眼科课程-角膜病课件

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1、角膜病角膜病n n角膜病角膜病-严重致盲性眼病严重致盲性眼病vv 炎症、外伤、先天性异常炎症、外伤、先天性异常vv 变性、营养不良、肿瘤变性、营养不良、肿瘤 感染性角膜炎发病率最高感染性角膜炎发病率最高学习重点：细菌、真菌、病毒学习重点：细菌、真菌、病毒 正常角膜一、角膜的解剖上皮层上皮层内皮层内皮层前弹力层前弹力层基质层基质层后弹力层后弹力层Disease of Cornea（角膜）l lStructure of Cornea：mm5 5 layers, Bowmans layer, layers, Bowmans layer, stromalstromal layer, layer, en

2、dothelium, cannot regenerate, cornea-endothelium, cannot regenerate, cornea-aqueous barrieraqueous barriermmendothelium, endothelium, stromastroma and and edotheliumedothelium connect with conjunctiva, sclera and irisconnect with conjunctiva, sclera and irisl lPhysiological Characteristic of Cornea：

3、mmSmooth, transparent, no vessels, optical Smooth, transparent, no vessels, optical charactercharacter（3/4 3/4 of totalof total）；）；）；）；rich in nerve, free rich in nerve, free of of immunoreactionimmunoreaction二、角膜炎（Keratitis）总论vv外源性：外源性：外伤、感染（细菌外伤、感染（细菌外伤、感染（细菌外伤、感染（细菌、真菌、病毒、真菌、病毒、真菌、病毒、真菌、病毒、 棘阿米巴、

4、衣原体、结核杆菌、梅毒螺旋体）棘阿米巴、衣原体、结核杆菌、梅毒螺旋体）棘阿米巴、衣原体、结核杆菌、梅毒螺旋体）棘阿米巴、衣原体、结核杆菌、梅毒螺旋体）vv内源性：内源性：自身免疫性炎症如蚕蚀性角膜溃疡自身免疫性炎症如蚕蚀性角膜溃疡自身免疫性炎症如蚕蚀性角膜溃疡自身免疫性炎症如蚕蚀性角膜溃疡 全身病引起如全身病引起如全身病引起如全身病引起如VitAVitAVitAVitA缺乏缺乏缺乏缺乏vv局部蔓延：局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜、睫状体等结膜、巩膜、虹膜、睫状体等结膜、巩膜、虹膜、睫状体等结膜、巩膜、虹膜、睫状体等 炎症波及炎症波及炎症波及炎症波及Pathogenic Process of Ker

5、atitis 角膜上皮伤角膜上皮伤角膜上皮伤角膜上皮伤 无感染，愈合透明无感染，愈合透明无感染，愈合透明无感染，愈合透明 感染感染感染感染 角膜浸润角膜浸润角膜浸润角膜浸润 云翳云翳云翳云翳( (nebula)nebula) 瘢痕瘢痕瘢痕瘢痕 斑翳斑翳斑翳斑翳( (macula)macula) 角膜溃疡角膜溃疡角膜溃疡角膜溃疡 白斑白斑白斑白斑( (leucomaleucoma) ) 台氏膜膨出台氏膜膨出台氏膜膨出台氏膜膨出( (descemetoceledescemetocele) ) ( (adhesive adhesive leucomaleucoma) ) 眼内炎眼内炎眼内炎眼内炎 角

6、膜瘘角膜瘘角膜瘘角膜瘘 角膜穿孔角膜穿孔角膜穿孔角膜穿孔 粘连性角膜白斑粘连性角膜白斑粘连性角膜白斑粘连性角膜白斑( (endophthalmitisendophthalmitis) (fistula) (fistula) 眼球萎缩眼球萎缩眼球萎缩眼球萎缩 眼内炎眼内炎眼内炎眼内炎 继发性青光眼、继发性青光眼、继发性青光眼、继发性青光眼、 角膜葡萄肿角膜葡萄肿角膜葡萄肿角膜葡萄肿( (corneal corneal staphylomastaphyloma) ) Bacterial Corneal Ulcer角膜炎的病理过程角膜溃疡形成角膜溃疡形成 角膜溃疡合并眼内炎后弹力层膨出溃疡穿孔，虹膜

