脑血管病及癫痫介绍

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1、脑脑血管病及癫痫血管病及癫痫脑脑梗梗塞塞.脑脑出出血血.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血.癫癫痫痫.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作1.目目 录录 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（transient ischemic transient ischemic attacks,TIAattacks,TIA）是指由于某种因素造成的脑动脉一过性或是指由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍短暂性供血障碍, ,导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时, ,多在多在1 1小时小时以内以内

2、, ,不超过不超过2424小时小时. .不遗留神经功能缺损症状和体征不遗留神经功能缺损症状和体征, ,结构结构性影象学检查无责任病灶。性影象学检查无责任病灶。TIATIA传统概念传统概念20022002年美国斯坦福大学医学院年美国斯坦福大学医学院AlbersAlbers在新英格兰医学杂志在新英格兰医学杂志上指出上指出, ,传统的暂时性脑缺血发作的定义现已过时传统的暂时性脑缺血发作的定义现已过时, ,继续使继续使用这个定义势必给医生和患者带来严重不良影响。用这个定义势必给医生和患者带来严重不良影响。TIA的重新定义的重新定义20042004年年6 6月第月第5 5届世界卒中会议上届世界卒中会议上

3、EastonEaston代表代表TIATIA工作组工作组公布了他们推荐的公布了他们推荐的TIA TIA 新定义新定义: : TIATIA是短暂时间内发作的神经功能障碍或缺失是短暂时间内发作的神经功能障碍或缺失, ,由局由局灶性脑或视网膜缺血所致灶性脑或视网膜缺血所致, ,临床症状持续时间一般不超临床症状持续时间一般不超过过1 h,1 h,并且无急性梗死的证据。如果临床症状持续存并且无急性梗死的证据。如果临床症状持续存在在, ,并有与梗死相符的特征性影像异常则诊断为卒中。并有与梗死相符的特征性影像异常则诊断为卒中。但新的定义还存在争议！但新的定义还存在争议！概述概述v短暂性脑缺血发作被认为是脑血

4、管病的危险信号短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的危险信号越来越受到重视，它是脑卒中的先兆、前驱或危越来越受到重视，它是脑卒中的先兆、前驱或危险因素，对脑卒中的预防起着重要作用。险因素，对脑卒中的预防起着重要作用。临床表现临床表现一般特点一般特点：1突突然然发发病病：发发病病前前可可能能与与某某种种诱诱因因，如如体体位位改改变变，起起床床、站立，排尿、排便，情绪激动等。站立，排尿、排便，情绪激动等。2时时间间短短暂暂：多多数数发发作作持持续续2-15分分钟钟，有有时时可可达达1或或数数小小时，但一般不超过时，但一般不超过24小时。小时。3反复发作反复发作：每次发作表现类似。：每次发作表现类似。4

5、不留后遗症状不留后遗症状。表表表表1 TIA1 TIA1 TIA1 TIA的主要症状的主要症状的主要症状的主要症状 颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统 TIATIATIATIA 运运运运动动动动障障障障碍碍碍碍：构构构构音音音音障障障障碍碍碍碍、半半半半身身身身（有有有有时时时时可可可可不不不不含含含含面面面面部部部部）无无无无力力力力或或或或精精精精细细细细运运运运动动动动障碍障碍障碍障碍 单眼失明（单眼黑蒙）：少见，有同侧性偏盲单眼失明（单眼黑蒙）：少见，有同侧性偏盲单眼失明（单眼黑蒙）：少见，有同侧性偏盲单眼失明（单眼黑蒙）：少见，有同侧性偏盲 感觉障碍：半身的感觉迟钝，感

6、觉异常等感觉障碍：半身的感觉迟钝，感觉异常等感觉障碍：半身的感觉迟钝，感觉异常等感觉障碍：半身的感觉迟钝，感觉异常等 失语症：优势半球侧颈内动脉系统失语症：优势半球侧颈内动脉系统失语症：优势半球侧颈内动脉系统失语症：优势半球侧颈内动脉系统TIATIATIATIA时可见时可见时可见时可见2 2. .临床表现和分型临床表现和分型最常见症状是对侧发作性的肢体单瘫、面瘫或偏瘫最常见症状是对侧发作性的肢体单瘫、面瘫或偏瘫单眼视力障碍为颈内动脉系统单眼视力障碍为颈内动脉系统TIA TIA 所特有所特有椎基底动脉系统椎基底动脉系统椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIATIATIATIA 运动障碍：一侧或两侧半身

7、无力或精细运动障碍运动障碍：一侧或两侧半身无力或精细运动障碍运动障碍：一侧或两侧半身无力或精细运动障碍运动障碍：一侧或两侧半身无力或精细运动障碍 感觉障碍：一侧或两侧的感觉迟钝、感觉异常感觉障碍：一侧或两侧的感觉迟钝、感觉异常感觉障碍：一侧或两侧的感觉迟钝、感觉异常感觉障碍：一侧或两侧的感觉迟钝、感觉异常 一侧或双侧同向偏盲一侧或双侧同向偏盲一侧或双侧同向偏盲一侧或双侧同向偏盲 平衡障碍：旋转性眩晕、复视、眼震、咽下困难、构音障碍平衡障碍：旋转性眩晕、复视、眼震、咽下困难、构音障碍平衡障碍：旋转性眩晕、复视、眼震、咽下困难、构音障碍平衡障碍：旋转性眩晕、复视、眼震、咽下困难、构音障碍 基底动脉

