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1、外科补液与肠外营养支持 n每日补液量：生理需要量额外丧失量已丧失量外科补液n每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。n补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。补液方案的制定n生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl30ml。n额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。n已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。n如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。n营养支持 近30年一大医学进
2、展！腹部手术n热卡需求量增加10%30%氮需求量增加50%100%每天总能量和氮需要量能量（kCal/kg） 氮量（g/kg）正常250.15中度增加30-350.2-0.3大量增加40？0.4？几类腹部手术后的氮丢失n平均氮丢失（g）腹股沟疝修补术18阑尾炎腹腔感染49胃次全切除术54复杂胆囊切除术114溃疡病穿孔修补术136全胃切除术175n减轻术后负氮平衡氮供给量为0.250.30g/kg/day热氮比为：100150kcal：1g氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）n100g葡萄糖已有较理想的节氮效应。n200g稍微进一步减少术后氮排出。n一般不超过300g/dn1g葡萄糖代谢
3、产生热卡4kcaln必要时加用胰岛素（510g：1单位）糖的供给 n手术应激：神经内分泌系统n胰岛素抵抗高血糖n糖代谢紊乱糖异生糖利用率糖耐量n抗利尿激素生长激素胰高血糖素儿茶酚胺糖皮质激素脂肪乳剂n能量密度较高(9kcal/g)是较理想的术后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等n术后脂肪代谢：脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪n能量供应更合理营养支持效果明显提高!n复方氨基酸注射液提供氮源n脂肪乳剂提供了高的能量双能源n葡萄糖注射液提供基本的能量n营养支持方法：肠内营养（EN）肠外营养（PN）PN+ENPN适应证n不能或不宜进食5-7天
4、n消化吸收功能障碍n尤其是已存在营养不良者PN常用适应证(1)n(1)大手术的围手术期n(2)消化道外瘘：增加营养，瘘出n(3)短肠综合征：小肠切除70%早期需TPN，TPNENn(4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻n(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤多发创伤PN常用适应证(2)n(6)慢性严重腹泻n(7)中重度急性胰腺炎n(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者n(9)炎性肠道疾病n(10)严重的妊娠反应或神经性厌食总能量供给n能量的供应要适当n“静脉高营养”的提法已不合理n术后营养总能量供给一般为3035kcal/kg/dayn非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/dayPN中的热
5、量分配n非蛋白热卡(NPC):占85%n碳水化合物（糖）：占NPC50-70%（200-300g/d）n脂肪（乳化脂肪）：占NPC30-50%（50-100g/d）n蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）n热氮比：100-150kCal：1gNn糖脂比：7：35：5其它营养物质nCa、Mg、P多种维生素水溶性、脂溶性微量元素n全营养混合液（TNA）输注是目前医院内或家庭肠外营养治疗的一种非常成功的方法又称“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的发展。nTNA含有PN所需的大多数营养素，可按患者的个体化需要量配制。既可经中心静脉又可经外周静脉输注。nPN时要增加
6、钾的补充，尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g病 例1n女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天，消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/Ln问题:请制定本病例的24小时补液方案病例1的补液方案?n总液体量：?n5%糖盐水：?10%糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：?其它液体：?n生理需要量：总液
7、体量2000mln氯化钠4.5克5%GNS或平衡盐溶液500mln10%KCl30mln余用其它液体:糖+其它n额外丧失量胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml胆汁：参照上述，注意补碱引流液：参照上述，注意补胶体物质n发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半出汗：中度补500ml，糖盐各半n气管切开：每天1000ml糖水n已丧失量：有无失水轻度（体重4%）中度（体重6%）重度（体重7%）n补什么液体：等渗性：补糖盐各半高渗性：暂不补盐水低渗性：按缺钠程度计算当天只补1/2量n特殊的已丧失量有无低血钾：要按照补钾原则有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱也是先补1/2量病例1的补液
8、方案n女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天，消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml，T38，P80bpm，Bp16/10kPan血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/Lnn问题:请制定本病例的24小时补液方案 病例1的补液方案医嘱n1.生理量2000ml（其中5%GNS500ml）2.已丧失量:中度等渗性失水45kg4%10001/2=900ml（其中5%GNS450ml）3.额外丧失量：700ml+200ml=90
9、0ml胃液、引流液共700ml（其中5%GNS460ml）体温升高1:200010%=200ml（其中5%GNS100ml）n总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800ml其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml1500ml葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml病例1的补液方案医嘱n总热卡：45kg30=1350kcal葡萄糖：1350kcal60%=810kcal200克其中5%GNS1500ml75克余125克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：1350kcal40%=540kcal60克10%脂
10、肪乳500ml氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml其它:胰岛素（2040单位）、多种维生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300ml病例2n男性，49岁。直肠癌行Miles手术后第2天，体重60kg，昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流液200mlT38，P84bpm，Bp正常。n血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco24mmol/L,Glu13.5mmol/Ln5%GNS1000ml10%GS1000ml25%GS300ml8.5%氨基酸250ml20%脂肪乳250ml10%KCl40ml力肽100mlInsulin46u0.5%Flagyl300ml5%GS500ml+抗菌素n摘要医生当天的医嘱加入三升袋?总液体量ml?总热卡kcal医嘱组成n术前：改善患者一般状况：静脉营养、补充水电解质、输血等。对症处理：解痉、减压、抑酸。术后：抗感染、抑酸、止血、静脉营养。辅助：祛痰、平喘、增强免疫、调节胃肠功能，改善肝功能等。
