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1、真菌感染及其药物治疗真菌感染及其药物治疗 1 真菌生态学真菌生态学真菌的组成：不同的微生物种群真菌的组成：不同的微生物种群真菌的种类：大自然约有真菌真菌的种类：大自然约有真菌( (fungi)30fungi)30余万种，但只余万种，但只有有200200余种可侵犯人类余种可侵犯人类 真菌的存在：无处不在真菌的存在：无处不在 引起感染：引起感染： 外源性真菌感染外源性真菌感染组织胞浆菌病、芽生菌组织胞浆菌病、芽生菌病、类球孢子菌病等。病、类球孢子菌病等。 内源性真菌感染内源性真菌感染当宿主抗感染能力下降当宿主抗感染能力下降的时候，它们的时候，它们 就会引起严重的感染就会引起严重的感染 2 真菌细胞
2、膜真菌细胞膜真菌细胞膜真菌细胞膜有平行排列的双层磷脂分子构成，有平行排列的双层磷脂分子构成，称为双分子层称为双分子层 真核细胞细胞膜一个固有特征是有真核细胞细胞膜一个固有特征是有称为固醇的复合脂质存在称为固醇的复合脂质存在 固醇的含量随细胞类型的不同而异。固醇的含量随细胞类型的不同而异。真菌中最主要的固醇是麦角固醇，真菌中最主要的固醇是麦角固醇，而哺乳动物（比如人类）的细胞含而哺乳动物（比如人类）的细胞含有胆固醇有胆固醇 3 真菌细胞壁真菌细胞壁细菌细胞和真菌细胞都被细细菌细胞和真菌细胞都被细胞壁包绕，但是动物细胞缺胞壁包绕，但是动物细胞缺少细胞壁少细胞壁 真菌细胞细胞壁与细菌最显真菌细胞细胞
3、壁与细菌最显著的不同是它不含有肽聚糖、著的不同是它不含有肽聚糖、磷酸脂酸或脂多糖磷酸脂酸或脂多糖 在真菌相应的位置是多聚糖，在真菌相应的位置是多聚糖，比如葡聚糖、甘油聚糖和角比如葡聚糖、甘油聚糖和角素，与更少数量的蛋白质和素，与更少数量的蛋白质和脂肪结合脂肪结合 纤丝层纤丝层 甘露糖蛋白甘露糖蛋白 -葡聚糖葡聚糖 -葡聚糖葡聚糖, 壳质层壳质层 甘露糖蛋白甘露糖蛋白 胞浆膜胞浆膜4 系统性真菌病系统性真菌病主要系统性真菌病主要系统性真菌病荚膜组织胞浆菌病荚膜组织胞浆菌病球孢子菌病球孢子菌病芽生菌病芽生菌病副球孢子菌病副球孢子菌病 机会性系统性真菌病机会性系统性真菌病继发于正常宿主防御机制障碍的
4、患者，真菌毒性较低继发于正常宿主防御机制障碍的患者，真菌毒性较低 真菌容易感染宿主防御机制受损的患者，而正常人群通常对它们真菌容易感染宿主防御机制受损的患者，而正常人群通常对它们具有抵抗力具有抵抗力 在免疫受损患者，最常见的侵入性真菌病是念珠菌病，曲菌病，在免疫受损患者，最常见的侵入性真菌病是念珠菌病，曲菌病，隐球菌病和毛霉菌病（也叫接合菌病）隐球菌病和毛霉菌病（也叫接合菌病） 5 致病念珠菌的种类致病念珠菌的种类致病性念珠菌致病性念珠菌白色念珠菌白色念珠菌热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌高里氏念珠菌高里氏念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌假热带念珠菌假热带念珠菌葡萄牙
5、念珠菌葡萄牙念珠菌皱褶念珠菌皱褶念珠菌6 致病念珠菌的种类致病念珠菌的种类白色念珠菌（白色念珠菌（C.C.AlbicansAlbicans）是引起浅表和深部念珠菌感是引起浅表和深部念珠菌感染的最主要原因染的最主要原因 其他念珠菌感染的比例有所增加，包括其他念珠菌感染的比例有所增加，包括热带念珠菌（热带念珠菌（C. C. tropicalistropicalis）、光滑念珠菌（）、光滑念珠菌（C. glabrataC. glabrata）、克柔念）、克柔念珠菌（珠菌（C. kruseiC. krusei）、葡萄牙念珠菌（）、葡萄牙念珠菌（C. lusitaniaeC. lusitaniae）和近