7、嵌顿角膜炎的病理过程角膜云翳角膜云翳(corneal nebula)(corneal nebula) 角膜斑翳角膜斑翳(corneal macula)(corneal macula) 角膜粘连性白斑角膜粘连性白斑 (adherent leucoma)角膜葡萄肿角膜葡萄肿 (corneal staphyloma)角膜炎的临床表现n n症状症状vv 视力不同程度下降vv 眼痛vv 畏光vv 流泪vv 眼睑痉挛vv 异物感角膜炎的临床表现n n体征体征vv睫状充血vv较多的脓性分泌物vv角膜上皮缺损（荧光素染色使缺损区清晰）vv角膜浸润vv角膜溃疡vv房水闪辉前房积脓角膜炎的诊断n n病史病史病史病

8、史 角膜外伤史（异物、角膜外伤史（异物、角膜外伤史（异物、角膜外伤史（异物、 擦伤、擦伤、擦伤、擦伤、 角膜接触镜）、角膜接触镜）、角膜接触镜）、角膜接触镜）、使用药物史、既往史、全身情况使用药物史、既往史、全身情况使用药物史、既往史、全身情况使用药物史、既往史、全身情况n n临床表现临床表现临床表现临床表现 眼部刺激症状眼部刺激症状眼部刺激症状眼部刺激症状 睫状充血睫状充血睫状充血睫状充血 脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物 角膜浸润混浊或角膜溃疡角膜浸润混浊或角膜溃疡角膜浸润混浊或角膜溃疡角膜浸润混浊或角膜溃疡第一步需确定是感染性的还是非感染性的第一步需确定是感染性的还是非感染性的第

9、一步需确定是感染性的还是非感染性的第一步需确定是感染性的还是非感染性的注意分析溃疡的形态特征注意分析溃疡的形态特征注意分析溃疡的形态特征注意分析溃疡的形态特征角膜炎的诊断n n实验室检查实验室检查vv 溃疡组织刮片行Gram和Giemsa染色检 查寻找病原体vv 同时进行细菌、真菌培养及药敏实验vv 必要时进行角膜病变区组织活检vv 共焦显微镜无创性检查（棘阿米巴角膜炎和真菌性角膜炎）角膜炎的治疗原则q 积极控制感染q 减轻炎症反应q 促进溃疡愈合q 减少瘢痕形成二、细菌性角膜炎 (bacterial keratitis)细菌性角膜炎的病因 常见微生物常见微生物 不常见不常见 表皮葡萄球菌表皮

10、葡萄球菌 萘瑟氏菌属萘瑟氏菌属绿脓杆菌绿脓杆菌 摩拉克氏菌属摩拉克氏菌属肺炎链球菌和肺炎链球菌和 分支杆菌属分支杆菌属其它类型链球菌属其它类型链球菌属 放线菌属放线菌属金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 非芽胞厌氧菌属非芽胞厌氧菌属肠道杆菌肠道杆菌( (变形杆菌、变形杆菌、 棒状杆菌棒状杆菌大肠杆菌、沙雷氏菌）大肠杆菌、沙雷氏菌）细菌性角膜炎的危险因素 眼部眼部眼部眼部n n干眼状态干眼状态干眼状态干眼状态n n泪道阻塞泪道阻塞泪道阻塞泪道阻塞n n睑缘炎睑缘炎睑缘炎睑缘炎n n大泡性角膜病变大泡性角膜病变大泡性角膜病变大泡性角膜病变n n倒睫倒睫倒睫倒睫n n接触镜接触镜接触镜接触镜n n角膜暴露

11、角膜暴露角膜暴露角膜暴露n n外伤外伤外伤外伤n n已有的角膜病已有的角膜病已有的角膜病已有的角膜病n n污染的眼药制剂污染的眼药制剂污染的眼药制剂污染的眼药制剂 全身全身全身全身n n免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制 n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n风湿病风湿病风湿病风湿病n n酒精中毒酒精中毒酒精中毒酒精中毒n n营养障碍营养障碍营养障碍营养障碍n n严重的烧伤严重的烧伤严重的烧伤严重的烧伤n n昏迷昏迷昏迷昏迷n n年老体衰年老体衰年老体衰年老体衰n n全身长期使用免疫抑制全身长期使用免疫抑制全身长期使用免疫抑制全身长期使用免疫抑制剂剂剂剂 细菌性角膜炎临床特点细菌性角膜炎临床特点v

