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1、卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望背景卒中后肺炎的发生率为7%22% 2003年德国Hilker等提出卒中后肺炎国内对此概念尚未统一由“卒中单元”项目组牵头国内神经，呼吸，重症，感染专家讨论卒中相关性肺炎的定义 卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP） 卒中患者罹患感染性肺实质炎症（原无肺炎）与卒中后机体功能障碍有极密切关系24小时；7天最多（回避时间定义）卒中相关性肺炎的诊断
2、.临床诊断1.影像学:新的进展性侵润性病变 2.临床肺感染:发热38度以上，白细胞升高，咳嗽咳痰（两项以上）；排除肺结核及肺部肿瘤、肺水肿等 病原学诊断1.标本留取:痰，插管内，纤支镜毛刷2.定量培养：10，10，10CFU/ml为阈值 卒中相关性肺炎的危险因素 卒中诱导免疫抑制 卒中的特点：严重程度、类型、部位、意识水平、吞咽障碍(37%-78%) 喂养方式机械通气年龄、性别 基础疾病：如糖尿病、心房纤颤卒中相关性肺炎预防 喂养的管理 ：（推荐下列）避免或及时发现喂养管错位：X线检查是判断喂养管位置的金标准 幽门后置管喂养 ：存在胃出口梗阻、胃瘫、食管返流、误吸 喂养时床头应抬高30尽早肠内
3、营养 定期监测胃内容物残留量 吞咽功能管理 ：吞咽功能筛查早期评估及康复可显著减少卒中相关性肺炎的发生率 选择性消化道净化治疗（SDD） ：定义：通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病定义：通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以预防重症患者肺炎的发生性需氧菌，避免其移行和易位，以预防重症患者肺炎的发生 循证依据：循证依据： 20062006年年GOSNEYGOSNEY等第一次对急性卒中患者进行了等第一次对急性卒中患者进行了SDDSDD随机对照研究，纳入随机对照研究，纳入203203例急性卒中患者，发现例急性卒中患者，发现SDDSDD可可以减少肺炎的
4、发生率及病死率以减少肺炎的发生率及病死率 20092009年荷兰年荷兰de Smet AMde Smet AM等等 1313个个ICU 5939ICU 5939例患者例患者进行了一项随机对照研究，发现进行了一项随机对照研究，发现SDDSDD和选择性口咽净化治疗和选择性口咽净化治疗(Selective oropharyngeal decontamination(Selective oropharyngeal decontamination，SOD)SOD)可以降低可以降低2828天病死率，并且没有增加细菌耐药的发生。天病死率，并且没有增加细菌耐药的发生。 预防性应用抗生素：临床试验取得了矛盾的结
5、果 2009年Diederik van de Beek等的研究：不能降低患者的病死率，但是可以显著降低感染的发生率。到目前为止各国指南31,32都不推荐使用抗生素预防卒中相关性肺炎。其他：防止交叉感染，医务人员接触病人前后应该规范化洗手，戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特殊患者可以入住隔离房间 翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流需要气管插管或者机械通气的患者：尽量避免选择经鼻气管插管缩短机械通气时间，尽早拔管有条件时行声门下吸引 减少使用H2受体阻滞剂或者质子泵抑制剂 应激性胃粘膜病变的预防与治疗用药 剂量，时间卒中相关性肺炎的综合治疗 积极治疗原发病:卒中治疗化痰及痰液引流 ：药物化痰
6、、定时翻身、拍背、变换体位 、吸痰 、支气管镜吸引 营养支持:肠内肠外 呼吸支持：氧疗，机械通气 PO260mmHg对症治疗：退热、补液、止咳等卒中相关性肺炎的抗生素治疗 病原菌：2003年El-Solh等的研究： G-杆菌（49%）、厌氧菌（16%）和金黄色葡萄球菌（12%）热病2010 ：厌氧菌34%，G+球菌26%，肺炎克雷白杆菌25% 发病前长期在护理院生活的患者或者曾经有抗生素接触史者：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染几率较高不动杆菌的感染率仅次于铜绿假单胞菌，而且耐药率逐年升高Hilker等人的研究中，卒中相关性肺炎混合感染占12%，其中伴真菌的感染主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。国内
7、张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染者占42.5%，主要是白色念珠菌，多为混合感染。热病2010初始经验性抗生素治疗 ：首选哌拉西林/他唑巴坦，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星病情严重或者有脓毒症应选用碳氢霉烯类抗生素。真菌感染病情复杂，需要根据确切的病原学检查结果选择药物，不建议常规经验性应用抗真菌药物。用药方式及疗程 初始治疗：静脉制剂 序贯：口服制剂 疗程：最短5天 ；平均710天; 1021天（金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和不动杆菌 ） 疗效的判定 白细胞计数:下降 体温：降低 胸部X线 ：胸部X线的改善往往滞后于临床指标，用它判断临床有无改善的价值是有限的 抗生素治疗方案的调整 48
