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1、湖北省医疗机构病历质量湖北省医疗机构病历质量考核评分标准考核评分标准(2010)医务处医务处任妮丽任妮丽l制定病历质量考核评分标准的基础制定病历质量考核评分标准的基础:l 1 1 、与、与医疗事故处理条例医疗事故处理条例、执业医、执业医师法相结合，设及到的相关法律条款我们要师法相结合，设及到的相关法律条款我们要严格要求，并实行了单项否决严格要求，并实行了单项否决 ；l 2 2、与卫生部、与卫生部病历质量考核评分标准病历质量考核评分标准相勿合相勿合 ，结合，结合20082008版版湖北省医疗机构病湖北省医疗机构病历书写规范历书写规范要求高度一致；要求高度一致；l 3 3、与医疗质量环节管理相结合
2、，、与医疗质量环节管理相结合，强调了功能到位、医疗质量内涵、医强调了功能到位、医疗质量内涵、医 疗安全、适用性、可操作性强；疗安全、适用性、可操作性强；l 4 4、立足点适用于二、三级医院。、立足点适用于二、三级医院。书写书写项目项目项项目目分分值值检查检查要求要求扣分扣分标准标准扣分扣分分分值值扣分及扣分及理由理由实得分实得分一、病案首页一、病案首页 5分分 得分：得分： 病病案案首首页页5各各项项目填写目填写完整、正确、完整、正确、规规范范*首页空白首页空白5某项未填写、某项未填写、填写不规范、填写不规范、错误错误0.5 / 项项二、出院（死亡）记录二、出院（死亡）记录10分分 得分：得分
3、：出出院院（死死亡亡）记记录录101.于患者出院（死亡）于患者出院（死亡）24小时内完小时内完成，记录内容包括：入出院日期、成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡原因、死亡时间具体到分死亡时间具体到分*缺出院（或死亡）记录缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死或未在患者出院（或死亡）后亡）后24小时内完成小时内完成10 （乙）（乙）扣分扣分理由理由缺
4、某一部分内容或记录缺某一部分内容或记录有缺陷有缺陷1 / 项项出院记录缺医师签名出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡记录无死亡原因、死亡时间死亡时间1 / 项项2.出院出院诊诊断依据充分、断依据充分、诊诊断明确、断明确、全面全面出院诊断依据不充分、出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷诊断不全面，有缺陷1-23.住院期住院期间诊间诊断、治断、治疗疗方案的合理，方案的合理，符合符合诊疗规诊疗规范要求范要求诊断、治疗方案不合理，诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求不符合诊疗规范要求10（乙）（乙）4.死亡病例死亡病例讨论记录讨论记录是是对对死亡病例死亡病例进进行行讨论讨论、分析的、分析
5、的记录记录，要求在患，要求在患者死亡一周内完成。内容包括者死亡一周内完成。内容包括讨论讨论日期、主持人及参加人日期、主持人及参加人员员姓名、姓名、专专业业技技术职务术职务，记录讨论记录讨论意意见见，记录记录者者签签名等名等缺死亡病例讨论记录缺死亡病例讨论记录10（乙）（乙）死亡病例讨论记录不规死亡病例讨论记录不规范范1 / 处处三、入院三、入院记录记录25分分 得分：得分： 入院入院记录记录（或（或再次再次入院入院记录记录）25*由由经经治医治医师师在患者入院后在患者入院后24小小时时内完成，内完成，实习实习、试试用期用期医医务务人人员经过员经过本医本医疗疗机构注机构注册的医册的医务务人人员审
6、阅员审阅、修改并、修改并签签名名*缺入院记录或入院缺入院记录或入院记录未在患者入院后记录未在患者入院后24小时内完成小时内完成单项单项否决否决（丙）（丙）扣分扣分理由理由未及时签名或者是未未及时签名或者是未冠签者冠签者2书书写写项项目目 项项目目分分值值检查检查要求要求扣分扣分标标准准扣分扣分分分值值扣分扣分理由理由一般一般项项目目1一般一般项项目填写目填写齐齐全、准确全、准确缺缺项项或或错误错误或不或不规规范范0.5 / 项项主主诉诉31.患者就患者就诊诊的主要症状（或体征）的主要症状（或体征）及持）及持续时间续时间。简简明扼要，不超明扼要，不超过过20个字，能个字，能导导出第一出第一诊诊断
