《肠梗阻解读课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肠梗阻解读课件（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 恶性肠梗阻诊疗共识解读恶性肠梗阻诊疗共识解读 THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻概念恶性肠梗阻概念 THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU 原发性或转移性性肿瘤造成的肠梗阻，原发性或转移性性肿瘤造成的肠梗阻，简称恶性肠梗阻简称恶性肠梗阻(malignantbowelobstruction，MBO），是消化道和妇），是消化道和妇科晚期癌症患者的常见并发症。科晚期癌症患者的常见并发症。 THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共识背景共识背景治疗治疗病因病因病理类型
2、病理类型诊断诊断病理生理病理生理MBO1.据国外文献报道，据国外文献报道，MBO发病率为发病率为5%-43%，最，最常见的原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌。常见的原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌。2.卵巢癌并发卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的占癌性小肠梗阻的50%，占，占癌性大肠梗阻的癌性大肠梗阻的37%。我国胃癌发病率占消化道。我国胃癌发病率占消化道肿瘤的首位，胃癌并发肿瘤的首位，胃癌并发MBO的发病率可能更高。的发病率可能更高。共识背景共识背景THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU3.国内临床医师对国内临床医师对MBO的认识和处理与国际治的认识和处理
3、与国际治疗现状存在较大差异，迫切需要疗现状存在较大差异，迫切需要MBO治疗进展方治疗进展方面的知识及临床诊疗指南。面的知识及临床诊疗指南。4.采用合理治疗措施，可以有效缓解症状，改善采用合理治疗措施，可以有效缓解症状，改善患者的生活质量患者的生活质量共识背景共识背景THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共识背景共识背景治疗治疗病因病因病理类型病理类型诊断诊断病理生理病理生理MBO恶性肠梗阻病因恶性肠梗阻病因THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENG
4、ZHOU癌性病因癌性病因非癌性病因非癌性病因非癌性病因所致非癌性病因所致MBO占占3-48手术或放疗后肠粘连、手术或放疗后肠粘连、低钾血症、体弱衰竭低钾血症、体弱衰竭所致粪便嵌塞等。所致粪便嵌塞等。功能性肠梗阻的常见病功能性肠梗阻的常见病因。因。癌症侵犯（小肠梗阻癌症侵犯（小肠梗阻常见）常见）癌症播散（结肠梗阻癌症播散（结肠梗阻常见）常见）是导致机械性肠梗阻的是导致机械性肠梗阻的主要原因主要原因 THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共识背景共识背景治疗治疗病因病因病理类型病理类型诊断诊断病理生理病理生理MBO恶性肠梗阻病理类型恶性肠梗阻病理类型THE
5、THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU机械性机械性功能性（动力性）功能性（动力性）肿瘤浸润肠系膜、肠肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道道肌肉、腹腔及肠道神经丛神经丛副癌综合征副癌综合征化疗神经毒性致麻痹化疗神经毒性致麻痹性肠梗阻性肠梗阻假性肠梗阻假性肠梗阻肠腔外占位性肠腔外占位性MBO肠腔内占位性肠腔内占位性MBO肠壁内占位肠壁内占位MBO THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共识背景共识背景治疗治疗病因病因病理类型病理类型诊断诊断病理生理病理生理MBO病理生理病理生理THE THIRD PEOPLES HOSPITA
