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1、 第一篇第一篇 症状学症状学 常见症状常见症状 意识障碍（课时）意识障碍（课时） 长沙医学院内科教研室长沙医学院内科教研室 概述概述 意识是大脑高级功能活动的综合表现意识是大脑高级功能活动的综合表现. .人对环境及自我的认知能力以及认知的清晰程度。人对环境及自我的认知能力以及认知的清晰程度。 意识包括意识包括: :觉醒状态觉醒状态: :对外界及自身的认识状态对外界及自身的认识状态精神活动精神活动: :思维思维情感情感记忆记忆意志等心理活动意志等心理活动 意识定义意识定义: : 是指人们是指人们对客观环境和主观自身状态对客观环境和主观自身状态的认识能力，的认识能力，是人脑反映客观现实的最高级形式
2、。是人脑反映客观现实的最高级形式。 意识分类意识分类: :1.1.自我意识，又称人格意识自我意识，又称人格意识: : 对主观自身状态及其活动的辨认能力称自我意识，对主观自身状态及其活动的辨认能力称自我意识，又称人格意识又称人格意识. .2.2.周围意识或环境意识周围意识或环境意识对客观事物的辨认能力称周围意识或环境意识。对客观事物的辨认能力称周围意识或环境意识。 意识障碍定义意识障碍定义: : P67P67 是指人对周围环境及自身状态的认识和觉察能力是指人对周围环境及自身状态的认识和觉察能力出现障碍出现障碍. .意识障碍是由意识障碍是由高级神经中枢活动受损高级神经中枢活动受损所引起。所引起。脑
3、的原发性疾病，全身性疾病引起脑的原发性疾病，全身性疾病引起 一、病因一、病因重症急性感染重症急性感染伤寒伤寒败血症败血症 中毒性肺炎中毒性肺炎 中毒性痢疾中毒性痢疾颅脑感染颅脑感染 休克型流脑：休克型流脑：图片图片 脑型疟疾脑型疟疾, ,脑膜炎脑膜炎颅脑颅脑非感染性疾病非感染性疾病脑缺血脑缺血 脑出血脑出血 ：图片图片 脑肿瘤脑肿瘤 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿 , ,脑震荡脑震荡癫痫大发作等癫痫大发作等 内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍肝性脑病肝性脑病 肺性脑病肺性脑病 糖尿病酮中毒昏迷糖尿病酮中毒昏迷 尿毒症，低血糖尿毒症，低血糖4心血管疾病心血管疾病急性心肌梗塞急性心肌梗塞重度休克重度休
4、克心律失常心律失常 Adams-StokesAdams-Stokes综合征综合征 阿斯综合征（阿斯综合征（Adams-StokesAdams-Stokes综合征）综合征） ( (心原性脑缺血综合征心原性脑缺血综合征) ) 是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状晕厥等症状。 5.水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱稀释性低钠血症稀释性低钠血症低氯血症碱中毒：低氯血症碱中毒： 轻度碱中毒可使用轻度碱中毒可使用等渗
5、盐水等渗盐水静滴即可收效，盐水静滴即可收效，盐水中中Cl-Cl-含量高于血清中含量高于血清中Cl-Cl-含量约含量约1/31/3，故能纠正故能纠正低氯性碱中毒。低氯性碱中毒。高氯性酸中毒高氯性酸中毒 . .如长期应用速尿易导致如长期应用速尿易导致A.A.代谢性酸中毒代谢性酸中毒B.B.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒C.C.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒D.D.低氯性碱中毒低氯性碱中毒E.E.低氯性酸中毒低氯性酸中毒. .幽门梗阻的病人，因长期呕吐常易发生幽门梗阻的病人，因长期呕吐常易发生A.A.低钾低氯性碱中毒低钾低氯性碱中毒B.B.低钾高氯性碱中毒低钾高氯性碱中毒C.C.高钾高氯性碱中毒高钾高氯性碱中毒
6、D.D.高钾低氯性碱中毒高钾低氯性碱中毒E.E.高钾高氯性酸中毒高钾高氯性酸中毒 外源性中毒外源性中毒安眠药安眠药 麻醉药麻醉药有机磷中毒：图片有机磷中毒：图片 物理性及缺氧性损害物理性及缺氧性损害高温中暑高温中暑 （室外温度大多数超过室外温度大多数超过3838 ）触电：触电：图片图片溺水：溺水：图片图片二发生机制二发生机制（一）发生机制（一）发生机制脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常脑细胞代谢紊乱脑细胞代谢紊乱网状结构功能减退，脑活动功能减退网状结构功能减退，脑活动功能减退意识障碍意识障碍（二）意识的组成（二）意识的组成意识内容（大脑皮质功能活动
