三基培训冠心病的现代治疗

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1、三基培训冠心病的现代治三基培训冠心病的现代治疗疗泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂 从十几岁开始从十几岁开始 从从30岁开始岁开始 从从40岁开始岁开始 动脉粥样硬化动脉粥样硬化( 动脉硬化动脉硬化动脉硬化动脉硬化)的进程的进程 主要脂肪积聚主要脂肪积聚主要脂肪积聚主要脂肪积聚平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞和胶原增生和胶原增生和胶原增生和胶原增生栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pe

2、pine, CJ, Am J Card, 1998心脏心脏-冠状动脉冠状动脉n n心脏：心脏：n n动脉及静脉网动脉及静脉网n n将血液输送到将血液输送到n n身体各重要器官身体各重要器官n n冠状动脉冠状动脉n n心脏本身的动脉心脏本身的动脉冠心病冠心病(狭义狭义):冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化n n冠脉各种内皮激活因子冠脉各种内皮激活因子n n高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、炎症、感染、衰高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、炎症、感染、衰老等老等n n损害内皮损害内皮n n内皮损伤及内皮的修复能力下降内皮损伤及内皮的修复能力下降n n促发了内皮下血栓形成、炎症、单核细胞聚集并形成促发了内皮

3、下血栓形成、炎症、单核细胞聚集并形成泡沫细胞泡沫细胞n n粥样斑块粥样斑块( (机化了的血栓，并非真正的粥样斑块机化了的血栓，并非真正的粥样斑块) )n n冠脉管腔狭窄或阻塞冠脉管腔狭窄或阻塞n n不稳定不稳定(ACS)(ACS)n n稳定稳定 什么是冠心病？什么是冠心病？胆固醇嵌入动脉内壁冠状动脉狭窄动脉狭窄心脏的血流减少心肌供血不足 心绞痛动脉粥样斑块破裂形成血栓并堵塞管腔心肌完全失去供血心梗/猝死最常见的死亡（WHO）冠冠状状动动脉脉斑斑块块冠状动脉粥样硬化二种类型冠状动脉粥样硬化二种类型不稳定（易损）不稳定（易损）相对相对薄薄较较大大较较少少较较多多较较少少稳定稳定相对相对厚厚较较小小

4、较较多多较较少少较较多多斑块斑块纤维帽纤维帽脂核脂核平滑肌细平滑肌细巨噬细胞巨噬细胞胶原蛋白胶原蛋白讲课内容讲课内容？急性心肌梗死急性心肌梗死？（AMIAMI）诊断？治疗和）诊断？治疗和预防？预防？AMIAMI与外科手术的关系与外科手术的关系？AMIAMI的相关误区？的相关误区？AMIAMI：松江区中心医院：松江区中心医院能做？能做？冠状动脉粥样硬化性冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病心脏病（冠心病WHO1979WHO1979）无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病( (最常最常见心肌病见心肌病) )猝死猝死冠心病冠心病-心肌梗死心肌梗死由冠状动脉闭

5、塞致心肌由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死急性缺血性坏死急性心肌梗死急性心肌梗死AMIAMI陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死n n冠状动脉粥样硬化性冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病心脏病（冠心病WHO1979WHO1979）n n无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血n n心绞痛心绞痛n n心肌梗死心肌梗死n n缺血性心肌病缺血性心肌病n n猝死猝死冠心病冠心病-急性急性心肌梗死心肌梗死n n由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死。n n急性心肌梗死AMIn n陈旧性心肌梗死n n冠状动脉病变冠状动脉病变n n血供急剧减少或中断血供急剧减少或中断血供急剧减少或中断血供急剧减少或中断n n相应的心肌严重而持久

6、地急相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死性缺血导致心肌坏死n n临床临床n n产生心律失常产生心律失常n n休克或心衰休克或心衰n n严重的冠心病严重的冠心病严重的冠心病严重的冠心病CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation冠心病冠心病n n冠状动脉冠状动脉粥样硬化粥样硬化n n冠状动脉冠状动脉栓塞栓塞n n冠状动脉冠状动脉炎症炎症n n冠状动脉冠状动脉先天性畸形先天性畸形n n

7、冠状动脉冠状动脉痉挛痉挛n n冠状动脉冠状动脉口阻塞口阻塞冠心病冠心病n n冠状动脉粥样硬化n n冠状动脉栓塞n n冠状动脉炎症n n冠状动脉先天性畸形n n冠状动脉痉挛n n冠状动脉口阻塞n n粥样硬化最多见粥样硬化最多见n n栓塞、炎症、先天性畸形、栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和动脉口阻塞的病因较痉挛和动脉口阻塞的病因较少少n n通常通常n n“ “冠心病冠心病” ” 粥样硬化粥样硬化冠心冠心病病急性心肌梗死急性心肌梗死(AMI)发病状况发病状况美国美国AMI 90AMI 90万万/ /年，其中年，其中22.522.5万人死亡。至少万人死亡。至少5050死死于症状发作后于症状发作后1h1h