6、平滑念珠菌（和近平滑念珠菌（C. parapsilosisC. parapsilosis）7 念珠菌病念珠菌病在免疫受损患者，念珠菌属是最重要的机会性致病在免疫受损患者，念珠菌属是最重要的机会性致病菌菌 （8080）侵入性真菌病通常是通过胃肠道获得的，但也有来侵入性真菌病通常是通过胃肠道获得的，但也有来自与血管内导管相关的感染。自与血管内导管相关的感染。 临床表现范围从念珠菌血症到累及多个器官的播散临床表现范围从念珠菌血症到累及多个器官的播散性疾病性疾病 播散性念珠菌病的诊断困难，可导致与其相关的高播散性念珠菌病的诊断困难，可导致与其相关的高死亡率死亡率 8导致致命性的播散性念珠菌病的最重要的
7、危险因素是中导致致命性的播散性念珠菌病的最重要的危险因素是中性粒细胞减少症性粒细胞减少症 一种与癌症和细胞毒素药治疗有关的最常见的情况一种与癌症和细胞毒素药治疗有关的最常见的情况 念珠菌血症和播散性念珠菌病也常见于长期住院治疗的念珠菌血症和播散性念珠菌病也常见于长期住院治疗的非中性粒细胞减少症患者的医院内感染非中性粒细胞减少症患者的医院内感染 经常与多种损伤或手术操作，广谱抗生素的重复使用，经常与多种损伤或手术操作，广谱抗生素的重复使用，血管内导管用于全胃肠道营养有关血管内导管用于全胃肠道营养有关 9 曲菌病曲菌病最常见的是最常见的是A A. . fumigatusfumigatus和和A A
8、. . flavusflavus 存存 在：周围环境中在：周围环境中 医院感染：通过吸入空气中的无性孢子医院感染：通过吸入空气中的无性孢子 临床表现：累及肺部并可发展为急性肺炎临床表现：累及肺部并可发展为急性肺炎 扩扩 散：从肺中到胃肠道，肾，肝，脑或散：从肺中到胃肠道，肾，肝，脑或 者其它器官，导致致命者其它器官，导致致命高危人群：中性粒细胞减少的癌症患者高危人群：中性粒细胞减少的癌症患者 骨髓移植患者骨髓移植患者 其它接受大剂量皮质激素或其它其它接受大剂量皮质激素或其它 免疫抑制药物的患者免疫抑制药物的患者 10 隐球菌病和隐球菌病和毛霉菌病毛霉菌病 隐球菌病是由囊状酵母隐球菌病是由囊状酵
9、母新生隐球菌导致的疾病新生隐球菌导致的疾病 主要是肺部感染主要是肺部感染 高危患者包括高危患者包括AIDSAIDS，淋巴瘤，白血病和移植受体，淋巴瘤，白血病和移植受体 隐球菌性脑膜炎是隐球菌性脑膜炎是AIDSAIDS患者最重要的致命性真菌并发症之一患者最重要的致命性真菌并发症之一 毛霉菌病是表示由接合菌纲毛霉菌目的许多霉菌导致的感染毛霉菌病是表示由接合菌纲毛霉菌目的许多霉菌导致的感染 主要的病原体有毛霉菌属，酒曲菌属，根毛霉属和犁头霉属主要的病原体有毛霉菌属，酒曲菌属，根毛霉属和犁头霉属 以侵入性肺部感染的形式出现以侵入性肺部感染的形式出现 11导致真菌感染传播增强的因素导致真菌感染传播增强的
10、因素 容易感染宿主防御机制受损的患者容易感染宿主防御机制受损的患者 HIVHIV流行和流行和AIDSAIDS患者存活时间延长患者存活时间延长更多的攻击性癌症化疗疗法更多的攻击性癌症化疗疗法器官和骨髓移植患者数目增多器官和骨髓移植患者数目增多在未成熟儿和成人更多的侵入性重症监护护理治疗在未成熟儿和成人更多的侵入性重症监护护理治疗侵入性外科操作和修复装置的应用增多侵入性外科操作和修复装置的应用增多广谱抗生素的应用增多广谱抗生素的应用增多国际间旅行增多，到达并暴露于地方真菌病中心国际间旅行增多，到达并暴露于地方真菌病中心静脉吸毒增多静脉吸毒增多肠外营养应用增多肠外营养应用增多12内源性真菌感染的主要