6、L OF ZHENGZHOU肠梗阻发生时：肠梗阻发生时：分泌分泌扩张扩张分泌分泌循环循环正常情况下：正常情况下：消化道消化道消化酶、胃肠液消化酶、胃肠液量约量约8000ml/天天肠腔积液肠腔积液肠液分泌肠液分泌肠管扩张肠管扩张肠壁面积肠壁面积吸收能力吸收能力肠壁变薄肠壁变薄肠管扩张肠管扩张分泌分泌不协调蠕动不协调蠕动一系列临床症状一系列临床症状肠腔积液肠腔积液 肠壁透性肠壁透性 炎性介炎性介质质（PGPG、VIP)VIP)肠腔扩张肠腔扩张 肠腔压力肠腔压力 肠壁淤肠壁淤血、充血血、充血 细菌、毒素细菌、毒素 肠壁坏死肠壁坏死 、穿孔、穿孔 血栓血栓MODS MODS 死亡死亡 病理生理病理生理
7、THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共识背景共识背景治疗治疗病因病因病理类型病理类型诊断诊断病理生理病理生理MBOMBOMBO诊断诊断THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU症状症状性质性质梗阻部位和原因梗阻部位和原因特征性表现特征性表现呕呕吐吐间歇性或间歇性或持续性持续性十二指肠、小肠梗阻多见，十二指肠、小肠梗阻多见，出现早；大肠梗阻在晚期也出现早；大肠梗阻在晚期也可出现呕吐可出现呕吐胆汁样呕吐物大多无臭味，提示梗胆汁样呕吐物大多无臭
8、味，提示梗阻部位为上腹部难闻的、粪便样呕阻部位为上腹部难闻的、粪便样呕吐物可以是结肠梗阻的首发症状。吐物可以是结肠梗阻的首发症状。恶恶心心间歇性或间歇性或续性续性绞绞痛痛程度和部程度和部位因梗阻位因梗阻近端扩张近端扩张肠道的不肠道的不同而变化同而变化肠腔内气体和液体蓄积；小肠腔内气体和液体蓄积；小肠梗阻时，脐周剧烈疼痛、肠梗阻时，脐周剧烈疼痛、间歇期短；大肠梗阻时，疼间歇期短；大肠梗阻时，疼痛较轻、位置较深、间歇期痛较轻、位置较深、间歇期较长较长急性发作的剧烈疼痛，逐渐加重或急性发作的剧烈疼痛，逐渐加重或疼痛部位固定，疼痛部位固定，可能提示穿孔或可能提示穿孔或回肠、结肠绞窄；腹部触诊时疼痛回肠
9、、结肠绞窄；腹部触诊时疼痛加重加重，可，可能提示腹膜刺激或肠穿孔。能提示腹膜刺激或肠穿孔。持续腹痛持续腹痛由腹膨胀、肿瘤和由腹膨胀、肿瘤和(或或)肝肝肿大造成肿大造成便便秘秘间歇性或间歇性或持续性持续性完全性肠梗阻时，排便和排气消失；完全性肠梗阻时，排便和排气消失；不全性肠梗阻时则间歇出现不排便。不全性肠梗阻时则间歇出现不排便。腹腹泻泻肠道细菌肠道细菌导致粪便导致粪便液化表现液化表现间断或持续，多发生在肠梗阻早期间断或持续，多发生在肠梗阻早期，伴发热伴发热MBOMBO诊断诊断THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU影像学检查影像学检查X线腹部平片：重要、经
10、济线腹部平片：重要、经济腹部腹部CT平扫：推荐在有条件情况下首选肠梗阻平扫：推荐在有条件情况下首选肠梗阻影像学诊断方法影像学诊断方法胃肠造影：有助于确定梗阻的范围和位置及伴胃肠造影：有助于确定梗阻的范围和位置及伴随的胃肠运动异常随的胃肠运动异常THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU影像学检查影像学检查X线腹部平片线腹部平片THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU影像学检查影像学检查腹部腹部CT片片THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻诊断要点：恶性肠梗阻诊断要点：恶性
11、肿瘤病史；既往曾行腹部手术、放疗或腹腔恶性肿瘤病史；既往曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗内灌注药物治疗间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状, ,伴或不伴伴或不伴肛门排气或排便肛门排气或排便腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失失腹部腹部CTCT或或X X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。平面。 THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共识背景共识背景治疗治疗病因病因病理类型病理类型诊断诊断病理生理病理生理MBOTHE THIRD P