7、）意识内容（大脑皮质功能活动）记忆记忆思维思维定向力定向力情感情感与外界保持联系能力与外界保持联系能力若大脑半球损害或半球下移压迫丘脑或中脑时若大脑半球损害或半球下移压迫丘脑或中脑时意识障碍意识障碍意识的开关系统意识的开关系统（）包括（）包括感觉导系统感觉导系统 脑干网状结构脑干网状结构 （）作用（）作用开关系统可激活大脑皮质开关系统可激活大脑皮质使大脑保持一定水平兴奋状态使大脑保持一定水平兴奋状态机体处于机体处于觉醒状态觉醒状态：从而产生：从而产生记忆、思维、定向记忆、思维、定向力、情感、与外界保持联系能力，力、情感、与外界保持联系能力，若开若开关关系统有损害，可产生意识障碍。系统有损害，可
8、产生意识障碍。三临床表现三临床表现1.1.啫睡定义啫睡定义: :是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。睡。注意：注意：定向力基本完整，能配合检查，定向力基本完整，能配合检查，常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。 定向力定向力: :是指一个人对是指一个人对时间时间、地点地点、人物人物及自已身及自已身状态的认识能力。状态的认识能力。2.2.意识模糊定义：意
9、识模糊定义：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。碍。注意：注意：为时短暂为时短暂定向力发生障碍定向力发生障碍醒后定向力、注意力、思维内容均无变化醒后定向力、注意力、思维内容均无变化但情感反应强烈，如哭泣、躁动等但情感反应强烈，如哭泣、躁动等常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。3.3.昏睡定义昏睡定义 是接近人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，是接近人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又入睡。醒时答非所问。很快又入睡。
10、醒时答非所问。强烈刺激：强烈刺激：压眶上神经、摇动压眶上神经、摇动4.4.昏迷定义昏迷定义 是严重的意识障碍，表现为意识持续中断或完全是严重的意识障碍，表现为意识持续中断或完全丧失。丧失。昏迷程度分为级昏迷程度分为级浅昏迷浅昏迷中昏迷中昏迷深昏迷深昏迷轻度昏迷：轻度昏迷：意识大部分丧失意识大部分丧失无自主运动无自主运动 对声、光刺激无反应对声、光刺激无反应 对疼痛刺激可出现痛苦表现，肢体退缩反应。对疼痛刺激可出现痛苦表现，肢体退缩反应。生理的反射存在：生理的反射存在：角膜反射、瞳孔对光反射角膜反射、瞳孔对光反射眼球运动、吞咽反射存在眼球运动、吞咽反射存在中昏迷：中昏迷： 对周围事物及各种刺激均
11、无反应，对强烈刺激可对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈刺激可出现防御反应。出现防御反应。角膜反射减弱角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝瞳孔对光反射迟钝眼球无运动眼球无运动深昏迷：深昏迷： 全身肌肉松弛全身肌肉松弛对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应深浅反射均消失深浅反射均消失多选题多选题浅昏迷的表现包括下列哪些？浅昏迷的表现包括下列哪些？A A对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应B B存在无意识自发动作存在无意识自发动作C C腱反射存在腱反射存在D D瞳孔对光反射正常瞳孔对光反射正常E E生命体征无变化生命体征无变化下列哪些是深昏迷的表现？下列哪些是深昏迷的表现？A A对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应
12、B B无自发动作无自发动作C C生理反射存在生理反射存在D D对光反射消失对光反射消失E E生命体征平稳生命体征平稳极度昏迷：又称脑死亡。极度昏迷：又称脑死亡。4病人处于濒死状态，病人处于濒死状态，4无自主呼吸，各种反射消失，无自主呼吸，各种反射消失，4脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在续在24小时以上，小时以上，4排除了药物因素的影响。排除了药物因素的影响。5.5.谵妄状态谵妄状态(delirium state)(delirium state)以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄状态。状态，称
