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1、缺血性卒中的临床评估评价要点Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望卒中是多病因构成的临床综合征卒中是多病因构成的临床综合征不同病因的卒中复发死亡风险不同病因的卒中复发死亡风险Stroke 2001；32：2735-2740缺血性卒中病因的判定缺血性卒中病因的判定病因病因结构影像结构影像学学脑供血动脑供血动脉脉心脏和主心脏和主动脉弓动脉弓全身动脉全身动脉危险因素危险因素评估评估临床特点临床特点影像学影像学辅助检查辅助检查脑结构影像学脑结构影像学脑结构影像学脑结构影像学-脑血管
2、分布区脑血管分布区如何寻找病因如何寻找病因a.区域梗死区域梗死b.显著皮质下梗死显著皮质下梗死c.弥散小梗死灶弥散小梗死灶d.边缘带梗死边缘带梗死结构影像学结构影像学如何寻找病因如何寻找病因脑供血动脉检查管腔：狭窄程度脑供血动脉检查管腔：狭窄程度如何寻找病因如何寻找病因颈部血管颈部血管B超超等回声斑块等回声斑块混合回声斑块混合回声斑块脑供血动脉检查管壁：斑快稳定性识别脑供血动脉检查管壁：斑快稳定性识别如何寻找病因如何寻找病因MRI 和和18F-FDG PET 融合技术融合技术CTAMRADSA脑供血动脉检查管壁：斑快稳定性识别脑供血动脉检查管壁：斑快稳定性识别如何寻找病因如何寻找病因hsCRP
3、3g/LMES关注管壁关注管壁-评估易损斑块评估易损斑块2012：Meta分析分析颈动脉内膜厚度与心血管事件发生风险预测结论：颈总动脉内膜厚度与心结论：颈总动脉内膜厚度与心血管长期风险无关血管长期风险无关 2011易损斑块的评估结论：斑块性质才可充分评估结论：斑块性质才可充分评估 易损斑块易损斑块2011：PROSPECT研究评估易损斑块的自然进程结论：发生事件的病变血管均结论：发生事件的病变血管均为薄纤维帽的易损斑块为薄纤维帽的易损斑块第一个前瞻性评价易损斑块进展的多中心临床研究入选了美国和欧洲的40个中心700ACS患者PCI后均接受优化药物治疗并随访3 年发生事件者再次行QCA 和IVU
4、S 分析和评价4年内连续纳入181例患者彩超、MRA评估颈动脉粥样硬化斑块性质、狭窄率14项队列，45828例受试者，中位随访期11年加入总CIMT测量指标构建新的模型对首发心肌梗塞或卒中10年绝对风险值进行预测结果：Framingham风险评分系统添加总CIMT测量后，虽然对首发心肌梗塞或卒中的10年风险预测价值有小的改善，但不具有临床意义直接证据直接证据颈动脉超声颈动脉超声CTA MRA HR-MRIDSA IVUS OCT分子影像分子影像间接证据间接证据易损斑块的血液学分子标志易损斑块的血液学分子标志Hs-CRPoxLDL, IL-6,PAPP-A,脂蛋白相关的磷脂酶脂蛋白相关的磷脂酶A
5、2MMPs,CD40 /CD40L等等间接证据间接证据脑结构影像（梗死部位）脑结构影像（梗死部位）DWIFlair/T2间接证据间接证据脑血流微栓子信号脑血流微栓子信号 TCD-MES识别易损斑块的方法识别易损斑块的方法心脏检查心脏检查左心房附壁血栓卵圆孔未闭EKGHOLTERTTETEE颈动脉超声检查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进行冠脉钙化评分踝臂指数超声检测肱动脉血管反应性多血管床评估多血管床评估卒中十大危险因素卒中十大危险因素 INTERSTROKEODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.人群归因风险比人群归因风险
6、比(%)危险因素危险因素2010年年柳叶刀柳叶刀发表的发表的INTERSTROKE研究显示：研究显示：10个高危因素可解释个高危因素可解释90%的卒中风险的卒中风险高血压高血压“人群归因风险比人群归因风险比”高达高达34.6%,为卒中首要危险因素为卒中首要危险因素三个病因分型三个病因分型TOASTA-S-C-OCISS2024/7/29TOASTLAACSPADOEUE卒中病因卒中病因关注：临床特点、影像学、辅助检查关注：临床特点、影像学、辅助检查1993：经典：经典TOAST2001：英国南伦敦改良：英国南伦敦改良- TOAST2005：美国：美国SSS- TOAST2007：韩国改良：韩国
7、改良- TOAST狭窄率狭窄率50梗死灶梗死灶1.5CMA-S-C-O分型分型2009年，来自法国、美国等专家出版了一个全新的分型方年，来自法国、美国等专家出版了一个全新的分型方式，被称为式，被称为ASCO分型分型动脉粥样硬化血栓形成(atherothrombosis)小血管病(small vessel disease)心源性(cardiac causes) 其他原因 (other uncommon causes)每一种分型都分成每一种分型都分成5级，所以可能有级，所以可能有625种组种组合合各分型分成五级各分型分成五级检查的证据等级分成三级检查的证据等级分成三级Grade 1：此次卒中：此次
8、卒中的的确定病因确定病因Grade 2：因果关系不确定因果关系不确定Grade 3：与此次卒中无关：与此次卒中无关的的病因病因，但疾病存在，但疾病存在Grade 0：无此病因存在：无此病因存在Grade 9：未：未做此做此病因病因的的检查检查根据检查工具不同，证据等级分成三级根据检查工具不同，证据等级分成三级A：金标准检查工具或诊断标准确诊B：非直接证据或非金标准检查工具诊断C：在没有金标准检查工具或诊断标准的情形中国缺血性卒中亚型中国缺血性卒中亚型 Chinese Ischemic Stroke Subclassification大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化LAA心源性心源性CS穿支动脉疾病
9、PAD其他病因其他病因OE 病因不病因不明明UE动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞载体动脉载体动脉(斑块斑块或血栓或血栓)堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降多种机制多种机制主动脉弓主动脉弓颅内外大动脉小动脉闭塞小动脉闭塞SAO管腔管腔/管壁管壁不同病因分型不同病因分型TOASTLAACSPADOEUE大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化LAA心源性心源性CS穿支动脉疾病PAD其他病因其他病因OE 病因不病因不明明UE小动脉闭塞小动脉闭塞SAO主动脉弓主动脉弓颅内外大动脉CISS主动脉主动脉弓和弓和心源性心源性缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因主动脉弓粥样硬化主动脉弓粥样硬化 急性多发梗死病
10、灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄50%）的证据没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经HR-MR和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块4mm和/或表面有血栓）主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，以往将其归类到心源性栓塞 大动脉粥样大动脉粥样硬化性硬化性 血栓类型与治疗对策血栓类型与治疗对策动脉系统血栓形成动脉系统血栓形成高度依赖血小板高度依赖血小板抗血小板抗血小板+
