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1、下肢深静脉血栓的诊治下肢深静脉血栓及其诊治进展DVT的病因及危险因素DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗及预防病因（1） 血流滞缓 （2） 血管壁损伤或异物置入（3） 血液高凝状态血血流流滞滞缓缓Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起DVT。 血管壁损伤生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。血管壁损伤后上述抗凝物质受损，易导致血栓形
2、成。血液高凝状态组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。危险因素原发性继发性因素危险因素DVT的分型根据发病部位的不同可分为以下三种类型： 周围型 中央型混合型DVT的分型周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。 DVT的分型中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。
3、DVT的分型混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。 DVT的临床表现DVT 病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，急性期主要表现为：疼痛、下肢肿胀、代偿性浅静脉曲张、全身反应。DVT的临床表现疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。DVT的临床表现肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静
4、脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。DVT的临床表现浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。DVT的临床表现全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背
5、动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。DVT的诊断 根据患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张的临床表现DVT的诊断一般不难，对临床可疑病例则需进一步通过一些特殊检查来明确诊断。常用的检查手段有以下两种： 多普勒超声检查 静脉造影DVT的诊断多普勒超声多普勒超声：能准确判断主干静脉内是否有血栓，是一种简便有效无创的检查方法，对血栓的检测有较高的敏感性和特异性，可在一定程度上代替静脉造影检查。DVT的诊断静脉造影静脉造影：是诊断深静脉血栓的金标准，可使静脉直接显影，准确的判断有无血栓及血栓的位置、范围和侧枝循环的情况。其X线表现主要有以下三种类型： 闭塞或中断 充盈缺
6、损 再通DVT的诊断实验室检查D D一一二二聚聚体体 D D一一二二聚聚体体是是纤纤维维蛋蛋自自单单体体经经活活化化因因子子交交联联后后，再再经经纤纤溶溶酶酶水水解解所所产产生生的的一一种种特特异异性性降降解解产产物物，是是一一个个特特异异性性的的纤纤溶溶过过程程标标记记物物，数数值值升升高高可可以以发发生生在在很很多多临临床床情情况况下下，例例如如外外伤伤、手手术术、肿肿瘤瘤、心心肌肌梗梗死死、脑脑梗梗死死等等。当当D D- -二二聚聚体体结结果果为为阳阳性性时时，没没有有提提示示具具体体疾疾病病的的特特异异性性和和临临床床意意义义。D D一一二二聚聚体体在在D DV VT T诊诊断断中中的
7、的作作用用在在于于排排除除，即即是是当当D D一一二二聚聚体体的的检检验验结结果果为为阴阴性性时时，可可以以基基本本排排除除急急性性D DV VT T存存在在的的可可能能性性。DVT诊断的临床特征评分表DVT的治疗溶栓治疗介入放射治疗手术治疗DVT的治疗溶栓治疗溶栓治疗：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。 一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动。DVT的治疗溶栓治疗抗凝：通过抑制体内凝血过程中的部分环节制止血栓形成和蔓延，但对已经形成的血栓没有作用。常用药物为肝素和双香豆素类。一般先用肝素/低分子量肝素/依诺肝素/阿加曲班，后改用双香豆素类。应用肝素的标准为抗凝血时间超过正常值1.52.5倍。双香豆
8、素类多选用华法林，成人剂量为2.56mg，以INR值保持在23左右为准。抗凝疗法通畅维持3个月左右。DVT的治疗溶栓治疗溶栓：通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛，通常首剂量4000U/kg 体重，继以60120万单位/d，持续57天。发病1周内，溶栓治疗效果确切，病程超过1个月后疗效明显下降。溶栓治疗应监测纤维蛋白原（FG）和凝血酶时间（TT）。 FG1.0g/L时停药，TT在正常值的23倍。DVT的治疗溶栓治疗祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗，可静脉滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外还可口服双嘧达莫、肠溶阿司匹林等。DVT的预防对长期卧床或有高凝状态的患者小剂量服用抗凝剂。大手术病人术后皮下注射低分子量肝素。基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动 、下床活动。 物理措施：间歇充气加压装置、穿弹力袜。 药物措施：低分子肝素皮下注射、服利伐沙班、口服华法林。危险因素危险分度