7、断主主诉诉超超过过20个字、未个字、未导导出第一出第一诊诊断断22.主要症状、体征及持主要症状、体征及持续时间续时间，原原则则上不用上不用诊诊断名称代替（断名称代替（肿肿瘤瘤等特殊疾病除外）等特殊疾病除外）主主诉诉不不规规范或用范或用诊诊断名断名代替，而在代替，而在现现病史中病史中发发现现有症状的有症状的1 现现病病史史51.现现病史是患者本次疾病的病史是患者本次疾病的发发生、生、演演变变、诊疗诊疗等情况。等情况。现现病史与病史与主主诉诉相关相符相关相符现现病史与主病史与主诉诉不相关、不相符不相关、不相符2扣分扣分理由理由2.发发病情况病情况应记录应记录起病起病时间时间、地、地点、点、缓缓急、
8、急、发发病的原因或病的原因或诱诱因因起病起病时间时间描述不准确或未写有无原描述不准确或未写有无原因或因或诱诱因因13.主要症状的特点及部位、主要症状的特点及部位、时间时间、性性质质、持、持续时间续时间、程度和演、程度和演变变情况的描述；伴随症状的部位、情况的描述；伴随症状的部位、性性质质及其与主要症状之及其与主要症状之间间关系关系的描述的描述部位、部位、时间时间、性、性质质、程度及伴随症、程度及伴随症状描述不清楚状描述不清楚1 / 项项4.有有鉴别诊鉴别诊断意断意义义的阴性症状与的阴性症状与体征体征缺有缺有鉴别诊鉴别诊断意断意义义的重要阴性症状的重要阴性症状与体征与体征1 / 项项5.发发病以
9、来的病以来的检查检查、诊诊治治经过经过及及结结果和果和疗疗效，效，对对患者提供的患者提供的药药名、名、诊诊断、和手断、和手术术名称需加引名称需加引号（号（“”）以示区）以示区别别入院前的入院前的检查检查及及诊诊治治经过经过，未描述，未描述或描述有缺陷或描述有缺陷1 / 项项6.一般情况（精神、一般情况（精神、饮饮食、睡眠、食、睡眠、大小便、体重等情况）大小便、体重等情况）一般情况未描述或描述不全一般情况未描述或描述不全1既既往往史史31.既往的一般健康状况和疾病情既往的一般健康状况和疾病情况况及重要器官系及重要器官系统统回回顾顾等重要等重要的疾病史的疾病史缺重要缺重要脏脏器尤其与器尤其与鉴别诊
10、鉴别诊断相关的断相关的疾病史疾病史1 / 项项2. 传传染病史，染病史，预预防接种史、手防接种史、手术术外外伤伤史，史，输输血史血史缺缺传传染病史、染病史、预预防接种史、手防接种史、手术术外外伤伤史、史、输输血史血史1 / 项项3. 过过敏史敏史缺缺药药物、食物物、食物过过敏史、敏史、药药物物过过敏史敏史描述有缺陷、或与首描述有缺陷、或与首页页不一致不一致1个个人人史史11.记录记录与个人有关的生活与个人有关的生活习惯习惯、嗜好和嗜好和职业职业、地方病及、地方病及传传染病染病接触史及不接触史及不洁洁性生活史性生活史缺个人史、或缺个人史、或遗遗漏漏诊诊治相关的个人治相关的个人史史0. 52.婚育
11、史：婚姻、月婚育史：婚姻、月经经、生育史、生育史婚姻、月婚姻、月经经、生育史缺、生育史缺项项或不或不规规范范0. 5书书写写项项目目项项目目分分值值检查要求检查要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值扣分及扣分及理由理由家家族族史史11.记录与疾病有关的遗记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史史及类似本病病史缺遗传史缺遗传史1如系遗传疾病，病史如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭询问不少于三代家庭成员成员0.52.直系家属成直系家属成员员健康、健康、疾病及死亡情况疾病及死亡情况家族中有死亡者，死家族中有死亡者，死因未描述；或未记录因未描述；或未记录父母情况父母情
12、况0.5陈陈述述者者签签名名2病史病史记录记录要有要有陈陈述者述者签签名并注明名并注明签签名名时间时间缺缺陈陈述者述者签签名或不一名或不一致致2未注明未注明签签名名时间时间1体体格格检检查查51.项项目目齐齐全，填写完整、正全，填写完整、正确确项项目不目不齐齐全，填写不完整、全，填写不完整、不正确不正确1 / 项项扣分扣分理由理由2.与主与主诉现诉现病史相关病史相关查查体体项项目有重点描述，且与目有重点描述，且与鉴别鉴别诊诊断有关的体断有关的体检项检项目充分目充分与本次住院疾病相关查体与本次住院疾病相关查体项目不充分；项目不充分；鉴别诊鉴别诊断有断有关的体关的体检项检项目不充分目不充分2 /