8、内和到达急诊科之前。内和到达急诊科之前。2000.1.12000.1.12001.12.312001.12.31上海市住院期间上海市住院期间死亡率为死亡率为15. 215. 224小时内心律失常是早期主要死因小时内心律失常是早期主要死因急性心肌梗死急性心肌梗死-病理演变病理演变n n冠脉闭塞后冠脉闭塞后冠脉闭塞后冠脉闭塞后n n2020202030303030分钟分钟分钟分钟n n1 1 1 12 2 2 2小时小时小时小时n n2 2 2 2小时后小时后小时后小时后n n2 2 2 2小时小时小时小时n n6 6 6 68 8 8 8周周周周n n心肌病变心肌病变心肌病变心肌病变n n少数坏

9、死少数坏死少数坏死少数坏死n n绝大部分凝固性坏死绝大部分凝固性坏死绝大部分凝固性坏死绝大部分凝固性坏死+ + + +间质充血间质充血间质充血间质充血, ,炎性细胞浸润炎性细胞浸润炎性细胞浸润炎性细胞浸润n n肌溶解肌溶解肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成肉芽形成肉芽形成n nQ Q Q Q波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死n n心室破裂或室壁瘤心室破裂或室壁瘤心室破裂或室壁瘤心室破裂或室壁瘤n n纤维化纤维化纤维化纤维化n n陈旧或愈合陈旧或愈合陈旧或愈合陈旧或愈合, , , ,瘢痕愈合瘢痕愈合瘢痕愈合瘢痕愈合急性心肌梗死急性心肌梗死-病理生理病理生理血流动力学变化血流动力学变化血流动力学变

10、化血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍左心室舒张和收缩功能障碍左心室舒张和收缩功能障碍左心室舒张和收缩功能障碍:EF:EF:EF:EF值、值、值、值、SVSVSVSV、COCOCOCO、BpBpBpBp、各种心律失常各种心律失常各种心律失常各种心律失常 心室重构心室重构心室重构心室重构 梗死区心室壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心梗死区心室壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心梗死区心室壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心梗死区心室壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克源性休克源性休克源性休克泵衰竭泵衰竭泵衰竭泵衰竭 （ Killip Killip Killip Killip分级分级分级分级 ）（急性

11、心梗导致的心衰）（急性心梗导致的心衰）（急性心梗导致的心衰）（急性心梗导致的心衰） 级：无明显心衰；级：无明显心衰；级：无明显心衰；级：无明显心衰； 级：左心衰，肺部啰音级：左心衰，肺部啰音级：左心衰，肺部啰音级：左心衰，肺部啰音5050肺野；肺野；肺野；肺野； 级：急性肺水肿；级：急性肺水肿；级：急性肺水肿；级：急性肺水肿； 级：心源性级：心源性级：心源性级：心源性休克休克休克休克急性心肌梗死急性心肌梗死-病理生理病理生理血流动力学变化血流动力学变化心室重构心室重构 梗死区心室壁变薄梗死区心室壁变薄心腔扩大心腔扩大心脏形态变异心脏形态变异收缩力和电活动异常收缩力和电活动异常心力衰竭甚至心源性

12、休克心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭泵衰竭急性心肌梗死急性心肌梗死-病理生理病理生理血流动力学变化血流动力学变化心室重构心室重构 泵衰竭泵衰竭 （ Killip Killip分级分级 ）（）（急性心梗导致的心衰急性心梗导致的心衰） 级：无明显心衰级：无明显心衰 级：左心衰，肺部啰音级：左心衰，肺部啰音5050肺野肺野 级：急性肺水肿级：急性肺水肿 级：心源性休克级：心源性休克心肌梗死的定义心肌梗死的定义现有的技术已能识别重量1克的心肌坏死灶。ESC Committee for Scientific and Clinical Initiates 2000.4.15现有的技术已能识别重量20(20分）

13、分）休息或含化硝酸甘油无效休息或含化硝酸甘油无效不安和大汗或濒死不安和大汗或濒死2. 2. 全身症状全身症状: : 发热、心动过速发热、心动过速3. 3. 胃肠道症状胃肠道症状: : 恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛4. 4. 心律失常心律失常: : 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5. 5. 低血压和休克低血压和休克: : 在疼痛期间未必是休克。在疼痛期间未必是休克。休克约休克约20%20%6. 6. 心力衰竭心力衰竭: : 主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿临床表现临床表现部分患者：无疼痛来院时为休克或急

14、性心衰，上腹痛心脏心脏: :心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢第一心音减弱；第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦音可出现第四心音奔马律；心包摩擦音收缩期杂音收缩期杂音( (多伴有二尖瓣脱垂多伴有二尖瓣脱垂) )血血 压压: : 一般都降低，且可能不再恢复一般都降低，且可能不再恢复其其 他他: : 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 体征体征急性心肌梗死诊断急性心肌梗死诊断明确诊断明确诊断明确诊断明确诊断典型典型临床表现（缺血性胸痛）临床表现（缺血性胸痛）临床表现（缺血性胸痛）临床表现（

15、缺血性胸痛）心肌坏死性标记物的动态变化心肌坏死性标记物的动态变化心肌坏死性标记物的动态变化心肌坏死性标记物的动态变化特征性心电图特征性心电图特征性心电图特征性心电图心肌坏死性标记物心肌坏死性标记物-不排除心梗不排除心梗必检项目必检项目n n心脏肌钙蛋白（心脏肌钙蛋白（TNITNI/TNT/TNT）n n第一个第一个24h24h，心脏特异性，心脏特异性9999，敏感性，敏感性9393n n第二个第二个24h24h，均，均100%100%n n急性心肌梗死急性心肌梗死4 4小时内小时内小时内小时内升高升高n n可待续存在可待续存在1-21-2周周n nCK-MBCK-MBn n特异性和敏感性略低于