11、抗凝治疗抗凝治疗心腔内血栓形成心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间对血小板依赖介入动静脉之间抗凝治疗优于抗血小板治疗抗凝治疗优于抗血小板治疗静脉系统血栓形成静脉系统血栓形成对血小板依赖较低对血小板依赖较低抗凝治疗为主抗凝治疗为主脑栓塞脑栓塞大动脉粥样硬化主动脉弓漂浮血栓大动脉粥样硬化主动脉弓漂浮血栓与卒中有确定病因因果关系不确定与此次卒中无关的病因如何提高主动脉弓病变检出率？如何提高主动脉弓病变检出率？J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1306e1311TEECE-CTA84岁老年男性，主动脉弓多层螺旋CT (矢状位重建) 箭头所指为5mm厚主动脉
12、弓处动脉粥样硬化斑块，伴有钙化以及低密度成分MRITEE与多层螺旋与多层螺旋CT（MSCT）从急性缺血性卒中前瞻性研究的150例患者中选择30例病因不明的患者TEE共检测出8位患者 (29.6%) 存在主动脉弓斑块，而多层螺旋CT共检测出12位患者 (40%)存在主动脉弓斑块在检测主动脉弓斑块的大小和性质方面，多层螺旋多层螺旋CT比比TEE更敏感更敏感 Journal of Vascular and Interventional Neurology 2011;4(1):5-9TEE：多层螺旋：多层螺旋CT（MSCT）：）：HR-MR？主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险主动脉弓斑块与脑卒中复发和
13、死亡风险516 例缺血性卒中患运用TEE评估斑块厚度及形态：斑块溃疡：血管腔面存在不连续压痕的斑块，其基底宽度和最大深度2毫米复杂性斑块：存在溃疡和/或可移动的斑块终点事件为2年随访时间内发生复发性卒中以及死亡事件Circulation. 2009;119:2376-2382主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险Circulation. 2009;119:2376-2382缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因颅内外大动脉粥样颅内外大动脉粥样硬化硬化无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）对于穿支动脉区
14、孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）需排除心源性卒中排除其他可能的病因大动脉粥样大动脉粥样硬化性硬化性缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因心源性卒中心源性卒中急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶（大面积梗死）无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有心源性卒中证据如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性STAF评分评分Stroke. 2009 Au
15、g;40(8):2866-8 STAF=5 identified patients with AF with a sensitivity of 89% and a specificity of 88%心电心电监测可能检测监测可能检测出出隐匿性隐匿性NVAF临床医生可临床医生可通过不同检测方法明确通过不同检测方法明确隐源性卒中隐源性卒中患者是否患者是否存在存在隐匿性隐匿性NVAF（C级）级）;并并为为NVAF-卒中卒中/ TIA史患者史患者提供抗凝治疗（提供抗凝治疗（B级）级）Neurology 2014;82:716724CRYSTAL AF隐匿性卒中和未发现的房颤隐匿性卒中和未发现的房颤20
16、14国际卒中大会（ISC）REVEALXT2014国际卒中大会（ISC）PFO和通过和通过PFO的深静脉血栓的深静脉血栓导致了4.5%-5%卒中发生 卵园孔未闭的筛查卵园孔未闭的筛查TCDPFO诊断方法比较诊断方法比较2014国际卒中大会（ISC）缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因穿支动脉疾病穿支动脉疾病与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）排除了其他病因 同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区
17、梗死灶归类到不明原因（多病因）缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因其他病因其他病因存在其他特殊疾病的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液学检查、脑脊液检查及血管影像学检查证实动脉夹层特殊感染动脉炎抗磷脂抗体综合症毒品相关血液病排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因病因不确定病因不确定多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化缺血性卒中的发病
18、机制动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制同时符合以下两条同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区有该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制多发皮层或流域性梗死灶单发皮层或流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中有动脉到动脉栓塞的直接证据（TCD-MES）动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶相应大动脉重度狭窄（70%）的血管影像学证据有相应区域血流灌注下降的证据（CTP)动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型混合型：混合型：A-A栓塞栓塞+栓子清除下降栓子清除下降混合型：动脉粥样硬化穿支动脉闭塞混合型：动脉粥样硬化穿支动脉闭塞+A-A栓塞栓塞+低灌注栓子清除下降型低灌注栓子清除下降型TOASTLAACSPADOEUELAA主动脉弓颅内外颅内外载体动脉堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注多种机制CISS卒中病因及发病机制卒中病因及发病机制缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防策略二级预防策略谢谢！
