最新心脏疾病的生化标志物PPT课件

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1、心脏疾病的生化标志物心脏疾病的生化标志物一、概述一、概述 二、冠心病危险因素学说二、冠心病危险因素学说 五、心力衰竭和高血压病的生化改变五、心力衰竭和高血压病的生化改变 四、急性心肌损伤生化标志物四、急性心肌损伤生化标志物 三、心血管疾病的分子生物学概述三、心血管疾病的分子生物学概述 教学内容教学内容动脉粥样硬化斑块的结构动脉粥样硬化斑块的结构 返回节返回节 病理：病理：斑块破裂和冠脉血栓导致冠脉严重狭窄或闭塞。斑块破裂和冠脉血栓导致冠脉严重狭窄或闭塞。临床典型胸痛史者，根据心电图临床典型胸痛史者，根据心电图: : 1. ST1. ST段抬高的段抬高的AMIAMI（STEMISTEMI） 2.

2、 ST 2. ST段不抬高的段不抬高的AMIAMI（NSTEMINSTEMI）: : 非非STST段抬高性急性心肌梗死段抬高性急性心肌梗死 cTn cTn正常上限。正常上限。 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 cTn cTn正常上限。正常上限。 急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症 返回节返回节 急性冠状动脉综合症的类型及主要临床病理变化急性冠状动脉综合症的类型及主要临床病理变化 返回节返回节 危险因素危险因素：是指个体固有的生理、心理因素或生：是指个体固有的生理、心理因素或生活环境中的其他因素。它们的存在可促使疾病发生，活环境中的其他因素。它们的存在可促使疾病发生，去掉以后可减缓

3、甚至阻止疾病的发生。去掉以后可减缓甚至阻止疾病的发生。 针对危险因素所采取的措施，使冠心病发病率针对危险因素所采取的措施，使冠心病发病率和死亡率明显下降。和死亡率明显下降。 第二节第二节 冠心病危险因素学说冠心病危险因素学说 返回章返回章 危险因素并不等同于病因。危险因素并不等同于病因。危险因素不是诊断指标。危险因素不是诊断指标。同一疾病可能有多种危险因素，临床常用同一疾病可能有多种危险因素，临床常用 相对危险度相对危险度表达其危险程度。表达其危险程度。 RR RR是指暴露于某一危险因素的人与未暴是指暴露于某一危险因素的人与未暴露于此危险因素或与危险因素低于某一水平露于此危险因素或与危险因素低

4、于某一水平者相比较，冠心病发病的概率的比值。者相比较，冠心病发病的概率的比值。 返回节返回节 冠心病危险因素中最有价值，可及早预防和治疗冠心病危险因素中最有价值，可及早预防和治疗冠心病危险因素中最有价值，可及早预防和治疗冠心病危险因素中最有价值，可及早预防和治疗 l高血脂高血脂: :其常规测定指标是其常规测定指标是TCTC（5.7mmol/L)5.7mmol/L)、HDLHDLC C和和TG;TCTG;TCHDL-CHDL-C5 5，冠心病发病率急剧上升；我国目前也将冠心病发病率急剧上升；我国目前也将TCTC和和HDLHDLC C作为冠心病临床诊断的首选辅助指标。作为冠心病临床诊断的首选辅助指

5、标。lCC反应蛋白反应蛋白: :CRPCRP升高反映了动脉硬化存在低度的炎症过升高反映了动脉硬化存在低度的炎症过程或和粥样斑块的脱落，与冠脉不良预后有关。和严重程或和粥样斑块的脱落，与冠脉不良预后有关。和严重感染时的感染时的CRPCRP不同，冠心病人的不同，冠心病人的CRPCRP仅轻度升高。仅轻度升高。l凝血因子异常：凝血因子异常：冠心病冠心病病人常见血小板活性增加，粘附、病人常见血小板活性增加，粘附、聚集于血管壁上，斑块破裂后导致局部血栓形成，是冠心聚集于血管壁上，斑块破裂后导致局部血栓形成，是冠心病发展加剧的主要因素之一。病发展加剧的主要因素之一。 返回节返回节 今后发生冠心病的相对危险度

