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1、心脏传导阻滞及麻醉处理心脏传导系统（位于上腔静脉入口与右心房后壁的交接（位于上腔静脉入口与右心房后壁的交接处）结间束束（连接接窦房房结与房室与房室结，分前中后三束），分前中后三束）（位于房（位于房间隔的右后下部）隔的右后下部）希氏束希氏束（起自房室（起自房室结前下前下缘 行走至室行走至室间隔隔嵴上上 分成左右束支，分成左右束支， 左束支稍后分左束支稍后分为前前浦肯野浦肯野纤维（左右束支的（左右束支的 终末部呈末部呈树枝状分布枝状分布 组成浦肯野成浦肯野纤维）心脏激动正常传导顺序 窦房房结 结间束束 及及 普通心房肌普通心房肌 左右心房（两左右心房（两侧心房收心房收缩，产生生P波）波） 房室房室
2、结（传导缓慢）慢） 希氏束（希氏束（传导加速）加速） 右束支右束支 左束支左束支 左前分支左前分支 左后分支左后分支 浦肯野浦肯野纤维 （双（双侧心室收心室收缩，产生生QRS波）波）心脏传导阻滞冲冲动在心在心脏传导系系统的任何部位的任何部位传导是均可是均可发生生减慢或阻滞。减慢或阻滞。发生于生于窦房房结与心房之与心房之间称称窦房房传导阻滞阻滞发生于心房与心室之生于心房与心室之间称房室称房室传导阻滞阻滞发生于心房内称房内生于心房内称房内传导阻滞阻滞发生于心室内称室内生于心室内称室内传导阻滞阻滞窦房传导阻滞窦房房结发出的激出的激动不能通不能通过窦房房结-心房交心房交界至心房肌界至心房肌理理论上上讲
3、可分可分为三度，但体表心三度，但体表心电图能做能做出出诊断的只有二度断的只有二度窦房房传导阻滞，可分阻滞，可分为莫氏莫氏型和莫氏型和莫氏型。型。窦房传导阻滞二度莫氏二度莫氏型型 1. 在在长的的PP间期之前，出期之前，出现PP间期逐期逐渐缩短短 2. 长的的PP间期两个短期两个短PP间期之和期之和临床意床意义：可：可见于健康年于健康年轻人，迷走神人，迷走神经张力增力增高者。但常高者。但常见于病例情况如低血于病例情况如低血钾、下壁心肌梗、下壁心肌梗死或服用洋地黄死或服用洋地黄类者，有者，有时与与窦性心性心动过缓、窦性静止一起性静止一起见于病于病窦综合征。合征。窦房传导阻滞二度莫氏二度莫氏型型 1
4、. 在在长的的PP间期之前，无期之前，无PP间期逐期逐渐缩短短的的趋向向 2. 长的的PP间期期为短短PP间期的整数倍期的整数倍临床意床意义同二度莫氏同二度莫氏型型房内传导阻滞房内阻滞的心房内阻滞的心电图表表现同左心房肥大同左心房肥大：1.、aVR、aVL导联P波增波增宽，超，超过0.11秒；秒；2.P波多呈双峰型，第二峰常波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰第一峰大，峰间距大于距大于0.04秒；秒；3.V1导联中中P波波电压增高，超增高，超过2毫米，呈双向波，毫米，呈双向波，终末末负向部分明向部分明显增增宽，V1导联中中P波波终末末电势(PTF-V1)增大。增大。 房室传导阻滞指心房激指心房
5、激动通通过房室房室结和希和希-浦系浦系统时发生生传导延延迟和阻和阻滞，可分滞，可分为一度、二度和三度房室一度、二度和三度房室传导阻滞。其中二度房阻滞。其中二度房室室传导阻滞可分阻滞可分和和型型临床上分床上分为发生于房室生于房室结内的（内的（QRS波群形状正常）和波群形状正常）和发生于希氏束下的（生于希氏束下的（QRS波群呈相波群呈相应的束支阻滞的束支阻滞图形），形），而而发生于希氏束本身的极少生于希氏束本身的极少见临床表床表现：一度房室：一度房室传导阻滞常无症状；二度房室阻滞常无症状；二度房室传导阻阻滞可引起心悸；三度房室滞可引起心悸；三度房室传导阻滞的症状取决于心室率和阻滞的症状取决于心室率
