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1、类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病Steroid diabetesSteroid diabetes管庆波管庆波山东省立医院内分泌代谢科山东省立医院内分泌代谢科山东省立医院内分泌代谢科山东省立医院内分泌代谢科山东省内分泌代谢病临床医学中心山东省内分泌代谢病临床医学中心山东省内分泌代谢病临床医学中心山东省内分泌代谢病临床医学中心山东省临床医学研究院内分泌代谢病研究所山东省临床医学研究院内分泌代谢病研究所山东省临床医学研究院内分泌代谢病研究所山东省临床医学研究院内分泌代谢病研究所概述概述流行病学流行病学机制机制诊断诊断治疗治疗History1855 Addisons disease1856 Adrenal
2、 glands essential for life1930 Cortex medulla1932 Cushings syndrome1949 Hench et al (Steroids in rheumatoid arthritis)1952 AldosteronePromote normal intermediary metabolism:GluconeogenesisStimulate protein catabolismStimulate lipolysisIncrease resistance to stress by:Raising blood glucose levelModes
3、t rise in BPAlter blood cell levels in plasma:Decrease in eosinophils, basophils, monocytes and lymphocytes by redistribution from circulation to lymphoid tissueIncrease in the number of RBC, platelets, neutrophilsActions of GlucocorticoidsAnti inflammatory action: (Complex mechanism)Suppression of
4、immunityIndirect inhibition of phospholipase A2Alter other endocrine systems:Decrease in ACTH and TSHIncrease in GHEffects on other systems:Increased production of gastric acid, pepsinEffects on CNSBone lossMyopathyActionsCont.常用糖皮质激素剂量换算、作用、半衰期及效能常用糖皮质激素剂量换算、作用、半衰期及效能药药物物等效剂量等效剂量糖皮质激素作用糖皮质激素作用抗炎效价抗
5、炎效价钠潴留作用钠潴留作用生物学半衰生物学半衰期（小时）期（小时）低效低效可的松可的松25mg0.82812836氢化可的松氢化可的松20mg11.02812中效中效强的松强的松5mg43.511226强的松龙强的松龙5mg44.011236甲基强的松龙甲基强的松龙4mg55.001236去炎松去炎松4mg55.001236高效高效倍他米松倍他米松0.6mg2530.003654地塞米松地塞米松0.75mg2530.003654Adverse effectsPsychiatricSleep disturbance/activationMood disturbancePsychosisSkin/
6、soft tissueCushingoid appearanceAbdominal striaeAcneHirsutismOedemaNeurologicNeuropathyPseudomotor cerebriCardiovascularHypertensionOccur with prolonged use of high dosesCushings diseaseMSKOsteoporosisAsceptic necrosis of boneMyopathyEndocrineDiabetes mellitusAdrenal cortex suppression ImmunologicLy
7、mphocytopeniaImmunosuppressionFalse-negative skin testOpthalmicCataractNarrow-angle glaucomaDevelopmentalGrowth retardation糖皮质激素因其多种生物学作用被广泛用于临床多种疾病的短期或长期治疗“双刃剑”：发挥治疗作用的同时，也不可避免的引起一些副作用，血糖异常便是其中常见的情况之一了解其发病规律、临床特性及治疗策略对于在临床上合理、安全运用皮质激素，避免或者有效控制高血糖具有重要意义类固醇性糖尿病(Steroid diabetes)内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多，或外源应用糖