13、项项3.专专科科检查检查情况全面、正确情况全面、正确（限有（限有专专科要求的病科要求的病历历）专科检查不全面；应有的专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记鉴别诊断体征未记录或记录不全录不全2 / 项项辅辅助助检检查查1记录与本次疾病相关的主记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，要检查及其结果，应分类应分类按检查时间顺序记录检查按检查时间顺序记录检查结果，结果，外院检查注明医院外院检查注明医院名称名称及检查编号及检查编号有辅助检查结果未记录或有辅助检查结果未记录或记录有缺陷记录有缺陷1病病史史小小结结1要求简要综合病史要点、主要要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与诊断的阳性症状
14、、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果有关的辅助检查阳性结果缺病史小结缺病史小结1扣分理扣分理由由不规范一处不规范一处05初初步步诊诊断断1初步初步诊诊断合理，断合理，诊诊断疾病名称断疾病名称规规范，主次排列有序范，主次排列有序缺初步诊断缺初步诊断2诊断不合理、不规范、诊断不合理、不规范、排序有缺陷排序有缺陷1签签名名1有有书书写医写医师签师签名，教学医院名，教学医院应应有有带带教医教医师师冠冠签签名名缺书写医师签名或无缺书写医师签名或无冠冠签签名名1四、病程记录四、病程记录（手术科室病程（手术科室病程25分分+围手术期记录围手术期记录12分，非手术科室分，非手术科室37分）分） 得分：得分：
15、首首次次病病程程记记录录5（手手术术科科室室 ）1*首次病程记录由经治或值班医首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后师在患者入院后8小时内完成小时内完成*无首次病程记录或未在患无首次病程记录或未在患者入院后者入院后8小时内完成小时内完成单项单项否决否决（丙（丙）扣分扣分理由理由首首次次病病程程记记录录非非手手术术科科室室72.将入院病史、体将入院病史、体检检及及辅辅助助检查检查归纳归纳提提炼炼，写出病例特点。要求，写出病例特点。要求重点突出，重点突出，逻辑逻辑性性强强未归纳提炼，条理不清，未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅照搬入院病史、体检及辅助检查助检查23.拟诊讨论应紧拟诊讨论
16、应紧扣病例特点，写扣病例特点，写出出对诊对诊断的分析思考断的分析思考过过程，程，阐阐述述诊诊断依据及断依据及鉴别诊鉴别诊断；必要断；必要时对时对治治疗疗中的中的难难点点进进行分析行分析讨论讨论无分析讨论、无鉴别诊断无分析讨论、无鉴别诊断2分析讨论及鉴别诊断不够分析讨论及鉴别诊断不够全面全面14.针对针对病情制病情制订订具体明确的具体明确的诊诊治治计计划，体划，体现现出出对对患者患者诊诊治的整体治的整体思路思路诊疗计划用套话、无针对诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容性、无具体内容2上上级级医医师师首首次次查查房房记记录录1.*上上级级医医师师首次首次查查房房记录记录在患者入院后在患者入院后48
17、小小时时内完成（内完成（手手术术科科室室 3 3）*无上级医师首次查无上级医师首次查房记录或未在患者入房记录或未在患者入院后院后48小时内完成小时内完成10（乙（乙）扣分扣分理由理由2.记录记录上上级级医医师查师查房房对对病史有无病史有无补补充、充、查查体体有无新有无新发现发现( (手手术术科室科室 3 3）未记录上级医师查房未记录上级医师查房对病史有无补充、查对病史有无补充、查体有无新发现体有无新发现13.记录记录上上级级医医师对师对疾病疾病的的拟诊讨论拟诊讨论（诊诊断依断依据与据与鉴别诊鉴别诊断依据的断依据的分析）及分析）及诊疗计诊疗计划和划和具体医嘱具体医嘱( (非非手手术术科室科室 5
