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1、熟练运用熟练运用PBLPBL教学法教学法12熟悉疾病的诊断方法熟悉疾病的诊断方法34护理查房目的护理查房目的了解糖尿病酮症酸中毒病因及病理生理了解糖尿病酮症酸中毒病因及病理生理掌握疾病的急救及护理掌握疾病的急救及护理护理查房病例 一般资料患者，男，患者，男，4040岁岁主诉：主诉：心悸呕吐心悸呕吐半天。半天。现病史：半天前无明显诱因出现心悸、恶心、呕吐，纳差。急就诊于我科现病史：半天前无明显诱因出现心悸、恶心、呕吐，纳差。急就诊于我科既往史：既往史：既往糖尿病病史既往糖尿病病史5 5年，血糖控制尚可。年，血糖控制尚可。一般情况：一般情况：T:36.9 P:115T:36.9 P:115次次/
2、/分分 R:28 R:28次次/ /分分 BP:100/60mmHg BP:100/60mmHg专科检查：专科检查： 神清，精神尚可，查体合作，呼吸深大，双肺呼吸音粗，无干湿性啰神清，精神尚可，查体合作，呼吸深大，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。心率音。心率115115次次/ /分，律齐。腹软，无移动性浊音。分，律齐。腹软，无移动性浊音。辅助检查辅助检查（急查急查）血生化：血生化：血糖（血糖（20.6mmol/L) PH:6.98mmoL/L BE: -26.7mmoL/L K:4.07moL/L20.6mmol/L) PH:6.98mmoL/L BE: -26.7mmoL/L K:4.07moL
3、/L 尿常规：尿糖尿常规：尿糖:(+ + + +):(+ + + +)，尿酮体，尿酮体:(+ + + +).:(+ + + +).血气血气pCOpCO2 214.0mmol/L14.0mmol/L。是什么糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 （ DKA DKA ）什么是糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（ DKA DKA） 是糖尿病严重的急性病发是糖尿病严重的急性病发症症, ,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢质和酸碱平衡失调，以高血糖、
4、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。性酸中毒为主要表现的临床综合症。是不是DKADKA病病因因 1 1型糖尿病患者发生型糖尿病患者发生DKADKA的原因多是由于中断的原因多是由于中断胰岛素或胰岛素用量不足。胰岛素或胰岛素用量不足。2 2型糖尿病患者大多因型糖尿病患者大多因存在应激因素，如感染、创伤、药物等。胰岛素存在应激因素，如感染、创伤、药物等。胰岛素治疗的治疗的1 1型糖尿病患者应激状况下也可发生型糖尿病患者应激状况下也可发生DKADKA。 DKADKA病因病机制病因病机制1 1、激素异常、激素异常2 2、代谢紊乱、代谢紊乱 诱因 大约百分比 感染 30-40 中断胰岛素治疗 15
5、-20 新发现的糖尿病 20-25 心肌梗死 胰腺炎 休克和低血容量 10-15 中风 其他疾病 无诱因 20-25糖尿病酮症酸中毒的常见诱因主要原因是：主要原因是：胰岛素绝对或相对缺乏胰岛素绝对或相对缺乏是不是是不是DKADKA氨基酸氨基酸胰岛素缺乏缺乏绝对或相对绝对或相对蛋白质分解蛋白质分解脂肪分解脂肪分解高血糖高血糖葡萄糖摄取葡萄糖摄取糖原分解糖原分解肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成氮丢失氮丢失水分丢失水分丢失渗透性利尿渗透性利尿糖异生糖异生渗透性利尿渗透性利尿渗透性利尿渗透性利尿渗透性利尿渗透性利尿甘油甘油游离脂肪酸游离脂肪酸酮体生成酮体生成酮血酮血酮尿酮尿是不是是不是DKADKA是不是DKA
6、诊断诊断依据依据多食多尿多饮消瘦消化道症状呼吸烂苹果味 脱水患者患者情况情况有有有 有 有有 有 DKADKA临床表现临床表现意识意识障碍障碍高血糖高血糖酮症酮症电解质紊乱电解质紊乱 急性胃肠炎：胃肠炎引起的恶心、呕吐通常发病较急，开始多腹部不适，继而恶心、呕吐。腹部阵发性绞痛并有腹泄，每日数至数十次水样便，黄色或黄绿色，含少量粘液。伴有不同程度的发热、恶寒、头痛等。少数病例可因频繁吐泻，导致脱水及电解质紊乱、酸中毒。 鉴别诊断急性胰腺炎：急性胰腺炎：腹痛、恶心、呕吐、发热，而出血坏死型腹痛、恶心、呕吐、发热，而出血坏死型胰腺炎可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺胰腺炎可出现休克、高
7、热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。激征以及皮下出现淤血斑等。 特殊：血尿淀粉酶升高特殊：血尿淀粉酶升高脑梗死脑梗死:缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。起病前多有前驱症状表现为头缺血、缺氧而发生的软化坏死。起病前多有前驱症状表现为头痛头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢患者痛头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢患者多在安静和睡眠中起病。多在安静和睡眠中起病。乙醇性酮症酸中毒乙醇性酮症酸中毒：伴有轻度高血糖症，不伴有血液酒伴有轻度高血糖症，不伴有血液酒精含量升高，特征性
8、病史是大量饮酒引起呕吐，不能进食或饮精含量升高，特征性病史是大量饮酒引起呕吐，不能进食或饮酒超过酒超过24小时。饥饿期间，因反复呕吐，严重腹痛而就诊。血小时。饥饿期间，因反复呕吐，严重腹痛而就诊。血糖升高程度糖升高程度(如血糖如血糖150mg/dl，即，即8.33mmol/L) 糖尿病酮症 酸中毒 诊断正确是!患者急性起病属于类病人病情性质抢救室就诊抢救室就诊依据：依据：患者既往无任何疾病史，此次属患者既往无任何疾病史，此次属急性起病，且出现了酮症酸中毒典型的急性起病，且出现了酮症酸中毒典型的高血糖和酮症临床表现，且并发了高血高血糖和酮症临床表现，且并发了高血钾及代谢性酸中毒合并呼吸碱中毒等电
9、钾及代谢性酸中毒合并呼吸碱中毒等电解质紊乱解质紊乱 治疗原则治疗方法患者治疗方法患者治疗方法有效的胰岛素治疗有效的胰岛素治疗充分补液充分补液纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱消除病因消除病因小剂量胰岛素泵入降糖小剂量胰岛素泵入降糖抑制酮体生成抑制酮体生成快速补液快速补液抑酸止吐抑酸止吐护理问题及措施 321护理护理管理管理 4低效型呼吸形态：低效型呼吸形态：患者安置在安静卧室患者安置在安静卧室,卧床休卧床休息息,吸氧吸氧,专人守护。观察呼吸频率和方式，监专人守护。观察呼吸频率和方式，监测血气测血气低血容量：积极纠正，开通静脉通路，保证低血容量：积极纠正，开通静脉通路，保证液量，血流动力学监测，避免负荷过重液量，血流动力学监测，避免负荷过重高血钾：持续心电监护，观察心律失常高血钾：持续心电监护，观察心律失常遵医嘱补钾遵医嘱补钾高血糖：监测血糖高血糖：监测血糖Qh,据血糖水平调节胰岛素据血糖水平调节胰岛素的用量；控制血糖降低速度为的用量；控制血糖降低速度为24mmol/h。避。避免快速纠正纠正血糖，可能导致脑水肿免快速纠正纠正血糖，可能导致脑水肿患者预后 转内分泌科进一步系统治疗