12、EOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻治疗恶性肠梗阻治疗治疗总则治疗总则治疗目标：改善生活质量治疗目标：改善生活质量治疗原则：个体化姑息治疗治疗原则：个体化姑息治疗根据患者疾病的根据患者疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以及患者意愿，决策治疗方案。全身状况以及患者意愿，决策治疗方案。治疗方法：手术治疗、药物和其他姑息治疗。治疗方法：手术治疗、药物和其他姑息治疗。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻治疗恶性肠梗阻治疗手术治疗手术治疗外科手术指征：外科手术
13、指征：手术是手术是MBO主要的治疗方法之一，仅适用于粘连引主要的治疗方法之一，仅适用于粘连引起的机械性梗阻或局限肿瘤造成的单一部位梗阻，且起的机械性梗阻或局限肿瘤造成的单一部位梗阻，且有可能对进一步化疗或抗肿瘤治疗获益的患者。有可能对进一步化疗或抗肿瘤治疗获益的患者。手术治疗目的手术治疗目的:主要目的是缓解患者的症状，改善生活质量；次要主要目的是缓解患者的症状，改善生活质量；次要目的是延长生存时间。选择必须利大于弊，严格掌握目的是延长生存时间。选择必须利大于弊，严格掌握手术适应症。手术适应症。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻治疗恶性肠梗阻
14、治疗手术治疗手术治疗绝对禁忌症：绝对禁忌症：近期开腹手术证实无法进一步手术；既往腹部手术近期开腹手术证实无法进一步手术；既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移；累及胃近端；影像学检查证实显示肿瘤弥漫性转移；累及胃近端；影像学检查证实腹腔内广泛转移，并且造影发现严重的胃运动功能障腹腔内广泛转移，并且造影发现严重的胃运动功能障碍；触及弥漫性腹腔内肿物；大量腹水，引流后复发。碍；触及弥漫性腹腔内肿物；大量腹水，引流后复发。相对禁忌症：相对禁忌症：腹腔外症状、腹腔外疾病、一般情况差、营养差、腹腔外症状、腹腔外疾病、一般情况差、营养差、高龄、既往腹腔放疗高龄、既往腹腔放疗THE THIRD PEOPLES HO
15、SPITAL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻治疗恶性肠梗阻治疗手术治疗手术治疗主要手术方式：主要手术方式：松解粘连松解粘连肠段切除肠段切除肠段吻合肠段吻合肠造瘘肠造瘘恶性肠梗阻治疗恶性肠梗阻治疗药物治疗药物治疗THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU主要药物种类主要药物种类用药要点用药要点静脉给药静脉给药皮下注射皮下注射经直肠给药经直肠给药舌下给药舌下给药止痛药止痛药止吐药止吐药激素类药激素类药抗分泌药抗分泌药抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗目标：控制症状目标：控制症状THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻治疗恶性
16、肠梗阻治疗药物治疗药物治疗镇痛药镇痛药阿片类药阿片类药控制控制MBO疼痛最有效的药物，对持续性疼痛和绞痛都有效。疼痛最有效的药物，对持续性疼痛和绞痛都有效。阿片类镇痛药的临床用药应遵循阿片类镇痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗指南癌症疼痛治疗指南,规范化、个体化用药。规范化、个体化用药。对于未明确病因的肠梗阻患者，应注意使用阿片类药可能对于未明确病因的肠梗阻患者，应注意使用阿片类药可能影响病情观察和手术决策。影响病情观察和手术决策。抗胆碱药抗胆碱药-东莨菪碱、山莨菪碱等东莨菪碱、山莨菪碱等外周胆碱能受体阻滞剂，缓解胃肠道平滑肌痉挛和抑制蠕外周胆碱能受体阻滞剂，缓解胃肠道平滑肌痉挛和抑制蠕动