18、 5）无分析讨论、无鉴别无分析讨论、无鉴别诊断诊断2分析讨论不够，或与分析讨论不够，或与首次病程记录中的内首次病程记录中的内容雷同容雷同2日日常常上上级级医医师师查查房房记记录录51.主治医主治医师师日常日常查查房房记录记录内容内容应应包括包括对对病情演病情演变变的分析，明的分析，明确确诊疗诊疗措施，措施，评评价价诊疗诊疗效果效果( (手手术术科室科室5 5）主治医师日常查房无内主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意容、无分析、无处理意见或其他缺陷见或其他缺陷1-3扣分扣分理由理由2.副主任以上医副主任以上医师查师查房房记录应记录应有有对对病情的病情的进进一步分析以及一步分析以及对对诊疗诊疗
19、意意见见的制定或更正的制定或更正( (手手术术科科室室 5 5）副主任以上医师查房无副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见分析及指导诊疗意见1-33.对对7-107-10天确天确诊诊困困难难或或疗疗效不效不确切的病例要召集有关人确切的病例要召集有关人员进员进行疑行疑难难病例病例讨论讨论，内容包括，内容包括讨讨论论日期、主持人及参加人日期、主持人及参加人员员姓姓名、名、专业专业技技术职务术职务、综综合性合性讨讨论论意意见见等。等。( (非手非手术术科室科室 8 8）对确诊困难或疗效不确对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内例讨论，或无分析、内容简单，或记
20、录内容有容简单，或记录内容有明显缺陷明显缺陷34主治医主治医师查师查房房记录记录每周至少每周至少2次；副主任医次；副主任医师查师查房房记录记录每周每周至少至少1次次( (非手非手术术科室科室 8 8）缺一次上级医师查房缺一次上级医师查房15/次次日日常常病病程程记记录录（一）一）1.记录记录患者自患者自觉觉症状、体征，症状、体征，分析其原因，有分析其原因，有针对针对性地性地观观察并察并记录记录所采取的所采取的处处理措施理措施及效果及效果( (手手术术科室科室 1212）未及时记录患者病情变化、观未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等
21、发现无分析及处理措施等1 / 次次扣分扣分理由理由2.按按规规定定书书写病程写病程记录记录（病危（病危随随时记时记至少每天至少每天1次，病重至次，病重至少每少每2天天1次，病情次，病情稳稳定至少定至少每每3天天1次）次）( (手手术术科室科室 1212）未按规定记录病程记录未按规定记录病程记录1 / 次次3.记录记录异常的异常的辅辅助助检查结检查结果及果及临临床意床意义义，有分析、，有分析、处处理意理意见见及效果及效果( (手手术术科室科室 1212）未记录影响诊治的异常检查结未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的果，或无分析、判断、处理的记录记录1 / 次次4.记录记录所采取的
22、重要所采取的重要诊疗诊疗措施措施与重要医嘱更改的理由及效与重要医嘱更改的理由及效果果( (非手非手术术科室科室 1717）未记录所采取的重要诊疗措施；未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进未对更改的药物、治疗方式进行说明行说明1 / 次次5.记录记录住院期住院期间间向患者及向患者及其近其近亲亲属告知的重要事属告知的重要事项项及其意愿，特及其意愿，特别别是危重患是危重患者，必要者，必要时请时请患方患方签签名名( (非非手手术术科室科室 1212）对病情危重患者，病程中对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知未记录向患者近亲属告知的相关情况的相关情况26.普通会普通会诊诊意意见
