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1、外科补液与肠外营养支持 n每日补液量:生理需要量额外丧失量已丧失量外科补液n每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度,考虑是否给予营养支持。n补液成份包括:水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。补液方案的制定n生理需要量(全补):补液量2000ml,其中生理盐水或平衡盐溶液500ml,排尿正常者每日补10%KCl30ml。n额外丧失量(全补):有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。n已损失量(先补一半):有无缺水、低钠血症及其程度,根据前述方法补充。n如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱,应先给予纠正。n营养支持 近30年一大医学进
2、展!腹部手术n热卡需求量增加10%30%氮需求量增加50%100%每天总能量和氮需要量能量(kCal/kg) 氮量(g/kg)正常250.15中度增加30-350.2-0.3大量增加40?0.4?几类腹部手术后的氮丢失n平均氮丢失(g)腹股沟疝修补术18阑尾炎腹腔感染49胃次全切除术54复杂胆囊切除术114溃疡病穿孔修补术136全胃切除术175n减轻术后负氮平衡氮供给量为0.250.30g/kg/day热氮比为:100150kcal:1g氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源(氨基酸)n100g葡萄糖已有较理想的节氮效应。n200g稍微进一步减少术后氮排出。n一般不超过300g/dn1g葡萄糖代谢
3、产生热卡4kcaln必要时加用胰岛素(510g:1单位)糖的供给 n手术应激:神经内分泌系统n胰岛素抵抗高血糖n糖代谢紊乱糖异生糖利用率糖耐量n抗利尿激素生长激素胰高血糖素儿茶酚胺糖皮质激素脂肪乳剂n能量密度较高(9kcal/g)是较理想的术后能源有10%、20%、30%LCT:常用,防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT:肝病、危重病等n术后脂肪代谢:脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪n能量供应更合理营养支持效果明显提高!n复方氨基酸注射液提供氮源n脂肪乳剂提供了高的能量双能源n葡萄糖注射液提供基本的能量n营养支持方法:肠内营养(EN)肠外营养(PN)PN+ENPN适应证n不能或不宜进食5-7天
4、n消化吸收功能障碍n尤其是已存在营养不良者PN常用适应证(1)n(1)大手术的围手术期n(2)消化道外瘘:增加营养,瘘出n(3)短肠综合征:小肠切除70%早期需TPN,TPNENn(4)胃肠道梗阻:食道、贲门、幽门梗阻n(5)严重创伤:严重感染、严重烧伤多发创伤PN常用适应证(2)n(6)慢性严重腹泻n(7)中重度急性胰腺炎n(8)肿瘤大剂量化疗或放疗,胃肠反应重者n(9)炎性肠道疾病n(10)严重的妊娠反应或神经性厌食总能量供给n能量的供应要适当n“静脉高营养”的提法已不合理n术后营养总能量供给一般为3035kcal/kg/dayn非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/dayPN中的热
5、量分配n非蛋白热卡(NPC):占85%n碳水化合物(糖):占NPC50-70%(200-300g/d)n脂肪(乳化脂肪):占NPC30-50%(50-100g/d)n蛋白质(氨基酸):15%(50-80g/d)n热氮比:100-150kCal:1gNn糖脂比:7:35:5其它营养物质nCa、Mg、P多种维生素水溶性、脂溶性微量元素n全营养混合液(TNA)输注是目前医院内或家庭肠外营养治疗的一种非常成功的方法又称“全合一”(allinone)是“三合一”(threeinone)的发展。nTNA含有PN所需的大多数营养素,可按患者的个体化需要量配制。既可经中心静脉又可经外周静脉输注。nPN时要增加
6、钾的补充,尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal,增加补氯化钾1g病 例1n女性,42岁。胃癌行全胃切除术后第2天,消瘦,体重45kg,皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml,胃管引出肠液500ml,腹腔引出淡红色液体200mlT38,P80bpm,Bp16/10kPa血生化:Na+138mmol/L,K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/Ln问题:请制定本病例的24小时补液方案病例1的补液方案?n总液体量:?n5%糖盐水:?10%糖水:?10%KCl:?复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂:?其它液体:?n生理需要量:总液
7、体量2000mln氯化钠4.5克5%GNS或平衡盐溶液500mln10%KCl30mln余用其它液体:糖+其它n额外丧失量胃肠液:2/3补盐,每1000ml补10%KCl10ml胆汁:参照上述,注意补碱引流液:参照上述,注意补胶体物质n发热:每升高1度补生理量的10%,糖盐各半出汗:中度补500ml,糖盐各半n气管切开:每天1000ml糖水n已丧失量:有无失水轻度(体重4%)中度(体重6%)重度(体重7%)n补什么液体:等渗性:补糖盐各半高渗性:暂不补盐水低渗性:按缺钠程度计算当天只补1/2量n特殊的已丧失量有无低血钾:要按照补钾原则有无代谢性酸中毒:中度以上才补碱也是先补1/2量病例1的补液
8、方案n女性,42岁。胃癌行全胃切除术后第3天,消瘦,体重45kg,皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml,胃管引出肠液500ml,腹腔引出淡红色液体200ml,T38,P80bpm,Bp16/10kPan血生化:Na+138mmol/L,K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/Lnn问题:请制定本病例的24小时补液方案 病例1的补液方案医嘱n1.生理量2000ml(其中5%GNS500ml)2.已丧失量:中度等渗性失水45kg4%10001/2=900ml(其中5%GNS450ml)3.额外丧失量:700ml+200ml=90
9、0ml胃液、引流液共700ml(其中5%GNS460ml)体温升高1:200010%=200ml(其中5%GNS100ml)n总液体量:2000ml+900ml+900ml=3800ml其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml1500ml葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml病例1的补液方案医嘱n总热卡:45kg30=1350kcal葡萄糖:1350kcal60%=810kcal200克其中5%GNS1500ml75克余125克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂:1350kcal40%=540kcal60克10%脂
10、肪乳500ml氨基酸:450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml(生理)+7ml(引流)+13ml(PN)=50ml其它:胰岛素(2040单位)、多种维生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300ml病例2n男性,49岁。直肠癌行Miles手术后第2天,体重60kg,昨天尿量2100ml,引出胃液100ml,腹腔引流液200mlT38,P84bpm,Bp正常。n血生化:Na+135mmol/L,K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco24mmol/L,Glu13.5mmol/Ln5%GNS1000ml10%GS1000ml25%GS300ml8.5%氨基酸250ml20%脂肪乳250ml10%KCl40ml力肽100mlInsulin46u0.5%Flagyl300ml5%GS500ml+抗菌素n摘要医生当天的医嘱加入三升袋?总液体量ml?总热卡kcal医嘱组成n术前:改善患者一般状况:静脉营养、补充水电解质、输血等。对症处理:解痉、减压、抑酸。术后:抗感染、抑酸、止血、静脉营养。辅助:祛痰、平喘、增强免疫、调节胃肠功能,改善肝功能等。