13、为谵妄状态。（）特征：（）特征：高级神经活动急性失调高级神经活动急性失调兴奋性增高兴奋性增高（）表现：（）表现：意识模糊意识模糊 定向力丧失定向力丧失 感觉错乱感觉错乱 ：幻觉、错觉：幻觉、错觉躁动不安躁动不安 语言杂乱语言杂乱临床上见于：临床上见于：高热高热中毒，如阿托品类药物中毒中毒，如阿托品类药物中毒酒精中毒酒精中毒肝性脑病肝性脑病 循环障碍循环障碍中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病去大脑皮质状态去大脑皮质状态 4特殊类型的意识障碍。特殊类型的意识障碍。4大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，大脑皮质下及脑干功能仍然保存在失，大脑皮质下及脑干功能仍然保存在
14、一种特殊状态。一种特殊状态。4有觉醒和睡眠周期。有觉醒和睡眠周期。 4常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。脑外伤后等。 四、伴随症状四、伴随症状意识障碍伴发热意识障碍伴发热发热在前，意识障碍在后发热在前，意识障碍在后中毒性痢疾、流脑、脑型疟疾中毒性痢疾、流脑、脑型疟疾 发热在后，意识障碍在前发热在后，意识障碍在前脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒伴呼吸缓慢伴呼吸缓慢吗啡中毒吗啡中毒巴比妥类药物中毒巴比妥类药物中毒 有机磷农药中毒：有机磷农
15、药中毒：图片图片 银环蛇咬伤：银环蛇咬伤：图片图片 伴瞳孔散大伴瞳孔散大 颠茄类中毒颠茄类中毒 酒精中毒酒精中毒 氰化物中毒氰化物中毒 低血糖状态低血糖状态 伴瞳孔缩小伴瞳孔缩小吗啡中毒吗啡中毒 巴比妥类中毒巴比妥类中毒有机磷农药中毒有机磷农药中毒 伴心动过缓伴心动过缓颅内压过高颅内压过高 房室传导阻滞房室传导阻滞 吗啡中毒吗啡中毒 毒蕈中毒：毒蕈中毒：图片图片伴高血压伴高血压高血压脑病高血压脑病 脑血管意外脑血管意外 尿毒症昏迷尿毒症昏迷伴低血压伴低血压 失血性休克失血性休克 中毒性休克中毒性休克 过敏性休克过敏性休克伴皮肤粘膜改变伴皮肤粘膜改变出血点出血点瘀斑：瘀斑：图片图片紫癜紫癜一氧化
16、碳中毒：口唇呈樱桃红色一氧化碳中毒：口唇呈樱桃红色伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征流脑流脑乙脑乙脑结脑结脑蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血五问诊要点五问诊要点起病时间，发病前后情况、诱因、病程起病时间，发病前后情况、诱因、病程有无伴随症状有无伴随症状有无急性感染休克、高血压、外伤等有无急性感染休克、高血压、外伤等有无服毒及毒物接触史有无服毒及毒物接触史作业：作业：一名词解释一名词解释意识障碍意识障碍意识模糊意识模糊二简答题二简答题如何鉴别轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷？如何鉴别轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷？ 休休克克型型流流脑脑患患者者 有有机机磷磷农农药药中中毒毒 两男子游泳溺水两男子游泳溺水 急救溺水者
17、急救溺水者 触电触电 急救急救 触电心外心脏按摩触电心外心脏按摩男孩患晚期脑肿瘤：意识障碍男孩患晚期脑肿瘤：意识障碍右额顶叶动静脉畸形伴出血。右额顶叶动静脉畸形伴出血。CTCT扫描（左图）扫描（左图）示右额示右额顶叶等、低密度的条点状团块影，内有斑点状高密影。顶叶等、低密度的条点状团块影，内有斑点状高密影。增强增强（右图）（右图）示病灶斑点条状团状强化。示病灶斑点条状团状强化。 银环蛇银环蛇4致命白毒伞 哈蟆菌各种毒蕈各种毒蕈瘀瘀斑斑1314分为轻度障碍，912分为中度障碍，38分为重度障碍（多呈昏迷状态）。 Glasgow昏迷量表昏迷量表总分总分15分，最低分，最低3分。分。最佳睁最佳睁眼反应眼反应自发性地自发性地4口头命令口头命令3疼痛刺激疼痛刺激2无反应无反应1Glasgow昏迷量表昏迷量表最佳最佳的的口语口语反应反应定向和对答定向和对答 5失定向失定向 4不恰当的词汇不恰当的词汇 3含混的发音含混的发音 无反应无反应 21Glasgow昏迷量表昏迷量表最佳最佳的的运动运动反应反应服从口头命令服从口头命令6对疼痛的局部反应对疼痛的局部反应5对疼痛的逃避反应对疼痛的逃避反应4屈曲反应（去皮层强直）屈曲反应（去皮层强直）伸展反应（去大脑强直）伸展反应（去大脑强直）无反应无反应321