17、。动。可用于阿片类药物单药控制不佳的腹部绞痛可用于阿片类药物单药控制不佳的腹部绞痛 THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻治疗恶性肠梗阻治疗药物治疗药物治疗阿片类药阿片类药盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片 缓释技术：独特的ACROCONTINTM缓释技术 盐酸羟考酮盐酸羟考酮ACROCONTINTM技术技术奥施康定奥施康定快速起效快速起效持续起效持续起效 奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻治疗恶性肠梗阻治疗药物治疗药物治疗止吐药止吐药促动力药
18、促动力药肠梗阻早期、不完全性肠梗阻。肠梗阻早期、不完全性肠梗阻。不推荐用于完全性机械性肠梗阻，因可能引发腹部绞痛。不推荐用于完全性机械性肠梗阻，因可能引发腹部绞痛。中枢止吐药中枢止吐药神经安定类神经安定类-氟哌啶醇、氯丙嗪、丙氯拉嗪等。氟哌啶醇、氯丙嗪、丙氯拉嗪等。抗组胺药抗组胺药-苯海拉明、塞克利嗪苯海拉明、塞克利嗪THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻治疗恶性肠梗阻治疗药物治疗药物治疗激素类药激素类药用于镇痛或止吐治疗的辅助用药。用于镇痛或止吐治疗的辅助用药。有致不良反应的风险，因此使用激素治疗有致不良反应的风险，因此使用激素治疗MBO需要
19、权衡利弊风险。需要权衡利弊风险。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻治疗恶性肠梗阻治疗药物治疗药物治疗抗分泌药抗分泌药抗胆碱类药抗胆碱类药-东莨菪碱、山莨菪碱等东莨菪碱、山莨菪碱等外周胆碱能受体阻滞剂，缓解胃肠道平滑肌痉挛外周胆碱能受体阻滞剂，缓解胃肠道平滑肌痉挛和抑制蠕动，抑制消化液分泌的作用。和抑制蠕动，抑制消化液分泌的作用。不良反应：可造成口腔干燥、口渴不良反应：可造成口腔干燥、口渴禁用于：青光眼、前列腺肥大、严重心脏病等禁用于：青光眼、前列腺肥大、严重心脏病等生长抑素类似物生长抑素类似物THE THIRD PEOPLES HOSPIT
20、AL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻治疗恶性肠梗阻治疗药物治疗药物治疗生长抑素类似物生长抑素类似物主要药物：奥曲肽和长效奥曲肽主要药物：奥曲肽和长效奥曲肽可有效控制可有效控制MBOMBO的恶心、呕吐症状。在的恶心、呕吐症状。在MBOMBO的早期，的早期，奥曲肽与促胃动力药联合应用，从而可逆转奥曲肽与促胃动力药联合应用，从而可逆转MBOMBO恶性进展。恶性进展。国外大量研究证实，与传统抗胆碱药物相比，奥国外大量研究证实，与传统抗胆碱药物相比，奥曲肽能更好地控制患者恶心、呕吐症状，减少胃曲肽能更好地控制患者恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。肠道分泌量。对于东莨菪碱治疗失败的上部肠道梗阻，奥曲肽
21、对于东莨菪碱治疗失败的上部肠道梗阻，奥曲肽仍然有效。仍然有效。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻治疗恶性肠梗阻治疗药物治疗药物治疗奥曲肽奥曲肽早期联合甲氧氯普胺、地塞米松，不仅可缓解症状，早期联合甲氧氯普胺、地塞米松，不仅可缓解症状，而且可协同促进肠运动功能的快速恢复，逆转肠梗阻。而且可协同促进肠运动功能的快速恢复，逆转肠梗阻。组合：甲氧氯普胺组合：甲氧氯普胺+DXM+奥曲肽奥曲肽+氟哌啶醇氟哌啶醇用药后临床症状和实验室检查未改善时，奥曲肽用药用药后临床症状和实验室检查未改善时，奥曲肽用药不能超过一周。不能超过一周。皮下注射每日皮下注射每日
22、3次，每次次，每次0.1mg,连用连用7天。天。长效奥曲肽长效奥曲肽单次肌肉注射，每月单次肌肉注射，每月1次，用药后血浆药次，用药后血浆药物浓度持续稳定。物浓度持续稳定。姑息治疗中奥曲肽使用指南（英国）奥曲肽用于恶性肠梗阻、分泌性肠漏、中毒腹泻等奥曲肽通过减少肠道分泌、增加的电解质吸收、抑制肠道蠕动默克手册（奥曲肽应用）奥曲肽150ug sc or ivq8-12h，可以抑制胃肠分泌、肠道蠕动，有效减少恶心、腹痛、腹胀20092014NCCN姑息治疗指南（奥曲肽）推荐奥曲肽用量：100-300mcg sc BID-TID or 10-40mcghr l手术治疗必须与患者/家属讨论手术风险（死亡