23、应见应在申在申请发请发出后出后48小小时时内完成，内完成，急会急会诊应诊应在在 会会诊诊申申请发请发出后出后10分分钟钟内到内到场场，并即刻，并即刻完成会完成会诊记录诊记录无会诊意见或在发出申请后无会诊意见或在发出申请后48小小时内未完成，时内未完成，急会诊未在规定时急会诊未在规定时间内完成间内完成2 / 次次扣分扣分理由理由7.会会诊记录单诊记录单填写填写应应完整并完整并记录记录会会诊诊申申请请理由及目的，会理由及目的，会诊诊意意见见要要具体具体会诊记录单未陈述会诊申请理由会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷有缺陷1 / 项项8.病程中病
24、程中应记录应记录会会诊诊医医师师意意见见及及执执行情况行情况未在病程中记录会诊意见及执行未在病程中记录会诊意见及执行情况情况1 / 次次9*有有创诊疗创诊疗操作操作记录记录是各种是各种诊诊断、断、治治疗疗性操作性操作应应由操作者在操作完由操作者在操作完成后即刻成后即刻书书写完成写完成*却有创诊疗操作记录或未在操却有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写作结束后即刻书写10（乙）（乙）10.有创诊疗操作（介入、胸穿、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有况，记录过程是否
25、顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者无不良反应、注意事项及操作者姓名姓名1 / 次次日日常常病病程程记记录录（二）二）续续上上11.输输血或使用血液制品当天病程血或使用血液制品当天病程中中应应有有记录记录，内容包括，内容包括输输血指血指证证、输输血种血种类类及量、有无及量、有无输输血反血反应应输血或使用血液制品当天输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺病程中无记录或记录有缺陷陷1 扣分扣分理由理
26、由12.*抢抢救救记录记录、抢抢救医嘱救医嘱应应在在抢抢救救结结束后束后6小小时时内完成。内完成。抢抢救救记录应记录应书书写写记录时间记录时间、病情、病情变变化情况、化情况、抢抢救救时间时间及措施，参加及措施，参加抢抢救医救医务务人人员员姓名及姓名及职职称。开具的称。开具的抢抢救医嘱与救医嘱与抢抢救救记录记录内容相一致。内容相一致。缺抢救记录或抢救医嘱未缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后在抢救结束后6小时内完成小时内完成3抢救记录内容有缺陷抢救记录内容有缺陷1 / 次次开具的抢救医嘱与抢救记开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致录内容不一致213.交、接班交、接班记录记录，转转科科记录记录、阶阶段
27、小段小结应结应在在规规定定时间时间内完成内完成无交、接班记录，转科记无交、接班记录，转科记录、阶段小结录、阶段小结3未在规定时间内完成未在规定时间内完成2交班与接班记录，转出与交班与接班记录，转出与转入记录雷同转入记录雷同214.出院前出院前应应有出院病程有出院病程记录记录缺出院病程记录缺出院病程记录215.其它其它病程书写有其它欠缺、缺病程书写有其它欠缺、缺项、漏项项、漏项酌情扣酌情扣分分围围手手术术期期记记录录（一）一）121.术术前小前小结结是是经经管医管医师对师对小手小手术术术术前患者病情所作的前患者病情所作的总结总结。包括包括简简要病情、要病情、术术前前诊诊断、断、手手术术指指证证、
28、拟拟施麻醉方式和施麻醉方式和名称、注意事名称、注意事项项，手，手术术者者术术前前查查看患者后看患者后签签名名缺手术前小结缺手术前小结单项单项否决否决（丙（丙）扣分扣分理由理由术前小结记录有缺项、漏术前小结记录有缺项、漏项项05/处处2.*术术前前讨论记录讨论记录是患者病情是患者病情较较重或手重或手术难术难度度较较大的中等大的中等以上手以上手术术，应应有手有手术术者参加者参加的的术术前前讨论记录级讨论记录级主持人小主持人小结记录结记录缺术前讨论记录缺术前讨论记录单项单项否决否决（丙）（丙）术前讨论记录有缺项、漏术前讨论记录有缺项、漏项项05/处处3急急诊抢诊抢救手救手术术来不及来不及术术前前小小