16、肌钙蛋白特异性和敏感性略低于肌钙蛋白n n急性心肌梗死急性心肌梗死4 4小时后小时后小时后小时后升高升高急性心肌梗死诊断急性心肌梗死诊断明确诊断明确诊断明确诊断明确诊断典型典型临床表现（缺血性胸痛）临床表现（缺血性胸痛）临床表现（缺血性胸痛）临床表现（缺血性胸痛）心肌坏死性标记物的动态变化心肌坏死性标记物的动态变化心肌坏死性标记物的动态变化心肌坏死性标记物的动态变化特征性心电图特征性心电图特征性心电图特征性心电图2007年急性心肌梗死诊断新定义年急性心肌梗死诊断新定义1.1.心肌坏死标记物明显增加心肌坏死标记物明显增加1.1.TNITNI 、TNT TNT 、ck-MB ck-MB 2.2.心

17、肌缺血证据心肌缺血证据( (如下一项如下一项) )1.1.缺血症状缺血症状: :持续持续2020分钟以上分钟以上, ,弥漫性胸痛弥漫性胸痛1.1.多伴休克多伴休克/ /晕厥晕厥/ /气急气急/ /大汗大汗/ /恶心恶心2.2.ECGECG示新的缺血：新的示新的缺血：新的ST-TST-T（抬高（抬高/ /下移）改变下移）改变/ /新新的的LBBBLBBB3.3.ECGECG示新出现病理性示新出现病理性Q Q波波4.4.影像学影像学1.1.存活的心肌丧失存活的心肌丧失2.2./ /新出现的局部室壁运动异常新出现的局部室壁运动异常ECGECG示新的缺血：新的示新的缺血：新的示新的缺血：新的示新的缺血

18、：新的ST-TST-T改变改变改变改变/ /新的新的新的新的LBBBLBBB新发生的新发生的STST段抬高段抬高 0.2 mV 0.2 mV （0707年以前是年以前是0.3 mV 0.3 mV ？）？）V2V2V3V3导联（男性）或导联（男性）或0.15mV0.15mV（女性）（女性） 0.1 mV 0.1 mV其他导联其他导联两个相邻导联新出现的两个相邻导联新出现的STST段压低段压低0.05 mV0.05 mV两个相邻导联两个相邻导联T T波倒置波倒置0.1mV0.1mV相邻导联：相邻导联：R R明显和明显和/R/S1/R/S1BR04AE10M61025Unstable angina

19、vs.non-Q wave myocardial infarctionn n2:Unstable angina vs.non-Q wave myocardial 2:Unstable angina vs.non-Q wave myocardial infarction. ST segment depression in leads V2 infarction. ST segment depression in leads V2 through V5 supports acute ischemic syndrome.through V5 supports acute ischemic syndr

20、ome.Anterior myocardial infarctionn n3:Anterior myocardial infarction in setting of 3:Anterior myocardial infarction in setting of right bundle branch block. ST segment right bundle branch block. ST segment elevation in the anterior precordail leads as elevation in the anterior precordail leads as w

21、ell as primary T wave changes support acute well as primary T wave changes support acute anteroseptal MI.anteroseptal MI.Acute infero-posterior myocardial infarctionn n4:Acute infero-posterior myocardial infarcton. 4:Acute infero-posterior myocardial infarcton. Note ST segment elevation in leads 2,3

22、 and aVF Note ST segment elevation in leads 2,3 and aVF with ST depression in leads V1 and V2.with ST depression in leads V1 and V2.心肌梗死心电图检查心肌梗死心电图检查n n特异性特异性100%100%，敏感性，敏感性78%78%n n心肌梗死第一份心肌梗死第一份ECGECGn n50%50%确诊、确诊、40%40%不能确诊（需结合心肌坏死标记物）不能确诊（需结合心肌坏死标记物）n n10%10%正常正常n n系列追踪系列追踪90%90%确诊确诊心电图检查无明显异

23、常或正常心电图检查无明显异常或正常不能排除不能排除AMIAMI但怀疑但怀疑AMIAMI均应检查心电图！均应检查心电图！多择期进行多择期进行急性心肌梗死鉴别诊断急性心肌梗死鉴别诊断n n胸痛鉴别胸痛鉴别胸痛鉴别胸痛鉴别n n急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞n n急性主动脉夹层急性主动脉夹层n n急性心包炎急性心包炎n n急性胸膜炎急性胸膜炎n n不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛主动脉夹层诊断主动脉夹层诊断n n有下例情况要考虑有下例情况要考虑n n急起胸背部撕裂样剧烈急起胸背部撕裂样剧烈n n有虚脱而血压下降不明显有虚脱而血压下降不明显n n脉速弱脉速弱/ /两侧肢体血压明显不等两侧肢体血压明显不等n

