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1、骶骨肿瘤的手术治疗青岛大学医学院附属医院骨科山东省创伤骨科研究所胡有谷骶骨肿瘤系中轴骨肿瘤中较难处理的肿瘤联合躯干与骨盆联合躯干与骨盆涉及下肢感觉与运动功能涉及下肢感觉与运动功能涉及直肠与膀胱功能涉及直肠与膀胱功能归结：站立、行走、排尿和排便归结：站立、行走、排尿和排便功能功能 正常人的基本生活正常人的基本生活要求要求骶骨肿瘤发病率 种种 类：类： 良性、恶性良性、恶性常见肿瘤：脊索瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、常见肿瘤：脊索瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿本院病例：本院病例：19852002年年 40例例 良性：神经纤维瘤良性：神经纤维瘤 骨母细胞瘤骨母细胞瘤 ABC 骨囊
2、肿骨囊肿 硬纤维瘤硬纤维瘤 5 1 1 1 1 恶性：恶性神经纤维瘤恶性：恶性神经纤维瘤 脊索瘤脊索瘤 骨巨细胞骨巨细胞瘤瘤 恶性脊膜瘤恶性脊膜瘤 2 23（58） 4 1 骶骨肿瘤发病率徐万鹏徐万鹏 19861999年年 210例例良性：良性： 52例例 神经纤维瘤神经纤维瘤 骨囊肿骨囊肿 其它其它 25 14 13半恶性：半恶性：130例例 脊索瘤脊索瘤 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 77（37） 53高度恶性：高度恶性：28例例 软骨肉瘤软骨肉瘤 小园细胞肉瘤小园细胞肉瘤 血管血管肉瘤肉瘤 滑膜肉瘤滑膜肉瘤 其它其它 5 4 3 3 8黄承达（黄承达（1990 国内国内40家医院家医院464例脊
3、索瘤例脊索瘤253例例 54.5%Dahlin（1984）Mayo Clinic 401例脊索瘤例脊索瘤229例例 57.1%脊索瘤：37%，54.5%，57.1%, 58%骶骨肿瘤的治疗原则n n原发骶骨肿，低度恶性肿瘤或良性肿瘤脊索瘤骨巨细胞瘤，广泛切除瘤体，术后放疗n n化疗、放疗敏感：Ewing氏瘤，恶性淋巴瘤高分化的软骨肉瘤，化疗、放疗，酌情考虑手术n n单发骶骨转移瘤，切除或刮除，放疗与化疗术前准备全身状况全身状况影像学诊断影像学诊断影像学分析影像学分析肿瘤分期n n依据肿瘤的组织学和肿瘤的局部侵袭性以确定肿瘤的生物力学行为n nEnneking分期系统：依据临床表现，X线形态，C
4、T、MRI和组织学检查，将良性肿瘤分为三期，将局限性原发恶性肿瘤分为四期。n nWBB(Weistein, Boriani,Biagini手术分期，描述肿瘤的范围，为制定手术计划，交换信息和评定治疗与疗效的关系提供一种参考工具。n nWeistein手术分区：以解剖结构分区Enneking分期（S1）（隐形期）良性潜在性非活良性潜在性非活动性病变：动性病变：有真性包膜包绕有真性包膜包绕的无症状病变，的无症状病变，在在X线平片上可线平片上可见肿瘤边缘见肿瘤边缘Enneking分期（S2） （活动期）B 良性肿瘤生长缓慢，有轻度症状良性肿瘤生长缓慢，有轻度症状肿瘤位于椎骨骨内呈扩张性改变。肿瘤位于
5、椎骨骨内呈扩张性改变。肿瘤为一层薄的包囊及一层骨包绕。肿瘤为一层薄的包囊及一层骨包绕。X线平片示肿瘤呈清晰的膨胀性改变，线平片示肿瘤呈清晰的膨胀性改变，MRI显示清晰显示清晰.同位素扫描核素浓聚，肿瘤扩张部同位素扫描核素浓聚，肿瘤扩张部分有新生血管。分有新生血管。Enneking分期（S3） （侵袭期）C、良性肿瘤呈侵袭性快速生长，、良性肿瘤呈侵袭性快速生长，常因压迫脊髓或病理骨折引起症常因压迫脊髓或病理骨折引起症状状肿瘤包膜不完整，非常薄或缺如。肿瘤包膜不完整，非常薄或缺如。肿瘤侵及邻近间隔可见反应性血管肿瘤侵及邻近间隔可见反应性血管丰富的假性包囊组织，有时肿瘤样丰富的假性包囊组织，有时肿瘤
6、样突起物血管内侵入。突起物血管内侵入。核素扫描呈高浓聚现象。核素扫描呈高浓聚现象。X线平片骨边界模糊。线平片骨边界模糊。CT示侵入组织间隔，示侵入组织间隔，MRI示假性肿瘤示假性肿瘤被膜，与神经结构关系密切。被膜，与神经结构关系密切。Enneking分期（S3） （侵袭期）WBB手术分期在横切面上，按时针转动次序分隔为在横切面上，按时针转动次序分隔为12间隔，另外分为间隔，另外分为6个区域。个区域。A，肿瘤侵及周围软组织，肿瘤侵及周围软组织B，肿瘤位于骨内，肿瘤位于骨内C，肿瘤侵及椎管管壁，肿瘤侵及椎管管壁D，肿瘤侵入硬膜外间隙，肿瘤侵入硬膜外间隙E，肿瘤累及硬膜，肿瘤累及硬膜J.N.Wein