29、结结或或术术前前讨论讨论的的应应有有“急急诊诊抢抢救手救手术记录术记录”记录术记录术前前术术中中抢抢救情况救情况 缺缺急急诊抢诊抢救手救手术记录术记录单项单项否决否决（丙）（丙）4.病程记录中应有手术者术前病程记录中应有手术者术前查房记录或查看或者的记录查房记录或查看或者的记录缺手术者术前查房或查看缺手术者术前查房或查看患者的记录患者的记录35.手手术术前一天前一天应应有病程有病程记录记录缺手术前一天病程记录缺手术前一天病程记录2围围手手术术期期记记录录（二）二）续续上上6.有麻醉有麻醉师术师术前前查查看病人看病人记录记录单单、有并、有并发发症患者随症患者随时访视时访视，一般一般术术后患者后患
30、者术术后后48小小时时内有内有随随访记录访记录缺手术前、后麻醉医师缺手术前、后麻醉医师查看患者查看患者随随访访记录记录2扣分扣分理由理由7.*手手术记录术记录于手于手术术者在者在术术后后24小小时时内完成，内容包括一般内完成，内容包括一般项项目、手目、手术术日期、日期、术术前前诊诊断、断、术术中中诊诊断、手断、手术术名称、手名称、手术术者及者及助手姓名、麻醉方法、手助手姓名、麻醉方法、手术经术经过过、术术中出中出现现的情况及的情况及处处理，理，术术中出血及中出血及输输血、血、标标本等情况本等情况*缺手术记录或未在患者缺手术记录或未在患者术后术后24小时内完成小时内完成单项单项否决否决（丙）（丙
31、）非手术者或一助书写的非手术者或一助书写的手术记录手术记录5缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范0.5 / 项项无手术医生签字（包括无手术医生签字（包括由一助书写的手术记录）由一助书写的手术记录）28.麻醉麻醉记录单记录单和麻醉和麻醉记录记录由麻由麻醉医醉医师师于手于手术术后即刻完成。包后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、括患者一般及特殊情况、术术前前诊诊断、断、术术中中诊诊断、手断、手术术方式及方式及日期、麻醉方式、各日期、麻醉方式、各项项操作开操作开始及始及结结束束时间时间、麻醉期、麻醉期间间用用药药、特殊或突特殊或突发发情况及情况及处处理、手理、手术术起止起止时间时间、麻醉医、麻醉医师签
32、师签名等名等缺麻醉记录缺麻醉记录单单或麻醉或麻醉记记录录单项单项否决否决（丙）（丙）未记录麻醉中的病情变未记录麻醉中的病情变化和处理措施化和处理措施1 / 项项缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范0.5 / 项项9.术术后病程后病程记录记录由参加手由参加手术术医医师师在在术术后即刻后即刻书书写完成，内容包括手写完成，内容包括手术术时间时间、术术中中诊诊断、麻醉方式、手断、麻醉方式、手术术方式、手方式、手术简术简要要经过经过、术术后后处处理措理措施、施、术术后后应应当特当特别别注意注意观观察的事察的事项项等等缺术后病程记录或非手术医缺术后病程记录或非手术医师书写，记录不规范师书写，记录不规范2/
33、处处扣分扣分理由理由缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范0.5 / 项项10.术术后后连续连续3天，每天至少一次病天，每天至少一次病程程记录记录；术术后后3天内天内应应有手有手术术者者查查看患者的看患者的记录记录缺术后三天中某一天的病程缺术后三天中某一天的病程记录记录1 / 次次术后术后3天内无手术者或上级天内无手术者或上级医师查看患者的记录医师查看患者的记录111手手术术安全核安全核查记录单记录齐查记录单记录齐全全缺缺手手术术安全核安全核查记录单查记录单2手手术术安全核安全核查记录单查记录单缺缺项项05/处处五、知情同意五、知情同意书书10分分 得分：得分：知知情情同同意意书书101.*手术
34、、麻醉、输血及特殊检手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者（含代理查治疗病例应有患者（含代理人）签署意见并签名的知情同人）签署意见并签名的知情同意书意书*手术、麻醉、输血及特殊检手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意书）签名的知情同意书单项单项否决否决（丙）（丙）扣分扣分理由理由2.*手手术术、麻醉、麻醉、输输血及血及特殊检特殊检查治疗查治疗知情同意知情同意记录记录，并按，并按“规规范范”书书写，写， 缺项、错误或不规范缺项、错误或不规范0.5 / 项项3.使用自使用自费项费项目目应应有患者有患者签签署署意意见见并并签签名的知情同意名的