6、今后发生冠心病的相对危险度 返回节返回节 动脉血栓形成的主要危险因素：动脉血栓形成的主要危险因素：动脉血栓形成的主要危险因素：动脉血栓形成的主要危险因素： l血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原 l凝血因子凝血因子 ( (又称血清凝血活酶转变加速素，又称血清凝血活酶转变加速素，SPCA) SPCA) l血浆纤溶酶原激活抑制剂血浆纤溶酶原激活抑制剂P P选择素选择素D D二聚体二聚体血栓预示蛋白血栓预示蛋白动脉血栓形成期检测：动脉血栓形成期检测：动脉血栓形成期检测：动脉血栓形成期检测： 返回节返回节 第三节第三节 心血管疾病的分子生物学概述心血管疾病的分子生物学概述 一、高血压的异常基因一、高血压的异常

7、基因一、高血压的异常基因一、高血压的异常基因 二、冠心病的遗传基因二、冠心病的遗传基因二、冠心病的遗传基因二、冠心病的遗传基因 返回章返回章 一、高血压的异常基因一、高血压的异常基因一、高血压的异常基因一、高血压的异常基因 1.1.高血压是高度遗传病高血压是高度遗传病 高血压是有家族集聚性的多基因疾病，遗传高血压是有家族集聚性的多基因疾病，遗传背景较强，收缩压和舒张压的遗传度分别为背景较强，收缩压和舒张压的遗传度分别为0.1780.178和和0.2830.283。血压变异。血压变异30304040由遗传因素所决由遗传因素所决定。高血压同胞受累患者达定。高血压同胞受累患者达20206565，父母

8、之，父母之一患病，子女调整发病率一患病，子女调整发病率25.925.9( (男性男性) )、24.524.5（女性），父母均患病，子女调整发病率（女性），父母均患病，子女调整发病率31.531.5( (男性男性) )、39.9%(39.9%(女性女性) )，无家族史的人高血压调，无家族史的人高血压调整发病率整发病率15.615.6( (男性男性) )、15.5%(15.5%(女性女性) )。 返回节返回节 2.2.高血压候选基因高血压候选基因 高血压的候选基因高血压的候选基因是指编码能调控血压的蛋白质是指编码能调控血压的蛋白质的基因。的基因。 目前研究认为，最可能成为原发性高血压相关基目前研究

9、认为，最可能成为原发性高血压相关基因的是因的是血管紧张素原（血管紧张素原（AGTAGT）基因）基因，人，人AGTAGT基因位于染基因位于染色体色体1q421q421q43,1q43,长约长约12kb12kb，包含，包含5 5个外显子和个外显子和4 4个内含个内含子。高加索人群研究发现，在高血压时子。高加索人群研究发现，在高血压时AGTAGT基因，特别基因，特别M235TM235T突变与高血压有显著的联锁不平衡，高血压者突变与高血压有显著的联锁不平衡，高血压者M235TM235T等位基因的频率为等位基因的频率为0.47,0.47,对照组频率为对照组频率为0.380.38。 返回节返回节 二、冠心

10、病的遗传基因二、冠心病的遗传基因二、冠心病的遗传基因二、冠心病的遗传基因 冠心病也有明显的遗传倾向，但不如高血压强。冠心病也有明显的遗传倾向，但不如高血压强。其一级亲属中有冠心病者，个体患冠心病的危险性其一级亲属中有冠心病者，个体患冠心病的危险性增加增加2 21010倍，这一遗传主要表现在对脂质代谢紊乱、倍，这一遗传主要表现在对脂质代谢紊乱、高血压、糖尿病、肥胖的易感性，至今尚未发现单高血压、糖尿病、肥胖的易感性，至今尚未发现单独的冠心病易患基因。独的冠心病易患基因。 返回节返回节 与普通人群血脂、冠心病有关是与普通人群血脂、冠心病有关是apoEapoE的多态性，的多态性，apoEapoE基因