24、n突然新发主闭突然新发主闭/ /心脏压塞征心脏压塞征/ /急腹征急腹征n n/ /神经系统障碍急性肾衰伴血栓现象神经系统障碍急性肾衰伴血栓现象n n完成完成n n超声、超声、CTCT、MRIMRI三项可确诊三项可确诊n nX X线胸片和线胸片和ECGECG必检必检 保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌挽救濒死的心肌挽救濒死的心肌挽救濒死的心肌防止梗死扩大防止梗死扩大防止梗死扩大防止梗死扩大 及时处理及时处理及时处理及时处理严重心律失常严重心律失常严重心律失常严重心律失常泵衰竭泵衰竭泵衰竭泵衰竭各种并发症各种并发症各种并发症各种并发症心肌梗死心

25、肌梗死治疗治疗原则原则 增加生存率增加生存率增加生存率增加生存率心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗-最重要的进展最重要的进展 原则：原则：原则：原则： 尽早恢复尽早恢复尽早恢复尽早恢复梗死相关冠脉的血流量梗死相关冠脉的血流量梗死相关冠脉的血流量梗死相关冠脉的血流量挽救受损心肌挽救受损心肌挽救受损心肌挽救受损心肌减少梗死面积和保护心功能减少梗死面积和保护心功能减少梗死面积和保护心功能减少梗死面积和保护心功能 方法：方法：方法：方法： 1. 1.溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗 (thrombolysis therapy) (thrombolysis therapy) 2 2. .介入治疗介

26、入治疗介入治疗介入治疗 (percutaneous coronary intervention/PCI) (percutaneous coronary intervention/PCI)n n监护和一般治疗监护和一般治疗: : 休息、吸氧、监测、护理休息、吸氧、监测、护理n n解除疼痛解除疼痛n n吗啡吗啡/ /硝酸制剂硝酸制剂n n心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛n n抗血小板和抗凝抗血小板和抗凝（阿斯（阿斯匹林匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷+ +肝素肝素）n n再灌注疗法再灌注疗法: :n n积极的治疗措施；积极的治疗措施；3 36 6小时内小时内, ,疗效最佳疗效

27、最佳n n消除心律失常消除心律失常n n控制低血压、休克控制低血压、休克n n治疗心力衰竭治疗心力衰竭一个都不能少一个都不能少溶栓治疗溶栓治疗STST抬高抬高抬高抬高AMIAMI的患者的患者的患者的患者无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症尽早尽早尽早尽早溶栓溶栓溶栓溶栓同时进行同时进行同时进行同时进行抗栓抗栓抗栓抗栓同时抗心肌缺血同时抗心肌缺血同时抗心肌缺血同时抗心肌缺血 诊断更深层次诊断更深层次-意义意义-溶栓溶栓n nSTST段段抬高抬高心肌梗死心肌梗死n n尽量尽快溶栓尽量尽快溶栓n n非非STST段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死n n不溶栓，其它治疗相同不溶栓，其它治疗相同注：

28、所有急性心肌梗死都可行急诊PCI溶栓治疗时间窗口溶栓治疗时间窗口起病时间起病时间起病时间起病时间1212小时小时小时小时最佳时间最佳时间最佳时间最佳时间6 6小时小时小时小时溶栓时间越早溶栓时间越早溶栓时间越早溶栓时间越早冠脉再通率越高冠脉再通率越高冠脉再通率越高冠脉再通率越高溶栓禁忌证溶栓禁忌证- -绝对禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇孕妇活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡血压血压200/120mmHg200/120mmHg糖尿

29、病出血性视网膜病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病或其他出血性眼疾病溶栓常用药物及用法溶栓常用药物及用法尿激酶尿激酶静脉，静脉，100100150150万万U U，30min30min1h1h滴注完滴注完重组重组组织型组织型纤溶酶原激活剂（纤溶酶原激活剂（rtPArtPA）静脉，先推注静脉，先推注10mg10mg，继而，继而50mg 1h50mg 1h滴完，再滴完，再40mg 2h40mg 2h滴完滴完冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 2h2h2h2h内胸痛迅速缓解或消失内胸痛迅速缓解或消失内胸痛迅速缓解或消失内胸痛迅速缓解或消失 2h 2h 2h 2h内抬高的内抬高的内抬高的内抬高的ST

30、STSTST段迅速回降段迅速回降段迅速回降段迅速回降50%50%50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h14h14h以内以内以内以内 2h 2h 2h 2h内出现再灌注心律失常内出现再灌注心律失常内出现再灌注心律失常内出现再灌注心律失常 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流心肌梗死

31、的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗-最重要的进展最重要的进展 原则：原则：原则：原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。面积和保护心功能。面积和保护心功能。面积和保护心功能。 方法：方法：方法：方法： 1. 1.溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗 (thrombolysis therapy) (thrombolysis therapy) 2. 2.介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗 (percutaneous

32、 coronary intervention/PCI) (percutaneous coronary intervention/PCI)介入治疗介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术percutaneous coronary intervention/PCIpercutaneous coronary intervention/PCI完全疏通梗死相关动脉完全疏通梗死相关动脉迅速恢复和持续增加濒危心肌血供迅速恢复和持续增加濒危心肌血供急性心肌梗死急诊冠状动脉造影急性心肌梗死急诊冠状动脉造影急性心肌梗死急诊急性心肌梗死急诊PCI（支架）后（支架）后再灌注治疗后肝素的应用再灌注治疗后肝素

