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1、肝硬化肝硬化病人的护理病人的护理消化中心（一）LOGO肝脏解剖图肝硬化演变肝硬化相关图片定义定义肝硬化是一种常见慢性、进行性肝肝硬化是一种常见慢性、进行性肝病，是由一种或几种病因长期或反病，是由一种或几种病因长期或反复作用引起，病理变化有广泛肝细复作用引起，病理变化有广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和伪小叶形成，肝肝小叶结构破坏和伪小叶形成，肝脏逐渐变硬而发展为肝硬化。脏逐渐变硬而发展为肝硬化。疾病分类n按病理形态分类可分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混合性肝硬化、不完全分
2、隔性肝硬化（为肝内小叶结构尚未完全改建的早期硬变）。 n按病因分类可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化。 营养养障碍障碍药物中毒物中毒血吸虫病血吸虫病代代谢障碍障碍循循环障碍障碍胆汁淤胆汁淤积慢性酒精中毒慢性酒精中毒病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化肝硬化二、病因二、病因最常最常见病因病因 n病毒性肝炎病毒性肝炎: 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型慢性酒精中毒慢性酒精中毒: 摄入乙醇入乙醇80g/d，10年以上者（由于年以上者（由于 乙乙醇及其中醇及其中间代代谢产物乙物乙醛的毒性作
3、用）的毒性作用） 酒精性肝炎酒精性肝炎 肝硬化肝硬化病因病因 发病机制发病机制肝肝细胞胞变性坏死性坏死血管床血管床闭塞、塞、扭扭曲、曲、缩小小门静静脉高脉高压肝功能肝功能减减退退致病因素致病因素残残存的肝存的肝细胞增生胞增生形成形成再再生生结节纤维组织增生增生形成形成假小叶假小叶肝肝脏血循血循环紊紊乱乱特征性病特征性病理改理改变临床表现临床表现n代代 偿偿 期期: 症状轻、缺乏特异性症状轻、缺乏特异性n失代偿期失代偿期: 症状显著症状显著 肝功能肝功能减减退退 门静静脉高脉高压 临床表现临床表现代偿期代偿期症症状状乏力乏力消化道症消化道症状状（纳差、差、恶心、腹心、腹胀、腹、腹泻泻）体征体征
4、肝、脾肝、脾轻度度肿大大实验室室检查肝功基本正常肝功基本正常临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n肝功能减退肝功能减退1.全身表现全身表现消瘦乏力、精神不振、消瘦乏力、精神不振、皮皮肤肤干枯、面色晦暗干枯、面色晦暗没没有光有光泽（肝病面容）。（肝病面容）。临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期 肝功能减退肝功能减退2.消化道症状消化道症状1）胃肠道反应：胃肠道反应： 食欲减退、恶心、呕吐、食欲减退、恶心、呕吐、 腹胀、腹泻。腹胀、腹泻。2） 黄疸黄疸，可有皮肤瘙痒。，可有皮肤瘙痒。非非结合性胆合性胆红素素肝肝细胞胞 结合性胆合性胆红素素临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n肝功能减退肝功能减退 3.