11、致病药物内源性真菌感染的主要致病药物 抗菌药物抗菌药物 激素类药物激素类药物 H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 其他药物其他药物 ：高营养液：高营养液( (氨基酸和脂类氨基酸和脂类) ) 13内源性真菌感染的主要临床表现内源性真菌感染的主要临床表现 浅部真菌感染浅部真菌感染 皮肤、指甲和毛发以及黏膜浅皮肤、指甲和毛发以及黏膜浅 层易诊断，也易治疗层易诊断，也易治疗皮下软组织真菌病皮下软组织真菌病 着色芽生菌病、足菌肿等着色芽生菌病、足菌肿等 诊断困难，治疗亦较难诊断困难，治疗亦较难系统性真菌病系统性真菌病 ( (深部真菌感染深部真菌感染 ) )口腔、肛门口腔、肛门 和会阴部，进一步侵袭性感染，
12、和会阴部，进一步侵袭性感染， 严重者可向呼吸道、消化道蔓延严重者可向呼吸道、消化道蔓延 或入血导致败血症（真菌肠炎、或入血导致败血症（真菌肠炎、 真菌性心内膜炎、食管炎、真菌真菌性心内膜炎、食管炎、真菌 症或中枢神经系统感染）症或中枢神经系统感染） 14内源性真菌感染的鉴别和诊断内源性真菌感染的鉴别和诊断 警惕发生深部真菌感染的情况：警惕发生深部真菌感染的情况：抗菌药治疗无效，仍有高热；抗菌药治疗无效，仍有高热；持续高热又找不到感染性细菌；持续高热又找不到感染性细菌；不典型的肺部浸润；不典型的肺部浸润；长期应用中心静脉导管；长期应用中心静脉导管；中性白细胞减少伴有发热；中性白细胞减少伴有发热；
13、干咳；干咳；原因不明的肝功能障碍；原因不明的肝功能障碍；发热、皮疹或有肌肉疼痛；发热、皮疹或有肌肉疼痛；有菌血症、脓毒血症的不典型症状者；有菌血症、脓毒血症的不典型症状者；发生内眼炎并有玻璃体浑浊者发生内眼炎并有玻璃体浑浊者 15常见易感疾病常见易感疾病骨髓移植接受者的感染骨髓移植接受者的感染在骨髓移植后相当长的一段时间内，患者会出现宿主防在骨髓移植后相当长的一段时间内，患者会出现宿主防御机制的严重缺陷御机制的严重缺陷 感染是骨髓移植最重要的并发症之一，而真菌是最常见感染是骨髓移植最重要的并发症之一，而真菌是最常见的病原体的病原体 骨髓移植后的大多数感染发生于以下三个时间段内骨髓移植后的大多数
14、感染发生于以下三个时间段内 移植后第一个月，骨髓移植物植入前移植后第一个月，骨髓移植物植入前 移植后第二到第三个月，此时移植物开始植入移植后第二到第三个月，此时移植物开始植入 移植后晚期，自移植后移植后晚期，自移植后3 3个月直至免疫功能重新恢复正个月直至免疫功能重新恢复正常常 16骨髓移植宿主防御功能的缺陷骨髓移植宿主防御功能的缺陷 移植后不同时期移植后不同时期宿主防御功能缺陷宿主防御功能缺陷原因原因移植物植入前移植物植入前中性粒细胞减少，屏障解剖中性粒细胞减少，屏障解剖结构破坏结构破坏化疗，放疗化疗，放疗移植物植入后移植物植入后细胞免疫功能异常，屏障解细胞免疫功能异常，屏障解剖结构破坏剖结
15、构破坏免疫功能恢复，急性免疫功能恢复，急性GVHD, GVHD, 免疫抑制治疗免疫抑制治疗移植后晚期移植后晚期免疫功能恢复延迟，屏障解免疫功能恢复延迟，屏障解剖结构破坏剖结构破坏慢性慢性GVHDGVHD和免疫抑制治疗和免疫抑制治疗真菌感染在骨髓移植的任何一个阶段都可能发生，但以移植物植入前期最为常见17可导致真菌感染的基础疾病可导致真菌感染的基础疾病念珠菌病念珠菌病曲菌病曲菌病隐球菌病隐球菌病毛霉菌病毛霉菌病主要主要危险危险因素因素中性粒细胞减少症术后ICU静脉内吸毒血管内导管皮质激素静脉输入营养液烧伤糖尿病新生儿中性粒细胞减少症淋巴瘤移植术皮质激素烧伤慢性肉芽肿性疾病AIDS淋巴瘤移植术皮质
