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1、神经损伤和修复神经损伤和修复神经损伤和修复神经损伤和修复的解剖学基础的解剖学基础的解剖学基础的解剖学基础Anatomy for Nerve Anatomy for Nerve Injury and RepairInjury and Repair传统周围神经外科神经干神经干-神经外膜神经外膜神经束神经束-神经束膜神经束膜神经纤维神经纤维- -神经内膜神经内膜 轴突轴突: : 轴浆运输轴浆运输 髓鞘髓鞘: : 雪旺氏细胞膜雪旺氏细胞膜 神经鞘膜神经鞘膜：雪旺氏细胞：雪旺氏细胞 细胞质和细胞核细胞质和细胞核 基膜基膜有髓神经纤维有髓神经纤维无髓神经纤维无髓神经纤维神经内膜：神经内膜：薄层结缔组织薄层
2、结缔组织周围神经损伤后周围神经损伤后远段神经变性远段神经变性轴突轴突 变性裂解变性裂解髓鞘髓鞘 断裂成细小颗粒断裂成细小颗粒基膜基膜 高度皱褶高度皱褶雪旺氏细胞雪旺氏细胞 分裂增殖分裂增殖 排成索状排成索状巨噬细胞巨噬细胞 侵入侵入神经内膜神经内膜 萎缩以至塌陷萎缩以至塌陷Repair procedures of transected nerve lModern surgical protocol: disinfection, appropriate identification of injured nerve trunk, suturing, and wound immobilizatio
3、n. lBoosting intrinsic neuronal growth properties(1) Physical therapies: treadmill training, resistance training, and swimming;(2) Electrical stimulations;(3) Pharmacological elevation of cAMP;(4) Overexpression of neuronal growth-associated genes.Wu D, et al. Frontier in Physiology,2013, 4: 55(1-12
4、) 选择缝合神经方法的解剖学依据选择缝合神经方法的解剖学依据 神经束的性质神经束的性质 运动束：束膜缝合运动束：束膜缝合 感觉束：束膜缝合感觉束：束膜缝合 混合束：外膜缝合混合束：外膜缝合 神经干的部位神经干的部位 近端：外膜缝合近端：外膜缝合 远端：束膜缝合远端：束膜缝合 结缔组织比例结缔组织比例 少处：外膜缝合少处：外膜缝合 多处：束膜缝合多处：束膜缝合缝合正中神经方法的选择缝合正中神经方法的选择 上臂段：上臂段：混合性，混合性，外膜缝合外膜缝合 肘部：肘部：自然分束短，自然分束短，外膜缝合外膜缝合 腕部：腕部：自然分束长、结缔组织自然分束长、结缔组织 多，多，束膜缝合束膜缝合主要神经外膜
5、缝合与束膜缝合的选择主要神经外膜缝合与束膜缝合的选择 神神 经经 外膜缝合外膜缝合 束膜缝合束膜缝合正中神经正中神经 上臂段，肘部上臂段，肘部 腕部上下腕部上下桡神经桡神经 上臂段上、中上臂段上、中1/3 上臂段下上臂段下1/3尺神经尺神经 上臂段，前臂中上臂段，前臂中1/3 前臂上、下前臂上、下1/3 腕部以下腕部以下肌皮神经肌皮神经 干全长干全长腋神经腋神经 干全长干全长股神经分支股神经分支 股前部股前部坐骨神经坐骨神经 干全长干全长简易连接神经断端简易连接神经断端提供神经定向生长的时空提供神经定向生长的时空提供种植细胞和添加分子、支架的空间提供种植细胞和添加分子、支架的空间阻止纤维组织侵
6、入和疤痕形成阻止纤维组织侵入和疤痕形成周围神经“导管外科”修复小间隙缝合神经法小间隙缝合神经法神经移植术神经移植术nerve grafting 适应症适应症 神经缺损神经缺损 超过超过2 cm 方法方法 神经干移植神经干移植 神经束间移植神经束间移植 带血管蒂神经移植带血管蒂神经移植 异体或异种神经移植异体或异种神经移植 非神经组织移植非神经组织移植 组织工程神经组织工程神经神经干移植神经干移植神经束间移植神经束间移植周围神经移植体显微解剖学周围神经移植体显微解剖学 选择皮神经移植体的原则选择皮神经移植体的原则 1. 具有一定长度、外径，分支少具有一定长度、外径，分支少 2. 浅表，解剖位置恒