8、尖综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征 一过性完全遗忘（一过性完全遗忘（一过性完全遗忘（一过性完全遗忘（TGATGATGATGA）（海马、穹窿和乳头体等缺血）（海马、穹窿和乳头体等缺血）（海马、穹窿和乳头体等缺血）（海马、穹窿和乳头体等缺血）最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐跌倒发作为椎基底动脉系统跌倒发作为椎基底动脉系统TIA TIA 所特有所特有2 2. .临床表现和分型临床表现和分型表表表表1 TIA1 TIA1 TIA1 TIA的主要症状的主要症状的主要症状的主要症状表表2 TIA2 TIA的不典型症状的不典型症状 仅意识丧失，而不伴有椎基底

9、动脉区域的其它症状仅意识丧失，而不伴有椎基底动脉区域的其它症状仅意识丧失，而不伴有椎基底动脉区域的其它症状仅意识丧失，而不伴有椎基底动脉区域的其它症状 强直性强直性强直性强直性/ / / /阵挛性痉挛发作阵挛性痉挛发作阵挛性痉挛发作阵挛性痉挛发作 身体数处移动的症状身体数处移动的症状身体数处移动的症状身体数处移动的症状 闪辉暗点闪辉暗点闪辉暗点闪辉暗点2 2. .临床表现和分型临床表现和分型辅助检查辅助检查vCT、MRI检查大多正常。检查大多正常。CTA、MRA及及DSA有时可见血管狭窄、有时可见血管狭窄、动脉粥样硬化改变。动脉粥样硬化改变。在在TIATIA发作时，发作时，MRIMRI弥散加权

10、成像（弥散加权成像（DWIDWI）和灌注）和灌注加权成像（加权成像（PWIPWI）可显示脑局部缺血性改变；）可显示脑局部缺血性改变； TIA是急症，发病后是急症，发病后2-7天内是卒中的高风险期。总天内是卒中的高风险期。总的原则是为防止的原则是为防止TIA复发和脑复发和脑梗塞的发生，尤其是对发梗塞的发生，尤其是对发作频繁或持续时间超过一小时的患者，可以按着急性脑作频繁或持续时间超过一小时的患者，可以按着急性脑梗塞的治疗原则处理。梗塞的治疗原则处理。治疗治疗 TIATIATIATIA的治疗是综合性的治疗的治疗是综合性的治疗的治疗是综合性的治疗的治疗是综合性的治疗 （一）病因治疗（一）病因治疗（一

11、）病因治疗（一）病因治疗 这是根本的主要措施这是根本的主要措施这是根本的主要措施这是根本的主要措施对对对对于于于于TIATIATIATIA患患患患者者者者要要要要积积积积极极极极查查查查找找找找病病病病因因因因, , , ,针针针针对对对对可可可可能能能能存存存存在在在在的的的的脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病的的的的危危危危险险险险因因因因素素素素, , , ,如如如如高高高高血血血血压压压压，糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病，血血血血脂脂脂脂异异异异常常常常，心心心心脏脏脏脏疾疾疾疾病病病病等要进行积极有效的治疗等要进行积极有效的治疗等要进行积极有效的治疗等要进行积极有效的治疗. . . . 治疗

12、治疗（二）（二）（二）（二） 对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗 抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板治治治治疗疗疗疗 对对TIA尤尤其其是是反反复复发发生生TIA的的患患者者首首先先考考虑虑用用抗抗血血小板药物。小板药物。 抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗 心心源源性性栓栓子子所所致致TIA 持持续续性性或或阵阵发发性性房房颤颤(瓣瓣膜膜病病性性或或非瓣膜病性非瓣膜病性)患者若发生心源性栓子所致患者若发生心源性栓子所致TIA,应长期口服抗凝药。应长期口服抗凝药。 降降降降纤纤纤纤治治治治疗疗疗疗 TIA患患者者有有时时存存在在血血液液成成分分的的改改变变，如如纤纤维维蛋蛋白白原原含含量明显增高，或

13、频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。 外外外外科科科科治治治治疗疗疗疗 颈颈动动脉脉内内膜膜切切除除术术、颅颅内内外外血血管管搭搭桥桥术术、血血管管成成形形术术和和血管内支架术血管内支架术 治疗治疗Text2Text3总体来说总体来说未经过治疗的未经过治疗的TIATIA1/31/3反复发作反复发作1/31/3自行缓解自行缓解1/31/3进展为进展为脑梗塞脑梗塞预后预后2.脑脑出出血血.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血.癫癫痫痫.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作1.脑脑梗梗塞塞v依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死依据局部脑组织发生

14、缺血坏死的机制可将脑梗死分为三种主要病理生理学类型：脑血栓形成分为三种主要病理生理学类型：脑血栓形成（cerebral thrombosis）、脑栓塞（）、脑栓塞（ cerebral embolism）和血流动力学机制所）和血流动力学机制所致的脑梗死。其中前两种约占全部脑梗死的致的脑梗死。其中前两种约占全部脑梗死的80%90%。本节将以脑血栓形成为重点，介。本节将以脑血栓形成为重点，介绍不同类型脑梗死的相关问题。绍不同类型脑梗死的相关问题。v脑部的血液供应主要为：颈内动脉系统（前循环）脑部的血液供应主要为：颈内动脉系统（前循环）、椎、椎-基底动脉系统（后循环），脑梗死发生率在基底动脉系统（后循