8、皮质激素所导致的继发性糖尿病一种特殊类型的糖代谢紊乱综合征概述概述流行病学流行病学机制机制诊断诊断治疗治疗类固醇性糖尿病的流行病学患病率因原因不同而有差异Cushing综合征：6090可出现糖耐量减退3040可出现类固醇糖尿病糖皮使用质激素人群，尚缺乏大样本研究结果，一些小样本统计约8.840。差异与样本大小、原发病不同等因素有关Hoogwerf等汇总的器官移植后糖皮质激素治疗的病人的资料，原无糖耐量异常，服用糖皮质激素约1020的患者发生糖尿病PrevalenceofSteroidDiabetesinHospitalizedPatients50% or more of patientsLes
9、s than half of these patients will have had a history of diabetesEndocr Pract. 2006:12:358-362概述概述流行病学流行病学机制机制诊断诊断治疗治疗类固醇糖尿病的发生机制促进肝糖异生，增加肝糖合成促进AA、FA和TG的释放，糖异生底物增多增强糖异生限速酶-烯醇化酶的表达，加速糖异生拮抗胰岛素(INS)的作用,增加胰高血糖素分泌减少周围组织对葡萄糖的摄取和利用抑制INS与受体结合，抑制Glut-4向细胞膜的移位与锚着地塞米松明显抑制体外培养的内脏脂肪细胞的基础以及INS刺激下葡萄糖的利用; INS信号传导的重
10、要物质，如INS受体底物、蛋白激酶B等表达也相应降低对胰高血糖素、肾上腺素及生长激素的升糖效应的“允许”和“协同”作用对胰岛功能可能有损害作用糖皮质激素诱发糖尿病的因素年龄随年龄胰岛功能减退、INS抵抗加重性别男性较女性稍高糖尿病家族史肥胖糖皮质激素剂量：强的松20mg较 20mg多，总量5000mg是 1000mg的3倍疗程种类：强的松和强的松龙比氢考强4倍原发疾病的种类肝病易发，另外血液病如再障、白血病、网状内皮细胞增生症、溶血性黄疸等肉瘤、结节病、血管病、溃结不易发Short Term Uses of SteroidsBurst and Taper or short courseAlle
11、rgyJoint InjectionsAsthma ExacerbationHerniated DiscChemo pretreatmentLong Term Uses of Steroids and Immunosupressant DrugsCOPDPulmonary Interstitial FibrosisRenal, Heart, Liver TransplantationRheumatoid ArthritisMyasthenia Gravis(MG)Lupus概述概述流行病学流行病学机制机制诊断诊断治疗治疗临床特点病程长短和病情轻重不同，临床表现各异典型可有 “三多一少”以及其它
12、相关表现，与2型糖尿病相类似临床特点类固醇性糖尿病临床特点起病较快，无糖尿病史者在糖皮质激素治疗后平均23周内可出现糖耐量异常病情相对较轻，多数没有明显症状，或症状不典型，而是经血糖筛查发现，并发酮症酸中毒的比例低肾糖阈降低，血糖和尿糖不成比例对胰岛素反应不一，部分患者有拮抗现象，需要较大剂量的胰岛素方可有效控制血糖停用激素后，许多患者的高血糖能够逐渐缓解，部分患者无法恢复正常，提示病情不可逆转诊断无糖尿病史，糖皮质激素治疗过程中出现血糖升高，同时达到糖尿病标准者即可诊断为类固醇性糖尿病不同的剂型、给药时间和间隔，药物在体内的峰浓度出现的时间不同，故糖皮质激素升血糖作用出现的时间也不同，例如许
13、多患者以下午至睡前血糖升高为主为避免漏诊，应同时注重餐前、餐后血糖，并进行多点血糖的检测TYPICALPATTERNOFSDMElevatedglucoseaftermealsDecreasetonormalglucoseovernight上午上午7时服用强的松时服用强的松10mgDiagnosingSteroidDiabetes25 patients with neurological disease treated with 30-60mg of prednisolone orally after breakfast for 2 weeks No prior history of DM,
14、family history of DM, or medications that might affect blood sugar (thiazides, B-blockers, etc.)Pharmacotherapy 2004;24(4):508-514NORMALIMPAIREDSDM*SENSITIVITYACBREAKFAST24100%PCBREAKFAST174430.8%PCLUNCH21013100.0%PCDINNER771076.9%*Fasting or = 126 mg/dl; Random or = 200 mg/dl诊断2型糖尿病或者糖耐量异常者，使用激素后诱发
15、糖代谢紊乱进一步加重，停用激素后血糖往往无法恢复正常未诊断的糖尿病，使用激素过程中出现典型表现或发现血糖升高，糖尿病类型的确认就比较困难。可参考患者家族史，依据其它代谢综合征组分加已判断，HbA1c有助于鉴别概述概述流行病学流行病学机制机制诊断诊断治疗治疗Hyperglycemia ManagementDecision MakingShort term drug use?Long term drug use?Is this new hyperglycemia/diabetes?Do they have pre existing diabetes?What is their current co