33、的应用-抗栓抗栓1n n肝素肝素( (溶栓溶栓/PCI/PCI/无再灌注治疗无再灌注治疗) )n n第一个第一个4848小时小时n n普通肝素治疗普通肝素治疗n n以后：继续或改低分子肝素以后：继续或改低分子肝素n n尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：1212小时后小时后 低分子肝素低分子肝素n nR-tPA: R-tPA: 前前5000U5000U肝素肝素, , 后后500500700U/700U/小时小时,APTT50-70,APTT50-70秒秒n nPCI: PCI: 术中常规使用普通肝素术中常规使用普通肝素, ,成功术后可用成功术后可用再灌注治疗的抗栓再灌注治疗的抗栓2-2-阿斯匹林阿斯匹林/

34、 /氯吡格雷氯吡格雷阿斯匹林阿斯匹林( (溶栓溶栓/PCI /PCI /无再灌注治疗无再灌注治疗) )立刻嚼服立刻嚼服300mg300mg次日起，每天服次日起，每天服100 mg100 mg如果阿斯匹林过敏如果阿斯匹林过敏如果病人对阿斯匹林无效如果病人对阿斯匹林无效氯吡格雷可以替代氯吡格雷可以替代无禁忌时无禁忌时阿斯匹林阿斯匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷 阿斯匹林阿斯匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷+ +肝素肝素= =三联抗栓抗凝三联抗栓抗凝大多数人受益大多数人受益极少数会增加脑出血风险极少数会增加脑出血风险他汀类药他汀类药明显改善急性心肌梗死生存明显改善急性心肌梗死生存n n早期强化应用他汀类药早期强

35、化应用他汀类药n n增加增加急性心肌梗死急性心肌梗死生存率生存率n n大量研究已证实大量研究已证实n n无论原有血脂状态无论原有血脂状态，均有益，均有益n n长期应用更获益（长期应用更获益（1-21-2年以上）年以上）二级预防综合考虑，便于记忆归纳为二级预防综合考虑，便于记忆归纳为二级预防综合考虑，便于记忆归纳为二级预防综合考虑，便于记忆归纳为5 5 5 5个方面：个方面：个方面：个方面： A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（和抗血小板聚集（和/ /氯吡格雷）氯吡格雷） Anti Antiangina angina 抗心绞痛抗心绞痛, , 硝酸类制剂硝酸类制剂 B B Bet

36、a-blockerBeta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure控制好血压控制好血压 C Cholesterol lowing C Cholesterol lowing 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette quitting Cigarette quitting 戒烟戒烟 D Diet control D Diet control 控制饮食控制饮食 Diabetes treatment Diabetes treatment 治疗糖尿病治疗糖尿病 E Education E Education

37、 普及冠心病的教育普及冠心病的教育( (包括患者和家属）包括患者和家属） Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼二级预防综合考虑，便于记忆归纳为二级预防综合考虑，便于记忆归纳为二级预防综合考虑，便于记忆归纳为二级预防综合考虑，便于记忆归纳为5 5 5 5个方面：个方面：个方面：个方面： A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（和抗血小板聚集（和抗血小板聚集（和抗血小板聚集（和/ /氯吡格雷）氯吡格雷）氯吡格雷）氯吡格雷） AntiAntiangina angina 抗心绞痛抗心绞痛抗心绞痛抗心绞痛, , 硝酸类制剂硝酸类制剂硝酸类

38、制剂硝酸类制剂 B B Beta-blocker Beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure控制好血压控制好血压控制好血压控制好血压 C C Cholesterol lowing Cholesterol lowing 控制血脂水平控制血脂水平控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette quitting Cigarette quitting 戒烟戒烟戒烟戒烟 D D Diet control Diet control 控制饮食控制饮食控制饮

39、食控制饮食 Diabetes treatment Diabetes treatment 治疗糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病 E E Education Education 普及冠心病的教育普及冠心病的教育普及冠心病的教育普及冠心病的教育( (包括患者和家属）包括患者和家属）包括患者和家属）包括患者和家属） Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼据新华社报道美国前总统克林顿9月3日因胸口疼痛和呼吸困难被送进医院6日接受心脏搭桥手术美国心脏协会发言人提醒心脏病发病很突然，如果感到胸部疼痛，那

40、往往意味着心脏中至少一条重要动脉约有70至80被堵塞一旦感到胸部疼痛，哪怕刚刚接受过心脏检查，也要立即去医院求治克林顿的病给人们发出了特别提醒一旦感到胸部疼痛，就应立即去医院求治，以防不测在世人眼里总统克林顿精力充沛、潇洒挺拔、风趣幽默但2004年9月6日进行了心脏血管搭桥手术克林顿及其家人：此前他从没有心脏病史，也没有出现过心跳气短或心绞痛的现象克林顿是如何被确诊为冠心病的呢？克林顿与冠心病诊断克林顿与冠心病诊断“金标准金标准”克林顿为了推广宣传自己的自传我的生活已连续多日车马劳顿，辗转全美各地有一天：感到胸痛、呼吸急促、全身不停地冒冷汗紧急送往医院起初克林顿和他身边的工作人员：运动不当或胃