5、肝脏合成凝血因子减少肝脏合成凝血因子减少 脾功能亢进脾功能亢进 肠道吸收障碍肠道吸收障碍 出血出血 脾功能亢进脾功能亢进出血出血 贫血血血小板血小板减减少少出血、出血、贫血血临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期内分泌紊乱雌激素升高醛固酮升高抗利尿激素升高肝掌、蜘蛛痣男性乳房发育女子月经失调水钠潴留水肿 肝功能肝功能减减退退4.内内分泌紊分泌紊乱乱临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房男性乳房发育育临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n门静脉高压门静脉高压1.脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进：RBC WBC PC临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n门静脉高压门静脉高压2.门-
6、体体侧支循支循环的建立的建立与开与开放放临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期n门静脉高压门静脉高压3.腹水腹水：是：是最突出最突出的表现的表现1）门脉压力高，腹腔脏器毛细血管静水门脉压力高，腹腔脏器毛细血管静水压的升高，促进液体漏入腹腔。压的升高，促进液体漏入腹腔。2）白蛋白生成减少，使血浆胶体渗透压白蛋白生成减少，使血浆胶体渗透压下降。下降。3）醛固酮和抗利尿激素的升高。醛固酮和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成过多，超过引流能力而肝淋巴液生成过多，超过引流能力而渗入腹腔。渗入腹腔。5）有效循环血量不足，有效循环血量不足，GFR下降，尿下降，尿量减少。量减少。临床表现并发症并发症1.1.上消化
7、道出血上消化道出血：最常见最常见的并发症的并发症 表表现：突然出：突然出现呕呕血、黑便血、黑便 可可导致休克或致休克或诱发肝性肝性脑病病原因：原因：食管下段或胃底食管下段或胃底静静脉曲脉曲张破裂破裂 临床表现并发症并发症2.肝性肝性脑病：病：为最最严重重的的并并发症症 , 最常最常见的的死亡原因死亡原因 表表现：性格行：性格行为失常、昏睡甚至昏迷。失常、昏睡甚至昏迷。3.感染感染 ： 原因：病人抵抗力低下、原因：病人抵抗力低下、门腔腔静静脉脉开开放等因素放等因素 表表现：肺炎、胆道感染、自：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎（性腹膜炎（发热、 腹痛、腹腹痛、腹胀、腹水持、腹水持续不不减减）等）等原因
8、：肝硬化原因：肝硬化导致肝致肝脏解毒作用解毒作用减减弱，使含有有毒物弱，使含有有毒物质的的血液直接流入腔血液直接流入腔静静脉，脉，进入入脑循循环，进而而导致致脑组织代代谢障碍。障碍。临床表现并发症并发症4.肝肾综合症肝肾综合症 （功能性肾衰竭）：（功能性肾衰竭）： 表现：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释表现：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症。性低钠血症。5.原发性肝癌原发性肝癌表现：肝脏进行性肿大、血性腹水、肝区疼痛等。表现：肝脏进行性肿大、血性腹水、肝区疼痛等。6.电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱低钠低钠：与：与 摄入不足、利尿、放腹水。摄入不足、利尿、放腹
9、水。低钾、低氯与代碱：低钾、低氯与代碱： 与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及醛固酮增多有关及醛固酮增多有关辅助检查1.血常规：贫血、脾亢时：白细胞下降、血小板下降。2.尿常规：尿胆红素、尿胆原，有时可见到蛋白、管型、血尿。辅助检查3.肝功能代偿期：正常或轻度异常失代偿期：转氨酶：一般以ALT（GPT）升高为主，肝细胞严重坏死时AST（GOT）升高为主。胆固醇常低于正常白蛋白减少，球蛋白升高凝血酶原时间延长经注射Vk不能纠正胆红素：半数升高血清三型前胶原肽、透明质酸、板层素常显著升高辅助检查4.免疫功能检查细胞免疫：半数以上患者T淋巴细胞减少CD3、CD4、CD8细胞下降