7、stein分区I区：棘突、下关节突区：棘突、下关节突II区：上关节突、横突、椎弓区：上关节突、横突、椎弓III区：椎体前区：椎体前3/4IV区：椎体后区：椎体后1/4A：骨内：骨内B：骨外：骨外C：远隔转移：远隔转移各种肿瘤典型影像学检查各种肿瘤典型影像学检查各种肿瘤典型影像学检查各种肿瘤典型影像学检查各种肿瘤典型影像学检查各种肿瘤典型影像学检查骶骨和盆腔的解剖肌肉骶骨和盆腔的解剖动脉骶骨和盆腔的解剖骶骨和盆腔的解剖静脉骶骨和盆腔的解剖神经骶骨和盆腔的解剖韧带骶骨和盆腔的解剖内脏术前准备全身情况全身情况局部解剖局部解剖血管造影及肿瘤血管造影及肿瘤血管栓塞血管栓塞术前准备全身情况全身情况局部解剖
8、局部解剖血管造影及肿瘤血管造影及肿瘤血管栓塞血管栓塞麻醉全麻，低温（3435） 低压（收缩压8090mmHg）锁骨下静脉插管，中心静脉压测定桡动脉穿刺心功能监护 病理检查n n术前n n术中手术步骤切口髂内血管的处理骶骨背侧的暴露骶骨前侧的暴露手术步骤肿瘤的处理根治性切除边缘性切除肿瘤瘤内切除骶1、2神经的保护稳定性重建体位未行血管栓塞 侧卧位行血管栓塞 俯卧位 一侧垫高30度，部分骶骨切除切口（行血管栓塞）“ 工” 字切口，全骶骨切除“ 人”形切口，部分骶骨切除 “ ”形切口，部分骶骨切除骶骨切除术（未行血管栓塞）大麦氏切口左侧大麦氏切口左侧显露双侧髂内动脉，结扎阻断显露双侧髂内动脉，结扎阻
9、断显露腹主动脉，临时阻断显露腹主动脉，临时阻断后方后方“工工”字切口，上方沿髂骨字切口，上方沿髂骨嵴向外至髂前上嵴和髂后上嵴之嵴向外至髂前上嵴和髂后上嵴之间，下方尾骨尖外间，下方尾骨尖外5cm部分骶骨切除术骶棘肌由远端骶棘肌由远端S3、4止点向近端游离止点向近端游离暴露骶尾骨后面暴露骶尾骨后面骶骶3以下肿瘤，近骶骨处切除骶棘韧带，以下肿瘤，近骶骨处切除骶棘韧带，骶结节韧带和梨状肌骶结节韧带和梨状肌梨状肌上缘能扪及梨状肌上缘能扪及S3神经神经于骶尾交界处侧方向前钝性分离将直于骶尾交界处侧方向前钝性分离将直肠推向前方肠推向前方正常部位暴露椎管，分离硬膜囊，在正常部位暴露椎管，分离硬膜囊，在S3以下
10、切断结扎硬膜囊。以下切断结扎硬膜囊。于正常骶骨处截断骶骨取出肿瘤于正常骶骨处截断骶骨取出肿瘤部分骶骨切除术全骶骨切除术骶棘肌由骶棘肌由S 3、4远端止点向近端游离翻转，远端止点向近端游离翻转，至至L4平面平面在臀大肌髂嵴止点处向外游离臀大肌肌在臀大肌髂嵴止点处向外游离臀大肌肌瓣至坐骨切迹处瓣至坐骨切迹处在腰三角处沿髂嵴向髂骨深面分离髂肌在腰三角处沿髂嵴向髂骨深面分离髂肌至坐骨切迹处至坐骨切迹处在骶在骶3以下近骶骨处切断梨状肌，骶结以下近骶骨处切断梨状肌，骶结节韧带和骶棘韧带。于骶骨侧方向向前节韧带和骶棘韧带。于骶骨侧方向向前钝性分离，将直肠推向前方钝性分离，将直肠推向前方在坐骨切迹处，将髂骨一
11、侧或两则截断，在坐骨切迹处，将髂骨一侧或两则截断，在骶髂关节平面处将髂骨取出在骶髂关节平面处将髂骨取出此可清晰见到肿瘤处之此可清晰见到肿瘤处之S1S3神神经经暴露腰骶椎管，显露硬膜囊及暴露腰骶椎管，显露硬膜囊及S1S3神经根。沿侧前方所显示之神经根。沿侧前方所显示之S1S3神经，肿瘤向近端游离至神经，肿瘤向近端游离至椎管内所显之肿瘤包绕之神经。椎管内所显之肿瘤包绕之神经。沿肿瘤上极向远端搔刮，切除瘤沿肿瘤上极向远端搔刮，切除瘤体远端之骶骨体远端之骶骨肿瘤切除后保留骶肿瘤切除后保留骶1者将切下之髂者将切下之髂骨块用螺钉重新固定于骶髂关节骨块用螺钉重新固定于骶髂关节面。髂骨用骑缝钉固定。面。髂骨用骑缝钉固定。全骶骨切除，用椎弓根钉棒系统全骶骨切除，用椎弓根钉棒系统固定，于固定，于L4、L5和髂骨。髂骨用和髂骨。髂骨用骑缝钉固定。骑缝钉固定。全骶骨切除术全骶骨切除术全骶骨切除术全骶骨切除术手术并发症 出血感染脑脊液漏治疗效果本院本院21例例 随访随访3.8年年 死亡死亡3例例徐万鹏徐万鹏 随访随访98例例 随访随访5年以年以上上 无复发无复发77