41、肠出了毛病入院后冠状动脉造影检查：心脏几条血管都有90%以上弥漫性病变最终决定采取心脏搭桥手术救治克林顿与冠心病诊断克林顿与冠心病诊断“金标准金标准”严重和部分复杂冠状动脉狭窄严重和部分复杂冠状动脉狭窄择期择期PCI-PCI-提高生活质量和延长寿命提高生活质量和延长寿命ACS的长期治疗（的长期治疗（建议建议）阿斯匹林阿斯匹林100mgQD(100mgQD(1 1): ): 氯比格雷氯比格雷75mgQD(75mgQD(不适用阿斯匹林时不适用阿斯匹林时) )阿斯匹林阿斯匹林+ +氯比格雷联用氯比格雷联用9-129-12月月( (3 3) )ACEIACEI：慢性心衰、：慢性心衰、EF EF 40%

42、40%、高血压、糖尿病（、高血压、糖尿病（8 8）控制心绞痛控制心绞痛: : 硝酸酯（硝酸酯（9 9）/BB/BB应使用应使用( (4 4)/)/长效长效CCB( BBCCB( BB无效或禁无效或禁忌或严重不良忌或严重不良( (5 5)血糖（血糖（HbA1CHbA1C6.5%)/6.5%)/减轻体重（适量运动减轻体重（适量运动+ +饮食控制）饮食控制）中华心血管病杂志2007年4月P295 UA和NSTEMI 诊断与治疗指南戒烟戒烟/ /LDLLDL达标达标/ /LDLLDL达标后，达标后，HDL HDL 1.041.04 （6 6）血压达标血压达标130/80*130/80*（1010）BB

43、BB应使用应使用(4)(4)指导患者适量运动（指导患者适量运动（1414）健康教育（）健康教育（1414）*2007*2007年欧洲高血压指南年欧洲高血压指南CEACS的长期治疗（的长期治疗（建议建议）阿斯匹林阿斯匹林100mgQD100mgQD+ + 氯比格雷氯比格雷75mgQD75mgQD：1212月月ACEI/ARBACEI/ARB慢性心衰、慢性心衰、EF EF 40%40%、高血压、糖尿病、高血压、糖尿病BBBB：比索洛尔：比索洛尔/ /倍他乐克倍他乐克/ /卡维地洛：长期卡维地洛：长期血压达标血压达标130/80*130/80*LDLLDL达标（达标（ 2.6 2.6）他汀类药他汀类

44、药: :辛伐他汀辛伐他汀20-40mg/20-40mg/阿托伐他汀阿托伐他汀10mg/10mg/氟伐他汀氟伐他汀40mg/40mg/普伐他汀普伐他汀40mg40mg血糖（血糖（HbA1CHbA1C6.5%)6.5%)戒烟戒烟中华心血管病杂志2007年4月P295 UA和NSTEMI 诊断与治疗指南*2007*2007年欧洲高血压指南年欧洲高血压指南急性心肌梗死后并发症急性心肌梗死后并发症n n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂n n50%50%发生率，发生率， 二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全n n心脏破裂心脏破裂 1 1周周n n少见少见n n心包填塞心包填塞- -心室游离壁心

45、室游离壁n n室间隔缺损室间隔缺损- -室间隔破裂室间隔破裂n n栓塞：脑中风栓塞：脑中风n n心室壁瘤心室壁瘤n n5%5%20%20%，主要见于前壁，主要见于前壁MIMIn n可致心力衰竭和心律失常可致心力衰竭和心律失常n n心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征n n表现为心包炎、胸膜炎、肺炎表现为心包炎、胸膜炎、肺炎冠心病冠心病-急性心肌梗死急性心肌梗死-小结小结1l l急性急性心肌梗死型心肌梗死型l l冠状动脉粥样硬化的斑块不稳定冠状动脉粥样硬化的斑块不稳定: :冠脉闭塞冠脉闭塞l l五种类型的其一五种类型的其一, ,也是严重表现也是严重表现, ,可致死可致死l l诊断诊断n n心肌坏死标

46、记物明显增加心肌坏死标记物明显增加n nTNITNI 、TNT TNT 、ck-MB ck-MB n n心肌缺血证据心肌缺血证据( (如下一项如下一项) )n n缺血症状缺血症状缺血症状缺血症状: :持续持续2020分钟以上分钟以上, ,弥漫性胸痛弥漫性胸痛, ,多伴休克多伴休克/ /晕厥晕厥/ /气急气急/ /大汗大汗/ /恶心恶心n nECGECG示新的缺血：新的示新的缺血：新的ST-TST-T改变改变/ /新的新的LBBBLBBBn nECGECG示新出现病理性示新出现病理性Q Q波波n n影像学影像学n n存活的心肌丧失存活的心肌丧失n n/ /新出现的局部室壁运动异常新出现的局部室壁