35、知情同意书书使用自费项目无患者签名的知使用自费项目无患者签名的知情同意书情同意书14.选择选择或放弃或放弃抢抢救措施救措施应应有患有患者近者近亲亲属属签签署意署意见见并并签签名的医名的医疗疗文文书书放弃抢救无患者法定代理人签放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书署意见并签名的医疗文书15.非患者非患者签签名的名的应签应签署授署授权权委委托托书书非患者签名授权委托书非患者签名授权委托书10（乙）（乙）非授权委托人签署的知情同意非授权委托人签署的知情同意书书10（乙）（乙）六、医瞩单及辅助检查单六、医瞩单及辅助检查单5分分 得分：得分：医医嘱嘱单单21.每每项项医嘱医嘱应应有明确的开具或
36、停有明确的开具或停止止时间时间医嘱开具或停止时间不医嘱开具或停止时间不明确明确05/项项扣分扣分理由理由2.医嘱内容医嘱内容应应当清楚、完整、当清楚、完整、规规范，禁止有非医嘱内容范，禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容不规范或有非医嘱内容医嘱内容05/项项3.每每项项医嘱开具或停止均医嘱开具或停止均应应有医有医师师的的亲亲笔笔签签名名医嘱无医师签名医嘱无医师签名05/项项辅辅助助检检查查31.住院住院48小小时时以上要有血尿常以上要有血尿常规规化化验结验结果果住院住院48小时以上无血尿小时以上无血尿常规化验结果；也未转常规化验结果；也未转抄门诊化验结果抄门诊化验结果12.*已已输输血
37、病例中血病例中应应有有输输血前九血前九项项检查报检查报告告单单或化或化验结验结果果记录记录已输血病例中无输血前已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验九项检查报告单或化验结果记录，如有拒绝检结果记录，如有拒绝检查无患者和委托代理人查无患者和委托代理人谈话签字谈话签字2辅辅助助检检查查续续上上3.手术病例术前完成常规检查手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、（肝功、肾功、出凝血时间、HBsAg、血常规、尿常规、血、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）型、心电图、胸片等）未完成术前常规检未完成术前常规检查查0.5 / 项项扣分扣分理由理由4.辅辅助助检查报检查报告告单单粘粘贴贴整整齐
38、规齐规范，范，结结果有果有标记标记检查报告单粘贴不检查报告单粘贴不规范、异常结果无规范、异常结果无标记标记15.化化验单验单粘粘贴贴准确无准确无误误化验报告单粘贴错化验报告单粘贴错误误16.住院期住院期间检查报间检查报告告单单完整无完整无丢丢失失辅助检查报告单不辅助检查报告单不全或丢失全或丢失05/张张七、七、书书写基本原写基本原则则5分分 得分：得分： 书书写写基基本本原原则则51.*严严禁涂改、禁涂改、伪伪造病造病历记录历记录有涂改或伪造行为有涂改或伪造行为单项单项否决否决（丙）（丙）扣分扣分理由理由2.修改修改时时，应应在在错处错处用双划用双划线标线标识识，修改，修改处处注明修改日期及修
39、改注明修改日期及修改人人签签名名3病历书写一律使用阿拉伯数字病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间书写日期和时间均采用均采用24制小制小时时修改不规范修改不规范不规范不规范1 / 项项0.5分分/处处4.各种各种记录应记录应当有当有书书写医写医师师的的亲亲笔笔签签名并字迹清楚，不得摹仿或名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人代替他人签签名名记录缺医生的亲笔签名记录缺医生的亲笔签名或非本人签名或非本人签名3 / 项项5病病历历中各中各项记录单项记录单眉眉栏栏填写填写齐齐全（姓名、住院病全（姓名、住院病历历号等），患号等），患者一般信息者一般信息记录记录准确无准确无误误记录单一般项目（如姓记录单一般项