15、环），脑梗死发生率在颈内动脉系统约占颈内动脉系统约占80%，椎，椎-基底动脉系统约占基底动脉系统约占20%。 大脑动脉环示意图大脑动脉环示意图病因v动脉粥样硬化：常伴高血压常伴高血压v动脉炎：结缔组织病、抗磷脂综合征、细菌病毒感染结缔组织病、抗磷脂综合征、细菌病毒感染v其他原因： 药源性药源性( (可卡因、安非他明可卡因、安非他明) )；血液系统疾病（红细胞增；血液系统疾病（红细胞增多症、多症、DICDIC、链状细胞贫血、抗凝血酶、链状细胞贫血、抗凝血酶缺乏等高凝）；缺乏等高凝）；蛋白蛋白C C和蛋白和蛋白S S异常；烟雾病；肌纤维发育不良；颅内外异常；烟雾病；肌纤维发育不良；颅内外夹层动脉瘤

16、等夹层动脉瘤等 管腔狭窄管腔狭窄血栓形成血栓形成发病机制动脉粥样硬化好发于动脉粥样硬化好发于大血管分叉处及弯曲处大血管分叉处及弯曲处临床表现（一）一一般般表表现现v发病年龄：发病年龄：动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见。动脉炎性脑梗死以中青年多见。v发病状态：发病状态：常在安静或睡眠中发病，常在安静或睡眠中发病，v前驱症状：前驱症状：部分病例有部分病例有TIATIA前驱症状前驱症状v病情进展：病情进展：局灶性体征多在发病局灶性体征多在发病1010余小时或余小时或1-21-2日日达到高峰，达到高峰，v意识障碍：意识障碍：患者一般意识清楚

17、，但发生基底动脉血患者一般意识清楚，但发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，危及生命。栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，危及生命。颈内动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征椎-基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉闭塞综合征临床表现（二）临床表现取决于梗死灶的大小和部位临床表现取决于梗死灶的大小和部位颈内内动脉脉闭塞塞综合征合征u无症状性脑梗塞无症状性脑梗塞（30%-40%）u眼动脉交叉瘫眼动脉交叉瘫u霍纳征交叉瘫霍纳征交叉瘫u失语失语（优势半球）、体象障碍、体象障碍（非优势半球）u颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音u分支

18、血管闭塞症状分支血管闭塞症状大脑中动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征v主干闭塞: 三偏征，失语，体象障碍v深穿支闭塞：(最常见) 三偏征，失语v皮层支闭塞： 偏瘫及偏身感觉障碍 可伴失语（优势半球） 意识水平一般不受影响大大脑脑前前动动脉脉闭塞塞综合征合征主干闭塞u中枢性面舌瘫、偏瘫中枢性面舌瘫、偏瘫，感觉障碍，感觉障碍u尿便障碍尿便障碍u精神症状精神症状，强握和吸吮反射，强握和吸吮反射u主侧半球病变可见上肢失用、主侧半球病变可见上肢失用、BrocaBroca失语失语皮层支闭塞皮层支闭塞 对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍；对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍； 短暂性共济失调、强握反射及短暂性共济失调、强

19、握反射及精神症状精神症状深穿支闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫 大大脑脑后后动动脉脉闭塞塞综合征合征p主干闭塞：三偏征，丘脑综合征，命名性失语、失读（优势半球）。v皮质支闭塞：同向性偏盲v深穿支闭塞：丘脑综合征、Weber综合征（动眼N交叉瘫），Benedikt 综合征（同侧动眼N瘫，对侧不自主运动）。主干闭塞主干闭塞椎椎- -基底基底动脉脉闭塞塞综合征合征v脑干广泛梗死，眩晕，呕吐、v四肢瘫、共济失调、昏迷、高热v中脑中等大固定瞳孔v脑桥针尖样瞳孔基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征眼眼球球及及瞳瞳孔孔意意识识障障碍碍偏盲或皮质盲偏盲或皮质盲记记忆忆障

20、障碍碍CT或或MRI椎椎- -基底动脉闭塞综合征基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉小脑后下动脉或椎动脉闭塞或椎动脉闭塞球麻痹眩晕呕吐眼震交叉性感觉障碍共济失调延髓背外侧综合延髓背外侧综合征征HornerHorner征征 CT：2448h，应尽快进行应尽快进行CTCT检查，虽早期有时不能显示检查，虽早期有时不能显示 病灶，但对排除脑出血至关重要病灶，但对排除脑出血至关重要 MRI：可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦 血栓形成等，梗死灶血栓形成等，梗死灶T1T1呈低信号，呈低信号，T2T2呈高信号，呈高信号，DWIDWI可早期显可早期显 示