16、激素类肉瘤病糖尿病去铁铵静脉内吸毒烧伤中性粒细胞减少症获得主获得主要形式要形式内源性内源性血管通透血管通透医院接触感染医院接触感染空气传播空气传播经常是院内感染经常是院内感染空气传播空气传播空气传播空气传播累及的主累及的主要器官要器官血液肾肝和脾眼心脏脑和脑脊膜胃肠道关节骨（晚期）肺（罕见）肺脑窦眼胃肠道皮肤骨肺脑和脑脊膜前列腺皮肤血液窦和脑肺胃肠道肾皮肤（烧伤）181 1 要有目标和追求要有目标和追求192 2 经常保持微笑经常保持微笑203 3 学会和别人一块分享喜悦学会和别人一块分享喜悦214 4 乐于助人乐于助人225 5 保持自己的一颗童心保持自己的一颗童心23真菌感染的治疗真菌感染
17、的治疗24 浅表的皮肤、黏膜感染浅表的皮肤、黏膜感染 口服氟康唑口服氟康唑( (大扶康大扶康) )，50 50 mgmgd d，共共3 3或或4 4次；次；伊康唑伊康唑0.2 0.2 g gd d，共共7 7l0dl0d；无肝病患者可用酮康唑无肝病患者可用酮康唑0.2 0.2 g gd d，共共7 71010d d；局部治疗可外用酮康唑、特比萘芬、联苯苄唑、克霉唑及咪康唑局部治疗可外用酮康唑、特比萘芬、联苯苄唑、克霉唑及咪康唑等霜剂，也可用制霉菌素洗剂或粉剂外敷等霜剂，也可用制霉菌素洗剂或粉剂外敷对口腔黏膜的损害可用对口腔黏膜的损害可用1 1龙胆紫或龙胆紫或1 1克霉唑含漱克霉唑含漱 25 全
18、身感染全身感染 静滴氟康唑，每日静滴氟康唑，每日200 200 mgmg，疗程疗程10101414d d；念珠菌败血症及血行播散性念珠菌病菌：氟康唑念珠菌败血症及血行播散性念珠菌病菌：氟康唑400400800 800 mgmgd d或伊曲康唑或伊曲康唑0.4 0.4 g gd d，疗程疗程4 48 8周或更长，患者体温恢复周或更长，患者体温恢复正常，正常，3 3次血培养阴性后停药次血培养阴性后停药；念珠菌性脑膜脑炎：两性霉素念珠菌性脑膜脑炎：两性霉素B氟胞嘧啶，氟胞嘧啶，疗程至少疗程至少4 48 8周，周，脑脊液查菌（脑脊液查菌（- -）后仍需维持治疗数周；）后仍需维持治疗数周；泌尿系统念珠菌
19、；两性霉素泌尿系统念珠菌；两性霉素B B灌注充盈膀胱后保留灌注充盈膀胱后保留3030minmin。26无中性粒细胞减少症的患者无中性粒细胞减少症的患者两性霉素两性霉素B 0.6-1.0 mg/kg/B 0.6-1.0 mg/kg/天天氟康唑氟康唑 400-800 400-800 mg/mg/天静脉或口服给药天静脉或口服给药卡泊芬净卡泊芬净 首日首日70 70 mgmg负荷剂量，随后以负荷剂量，随后以 50 mg/50 mg/天维持，静脉输注天维持，静脉输注中性粒细胞减少症患者中性粒细胞减少症患者两性霉素两性霉素B 0.7-1.0 mg/kg/B 0.7-1.0 mg/kg/天天脂质体两性霉素脂
20、质体两性霉素B 3.0-6.0 mg/kg/B 3.0-6.0 mg/kg/天天卡泊芬净卡泊芬净 首日首日70 70 mgmg负荷剂量，随后以负荷剂量，随后以50 50 mg/mg/天维持，静脉输注天维持，静脉输注Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2004;38:161-189美国传染病协会（美国传染病协会（IDSAIDSA）念珠菌病治疗指南）念珠菌病治疗指南 主要治疗建议主要治疗建议27中性粒细胞减少症发热患者抗真菌感染的经验性治中性粒细胞减少症发热患者抗真菌感染的经验性治疗疗应当同时覆盖酵母菌应当同时覆盖酵母菌 ( (如念珠菌如念珠菌) )和霉菌和霉菌( (