7、定，易寻找浅表，解剖位置恒定，易寻找 3. 部位隐蔽，切取后供区影响小部位隐蔽，切取后供区影响小 4. 有恒定的血管分布有恒定的血管分布 较理想的常用自体神经移植体（较理想的常用自体神经移植体（7） 腓肠神经，隐神经，腓浅神经，腓肠神经，隐神经，腓浅神经， 前臂内侧皮神经，桡神经浅支，前臂内侧皮神经，桡神经浅支， 股外侧皮神经，股后皮神经股外侧皮神经，股后皮神经组织工程神经组织工程神经l组织工程tissue engineering是应用生命科学和工程学的原理，研究、构建人体各种组织器官，用于修复人体各种组织或器官损伤后功 能和形态的一门新兴的边缘学科。l组织工程神经移植物构建要素：（1）种子
8、细胞；（2）支架材料；（3）修饰因子种子细胞雪旺细胞神经干细胞骨髓基质细胞羊膜上皮细胞其他细胞其他细胞l嗅成鞘细胞 olfactory ensheathing cellsl骨骼肌成肌细胞 myoblasts in skeletal musclel胚胎干细胞 embronic stem cellsl成纤维细胞 fibroblastsl皮肤源性干细胞 skin-derived stem cellsl外胚层间充质干细胞 ectomesenchymal stem cellsl诱导型多潜能干细胞 induced pluripotent stem cells支架材料l生物型神经导管l人工合成导管l复合组织
9、导管为发挥种子细胞作用并保持活性，要求支架材料具有特定的三维结构，能使种子细胞牢固地在其表面粘附并有序的分布，类似Bngner带。周围神经再生医学周围神经再生医学面临的三大问题面临的三大问题误向生长误向生长束膜缝合束膜缝合 小间隙缝合法小间隙缝合法生长缓慢生长缓慢加促进因素加促进因素：因子，细胞，物理：因子，细胞，物理神经缺损神经缺损移植自体神经移植自体神经 组织工程神经组织工程神经：细胞：细胞+支架支架+因子因子 端侧缝合，神经移位，神经植入端侧缝合，神经移位，神经植入 周围神经损伤的修复周围神经损伤的修复 7世纪，世纪，Aegineta用粘合和缝合法联合修复神经用粘合和缝合法联合修复神经1
10、3世纪，意大利世纪，意大利William进行了断裂神经的缝合进行了断裂神经的缝合1863年，年，Lengier用外膜缝合修复神经用外膜缝合修复神经1878年，年，Albert用神经移植修复神经缺损用神经移植修复神经缺损1908年，年，Haokev将神经植入麻痹的肌肉将神经植入麻痹的肌肉1900年，年，Kennedy用神经移位术修复神经用神经移位术修复神经1903年年, Balance用面神经端侧缝合至副神经用面神经端侧缝合至副神经1964年，年，Smith将束膜缝合法应用于临床将束膜缝合法应用于临床1975年，年，Taylor用带血管蒂长段神经移植修复神经缺损用带血管蒂长段神经移植修复神经缺损
11、1983年，年，de Medinaceli用用“细胞外科细胞外科”修复神经修复神经1992年，年，Viterbo用端侧缝合法修复神经用端侧缝合法修复神经1979年，年，Lundborg小间隙缝合神经小间隙缝合神经 Aguayo种植雪旺细胞于血管中修复神经种植雪旺细胞于血管中修复神经1980， Otto、Rich、Yip用神经营养因子等修复神经用神经营养因子等修复神经 1998年，年，Staecker 用用BDNF单纯疹病毒载体修复神经单纯疹病毒载体修复神经2003年，年，Murakami用神经干细胞修复神经用神经干细胞修复神经 传统外科显微外科导管外科组织工程分子外科基因治疗细胞治疗Reaso
12、ns for the failure of CNS axons to regenerate lNeuronal apoptosis;lIntrinsic insufficiency for axonal growth;lPresence of myelin- and non-myelin (glial scar) derived inhibitory molecules;解剖学教研室神经损伤与修复神经损伤与修复n神经损伤与再生在分子、细胞、组神经损伤与再生在分子、细胞、组织和机体等水平的病理生理过程织和机体等水平的病理生理过程, , 仍有待揭示；仍有待揭示；n促神经再生的策略主要包括手术修促神经再生的策略主要包括手术修复、化学干预（药物、因子）、物复、化学干预（药物、因子）、物理干预、组织移植、细胞移植、组理干预、组织移植、细胞移植、组织工程、基因治疗、脑机接口、功织工程、基因治疗、脑机接口、功能锻炼等。能锻炼等。复习思考题1.1.WallerWaller变性的形态学变化特点及意义。变性的形态学变化特点及意义。2.2.改善周围神经再生错位的主要方法及其改善周围神经再生错位的主要方法及其基本原理。基本原理。 3.较理想的常用自体神经移植体和组织工较理想的常用自体神经移植体和组织工程神经构建程神经构建 。4.神经损伤修复的综合措施及对策。神经损伤修复的综合措施及对策。