12、v发病急发病急vv可有外伤史或其他局部及全身因素可有外伤史或其他局部及全身因素vv症状：视力障碍、眼痛、畏光、流泪等症状：视力障碍、眼痛、畏光、流泪等vv体征：脓性分泌物、角膜浸润或溃疡体征：脓性分泌物、角膜浸润或溃疡vv病原体检查阳性：涂片、细菌培养病原体检查阳性：涂片、细菌培养圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶边界清楚、基质浸润边界清楚、基质浸润可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着革兰氏阳性菌所致角膜溃疡革兰氏阳性菌所致角膜溃疡革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角

13、膜溃疡迅速发展的角膜液化性坏死，边界不清迅速发展的角膜液化性坏死，边界不清基质变薄、大量前房积脓基质变薄、大量前房积脓q抗生素治疗n n眼液：妥布霉素、氧氟沙星、头孢霉素眼液：妥布霉素、氧氟沙星、头孢霉素眼液：妥布霉素、氧氟沙星、头孢霉素眼液：妥布霉素、氧氟沙星、头孢霉素 广谱抗生素或联合用药广谱抗生素或联合用药广谱抗生素或联合用药广谱抗生素或联合用药 频繁点眼频繁点眼频繁点眼频繁点眼 根据细菌学检查及药敏实验调整抗生素根据细菌学检查及药敏实验调整抗生素根据细菌学检查及药敏实验调整抗生素根据细菌学检查及药敏实验调整抗生素n n眼膏眼膏眼膏眼膏n n结膜下注射结膜下注射结膜下注射结膜下注射n n

14、静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴细菌性角膜炎治疗细菌性角膜炎治疗q其他药物治疗n n睫状体麻痹剂睫状体麻痹剂 1%1%阿托品眼药水或眼膏散瞳阿托品眼药水或眼膏散瞳 n n胶原酶抑制剂胶原酶抑制剂 依地酸钠、半胱胺酸、四环素依地酸钠、半胱胺酸、四环素 n n皮质类固醇药物皮质类固醇药物 减少疤痕形成，上皮缺损禁用减少疤痕形成，上皮缺损禁用 q手术治疗n n角膜清创术角膜清创术n n角膜移植角膜移植 绿脓杆菌性角膜溃疡（术前）绿脓杆菌性角膜溃疡（术前）绿脓杆菌性角膜溃疡（术后）绿脓杆菌性角膜溃疡（术后）术前术前 术后术后 金黄色葡萄球菌角膜溃疡金黄色葡萄球菌角膜溃疡Pseudomonas corn

15、eal ulcer （绿脓杆菌性角膜溃疡)Clinical Findingsl l角膜异物剔除角膜异物剔除/戴接触镜戴接触镜l l伤后数小时伤后数小时/1-2天发病，发展迅猛天发病，发展迅猛l l症状严重，剧烈眼痛症状严重，剧烈眼痛l l眼睑红肿显著，结膜水肿，大量分泌物眼睑红肿显著，结膜水肿，大量分泌物l l角膜环形浸润、粘液性坏死角膜环形浸润、粘液性坏死l l大量前房积脓，数天内角膜穿孔大量前房积脓，数天内角膜穿孔Treatmentl l分泌物培养分泌物培养+药敏药敏l l频滴高浓度抗生素药水频滴高浓度抗生素药水 ：0.2%多粘菌素多粘菌素/1%庆大霉素庆大霉素 /妥布霉素妥布霉素l lS

16、/C 庆大霉素庆大霉素2万万U/多粘菌素多粘菌素5万万Ul l扩瞳扩瞳 其他其他l l隔离隔离Pseudomonas corneal ulcer(绿脓杆菌性角膜溃疡)Fungal Keratitis （真菌性角膜炎)Etiologyl l植物外伤植物外伤+真菌、真菌、l l滥用抗生素、皮质类固醇滥用抗生素、皮质类固醇l l常见病菌：镰刀菌属、念珠菌属、常见病菌：镰刀菌属、念珠菌属、 曲霉菌曲霉菌属、青霉菌属、酵母菌等属、青霉菌属、酵母菌等Clinical Findingsl l起病慢，病程长，症状轻，体征重起病慢，病程长，症状轻，体征重l l浸润浸润/溃疡灰白粗糙欠光泽，溃疡灰白粗糙欠光泽，l