47、运动异常冠心病冠心病-急性心肌梗死急性心肌梗死-小结小结2l l鉴别诊断鉴别诊断n n急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞/ /急性主动脉夹层急性主动脉夹层/ /急性心包炎急性心包炎/ /急性胸膜急性胸膜炎炎n nACSACS概念概念n n治疗治疗n n标准强化治疗标准强化治疗n n抗缺血抗缺血+ +抗血小板抗血小板+ +抗凝血抗凝血n n特殊治疗特殊治疗: :及早开通闭塞的血管及早开通闭塞的血管n n溶栓溶栓/PCI/PCIn n二级预防二级预防n n延长冠心病的四大类药延长冠心病的四大类药n n十四条十四条类建议类建议( (精简七条精简七条) )冠心病的五种表现冠心病的五种表现n n稳定性稳定性n

48、 n不稳定不稳定无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病( (最常见心肌病最常见心肌病) )猝死猝死冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病WHO1979WHO1979）冠状动脉粥样硬化二种类型冠状动脉粥样硬化二种类型不稳定（易损）不稳定（易损）相对相对薄薄较较大大较较少少较较多多较较少少稳定稳定相对相对厚厚较较小小较较多多较较少少较较多多斑块斑块纤维帽纤维帽脂核脂核平滑肌细平滑肌细巨噬细胞巨噬细胞胶原蛋白胶原蛋白稳定（不易成血栓）稳定（不易成血栓）冠心病的五种表现冠心病的五种表现:不同性质不同性质稳定性稳定性无症状性心肌缺血

49、无症状性心肌缺血稳定性心绞痛稳定性心绞痛缺血性心肌病缺血性心肌病( (部分部分) )陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死( (部分部分) )不稳定不稳定急性心肌梗死急性心肌梗死(ST(ST抬高抬高/ /非非STST抬高抬高) )不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛缺血性心肌病缺血性心肌病( (部分部分) )猝死猝死ACS:ACS:急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死(ST(ST抬高抬高/ /非非STST抬高抬高) )冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病（冠心病WHO1979WHO1979）心绞痛心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性

50、心绞痛 稳定型心绞痛稳定型心绞痛:稳定性冠心病稳定性冠心病stable angina pectoris冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄+ +心肌负荷的增加心肌负荷的增加缺血与缺氧综合征缺血与缺氧综合征心肌急剧的、心肌急剧的、暂时的、可逆的暂时的、可逆的机制机制心肌氧供与氧耗失衡（氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供 、氧耗、氧耗 ）疼痛产生疼痛产生无无氧氧代代谢谢产产物物（乳乳酸酸、多多肽肽类类物物质质）刺刺激激心心脏脏内内植植物物神经的传入纤维末鞘神经的传入纤维末鞘经胸交感神经节经胸交感神经节大脑大脑临床表现临床表现:发作性胸痛发作性胸痛 （clinical manifestation） 部部位位：胸胸骨骨

51、体体上上段段或或中中段段之之后后或或心心前前区区，常常向向左左臂臂内内侧侧/ /左左肩放射肩放射性性质质：压压迫迫感感/ /压压榨榨样样/ /紧紧缩缩性性，偶偶伴伴恐恐惧惧、濒濒死死感感（不不是是针针样）样）诱因：劳力诱因：劳力/ /情绪激动情绪激动/ /饱餐饱餐/ /寒冷寒冷持续时间：持续时间：3 35min5min，不少于，不少于1min1min、不超过、不超过15min15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1 12 2分钟缓解分钟缓解 体征：可伴面色苍白体征：可伴面色苍白/ /出冷汗出冷汗/ /血压升高血压升高/ /心率增快心率增快 心绞痛四级表现心绞痛四

52、级表现(CCS)：行走和上楼，无症状。紧张、快速或持续用力有症状行走和上楼，无症状。紧张、快速或持续用力有症状：上二层数梯上二层数梯/ /情绪激动情绪激动/ /饭后行走有症状饭后行走有症状：上一层数梯上一层数梯/ /步行步行100100米，有症状米，有症状：轻微活动如洗脸轻微活动如洗脸/ /上卫生间上卫生间/ /休息时，有症状休息时，有症状辅助检查辅助检查 心电图心电图心电图心电图心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血: :相邻相邻相邻相邻2 2个以上导联个以上导联个以上导联个以上导联STST段下斜型或水平型下移段下斜型或水平型下移段下斜型或水平型下移段下斜型或水平型下移发作间歇恢复正常发作间歇恢复

53、正常发作间歇恢复正常发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常发作时心电图：发作时心电图：发作时心电图：发作时心电图：STST段压低段压低段压低段压低 0.05mV0.05mV稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后运动中运动中 V V3 3、 V V4 4、V V5 5导联导联STST段水平型下移段水平型下移0.1mv0.1mv持续持续2min2min以上以上运动前运

54、动前 运动中运动中 运动后运动后运动中运动中 V V3 3、 V V4 4、V V5 5导联导联STST段水平型下移段水平型下移0.1mv0.1mv持续持续2min2min以上以上动态心电图动态心电图动态心电图动态心电图纪录纪录纪录纪录24242424小时小时小时小时, , , ,显示活动和症状出现时的心电图变化显示活动和症状出现时的心电图变化显示活动和症状出现时的心电图变化显示活动和症状出现时的心电图变化3 3 3 3个个个个“1”:ST“1”:ST“1”:ST“1”:ST段下移段下移段下移段下移 1mm1mm1mm1mm，持续时间，持续时间，持续时间，持续时间 1min1min1min1m