8、72小时内 明显改善：不调整有病原学结果：72小时后 降阶梯可能的病原体可能的病原体可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗生素推荐的抗生素推荐的抗生素抗生素推荐抗生素推荐抗生素推荐抗生素推荐应应应应用用用用剂剂剂剂量量量量单药单药单药单药治治治治疗疗疗疗联联联联合用合用合用合用药药药药敏感的金葡菌敏感的金葡菌肺炎肺炎链链球菌球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的抗生素敏感的G G- -肠肠杆菌杆菌大大肠肠埃希菌埃希菌肺炎克雷白杆肺炎克雷白杆菌菌多耐多耐多耐多耐药药药药病原体病原体病原体病原体绿脓绿脓杆菌杆菌肺炎克雷白杆肺炎克雷白杆菌（菌（ESBLESBL+ +）不不动动杆菌杆菌MRSA
9、MRSA厌厌氧菌氧菌普雷沃菌、梭普雷沃菌、梭状杆菌状杆菌病情病情严严重或者重或者有有脓脓毒症者毒症者广广谱谱青霉素青霉素/ /-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂或或莫西沙星莫西沙星广广谱谱青霉素青霉素/ /-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂或或抗假抗假单孢单孢菌菌头孢类头孢类或或抗假抗假单孢单孢菌碳青霉菌碳青霉烯类烯类舒巴坦制舒巴坦制剂剂万古霉素或替考拉宁或利奈万古霉素或替考拉宁或利奈唑唑胺胺甲硝甲硝唑唑抗假抗假单孢单孢菌碳青霉菌碳青霉烯类烯类头孢头孢曲松曲松+ +甲硝甲硝唑唑 或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +甲硝甲硝唑唑 或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +克林克林 霉素霉素 或或抗假抗假单孢单孢菌菌头孢头
10、孢类类+ +氨基糖苷氨基糖苷类类哌哌拉西林拉西林/ /他他唑唑巴坦巴坦4.5g/64.5g/68h8h氨氨苄苄西林西林/ /舒巴坦舒巴坦1.5g/61.5g/68h8h阿莫西林阿莫西林/ /克拉克拉维维酸酸1.2g/8h1.2g/8h替卡西林替卡西林/ /克拉克拉维维酸酸3.2g/8h3.2g/8h头孢头孢曲松曲松2 24g/day4g/day头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦2 23g/12h3g/12h头孢头孢吡吡肟肟1 12g/82g/812h 12h 头孢头孢他他啶啶2g/8h 2g/8h 亚亚胺培南胺培南0.5g/60.5g/68h 8h 美美罗罗培南培南1g/8h 1g/8h 庆庆
11、大霉素大霉素7mg/kg.day 7mg/kg.day 妥布霉素妥布霉素7mg/kg.day 7mg/kg.day 阿米卡星阿米卡星20mg/kg.day 20mg/kg.day 左氧氟沙星左氧氟沙星400400500mg/day500mg/day莫西沙星莫西沙星400mg/day 400mg/day 万古霉素万古霉素15mg/kg/12h 15mg/kg/12h 利奈利奈唑唑胺胺600mg/12h 600mg/12h 替考拉宁替考拉宁 负负荷量荷量400mg/day400mg/day维维持量持量200mg/day 200mg/day 甲硝甲硝唑唑0.5g/80.5g/812h 12h 卒中相
12、关性肺炎中国专家共识推荐：1.卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症，应该引起临床工作者的高度重视；2.尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性；3.卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生； 卒中相关性肺炎中国专家共识推荐：4.4.急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、筛急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复；查和康复；X X线检查是确定喂养管位置的金标准，线检查是确定喂养管位置的金标准，可以避免喂养管错位；存在误吸风险的卒中患者最可以避免喂养管错位；存在误吸风险的卒中患者最好采用幽门后置管的方式进行
13、喂养；卒中患者进行好采用幽门后置管的方式进行喂养；卒中患者进行肠内营养时床头至少抬高肠内营养时床头至少抬高3030度；定期监测胃内容物度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法；残留量是常用的防止误吸的方法；5.5.卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗；疗； 卒中相关性肺炎中国专家共识推荐：6.不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生；7.广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。 谢谢谢谢