17、 l边界清，不规则，伪足边界清，不规则，伪足/卫星灶卫星灶l l牙膏样分泌易拭除，牙膏样分泌易拭除，l l粘稠的前房积脓粘稠的前房积脓Fungal KeratitisTreatmentl l禁用皮质类固醇禁用皮质类固醇禁用皮质类固醇禁用皮质类固醇l l抗真菌抗真菌抗真菌抗真菌 mm0.25%0.25%二性霉素眼药水二性霉素眼药水二性霉素眼药水二性霉素眼药水mm05%05%咪康唑眼药水、咪康唑眼药水、咪康唑眼药水、咪康唑眼药水、mm克霉唑眼膏克霉唑眼膏克霉唑眼膏克霉唑眼膏 mm金褐霉素眼膏金褐霉素眼膏金褐霉素眼膏金褐霉素眼膏 herpes simplex keratitis （单纯疱疹病毒性角膜

18、炎)居角膜病致盲的首位。居角膜病致盲的首位。居角膜病致盲的首位。居角膜病致盲的首位。Etiology Etiology l l单疱病毒单疱病毒单疱病毒单疱病毒 型，偶见型，偶见型，偶见型，偶见 型型型型l l原发感染常发生于幼儿，病毒潜伏在三叉神经节内，原发感染常发生于幼儿，病毒潜伏在三叉神经节内，原发感染常发生于幼儿，病毒潜伏在三叉神经节内，原发感染常发生于幼儿，病毒潜伏在三叉神经节内，感冒发热抵抗力下降时复发感冒发热抵抗力下降时复发感冒发热抵抗力下降时复发感冒发热抵抗力下降时复发herpes simplex keratitisl树枝状或地图状上皮性角膜炎树枝状或地图状上皮性角膜炎l盘状角膜

19、炎盘状角膜炎l坏死性角膜基质炎坏死性角膜基质炎Clinical Findings树枝状或地图状上皮性角膜炎树枝状或地图状上皮性角膜炎l l角膜感觉减退，症状轻角膜感觉减退，症状轻l l上皮点状树枝状混浊上皮点状树枝状混浊l l树枝状溃疡树枝状溃疡FL(+)l l上皮下浸润上皮下浸润l l视力不一定下降视力不一定下降地图狀角膜炎误用皮质类固醇或病情加重误用皮质类固醇或病情加重溃疡融合为地图状溃疡融合为地图状 诊断诊断v 感冒后发病，反复发作病史感冒后发病，反复发作病史v 溃疡特征：树枝状、地图状溃疡，可新溃疡特征：树枝状、地图状溃疡，可新老病灶并存，老病灶并存， 溃疡面较洁净，无脓性分泌物溃疡面

20、较洁净，无脓性分泌物v 特征性的基质病变特征性的基质病变v 实验室检查：实验室检查：PCR技术、病毒培养分离技术、病毒培养分离 n n抗病毒药物药物治疗：局部或全身使用抗病毒药物药物治疗：局部或全身使用抗病毒药物药物治疗：局部或全身使用抗病毒药物药物治疗：局部或全身使用 无环鸟苷无环鸟苷无环鸟苷无环鸟苷( ( ( ( AcyclovivAcyclovivAcyclovivAcycloviv ) ) ) ) 1 1 1 1三氟胸腺嘧啶核苷三氟胸腺嘧啶核苷三氟胸腺嘧啶核苷三氟胸腺嘧啶核苷( ( ( (TtrifloridineTtrifloridineTtrifloridineTtriflorid

21、ine ) ) ) ) 环胞苷环胞苷环胞苷环胞苷( ( ( ( CyclocytidineCyclocytidineCyclocytidineCyclocytidine ) ) ) ) n n辅助治疗：同细菌性角膜炎辅助治疗：同细菌性角膜炎辅助治疗：同细菌性角膜炎辅助治疗：同细菌性角膜炎 盘状角膜基质炎局部可使用激素，必须联合抗病毒盘状角膜基质炎局部可使用激素，必须联合抗病毒盘状角膜基质炎局部可使用激素，必须联合抗病毒盘状角膜基质炎局部可使用激素，必须联合抗病毒 药物控制病毒复制药物控制病毒复制药物控制病毒复制药物控制病毒复制 树枝状或地图状角膜炎禁用激素树枝状或地图状角膜炎禁用激素树枝状或地