6、和伴随病伴随病变，症状包括疲倦、乏力、，症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥等。当第一、厥等。当第一、二度房室二度房室传导阻滞突然阻滞突然进展展为完全性房室完全性房室传导阻滞阻滞时，可，可出出现暂时性意性意识丧失甚至抽搐，称失甚至抽搐，称为Adams-Strokes综合征，合征，严重者可以猝死重者可以猝死一度房室传导阻滞心心电图特点特点（所有心房激（所有心房激动均能下均能下传至心室，但房室至心室，但房室传导时间延延长） 1. 每个每个P波之后都有一个波之后都有一个QRS波群波群 2. P-R间期固定，在正常范期固定，在正常范围心率心率时，P-R间期期0.21s。一度房室传导阻滞临床意义： 一一过性性
7、P-R间期延期延长可可见于正常人迷走神于正常人迷走神经兴奋时，若持，若持续性延性延长则多多为病理状病理状态，可，可见于心肌于心肌炎、心肌梗死、服用洋地黄炎、心肌梗死、服用洋地黄类药物或物或受体阻滞受体阻滞剂 二度房室传导阻滞二度二度型房室型房室传导阻滞阻滞（最常（最常见的二度房室的二度房室传导阻滞）阻滞）心心电图表表现： 1. PR间期期进行性延行性延长、相、相邻RR间期期进行性行性缩短直至下一个短直至下一个P波受阻不能下波受阻不能下传心室心室 2. 包含受阻包含受阻P波在内的波在内的RR间期小于正常期小于正常窦性性PP间期的两倍期的两倍二度二度型房室型房室传导阻滞阻滞心心电图表表现：心房冲：
8、心房冲动传导突然阻滞但突然阻滞但P-R间期大多正常且恒定不期大多正常且恒定不变二度房室传导阻滞临床意床意义二度二度型很少演型很少演变成完全性房室成完全性房室传导阻滞，阻滞，预后相后相对较好，以好，以药物治物治疗为主，多不需主，多不需安放人工心安放人工心脏起搏器起搏器二度二度型多型多为病理性，可病理性，可见于前壁心肌梗于前壁心肌梗死、心肌病和死、心肌病和传导系系统退行性退行性变，可演，可演变成完全性房室成完全性房室传导阻滞，常需安放人工心阻滞，常需安放人工心脏起搏器起搏器三度房室传导阻滞所有的心房激所有的心房激动均不能下均不能下传至心室，心房由至心室，心房由窦房房结或心房异位起搏点控制，心室或心
9、房异位起搏点控制，心室则由交界区或心由交界区或心室异位起搏点控制室异位起搏点控制心心电图表表现： 1. P波与波与QRS波群无固定波群无固定 间距，呈房室分离距，呈房室分离 2. QRS波群波群时间正常或者呈正常或者呈宽大畸形，心室率大畸形，心室率30-50/min三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞临床意床意义： 1. 表明表明传导系系统的的严重病重病变 2. 突突发的多的多见于急性心肌炎、心肌梗死和洋地黄于急性心肌炎、心肌梗死和洋地黄中度；中度；发展展缓慢的多慢的多见于于传导系系统退行性退行性变 3. 应针对不同的病因不同的病因进行治行治疗 4. 三度房室三度房室传导阻滞都阻滞都应安放人工心安
10、放人工心脏起搏器，起搏器，如病如病变为可逆性可安放可逆性可安放暂时性人工心性人工心脏起搏器；起搏器；如病如病变不可逆不可逆转则需安放永久性心需安放永久性心脏起搏器起搏器室内传导阻滞又称室内阻滞，是指希氏束分叉以下部位又称室内阻滞，是指希氏束分叉以下部位的的传导阻滞。阻滞。室内室内传导系系统由三个部分由三个部分组成：右束支、成：右束支、左前分支和左后分支，室内左前分支和左后分支，室内传导系系统的病的病变可波及可波及单支、双支或三支支、双支或三支右束支阻滞心心电图表表现 1. QRS时限限0.12s（不（不完全性完全性QRS时限）限） 2. V1-2导联呈呈rsR,R波粗波粗顿； 3. V5-6导