40、目（如姓名、住院病历号等）填名、住院病历号等）填写不完整或信息记录有写不完整或信息记录有误误16.字迹清楚，字迹清楚，页页面整面整洁洁，病，病历历排排序正确，不缺序正确，不缺页页、少、少页页字迹潦草不易辨认、页字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排序有面欠整洁，病历排序有误、缺页、少页误、缺页、少页1-27.病病历历内容内容应应客客观观准确不得互相准确不得互相矛盾矛盾病历中记录内容互相矛病历中记录内容互相矛盾盾278病病历历中中严严禁拷禁拷贝错误贝错误*系拷贝行为导致的严系拷贝行为导致的严重错误重错误10（乙）（乙）l单项否决共单项否决共9 9项：项：l1、* *无入院记录；或入院记录未在患者入
41、院后无入院记录；或入院记录未在患者入院后2424小时内小时内l 完成；完成；l2 2、* *无首次病程记录或未在患者入院后无首次病程记录或未在患者入院后8 8小时内完成；小时内完成；l3 3、* *小手术缺手术术前小结；小手术缺手术术前小结；l4 4、* *择期中等以上手术缺术前讨论记录；择期中等以上手术缺术前讨论记录；l5 5、* *缺缺急诊抢救手术记录；急诊抢救手术记录；l6 6、* *缺手术记录或未在患者术后缺手术记录或未在患者术后2424小时内完成；小时内完成；l7 7、* *缺麻醉记录单或麻醉记录；缺麻醉记录单或麻醉记录；l8 8、* *手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者签名手
42、术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者签名l 的知情同意书；的知情同意书；l9 9、* *有涂改或伪造行为。有涂改或伪造行为。l乙级（扣乙级（扣1010分）项共分）项共8 8项：项：l1*1*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院缺出院（或死亡）记录或未在患者出院l （或死亡）后（或死亡）后2424小时内完成；小时内完成； 2*2*诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规 范要求范要求 3*3*缺死亡病例讨论记录缺死亡病例讨论记录l4*4*无上级医师首次查房记录或未在患者入无上级医师首次查房记录或未在患者入l 院后院后4848小时内完成；小时内完成； 5*5*无有创检查
43、（治疗）操作记录或未在操无有创检查（治疗）操作记录或未在操 作结束后作结束后2424小时内完成；小时内完成； 6*6*非患者签名授权委托书；非患者签名授权委托书； 7*7*非授权委托人签署的知情同意书；非授权委托人签署的知情同意书； 8*8*系拷贝行为导致的严重错误；系拷贝行为导致的严重错误；l说明：说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。历质量评价。l2.终末病历评价总分终末病历评价总分100分，甲级病历分，甲级病历90分，分，乙级病历乙级病历76-90分，丙级病历分，丙级病历75分。分。l3.运行病历评价总分运行病历评价总分85分。
44、甲级病历分。甲级病历75分，分，乙级病历乙级病历60-75分，丙级病历分，丙级病历 60分。分。l4.表中表中*所列单项否决项共计所列单项否决项共计9项，缺项，缺1项直接项直接扣扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。l5.扣扣10分的有分的有8项，为乙级病历，在乙级病历项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。评价。l6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。的，可说明理由直接扣分。l7每项项目分值为该项目扣分上线，小项扣分分每项项目分值为该项目扣分上线，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。值累加不超过该项项目分值。l 谢谢 谢谢 ! !