21、如曲霉菌如曲霉菌) )适用于接受适用于接受4-74-7天抗细菌治疗后仍不明原因的持续发热患者天抗细菌治疗后仍不明原因的持续发热患者一旦开始用药，治疗即应持续下去，直至中性粒细胞减少症缓一旦开始用药，治疗即应持续下去，直至中性粒细胞减少症缓解解Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2004;38:161-18928抗真菌药物临床研究指导原则（抗真菌药物临床研究指导原则（19911991）临床疗效临床疗效：根据国家根据国家“抗真菌药物临床研究指导原则抗真菌药物临床研究指导原则”，分为，分为4 4级级（1 1）痊愈：症状、体征、实验室检查和病原学）痊愈：症状、体征、实验室
22、检查和病原学 检查均恢复正常检查均恢复正常; ; （2 2）显效：病情显著好转，真菌检查转阴，症）显效：病情显著好转，真菌检查转阴，症 状、体征和实验室检查中有一项状、体征和实验室检查中有一项 未完全恢复正常；未完全恢复正常；（3 3）进步：用药后病情有所好转，但不够明显）进步：用药后病情有所好转，但不够明显（4 4）无效：用药后病情无进步或反而加重者）无效：用药后病情无进步或反而加重者29 抗深部真菌药抗深部真菌药(1)(1)类别类别通用名通用名给药途径给药途径批准年份批准年份商品名商品名多烯类多烯类两性霉素两性霉素B B静脉口服静脉口服1958Fungizone多烯类多烯类两性霉素两性霉素
23、B B含脂复合含脂复合体体静脉静脉1995Abelcet多烯类多烯类两性霉素两性霉素B B硫酸胆甾硫酸胆甾醇酯醇酯静脉静脉1996Amphotec多烯类多烯类两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体静脉静脉1997AmBisome30 抗深部真菌药抗深部真菌药(2)(2)类别通用名给药途径批准年份商品名嘧啶类嘧啶类氟胞嘧啶氟胞嘧啶口服静脉口服静脉19721972吡咯类吡咯类- -咪唑类咪唑类咪康唑咪康唑酮康唑酮康唑口服口服19811981Nizoral三唑类三唑类氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑口服静脉口服静脉口服静脉口服静脉1990199019921992DiflucaSporanox伏立康唑伏立康唑
24、口服静脉口服静脉20012001Vfend棘白菌素类棘白菌素类卡泊芬净卡泊芬净静脉静脉20002000Cancidas31CYP-450=细胞色素 P-450.Andriole VT. J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162; Stevens DA, Bennett JE. In: Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000:448-459; Grayb
25、ill JR et al. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1775-1777; Franzot SP, Casadevall A. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41:331-336. 目前常用抗真菌治疗药物作用机制比较目前常用抗真菌治疗药物作用机制比较目前常用抗真菌治疗药物作用机制比较目前常用抗真菌治疗药物作用机制比较多烯类多烯类多烯类多烯类多烯类多烯类细胞膜细胞膜细胞膜与麦角固醇结合，导与麦角固醇结合，导与麦角固醇结合，导致细胞死亡致细胞死亡致细胞死亡强效、广谱抗菌活强效、广谱抗菌活强效、广谱抗菌活性性性氮唑类