11、联呈呈qRS，S波波宽阔 4.T波与波与QRS主波方向主波方向相反相反右束支阻滞临床意床意义1.一些正常人可出一些正常人可出现右束支阻滞右束支阻滞2.右右侧心心脏受累的疾患可引起右束支阻滞，受累的疾患可引起右束支阻滞，如房缺、慢阻肺伴有肺如房缺、慢阻肺伴有肺动脉高脉高压3.传导系系统的退行性的退行性变左束支传导阻滞心心电图表表现1.QRS时限限0.12s2.V5-6导联R波波宽大，大， 顶部有切迹或粗部有切迹或粗顿， 其前方无其前方无q波，波， T波与波与QRS主波相反主波相反3. V1-2导联呈呈宽阔的的QS波形波形左束支传导阻滞临床意床意义： 1. 左束支左束支传导阻滞罕阻滞罕见于正常人，
12、通常反于正常人，通常反映器映器质性心性心脏病的存在或病的存在或传导系系统退行性退行性变 2. 常由高血常由高血压、心瓣膜病、心肌病冠心病、心瓣膜病、心肌病冠心病等引起等引起 左前分支传导阻滞心心电图表表现1. 额面平均面平均QRS电轴左左偏偏-45度以左度以左2. 、aVL导联呈呈qR波波3. 、aVF导联呈呈 rS波波4. QRS时限限0.12s左后分支传导阻滞心心电图表表现1. QRS电轴右偏右偏+100度以右度以右2. 导联呈呈rS波，波，、导联呈呈qR波波3. QRS时限限0.12s心脏传导阻滞与麻醉无症状的右或左束支无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增阻滞，一般不增加麻醉危加麻醉危险
13、性性二度以上房室二度以上房室传导阻滞或慢性双束支阻滞阻滞或慢性双束支阻滞（右束支伴左前或后束支（右束支伴左前或后束支传导阻滞），均阻滞），均有有发展展为完全性心完全性心脏传导阻滞而有猝死的阻滞而有猝死的可能，可能，术前前应做好心做好心脏起搏准起搏准备，术中需中需连续监测心心电图起搏器起搏器对电灼器很敏感，易受干灼器很敏感，易受干扰而失灵，而失灵，致心致心脏停博停博人工心脏起搏器心心脏起搏器通起搏器通过发放一定形式的放一定形式的电脉冲，脉冲，刺激心刺激心脏，使之激，使之激动和收和收缩，以治，以治疗某些某些心律失常所致的心心律失常所致的心脏功能障碍。功能障碍。临时起搏器是治起搏器是治疗严重心律失常
14、的一种有重心律失常的一种有效的效的应急措施，急措施，为患心患心脏病的患者行非心病的患者行非心脏手手术提供重要的安全保障提供重要的安全保障永久起搏器可提高患者的生存永久起搏器可提高患者的生存质量，减少量，减少病死率病死率心心脏起搏器由起搏器由发生器、生器、导线和和电极极组成。成。电源提供源提供电能，能，发生器生器发放起搏信号放起搏信号经由由导线传导电极，由于极，由于电极与心极与心脏接触而使接触而使起搏脉冲刺激心肌，引起心起搏脉冲刺激心肌，引起心脏兴奋和收和收缩起搏器可分起搏器可分为单极和双极极和双极起搏器的类型了解起搏器代了解起搏器代码的含的含义非常重要，第一位代表起非常重要，第一位代表起搏心腔
15、，第二位代表感知心腔，第三位代表感知搏心腔，第二位代表感知心腔，第三位代表感知后的反后的反应方式方式DDD代表起搏器起搏的是心房及心室，感知的是代表起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信号，自身心房及心室信号被感自身心房及心室信号，自身心房及心室信号被感知后抑制或触知后抑制或触发起搏器在不起搏器在不应期内期内发放一次脉冲放一次脉冲临时起搏器常使用双极起搏常使用双极起搏电极，起搏器放置在体外，极，起搏器放置在体外，电极极放置的放置的时间一般不超一般不超过4周周一般治一般治疗性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、药物中毒、心物中毒、心脏外外伤或外科或外科术