16、ntrol?What is their current therapy?Orals- non sulfonylurea vs. sulfonylureaInsulin- premix vs. basal/bolus insulin根据原发病的需要，考虑激素能否停用或者减量，随着糖皮质激素的减量或停药，胰岛素敏感性可升高，高血糖可以渐渐减轻或消失原发疾病需要足够量的激素治疗时，则应该在适当的时机合理地综合运用饮食、运动、药物等多种治疗方法以有效控制血糖、缓解症状、预防并发症 饮食和运动是类固醇性糖尿病降糖治疗的基石注意评价患者的原发疾病是否能够接受运动疗法口服降糖药饮食、运动治疗效果不理想，空腹
17、血糖超过10mmol/L时，应考虑开始口服降糖药，应用原则与2型糖尿病相同单用或者联合使用磺脲类、双胍类、阿卡波糖、格列奈类以及噻唑烷二酮类降糖药综合考虑患者肝肾功能、年龄、体重、原发病及合并症等多重因素选择OralDiabetesMedicationsIn general minimal benefitsLong acting agents like glyburide and glimiperide will have minimal effect on post prandial hyperglycemia and increase risk of fasting hypoglycemi
18、a.The use of repaglinide, nateglimide, acarbose, TZDs, and metformin all make physiological sense but in clinical practice often are ineffective.Incretins (?)胰岛素仍是血糖较高、急需平稳控制血糖、不适合用口服降糖药以及重症患者的首选治疗方式根据不同时点的血糖水平灵活将不同制剂的胰岛素或胰岛素类似物配合使用，具体方案与常见2型糖尿病治疗基本相同需要静脉使用激素者，比如血液病化疗时，高血糖常常会随着激素的减量而改善，需要注意及时监测血糖并及时
19、调整治疗，预防低血糖发生INSULINMost effective Peak action of the insulin needs to correspond to the post absorptive state - the primary affect of steroids is on glucose disposal following the meal.RapidactinganaloginsulinbeforethemealsAM:R/NPHSupper:RCautious use of long acting insulinRatioprandial:basal70:30糖皮
20、质激素与高血糖中效制剂强的松在每日上午1次口服时血糖特点午后（午餐至睡前）严重高血糖，空腹多轻微升高甚至正常，严重者空腹午后均明显升高大剂量、长疗程时应注意清晨和上午低血糖（内源皮质醇分泌抑制）治疗同2型糖尿病，往往需要胰岛素治疗。胰岛素以午餐、晚餐需用量多，午晚早，睡前少用或不用糖皮质激素与高血糖糖皮质激素制剂不同、应用时间不同血糖变化不同，和激素作用高峰不同有关治疗上应充分考虑血糖变化特点，灵活调整方案激素减量过程中，应提前调整胰岛素剂量，避免低血糖发生监测血糖谱，必要时动态监测，及时调整剂量血糖控制目标长期需要激素治疗，则血糖控制目标应等同于普通糖尿病患者糖尿病的全方位管理，如加强教育与
21、自我血糖监测，重视血压、血脂达标等短期使用时，目标可适当放宽口服药物的升糖作用一般持续到停用后48小时，肌肉或关节内注射时，作用会持续310天为了避免高血糖引起一些急性并发症，在激素升糖作用期间，应综合运用多种手段，血糖控制在11.1mmol/L以下 选择激素时要考虑风险/利益比，严格掌握适应症和禁忌症，合理选择种类和给药方式激素应用前，详尽了解既往糖尿病史、家族史，并检测空腹和餐后血糖，必要时进行OGTT激素应用后定期监测血糖，特别是40岁以上、肥胖、有糖尿病家族史、基础血糖水平较高以及激素用量较大者更需要密切关注曾有过糖皮质激素诱导的高血糖而在停用激素后血糖恢复正常的患者是糖尿病的高危人群
22、，需要每年接受一次血糖筛查CHALLENGESSteroiddosingAMMultipledailydosesPotency(prednisone,dexamethasone)AlternatedaydosingTaperingMealscheduleVariabletimeVariableamountsOmittingmealsHepatic and renal impairment use with cautionPregnancy and breast-feeding safeChildren and adolescents growth restrictionElderly because theyre oldHistory of TB CXRHTN/MI rupture reportedCongestive Cardiac FailureDM (inc. FHx)OsteoporosisOcular Herpes Simplex corneal perforationSevere affective disorders psychosisSteroid myopathyUCDiverticulitisThromboembolic disordersCautions