21、缺血病变（发病示缺血病变（发病2 2小时内）。小时内）。 DSA：血栓形成部位及侧支循环 TCD：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化 其他：常规检查辅助检查主要的辅助检查主要的辅助检查v1.血液及心电图检查血液及心电图检查v2.神经影像学神经影像学 发病后应尽快进行发病后应尽快进行CT检查，虽早检查，虽早期有时不能显示病灶，但对排除脑出血至关重要。期有时不能显示病灶，但对排除脑出血至关重要。MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血栓形成等，梗死灶死、静脉窦血栓形成等，梗死灶T1呈低信号，呈低信号，T2呈高信号，呈高信号，DWI可早期显示缺血病变

22、（发病可早期显示缺血病变（发病2小时内）。小时内）。脑梗死CT图一：右侧半卵圆区可见小片低密度影。图一：右侧半卵圆区可见小片低密度影。图二：右侧半卵圆区可见大片状低密度影，密度不均匀。图二：右侧半卵圆区可见大片状低密度影，密度不均匀。图三：右侧枕叶可见片状密度影，密度均匀，边界清晰。图三：右侧枕叶可见片状密度影，密度均匀，边界清晰。图一图一图二图二图三图三T1WIT2WIDWI脑梗死MRI左额颞叶可见斑片状异常信号影，于左额颞叶可见斑片状异常信号影，于T1WIT1WI上呈稍上呈稍低信号，低信号，T2WIT2WI上呈高信号，于上呈高信号，于DWIDWI上呈高信号。上呈高信号。脑分水岭梗死影像学改

23、变： 楔形楔形皮层前型皮层后型男，40岁 右侧肢体无力3小时发病年龄较高多有动脉硬化及高血压病史可先出现TIA脑局灶性损害症状体征 CT或MRI可有梗塞灶诊断要点诊断鉴别诊断急性期治疗原则超早期个体化治疗整体化观念防治并发症治疗急性期治疗急性期治疗v1、一般治疗：主要为对症治疗，包括生命体征和、一般治疗：主要为对症治疗，包括生命体征和处理并发症。卧床休息，注意对皮肤、口腔及尿处理并发症。卧床休息，注意对皮肤、口腔及尿道的护理，按时翻身，避免出现褥疮和尿路感染道的护理，按时翻身，避免出现褥疮和尿路感染等。等。调控血压：收缩压大于调控血压：收缩压大于200mmHg200mmHg或舒张压大于或舒张压

24、大于110mmHg110mmHg以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密观察血压变化，防治血压降的过低。控制血糖：观察血压变化，防治血压降的过低。控制血糖：将血糖控制在将血糖控制在7.8-10mmol/L7.8-10mmol/L。v2、特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板治、特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。科治疗。溶栓治溶栓治疗：从病人开始：从病人开始发病到开始溶栓病到开始溶栓的的时间称称为治治疗时间窗。目前医学界已窗。目前医学界已认可的可的脑动脉脉闭塞塞6 6

25、小小时内内脑组织病理改病理改变不明不明显，属可逆性，属可逆性，治治疗效果好，常用效果好，常用rt-PArt-PA。近来，美国国立神。近来，美国国立神经病学病学卒中研究院卒中研究院(NINDS)(NINDS)提出用提出用rt-PArt-PA治治疗应在在4.5h4.5h。 。这就要求就要求对急性急性脑梗塞病人从梗塞病人从识别、 、输送、送、诊断至开断至开始治始治疗时间越短越好。越短越好。v注意：溶栓治疗的适应症与禁忌症注意：溶栓治疗的适应症与禁忌症v抗血小板聚集治疗：发病早期给予血小板聚集抗血小板聚集治疗：发病早期给予血小板聚集药物阿司匹林，可降低卒中的复发率，改善患者药物阿司匹林，可降低卒中的复

26、发率，改善患者的预后。的预后。v抗凝治疗：主要目的：阻止血栓的进展，防止抗凝治疗：主要目的：阻止血栓的进展，防止脑卒中复发，并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓脑卒中复发，并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。目前常用的药物有肝素，低分子形成和肺栓塞。目前常用的药物有肝素，低分子肝素和华法林。中度到重度患者不推荐使用。肝素和华法林。中度到重度患者不推荐使用。脑保护治疗：神经保护剂，亚低温治疗。脑保护治疗：神经保护剂，亚低温治疗。其他：包括介入治其他：包括介入治疗、外科治、外科治疗等。等。恢复期治疗恢复期治疗v通常规定卒中发病通常规定卒中发病2 2周即进入恢复期。对于病情稳周即进入恢复期。对于病

27、情稳定的急性卒中患者，应该尽可能早期启动卒中二定的急性卒中患者，应该尽可能早期启动卒中二级预防。级预防。v（1 1）控制卒中危险因素。）控制卒中危险因素。v（2 2）抗血小板，个体化治疗。）抗血小板，个体化治疗。v（3 3）抗凝治疗。）抗凝治疗。v（4 4）康复治疗。）康复治疗。肩指抬举训练器 上肢协调功能练习器（腕） 训练球 训练哑铃 脑脑出出血血3.1.概述概述v原发性脑实质出血，占全部脑卒中的原发性脑实质出血，占全部脑卒中的1030%。v占我国全部脑卒中的占我国全部脑卒中的20%-30%。v急性病死率为急性病死率为3040%。v颅脑颅脑CT扫描是最迅速的，最有效的方法。扫描是最迅速的，最