26、氮唑类氮唑类氮唑类氮唑类氮唑类细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜抑制负责麦角固醇合成的抑制负责麦角固醇合成的抑制负责麦角固醇合成的CYP-450CYP-450CYP-450酶，破坏细胞膜酶，破坏细胞膜酶，破坏细胞膜抗菌谱和抗菌活性差异抗菌谱和抗菌活性差异抗菌谱和抗菌活性差异很大很大很大卡泊芬卡泊芬卡泊芬卡泊芬卡泊芬卡泊芬净净净净净净细胞壁细胞壁细胞壁细胞壁细胞壁细胞壁抑制葡聚糖合成，破坏细抑制葡聚糖合成，破坏细抑制葡聚糖合成，破坏细胞壁结构胞壁结构胞壁结构广谱抗真菌活性，广谱抗真菌活性，广谱抗真菌活性，联合治疗中有加乘联合治疗中有加乘联合治疗中有加乘作用作用作用制剂制剂制剂制剂制剂制剂细胞靶
27、位细胞靶位细胞靶位细胞靶位细胞靶位细胞靶位作用方式作用方式作用方式临床意义临床意义临床意义临床意义临床意义临床意义32多烯类两性霉素多烯类两性霉素B B 优点优点 抗真菌谱广，疗效确切抗真菌谱广，疗效确切 耐药真菌少，半衰期长耐药真菌少，半衰期长(24h)(24h)可一日一次用药可一日一次用药 缺点缺点 蛋白结合率高蛋白结合率高90%90%血药浓度相对较低，不进入血药浓度相对较低，不进入 脑脊液脑脊液 毒性大，不良反应多毒性大，不良反应多( (即刻、肝、肾、血即刻、肝、肾、血 液、液、 低低 钾、心脏等钾、心脏等) ) 给药需从小剂量递增给药需从小剂量递增 对某些真菌效差或无作用对某些真菌效差
28、或无作用( (曲霉、毛霉菌、皮曲霉、毛霉菌、皮 肤毛发癣菌肤毛发癣菌) )33含脂两性霉素含脂两性霉素B B抗真菌作用与两性霉素抗真菌作用与两性霉素B B同同在体内迅速为在体内迅速为R RE E系统摄取，主要分布于肝、脾、肺等组织系统摄取，主要分布于肝、脾、肺等组织肾毒性低肾毒性低某些含脂制剂的即刻反应较轻某些含脂制剂的即刻反应较轻适应证：深部适应证：深部( (系统性系统性) )真菌感染真菌感染伴显著肾功能减退及不能耐受两性霉素伴显著肾功能减退及不能耐受两性霉素B B常规制剂者常规制剂者经两性霉素经两性霉素B B常规制剂治疗无效者常规制剂治疗无效者34三种两性霉素三种两性霉素B B含脂类制剂的
29、比较含脂类制剂的比较在已证实为深部真菌病的患者中，念珠菌病患者的有效率在已证实为深部真菌病的患者中，念珠菌病患者的有效率优于曲菌病，含脂类制剂的疗效均未优于常规制剂优于曲菌病，含脂类制剂的疗效均未优于常规制剂三种含脂类制剂的肾毒性均低于常规制剂三种含脂类制剂的肾毒性均低于常规制剂输药后的即刻反应以输药后的即刻反应以L-AmBL-AmB发生率较低发生率较低疗程中仍需监测肝、肾功能疗程中仍需监测肝、肾功能目前含脂制剂，仅适用于对两性霉素常规制剂无效或不能目前含脂制剂，仅适用于对两性霉素常规制剂无效或不能耐受者，耐受者，L-AmBL-AmB可用于粒减发热患者经验治疗可用于粒减发热患者经验治疗35 氟
30、胞嘧啶氟胞嘧啶优点优点 对隐球菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等作用好对隐球菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等作用好 对着色真菌、少数曲霉有一定作用对着色真菌、少数曲霉有一定作用 与两性霉素与两性霉素B B联合有协同作用联合有协同作用 口服吸收迅速完全，有口服及静脉制剂口服吸收迅速完全，有口服及静脉制剂 蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时 可达血浓度的可达血浓度的50509090缺点缺点 不良反应较多不良反应较多( (肝、血液、肝、血液、GI ) 30%GI ) 30% 单用本品易引起耐药性单用本品易引起耐药性 抗真菌谱较狭抗真菌谱较狭36吡咯类药物吡咯类药物咪唑类：酮康
