变九问旧病十问因，更参服药观机变 重重 要要 性性 诊病不问其始，忧患饮食之失节，诊病不问其始，忧患饮食之失节， 起居之过度起居之过度 ， 不先言此，何病能中。不先言此，何病能中。 舌诊、脉诊，善诊者察色按脉舌诊、脉诊，善诊者察色按脉 总总 结结 问诊的主要任务是采集正确而

23、客观的病问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病史各不相同，一个优质的问史。即使每个病史各不相同，一个优质的问诊诊必须具备必须具备五个基本要素五个基本要素 评价评价（EvaluationEvaluation） 询问询问（InquiryInquiry） 观察观察（ObservationObservation） 理解理解（UnderstandingUnderstanding）即：即：静听静听（AuditionAudition）可分别由英语元音字母可分别由英语元音字母AEIOUAEIOU代表代表 诚恳而细致地听取病人的叙

24、述诚恳而细致地听取病人的叙述 判断各种资料的相关关系及其判断各种资料的相关关系及其 重要性重要性意指：意指： 询问出完整的史料，抓住重点，深入询问出完整的史料，抓住重点，深入 追询，追询， 尽量引证核实尽量引证核实 观察病人的面容表情、姿势，注意体语观察病人的面容表情、姿势，注意体语 领会病人关注的问题，对疾病的看法及领会病人关注的问题，对疾病的看法及 对诊断、治疗的期望等对诊断、治疗的期望等思思 考考 题题I.诊断学的主要内容有哪些？诊断学的主要内容有哪些？II.诊断学的学习方法？诊断学的学习方法？III.问诊的内容？问诊的内容？参参 考考 书书 目目1.1.欧阳钦主编欧阳钦主编. . 临床诊断学（年制规划教临床诊断学（年制规划教材）材）. .人民卫生出版社人民卫生出版社2.2.李玉明，王谨主译李玉明，王谨主译. .诊断学彩色图解诊断学彩色图解. .第二第二版版. .天津科技翻译出版公司天津科技翻译出版公司.2002.2002年年