28、有效的方法。高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤发病机制发病机制vA:A:皮层出血皮层出血vB:B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位基底节区出血，为最常见高血压的出血部位vC:C:基底动脉环出血基底动脉环出血vD:D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了vE:E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命小脑出血，需要及时手术，否则危及生命 临床

29、表现临床表现v一般特点：一般特点：寒冷季节发病率高，多有高血压病史，寒冷季节发病率高，多有高血压病史，多在情绪激动或活动中突然发病。由于颅高压升多在情绪激动或活动中突然发病。由于颅高压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷。嗜睡或昏迷。v局限性定位表现：基底核区出血、脑叶出血、脑局限性定位表现：基底核区出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血、脑室出血。干出血、小脑出血、脑室出血。壳核出血壳核出血 最常见的脑出血部位，常波及内囊。最常见的脑出血部位，常波及内囊。对侧肢体偏瘫又是半球出现失语。对侧肢体偏瘫又是半球出现失语。对侧肢体感觉障碍，主要

30、是痛温觉减退。对侧肢体感觉障碍，主要是痛温觉减退。对侧偏盲。对侧偏盲。凝视麻痹，双眼持续向出血部位凝视。凝视麻痹，双眼持续向出血部位凝视。尚可出现失用，体像障碍，记忆力和计算力障碍，意识障碍等。尚可出现失用，体像障碍，记忆力和计算力障碍，意识障碍等。丘脑出血丘脑出血v丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉障碍，感觉丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉障碍，感觉多为自发痛或感觉过敏。多为自发痛或感觉过敏。v运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。多为下肢重于上肢。v丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复言语，发音丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复言语，

31、发音困难，复述差，朗读困。困难，复述差，朗读困。v丘脑性痴呆：记忆减退，计算力下降，情感障碍，丘脑性痴呆：记忆减退，计算力下降，情感障碍，人格改变。人格改变。v眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向下方凝眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向下方凝视。视。脑干出血脑干出血v绝大多数为桥脑，绝大多数为桥脑，小量小量 出血：交叉性出血：交叉性瘫痪、凝凝 视、瘫肢肢、大量出血常大量出血常 破入第四破入第四脑室室、针尖尖样 瞳孔瞳孔、中枢高中枢高热、中枢中枢 呼吸障碍呼吸障碍、昏迷昏迷、死亡死亡 v偶可见中脑偶可见中脑v延髓罕见。延髓罕见。小脑出血小脑出血v突发眩晕、呕吐、后头突发眩晕、呕吐、后头 部疼痛

32、，无偏瘫部疼痛，无偏瘫v有眼震、站立和行走不有眼震、站立和行走不 稳、肢体共济失调、肌稳、肢体共济失调、肌 张力降低及颈项强直张力降低及颈项强直v头颅头颅CT扫描示小脑半球扫描示小脑半球 或蚓部高密度影及四脑或蚓部高密度影及四脑 室、脑干受压。室、脑干受压。 脑室出血脑室出血v突然头痛，呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。突然头痛，呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。v双瞳孔缩小，肌张力增高，病理反射阳性，早期双瞳孔缩小，肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直发作，脑膜刺激征阳性。出现去大脑强直发作，脑膜刺激征阳性。v常出现丘脑下部受损的临床症状和体征，如上消常出现丘脑下部受损的临床症状和体

33、征，如上消化道出血，中枢性高热，大汗，应激性溃疡，急化道出血，中枢性高热，大汗，应激性溃疡，急性肺水肿，血糖增高，尿崩症。性肺水肿，血糖增高，尿崩症。v脑脊液压力增高，呈血性。脑脊液压力增高，呈血性。v轻者可出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，临床轻者可出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，临床易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过CT来确定诊断。来确定诊断。辅助助检查v常规检查：血尿常规、血糖、肾功等v头部 CT ：是是诊断断ICH的首的首选方法。方法。发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大 小、临近水肿带、有否移位及破入脑室vMRIMRI、MRAMRA检查：检查：对发现

34、结构异常，明确构异常，明确脑出血的出血的病因很有帮助，病因很有帮助，对急性急性脑出血出血诊断不及断不及CT。v腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性v血管造影：寻找出血原因治疗治疗v治疗原则：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、治疗原则：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。命，降低死亡率、残疾率和减少复发。v内科治疗：内科治疗：v一般处理一般处理v血压紧急处理血压紧急处理v控制血源性脑水肿控制血源性脑水肿v止血治疗止血治疗v其他：亚低温治疗等。其他：亚低温治疗等。v2、外科治疗：严重

35、脑出血危及患者生命时内科治、外科治疗：严重脑出血危及患者生命时内科治疗通常无效，外科治疗则有可能挽救生命。疗通常无效，外科治疗则有可能挽救生命。v3、康复治疗、康复治疗v预后v脑出血总体预后较差。脑水肿、颅内压增高和脑脑出血总体预后较差。脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。疝形成是致死的主要原因。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血4.概述概述v分为外伤性和自发性两种情况，自发性又分为原发性和继分为外伤性和自发性两种情况，自发性又分为原发性和继发性两种。发性两种。v颅内动脉瘤是最常见病因（约占颅内动脉瘤是最常见病因（约占50%-80%）。颈内动）。颈内动脉系统占脉系统占90%。v血管畸形约占