10、体液免疫：免疫球蛋白igG升高，igA升高，一般以igG升高为主，且与r-球蛋白升高相平行非特异性自身抗体：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体病毒标志物：乙型、丙型、乙型+丁型（+）辅助检查5.腹水检查漏出液如合并自发性腹膜炎则介于渗漏之间如并发结核性腹膜炎，以淋巴细胞为主如合并肝癌，可出现血性腹水如疑诊自发性腹膜炎可进行腹水培养并进行药敏实验作为参考。辅助检查6.影像学检查食道钡餐食道静脉曲张虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损胃底静脉曲张菊花样充盈缺损CT或MRI早期肝大；晚期左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大，腹水超声：门V13mm 脾V8mm辅助检查7.内镜静脉曲张程度门脉高
11、压性胃痛8.肝穿活检假小叶9.腹腔镜护理评估n1.询问本病的有关病因有无肝炎或输血史、心力衰竭、胆道疾病史；是否长期大量饮酒；有无长期接触化学毒物是否长期服用损肝药物，如甲基多巴、双醋酚汀等；有无慢性肠道感染、消化不良、消瘦、黄疸、出血史。护理评估n2.询问病人有关临床表现有无消瘦乏力、食欲不振、恶心和呕吐；是否有鼻出血、牙龈出血；男性病人有无性欲减退、乳房发育；女性病人是否有月经不调、闭经、不孕；是否有皮肤色素沉着、蜘蛛痣及肝掌；是否有肝、脾大及腹水等。护理评估n3.评估病人的实验室及器械检查结果，如电解质、肝功能及内镜检查等是否异常。n4.评估病人的心理状态，有无个性、行为的改变，有无焦虑
12、、抑郁、悲观等情绪。n5.注意鉴别病人是心理问题还是并发肝性脑病时的精神障碍表现。护理诊断n1.营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。n2.体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起的水钠潴留有关。n3.活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关。n4.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。n5.焦虑：与担心疾病预后有关。n6.潜在并发症:上消化道出血、肝性脑病。护理目标n1.病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入；n2.能叙述腹水和水肿的主要原因，腹水和水肿有所减轻，身体舒适感增加；n3.能遵循休
13、息和活动计划，活动耐力有所增加；n4.无皮肤破损或感染，瘙痒等不适感减轻或消失；n5.能接受患病，并保持轻松愉快的心情。n6.不发生上消化道出血及肝性脑病等并发症。护理措施护理措施 营养失养失调：低于机体需要：低于机体需要- 避免避免损伤曲曲张的静脉的静脉- 饮食治食治疗的的护理理- 营养支持养支持- 营养状况养状况监测 护理措施护理措施 体液体液过多多- 休息和体位休息和体位- 避免腹内避免腹内压骤增增- 限制水限制水钠摄入入- 用用药护理理- 病情病情监测- 腹腔穿刺放腹水的腹腔穿刺放腹水的护理理护理措施护理措施 活活动无耐力无耐力- 根据病情适当安排休息和活根据病情适当安排休息和活动-
14、活活动量以不感到疲量以不感到疲劳、不加重、不加重症状症状为宜宜护理措施护理措施 有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险- 皮肤皮肤护理理- 预防防压疮的的护理理- 皮肤瘙痒的皮肤瘙痒的护理理肝硬化修复五步走肝硬化修复五步走处理原则处理原则 代代偿期期- 非手非手术治治疗(病因病因预防和防和对症治症治疗)- 手手术治治疗(分流分流术、断流、断流术和脾切除和脾切除术)处理原则处理原则 失代失代偿期期:- 对症治症治疗- 改善肝功能改善肝功能- 处理并理并发症症- 手手术治治疗（分流、断流（分流、断流术和脾切除和脾切除术）处理原则处理原则 失代失代偿期期:腹水治腹水治疗- 限制水和限制水和钠的的摄
15、入入- 利尿利尿剂- 腹腔穿刺放液腹腔穿刺放液- 提高血提高血浆胶体渗透胶体渗透压- 腹水腹水浓缩回回输- 减少腹水生成和增加其去路减少腹水生成和增加其去路并发症治疗并发症治疗1.上消化道出血*抢救措施：禁食、止血、输血、抗休克、降低门静脉压力，抑酸、监护等。*预防再出血：定期内镜下套扎术或硬化术。*长期口服普萘洛尔、单硝酸异山梨醇酯，以降低门V压力。并发症治疗并发症治疗2自发性腹膜炎*原则：早期、足量、联合、二周以上*抗生素：G-菌为主，兼顾G+菌的2-3种合用；开始剂量要大；可根据腹水细菌培养结果调整抗生素。并发症治疗并发症治疗3.肝性脑病4肝肾综合症*控制诱因：上消化道出血、感染、大量放