31、唑、克霉唑、咪康唑、益咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益 康唑，后三者口服吸收差，目康唑，后三者口服吸收差，目 前均作为局部用药前均作为局部用药三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑37三种吡咯类的特点比较三种吡咯类的特点比较酮康唑酮康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑抗真菌作用浅部及深部真菌非白念，曲霉大多耐药主要深部真菌非白念、曲霉大多耐药浅部及深部真菌对曲霉有相当作用对念珠菌属与FC有一定交叉耐药给药途径可口服口，静口(静)生物利用度8033(胶囊)55(溶液)半衰期(h)2-822-3515-20蛋白结合率991199.8CSF，穿透性()1060-801不良
32、反应肝毒，胃肠道，生殖系肝(轻)胃肠道胃肠道，肝动物毒性致畸动物致畸，致突变38 伊曲康唑伊曲康唑口服胶囊吸收差(约33)，口服混悬液生物利用度55，蛋白结合率99.8%，T1/2 15-20h，多次给药后可达3040h。主要在肝内代谢，尿中排出原形药1%，脑脊液内浓度低适应证 胶囊剂芽生菌病，组织胞浆菌病，曲霉病(两性B无效或不 能耐受者)，指甲癣，趾甲癣 混悬液口咽部及食道念珠菌病粒减发热患者经验治疗 注射剂粒减发热经验治疗 余同胶囊剂(除外甲癣)。本品不适用于尿路感染和脑膜炎患者剂量成人每日200-400mg，分2次 不良反应胃肠道反应、头痛、皮疹、肝酶增高等。长期用药可有低血钾、肝炎等
33、。与多种药物之间有相互作用。FDA黑框警告：伊曲康唑引起充血性心力衰竭，还可能导致严重的肝功能损害39新的三唑类特点新的三唑类特点实验动物中对免疫缺陷动物真菌感染有效实验动物中对免疫缺陷动物真菌感染有效广谱抗真菌药条件致病真菌，包括非白念、耐广谱抗真菌药条件致病真菌，包括非白念、耐FluFlu白念、白念、 曲菌对曲霉有杀灭作用地方性致病真菌、曲菌对曲霉有杀灭作用地方性致病真菌、 皮肤真菌皮肤真菌作用机制选择性作用于依赖作用机制选择性作用于依赖P450P450的去甲基酶，抑制麦角的去甲基酶，抑制麦角 固醇的生物合成固醇的生物合成生物利用度好生物利用度好缺点：作用靶位对真菌的生存并非必需缺点：作用
34、靶位对真菌的生存并非必需 40 伏立康唑伏立康唑(1)(1)抗菌谱：念珠菌属、隐球菌属抗菌谱：念珠菌属、隐球菌属 某些丝状真菌某些丝状真菌( (足根霉菌属、镰刀霉属足根霉菌属、镰刀霉属) )、 曲霉、吡咯类耐药非白念，曲霉、吡咯类耐药非白念，MIC1ug/mlMIC1ug/ml吸收：迅速，呈非线性药代特性，个体差异大与吸收：迅速，呈非线性药代特性，个体差异大与 遗传有关遗传有关( (亚洲人亚洲人15-20% 血浓度，血浓度， 在脑组织中也可达有效浓度在脑组织中也可达有效浓度Vd4.6L/kg Vd4.6L/kg 本品不能经透析清除本品不能经透析清除 尿排出尿排出78788888 ( (原形原形5%)2.5mg%或肌酐清除率9)9)9)尚缺乏临床使用经验尚缺乏临床使用经验尚缺乏临床使用经验. .Data on file, MSDData on file, MSD. .4950