36、血管畸形约占10%，其中以动静脉畸形多见。，其中以动静脉畸形多见。 脑动脉瘤好发部位动脉瘤与动静脉畸形动脉瘤与动静脉畸形临床表现临床表现v1、一般症状：、一般症状：临床表现差异较大，轻者可无明显症状临床表现差异较大，轻者可无明显症状及体征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年发病居多，及体征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年发病居多，起病突然（数秒或数分钟内发生），多有明显诱因（剧烈起病突然（数秒或数分钟内发生），多有明显诱因（剧烈活动、用力排便、情绪激动等）。活动、用力排便、情绪激动等）。v典型表现包括：典型表现包括：v头痛：头痛：90%存在头痛，典型的头痛：突然、剧烈、存在头痛，典型的头痛：突

37、然、剧烈、持续性，多伴恶心呕吐、局灶神经系统症状及意持续性，多伴恶心呕吐、局灶神经系统症状及意识丧失。爆炸样头痛识丧失。爆炸样头痛一生中最剧烈的头痛。一生中最剧烈的头痛。v眼部症状：眼部症状：20%眼底可见出血。眼底可见出血。v精神症状精神症状v其他其他辅助检查辅助检查v1、头颅、头颅CT 临床疑诊蛛网膜下腔出血首选头颅临床疑诊蛛网膜下腔出血首选头颅CT平扫检查。出血早期敏感性高。平扫检查。出血早期敏感性高。 2、头颅、头颅MRI 可提示有无动静脉畸形存在。可提示有无动静脉畸形存在。3、CTA和和MRA 4、DSA是临床明确有无动脉瘤的是临床明确有无动脉瘤的金标准金标准。5、腰穿脑脊液检查、腰

38、穿脑脊液检查 CT结果为阴性，高度疑诊结果为阴性，高度疑诊蛛网膜下腔出血的可进行。蛛网膜下腔出血的可进行。诊断断v诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液治疗治疗v 急性期治疗目的是防治再出血，降低颅内压，急性期治疗目的是防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。原因、治疗原发病和预防复发。v一般处理：维持生命体征稳定，降低颅内压，避一般处理：维持生命体征稳定，降低颅内压，避免用力和情绪波动，保持大便通畅，其他对症支免用力和情绪波动，保持大便通畅，其他对

39、症支持治疗。持治疗。v预防再出血预防再出血 v绝对卧床休息：卧床休息：4-64-6周；周；v调整血整血压； ；v抗抗纤溶溶药物；物；v破裂破裂动脉瘤的外科和血管内治脉瘤的外科和血管内治疗。 。v预后预后v总体预后较差，其病死率高达总体预后较差，其病死率高达45%，预后与病因、，预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。治疗有关。癫癫痫痫5.癫痫发作作（epileptic seizureepileptic seizure）定定义v癫癎发作是指脑神经元异常和过度同步化放电所癫癎发作是指脑神经元异常和过度同步化放电所造成的临床现象造成的

40、临床现象v由于异常放电神经元的位置不同，放电扩展的范由于异常放电神经元的位置不同，放电扩展的范围不同，病人的发作可表现为感觉、运动、意识、围不同，病人的发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之v对临床上确实无症状而仅在脑电图上出现异常放对临床上确实无症状而仅在脑电图上出现异常放电者，不称之为癫癎发作电者，不称之为癫癎发作v癫痫是脑的疾患，身体其他部位的神经元（如三癫痫是脑的疾患，身体其他部位的神经元（如三叉神经节神经元或脊髓前角神经元）异常和过度叉神经节神经元或脊髓前角神经元）异常和过度放电不属于癫癎发作。放电不属于癫癎发作。癫痫（

41、epilepsyepilepsy）定）定义v20052005年国际抗癫癎联盟（年国际抗癫癎联盟（ILAEILAE）对癫癎的定义作）对癫癎的定义作了修订，推荐的定义为：癫癎是一种脑部疾患，了修订，推荐的定义为：癫癎是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫癎发作的脑部持久性改特点是持续存在能产生癫癎发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以变，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫癎至少需要一次的及社会等方面的后果。诊断癫癎至少需要一次的癫癎发作。癫癎发作。A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their

42、Treatment, Panayiotopoulos癫痫和和癫痫综合征分合征分类1. 与部位相关（局灶性、限局性、部分性）的癫癎与部位相关（局灶性、限局性、部分性）的癫癎及综合征及综合征 1.1 1.1 特发性（起病与年龄有关）特发性（起病与年龄有关） 具有中央、颞区棘波的良性儿童癫癎具有中央、颞区棘波的良性儿童癫癎 具有枕叶爆发的儿童癫癎具有枕叶爆发的儿童癫癎 原发性阅读性癫癎原发性阅读性癫癎 1.2 1.2 症状性症状性 慢性进行性部分性癫癎持续状态慢性进行性部分性癫癎持续状态 以特殊形式诱发发作为特征的综合征以特殊形式诱发发作为特征的综合征 颞叶癫癎颞叶癫癎 额叶癫癎额叶癫癎 枕叶癫癎枕