16、腹水*严格控制输液量，量出为入，纠正电解质平衡*输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，提高循环血容量、改善肾血流、增加肾小球滤过率*特利加压素联合白蛋白治疗（白蛋白60-80g/d）*避免应用损害肾脏的药物*在扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君住院健康指导休息运动指导休息可减轻患者能量消耗，减轻肝脏代谢的负担，有助于肝细胞修复和改善腹水和水肿。但过多的躺卧易引起消化不良、情绪不佳，故应视病情安排适量的活动。代偿期患者可参加轻便工作，减少活动量；失代偿期应卧床休息。卧床时尽量取平卧位，可适当抬高下肢以增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率，减轻水肿。大量腹水者卧床时可取半卧位，以使膈下
17、降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。应避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。饮食指导n肝硬化病人的饮食原则是高热量、高蛋白质、高碳水化合物、高维生素，限制高脂肪和易于消化饮食为宜。当肝功能显著减退并有肝昏迷先兆时，应对蛋白质摄入适当控制。做到定时、定量、少量多餐。提倡低盐饮食或忌盐饮食。食盐每日摄入量不超过11.5克，饮水量在2000毫升内，严重腹水时，食盐摄入量应控制在500毫克以内，水摄入量在1000毫升以内。应忌辛辣刺激之品和坚硬生冷食物，不宜进食过热食物以防并发出血。 n因乙醇对肝细胞有直接毒性损害，可导致脂肪肝病和酒精性肝炎，所以肝硬化患者要绝对禁酒，避免
18、食用损害肝脏的食物，如腌制食品、煎炸的食品、加防腐剂食品等，限制吸烟，最好不抽烟。皮肤护理n1.常规的皮肤护理、以防压疮n2.注意沐浴时避免水温过高，或使用有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴后可使用性质柔和的润肤品，以减轻皮肤干燥和瘙痒。n3.皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓瘙，以免皮肤破损。病情观察n1.密切观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会病人正确的测量和记录方法。n2.进食量不足、呕吐、腹泻者，或遵医嘱应用利尿剂、放腹水后更应密切观察。n3.监测血清电解质和酸碱度的变化，以及时发现并纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。用药指导n利
19、尿剂：应用排钾利尿剂时需注意补充氯化钾。利尿速度不宜过快，以每周体重减轻不超过2kg为宜，故应小剂量、间歇用药。利尿剂应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频影响休息。心理指导n增加与病人的交谈时间，鼓励病人说出其内心的感受和忧虑，与病人一起讨论其可能面对的问题，在精神上给予病人真诚的安慰和支持。n应注重家庭的支持作用，知道病人家属在情感上支持病人，从而减轻病人的心理压力。n组织和安排病人同那些经受同样事件及理解病人处境的人多交流，充分利用他人的情感支持。n对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。疾病预防n在我国最常见的病因是病毒性肝炎，主要是乙型病毒性肝炎，
20、其次为丙型肝炎，所以预防本病首先要重视病毒性肝炎的防治。早期发现和隔离病人给予积极治疗。注意饮食，合理营养，节制饮酒，加强劳动保健，避免各种慢性化学中毒也是预防的积极措施。对于有上述病因而疑有肝硬化者应及时进行全面体检及有关实验室检查，争取在代偿期得到合理积极治疗，防止向失代偿期发展。定期体格检查，同时避免各种诱因，预防和治疗可能出现的并发症。 出院健康指导n1.护士帮助患者和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法。n2.保证身心两方面的休息，生活起居有规律，保持情绪稳定，心情愉快。n3.忌烟酒。出院健康指导n4.遵循饮食治疗原则。n5.服用利尿剂者告知药物的作用及副作用，教会其识别药物疗效不良反应，及时就诊。n6.按医嘱服药，以免服用对肝脏有害的药物，从而加重病情。