55、in，间隔时间，间隔时间，间隔时间，间隔时间 1min1min1min1min辅助检查辅助检查n n放射性核素检查放射性核素检查n n201TI-201TI-和和99mTc-MIBI99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描心肌灌注显像、血池扫描n n胸片胸片n n一般正常，无特异性一般正常，无特异性n nUCGUCGn nUCGUCG局限性室壁运动异常提示冠心病局限性室壁运动异常提示冠心病n n冠状动脉造影冠状动脉造影n n诊断诊断“ “金标准金标准” ”n n冠状动脉冠状动脉CTCT：仅供参考：仅供参考右冠状动脉中段右冠状动脉中段8080狭窄狭窄心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 n n急性

56、心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死n n程度更严重程度更严重程度更严重程度更严重n n呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病n n消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病n n肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎n n心脏神经官能症心脏神经官能症心脏神经官能症心脏神经官能症n n其其其其他他他他：主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣狭狭狭狭窄窄窄窄、关关关关闭闭闭闭不不不不全全全全，肥肥肥肥厚厚厚厚型型型型心心心心肌肌肌肌病病病病，X X综综综综合征等亦可引起心绞痛合征等亦可引起心绞痛合征等亦可引起心绞痛合征等亦可引起心绞痛稳

57、定心绞痛的治疗稳定心绞痛的治疗发作期发作期 立即停止体力活动，消除诱因立即停止体力活动，消除诱因立即停止体力活动，消除诱因立即停止体力活动，消除诱因, , 必要时镇静剂必要时镇静剂必要时镇静剂必要时镇静剂药物药物药物药物( () )减轻症状和改善缺血减轻症状和改善缺血减轻症状和改善缺血减轻症状和改善缺血短效硝酸甘油：预防和缓解短效硝酸甘油：预防和缓解BBBB：最大耐受量可达：最大耐受量可达2424小时抗缺血小时抗缺血CCBCCB：不能耐受：不能耐受BBBB或或BBBB不佳时不佳时长效硝酸酯：长效硝酸酯： BBBB不佳时联合用不佳时联合用稳定性心绞痛治疗稳定性心绞痛治疗n n目的目的：n n预防

58、心梗和猝死预防心梗和猝死- -提高生存提高生存n n减少症状和缺血发作减少症状和缺血发作- -改善生活质量改善生活质量n n药物治疗时，药物治疗时，首先首先是考虑生存是考虑生存n n治疗是综合的：同时积极处理治疗是综合的：同时积极处理危险因素危险因素 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南- -中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志20072007年年年年3 3月月月月稳定性心绞痛药物治疗稳定性心绞痛药物治疗:缓解期缓解期n n提高生存的药（提高生存的药（）阿斯匹林阿斯匹林:(:(氯比格

59、雷：阿斯匹林禁忌氯比格雷：阿斯匹林禁忌) )ACS: ASA+ACS: ASA+氯比格雷氯比格雷他汀药他汀药:LDL2.6mmol/l:LDL2.6mmol/lACS: LDL2.07mmol/lACS: LDL2.07mmol/lACEI(/ARB):ACEI(/ARB):合并合并DM/HF/EFDM/HF/EF 高血压高血压/ /心梗后心梗后HFHFBB:BB:心梗后心梗后/HF/HF 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南- -中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志20072007

60、年年年年3 3月月月月非药物治疗非药物治疗n n改善生存的改善生存的CABGCABG（）严重左主干严重左主干或等同病变（或等同病变（LADLAD和和LCXLCX开口或近段严重狭窄开口或近段严重狭窄) )三支近段严重狭窄，特别是伴左室功能异常三支近段严重狭窄，特别是伴左室功能异常LADLAD近段严重狭窄，伴另近段严重狭窄，伴另1-21-2支病变支病变严重冠心病伴左室功能受损，有可逆性缺血严重冠心病伴左室功能受损，有可逆性缺血非药物治疗非药物治疗n n改善症状的改善症状的PCI/CABGPCI/CABG（）药物治疗不能控制的中重度心绞痛药物治疗不能控制的中重度心绞痛多支血管狭窄多支血管狭窄+ +无

61、高危冠脉解剖无高危冠脉解剖+ +技术上适合技术上适合PCIPCI单支血管狭窄单支血管狭窄+ +技术上适合技术上适合PCIPCI多支血管狭窄多支血管狭窄+ +高危冠脉解剖高危冠脉解剖+ +技术上适合技术上适合CABGCABG冠心病冠心病: 小结小结n n认识冠心病认识冠心病: : 稳定性稳定性/ /不稳定性不稳定性n n稳定性心绞痛稳定性心绞痛/ /不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/ /心肌梗死心肌梗死n n主要方法主要方法: : 冠脉造影冠脉造影, , 心电图心电图, , 心肌坏死物心肌坏死物n n延长冠心病患者的寿命延长冠心病患者的寿命n n冠心病是一种可控性疾病冠心病是一种可控性疾病, ,合理治疗必能获益合理治疗必能获益n n药物药物: : 二级预防延长生存的四大类药二级预防延长生存的四大类药n n非药物非药物: : 起搏器起搏器, ICD, , ICD, 射频射频, PCI, CAGB, PCI, CAGBThanks结束结束