43、叶癫癎 顶叶癫癎顶叶癫癎 1.3 1.3 隐源性隐源性2. 2. 全身性癫癎和综合征全身性癫癎和综合征 2.1 2.1 特发性（按起病年龄次序列举）特发性（按起病年龄次序列举） 良性家族性新生儿惊厥良性家族性新生儿惊厥 良性新生儿惊厥良性新生儿惊厥 良性婴儿肌阵挛癫癎良性婴儿肌阵挛癫癎 儿童失神癫癎儿童失神癫癎 青少年失神癫癎青少年失神癫癎 青少年肌阵挛癫癎青少年肌阵挛癫癎 觉醒时大发作的癫癎觉醒时大发作的癫癎 其它全身性特发性癫癎其它全身性特发性癫癎 以特殊状态诱发发作的癫癎以特殊状态诱发发作的癫癎 2.2 2.2 隐源性和或症状性隐源性和或症状性 West West综合征（婴儿痉挛）综合征

44、（婴儿痉挛） Lennox-Gastaut Lennox-Gastaut综合征综合征 肌阵挛站立不能性癫癎肌阵挛站立不能性癫癎 肌阵挛失神癫癎肌阵挛失神癫癎2.3 症状性症状性 非特异性病因引起非特异性病因引起 早期肌阵挛性脑病早期肌阵挛性脑病 婴儿早期伴有爆发抑制脑电图的癫癎性脑婴儿早期伴有爆发抑制脑电图的癫癎性脑病病 其他症状性全身性癫癎其他症状性全身性癫癎 特殊综合征特殊综合征 合并于其他疾病的癫癎发作，包括有发作合并于其他疾病的癫癎发作，包括有发作及以发作为主要症状的疾病及以发作为主要症状的疾病 3. 不能决定为局灶性还是全身性的癫癎和癫癎综不能决定为局灶性还是全身性的癫癎和癫癎综合征

45、合征 3.1 兼有全身性和局灶性发作的癫癎兼有全身性和局灶性发作的癫癎 新生儿发作新生儿发作 婴儿严重肌阵挛性癫癎婴儿严重肌阵挛性癫癎 慢波睡眠中持续性棘慢波癫癎慢波睡眠中持续性棘慢波癫癎 获得性癫癎性失语症获得性癫癎性失语症(Landau-Kleffner综综合征合征) 其它不能确定的癫癎其它不能确定的癫癎 3.2 没有明确的全面性或局灶性特征的癫癎没有明确的全面性或局灶性特征的癫癎4. 特殊综合征特殊综合征 4.1 热性惊厥热性惊厥 4.2 孤立稀少的发作或孤立的癫癎状态孤立稀少的发作或孤立的癫癎状态 4.3 仅由于急性代谢性或中毒性事件的发作，仅由于急性代谢性或中毒性事件的发作，如酒精、

46、药物、子癎、非酮性高血糖等因素如酒精、药物、子癎、非酮性高血糖等因素而引起的发作而引起的发作诊断原断原则v传统将癫癎的诊断分为三步：即首先明确是否是传统将癫癎的诊断分为三步：即首先明确是否是癫癎癫癎, ,其次癫癎是原发性还是症状性其次癫癎是原发性还是症状性, ,最后明确癫最后明确癫癎的病因。癎的病因。v病史病史v体格检查体格检查v辅助检查辅助检查 EEGEEG癫癎诊断的重要病史断的重要病史资料料v现病史现病史 首次发作的年龄首次发作的年龄 发作频率（每年、每月、每周或每日多少次）发作频率（每年、每月、每周或每日多少次） 发作时的状态或诱因（觉醒、困倦、睡眠、饥饿或其他特殊诱发因素）发作时的状态

47、或诱因（觉醒、困倦、睡眠、饥饿或其他特殊诱发因素） 发作开始时的症状（先兆，或最初的感觉或运动性表现）发作开始时的症状（先兆，或最初的感觉或运动性表现） 发作的演变过程发作的演变过程 发作时观察到的表现（姿势、肌张力、运动症状、植物神经症状、自动症等）发作时观察到的表现（姿势、肌张力、运动症状、植物神经症状、自动症等） 发作时的意识状态（知觉和反应性）发作时的意识状态（知觉和反应性） 发作持续的时间（有无持续状态病史）发作持续的时间（有无持续状态病史） 发作后表现（嗜睡、朦胧、发作后表现（嗜睡、朦胧、ToddsTodds麻痹、失语、遗忘、头痛或立即恢复正常）麻痹、失语、遗忘、头痛或立即恢复正常

48、） 有无其他形式的发作有无其他形式的发作 是否服用抗癫癎药物，服用种类、剂量、疗程及疗效是否服用抗癫癎药物，服用种类、剂量、疗程及疗效 发病后有无精神运动发育倒退或认知损失发病后有无精神运动发育倒退或认知损失既往史和家族史既往史和家族史 有无围产期脑损伤病史有无围产期脑损伤病史 有无中枢神经系统其他病史（感染、外伤等）有无中枢神经系统其他病史（感染、外伤等） 有无新生儿惊厥及高热惊厥史有无新生儿惊厥及高热惊厥史 家族中有无癫癎、高热惊厥、偏头痛、睡眠障碍及其他神经系统疾病史家族中有无癫癎、高热惊厥、偏头痛、睡眠障碍及其他神经系统疾病史癫痫的治的治疗v药物药物v手术手术v其它：迷走神经刺激术，经