23、，并发症，再梗阻）手术治疗的根本目的是提高生活质量l内镜处理经皮内镜下胃造瘘置管引流内镜引导下支架置入l影像引导下干预超声引导下放置排气管l药物治疗可采用经直肠、经皮、皮下或静脉途径给药可作为无法实施有创性治疗时的辅助治疗阿片药物止吐药-不完全性肠梗阻时有益，完全肠梗阻时不能用增加胃肠道动力的药物奥曲肽-诊断肠梗阻后及早应用，效果好且耐受性高(100-300mcg SC bid-tid或10-40mg持续SC/IV）抗胆碱能药（东莨菪碱，莨菪碱，格隆溴铵）类固醇激素（最大量可至60mg/d 地塞米松，如使用3-5天症状无改善，应停用）l皮下或静脉补液如果有脱水证据可以使用l鼻胃管引流会引起不适
24、增加误吸风险仅在其他治疗无法缓解呕吐时试验性谨慎使用l完全胃肠外营养仅在预期生存数月至数年的前提下为提高生活质量而考虑使用满意：l患者对抗肿瘤治疗满意l疼痛及其他症状控制满意l患者/家属痛苦减少l照护人员负担减轻l情感关系得到强化l生命质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗l加强姑息治疗的努力l咨询或转诊姑息治疗专家或临终关怀机构继续再评估PAL-18干预措施再评估恶性肠梗阻注：手术预后差的标准：腹水，肿瘤播散，多发性肠梗阻，可触及的腹部包块，既往放疗，太晚期肿瘤，一般状况差THE THIRD
25、PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOUTHE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻治疗恶性肠梗阻治疗其他治疗其他治疗补液补液全胃肠外营养全胃肠外营养自张性金属支架自张性金属支架鼻鼻-胃管引流胃管引流胃造瘘、肠造瘘胃造瘘、肠造瘘THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻治疗恶性肠梗阻治疗其他治疗其他治疗补液补液适用于存在脱水症状的适用于存在脱水症状的MBO患者。患者。补液方法补液方法静脉补液或皮下补液。静脉补液或皮下补液。补液量补液量1-1.5L/天。天。补液成分补液成分高张溶液提高血浆
26、渗透压，促进利尿，高张溶液提高血浆渗透压，促进利尿，并影响肾素并影响肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统，可选择性使醛固酮系统，可选择性使用高张溶液，抑制体液潴留的恶性循环。用高张溶液，抑制体液潴留的恶性循环。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻治疗恶性肠梗阻治疗全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPN）指完全经静脉途径输指完全经静脉途径输入营养物质，以维持机体正常生理需要和促进疾入营养物质，以维持机体正常生理需要和促进疾病康复的治疗方法。病康复的治疗方法。维持和恢复患者的营养，纠正和预防营养不良相维持和恢复患者的营养，纠正和预防营养不良相关症状
27、。关症状。不作为不作为MBO患者的常规治疗患者的常规治疗TPN适用于适用于KPS评分大于评分大于50%，而且预期生存期，而且预期生存期大于大于2个月的患者。个月的患者。THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻治疗恶性肠梗阻治疗THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU恶性肠梗阻治疗恶性肠梗阻治疗自张性金属支架自张性金属支架鼻鼻-胃管引流胃管引流NGT适用于需要暂时性减少胃潴留的适用于需要暂时性减少胃潴留的MBO患者。患者。可产生严重明显不适感可产生严重明显不适感,引起鼻咽部刺激、鼻软骨腐蚀、出引起鼻咽部刺激、鼻软骨腐蚀、出血或换管或自发性脱出等并发症。血或换管或自发性脱出等并发症。胃、肠造瘘胃、肠造瘘 THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共识背景共识背景治疗治疗病因病因病理类型病理类型诊断诊断病理生理病理生理MBO