16、后引起的方式后引起的方式传导阻滞、阻滞、严重重窦缓、窦性停博伴阿斯性停博伴阿斯综合症合症发作、作、对药物治物治疗无效或不宜用无效或不宜用药物或物或电复律的快速性复律的快速性心律失常心律失常预防性起搏：心防性起搏：心动过缓或或虽无心无心动过缓但心但心电图有双束支阻滞、不完全性三分支阻滞，将要接受有双束支阻滞、不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉全身麻醉剂大手大手术者者临时起搏器拟手手术患者如有以下情况之一，并且属于患者如有以下情况之一，并且属于ACC/AHA起搏起搏标准准类或部分或部分类指征者指征者术前前应积极安置极安置临时起搏器作起搏器作为预防性起搏，以提高麻醉和手防性起搏，以提高麻醉和手术的
17、安全性的安全性1）确）确诊窦房房结功能障碍，无功能障碍，无缓脉症状脉症状2 ）无症状的永久性或）无症状的永久性或间歇性二度二型或二度一型房室阻歇性二度二型或二度一型房室阻滞滞3）无症状的双束支或三束支）无症状的双束支或三束支传导阻滞阻滞4）心）心动过缓伴快速心律失常需伴快速心律失常需药物治物治疗5）迷走神）迷走神经高敏状高敏状态或或颈动脉高敏脉高敏综合症合症6）心）心动过缓伴心功能不全或心伴心功能不全或心绞痛者痛者7）动态心心电图记录到到长RR2s8）阿托品）阿托品实验阳性阳性9）频发室早室早经药物治物治疗无效无效临时起搏器临时心心脏起搏器的安置方法有以下几种：起搏器的安置方法有以下几种：经皮
18、起搏、皮起搏、经静脉起搏、静脉起搏、经食管心食管心脏起搏起搏和和经胸起搏胸起搏临时起搏器起搏器95%采用采用经静脉途径，通常采静脉途径，通常采用用单腔按需起搏器即腔按需起搏器即VVI,在体表心在体表心电图的的指引下指引下应用漂浮用漂浮导管管电极，不需极，不需X线指指导临时起搏器参数参数调节起搏起搏频率：起搏器率：起搏器连续发放脉冲的放脉冲的频率，率，一般一般为40-120次次/分，常取分，常取60-80次次/分分起搏起搏阈值：引起心：引起心脏有效收有效收缩的最低的最低电脉脉冲冲强度，心室起搏要求度，心室起搏要求电流流3-5mA，电压3-6V感知灵敏度：起搏器感知感知灵敏度：起搏器感知P波或波或
19、R波的能力。波的能力。心室感知灵敏度一般心室感知灵敏度一般为1-3mV注意事项注意事注意事项对于安置于安置临时起搏器的病人在起搏器的病人在围术期期应注意：注意：1.搬搬动病人要小心，防止病人要小心，防止电极脱开或刺破右心房极脱开或刺破右心房2. 琥珀胆碱、高琥珀胆碱、高钾血症、代血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而减弱起搏效果；另一方面，缺氧和低，从而减弱起搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症可血症可降低心肌起搏降低心肌起搏阈值而而诱发室室颤3. 术中尽量不要使用中尽量不要使用电灼，以免干灼，以免干扰起搏器起搏器4.若若术中一定要使用中一定要使用电灼，灼，应注意：注意：1）使用非同步心）使用非同步心脏起搏起搏VOO或或VVI2）接地板尽量）接地板尽量远离离发生器生器3）缩短每次使用短每次使用电刀刀时间4）尽可能降低）尽可能降低电刀的刀的电流流强度度5）发生器不能位于作用生器不能位于作用电极和极和电刀接地板之刀接地板之间6）备好异丙好异丙肾上腺素，以防止起搏器失效上腺素，以防止起搏器失效 thank you！