49、颅磁刺激其它：迷走神经刺激术，经颅磁刺激开始治开始治疗的指征的指征 vAEDsAEDs应该在癫癎的诊断明确之后开始使用应该在癫癎的诊断明确之后开始使用v在出现第二次无诱因发作之后应该开始在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDsAEDs治疗治疗v一些一些特殊情况特殊情况可以在首次发作后考虑开始可以在首次发作后考虑开始AEDsAEDs治治疗疗v发作间歇期太长（发作间歇期太长（1 1年以上甚至更长），年以上甚至更长）， 可以暂可以暂时推迟药物治疗时推迟药物治疗v有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始AEDsAEDs治疗。治疗。单药治治疗的原的原则 v强调单药治

50、疗的原则强调单药治疗的原则v如果一种一线药物已达最大可如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，耐受剂量仍然不能控制发作，可换另一种一线或二线药物治可换另一种一线或二线药物治疗疗v如果两次单药治疗无效，再选如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫癎的很小，预示属于难治性癫癎的可能性较大，可以考虑合理的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。多药治疗。方案简单，依从性好；药物不良反应相对较少；致畸性较联合用药小；方便对于疗效和不良反应的判断；无药物之间的相互作用；减轻经济负担。合理的多合理的多药治治疗 v两次单药治疗后仍不能很好控

51、制 多药治疗v对药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用有所了解选择不同作用机制的药物选择不同作用机制的药物避免有相同的不良反应、复杂的相互避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用作用和肝酶诱导的药物合用v如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，选择疗效和不良反应之间的最佳平衡点抗抗癫癎药物的物的调整整 v从较小的剂量开始，缓慢的增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量v出现剂量相关的副作用，可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量，待副作用消退后再继续增加量至目标剂量v合理安排服药次数：方便治疗，提高依从性，保证疗效，减少不良反应表现vAEDs治疗失败检查患者的依从性检查

52、患者的依从性重新评估癫癎的诊断重新评估癫癎的诊断选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量至发作控制选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量至发作控制或最大可耐受剂量或最大可耐受剂量血血药浓度度监测的指征的指征 v患者服用苯妥英钠达到维持剂量后以及每次剂量调患者服用苯妥英钠达到维持剂量后以及每次剂量调整后整后vAEDsAEDs已用至维持剂量仍不能控制发作已用至维持剂量仍不能控制发作v在服药过程中患者出现了明显的不良反应在服药过程中患者出现了明显的不良反应v出现特殊的临床状况，如患者出现肝、肾或胃肠功出现特殊的临床状况，如患者出现肝、肾或胃肠功能障碍，癫癎持续状态、怀孕等能障碍，癫癎持续状态、怀孕等v

53、合并用药尤其与影响肝酶系统的药物合用合并用药尤其与影响肝酶系统的药物合用v成分不明的药。成分不明的药。v评价患者对药物的依从性评价患者对药物的依从性减减药停停药原原则 v患者在药物治疗的情况下，患者在药物治疗的情况下， 2-5 2-5年以上完全无发作，年以上完全无发作，可以考虑停药。可以考虑停药。v患者经较长时间无发作，仍然面临停药后再次发作患者经较长时间无发作，仍然面临停药后再次发作的风险，在决定是否停药之前应评估再次发作的可的风险，在决定是否停药之前应评估再次发作的可能性。脑电图始终异常、存在多种发作类型、有明能性。脑电图始终异常、存在多种发作类型、有明显的神经影像学异常及神经系统功能缺损

54、的患者，显的神经影像学异常及神经系统功能缺损的患者，复发率明显升高，应延长服药时间。复发率明显升高，应延长服药时间。v不同综合征预后不同，直接影响停药后的长期缓解不同综合征预后不同，直接影响停药后的长期缓解率。如儿童良性癫癎综合征，率。如儿童良性癫癎综合征，1-21-2年无发作就可以考年无发作就可以考虑停药；青少年肌阵挛癫癎即使虑停药；青少年肌阵挛癫癎即使5 5年无发作，停药后年无发作，停药后的复发率也很高；的复发率也很高；Lennox-Gastaut Lennox-Gastaut 综合征可能需要综合征可能需要更长的治疗时间。更长的治疗时间。减减药停停药原原则v停药过程应该缓慢进行，可能持续数

55、月甚至停药过程应该缓慢进行，可能持续数月甚至1 1年年以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药除了有再次以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药除了有再次发作的风险，还可能出现戒断综合征（焦虑、惊发作的风险，还可能出现戒断综合征（焦虑、惊恐、不安、出汗等），所以停药过程应该更加缓恐、不安、出汗等），所以停药过程应该更加缓慢。慢。v多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之后，至少间隔并且撤掉一种药物之后，至少间隔1 1月，如仍无月，如仍无发作，再撤掉第二种药物。发作，再撤掉第二种药物。v如果在撤药过程中出现发作，应停止继续撤药，如果在撤药过程中出现发作，应停止继续撤药，并将药物剂量恢复到发作前的剂量。并将药物剂量恢复到发作前的剂量。 谢谢 谢谢