22、图状角膜炎禁用激素树枝状或地图状角膜炎禁用激素n n手术治疗：角膜移植手术治疗：角膜移植手术治疗：角膜移植手术治疗：角膜移植治疗治疗Differential Diagnosisn n鉴别点鉴别点鉴别点鉴别点 细菌性细菌性细菌性细菌性 病毒性病毒性病毒性病毒性 真菌性真菌性真菌性真菌性n n诱因诱因诱因诱因 角膜外伤角膜外伤角膜外伤角膜外伤 感冒发热感冒发热感冒发热感冒发热 植物擦伤植物擦伤植物擦伤植物擦伤n n病程病程病程病程 起病急，发病快起病急，发病快起病急，发病快起病急，发病快 起病慢，病程长起病慢，病程长起病慢，病程长起病慢，病程长 同前同前同前同前n n 无复发无复发无复发无复发 有

23、复发性有复发性有复发性有复发性 n n刺激性刺激性刺激性刺激性 重重重重 重重重重 较轻较轻较轻较轻n n充血充血充血充血 混合混合混合混合 睫壮充血为主睫壮充血为主睫壮充血为主睫壮充血为主 混合混合混合混合n n分泌物分泌物分泌物分泌物 脓性脓性脓性脓性 水样水样水样水样 粘液粘液粘液粘液n n溃疡形态溃疡形态溃疡形态溃疡形态 早期浸润，早期浸润，早期浸润，早期浸润， 早期细点状浸润，早期细点状浸润，早期细点状浸润，早期细点状浸润， 早期灰白色形态不一早期灰白色形态不一早期灰白色形态不一早期灰白色形态不一 n n 呈淡黄色不呈淡黄色不呈淡黄色不呈淡黄色不 灰白色半透明多个灰白色半透明多个灰白

24、色半透明多个灰白色半透明多个 溃疡呈黄白色，溃疡呈黄白色，溃疡呈黄白色，溃疡呈黄白色，n n 规则圆形，规则圆形，规则圆形，规则圆形， 溃疡较浅而干净溃疡较浅而干净溃疡较浅而干净溃疡较浅而干净， 表面干燥，表面干燥，表面干燥，表面干燥，n n 多有脓性坏死物多有脓性坏死物多有脓性坏死物多有脓性坏死物 可呈树枝状、地图状可呈树枝状、地图状可呈树枝状、地图状可呈树枝状、地图状 周围可有卫星灶周围可有卫星灶周围可有卫星灶周围可有卫星灶n n前房积脓前房积脓前房积脓前房积脓 常有，黄色粘稠常有，黄色粘稠常有，黄色粘稠常有，黄色粘稠 不常有，色白量少稀不常有，色白量少稀不常有，色白量少稀不常有，色白量少

25、稀 常有，色淡黄量多粘稠常有，色淡黄量多粘稠常有，色淡黄量多粘稠常有，色淡黄量多粘稠 n n穿孔穿孔穿孔穿孔 可可可可 少见少见少见少见 常可穿孔常可穿孔常可穿孔常可穿孔n n病原检查病原检查病原检查病原检查 细菌培养细菌培养细菌培养细菌培养+ + 病毒分离病毒分离病毒分离病毒分离+ + 涂片及真菌培养涂片及真菌培养涂片及真菌培养涂片及真菌培养n n治疗治疗治疗治疗 抗菌抗菌抗菌抗菌 抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒 抗真菌抗真菌抗真菌抗真菌屈光性角膜手术l l放射状角膜切开术放射状角膜切开术 (Radial Keratotomy,RK)l l表面角膜镜片术表面角膜镜片术 (Epikeratophak

26、ia)l l准分子激光角膜切削术准分子激光角膜切削术 (Photorefractive keratectomy,PRK)l l准分子准分子激光角膜原位磨镶术激光角膜原位磨镶术 (Laser Assisted In Situ Keratomileusis, LASIK)准分子激光角膜切削术示意图激光角膜原位磨镶术示意图Conclusionl l总论：角膜炎的症状、体征、诊断总论：角膜炎的症状、体征、诊断及治疗原则及治疗原则l l角膜炎的病理过程角膜炎的病理过程l l角膜炎各论：细菌性、真菌性、病角膜炎各论：细菌性、真菌性、病毒性角膜炎的临床表现及治疗毒性角膜炎的临床表现及治疗Questionskk角膜炎的病理生角膜炎的病理生理过程理过程kk角膜炎的刺激症角膜炎的刺激症状有哪些状有哪些