11、基因位于位于1919号染色体号染色体, ,有三种常见的等位基因有三种常见的等位基因:E3:E3、E4E4、E2,E3E2,E3是野生型是野生型,E2,E2型是第型是第158158位的突变位的突变,E4,E4型为型为112112位位氨基酸改变。研究证明，氨基酸改变。研究证明，apoEapoE的多态性与冠心病发生关的多态性与冠心病发生关系密切，尸检病人中发现，系密切，尸检病人中发现，E3E32 2基因型与冠状动脉硬化基因型与冠状动脉硬化斑块呈负相关。冠心病斑块呈负相关。冠心病E4E4等位基因频率显著高于对照组，等位基因频率显著高于对照组，故常把故常把E4E4等位基因看成冠心病的遗传易感基因。等位基

12、因看成冠心病的遗传易感基因。 返回节返回节 当前，学术界正在努力寻找心血管疾病的致病基因，当前，学术界正在努力寻找心血管疾病的致病基因，已有了一大批候选基因，但确定相关基因的方法较一般已有了一大批候选基因，但确定相关基因的方法较一般确定单纯危险因子的要求严格得多，所以至今尚无定论。确定单纯危险因子的要求严格得多，所以至今尚无定论。我们深信，随着基因组研究的深入，高血压和冠心病相我们深信，随着基因组研究的深入，高血压和冠心病相关基因终会逐渐被发现，这些相关基因不仅将帮助进一关基因终会逐渐被发现，这些相关基因不仅将帮助进一步了解发病机理，而且通过基因治疗将从新的角度预防步了解发病机理，而且通过基因

13、治疗将从新的角度预防和治疗高血压、冠心病。和治疗高血压、冠心病。 返回节返回节 主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量，在主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤。正常血液中不存在，可反映小范围的损伤。 能检测早期心肌损伤，且窗口期长。能检测早期心肌损伤，且窗口期长。 能估计梗死范围大小，判断预后。能估计梗死范围大小，判断预后。 能评估溶栓效果。能评估溶栓效果。 第四节第四节 急性心肌损伤生化标志物急性心肌损伤生化标志物 理想的心肌损伤标志物应该具有以下特性：理想的心肌损伤标志物应该具有以下特性：理想的心肌损伤标志物应该具有以下特性：理想的心肌

14、损伤标志物应该具有以下特性：一、一、一、一、LDLDLDLD和和和和LDLDLDLD同同同同工工工工酶酶酶酶二、二、二、二、CKCKCKCK和和和和CKCKCKCK同工酶同工酶同工酶同工酶三、三、三、三、肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白(Tn)(Tn)(Tn)(Tn)四、肌红四、肌红四、肌红四、肌红蛋白蛋白蛋白蛋白(Mb)(Mb)(Mb)(Mb)五、缺血修饰性白蛋白（五、缺血修饰性白蛋白（五、缺血修饰性白蛋白（五、缺血修饰性白蛋白（IMAIMAIMAIMA） 返回章返回章 心肌标志物的发展史心肌标志物的发展史 返回节返回节 血中出现时间血中出现时间 ：发作后：发作后8 812h 12h 峰值时

15、间峰值时间 ：484872h72h 半寿期半寿期 ：5757170h170h 回复正常回复正常 ：约：约7 712d12d一、一、一、一、LDLDLDLD和和和和LDLDLDLD同工酶同工酶同工酶同工酶 LDLD出现较迟，窗口期较长，如果连续出现较迟，窗口期较长，如果连续测定测定LD,LD,对于就诊较迟对于就诊较迟CKCK己恢复正常的己恢复正常的AMIAMI病人有一定参考价意义。病人有一定参考价意义。AMIAMIAMIAMI 发生时发生时发生时发生时LDLDLDLD和和和和LD1 LD1 LD1 LD1 返回节返回节 返回节返回节 限制限制LDLD应用，不作为常规检查项目，对病人作个应用，不作

16、为常规检查项目，对病人作个案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断。案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断。 在胸痛发作在胸痛发作24h24h后测定后测定LDLD同工酶，作为同工酶，作为CKMBCKMB补补充。充。 LD LD出现较迟，如果出现较迟，如果CKMBCKMB或或cTncTn已有阳性结果，已有阳性结果，AMIAMI诊断明确，就没有必要再检测诊断明确，就没有必要再检测LDLD和和LDLD同工酶。同工酶。 检测检测检测检测AMIAMIAMIAMI时时时时LDLDLDLD和和和和LDLDLDLD同工酶的应用原则：同工酶的应用原则：同工酶的应用原则：同工酶的应用原则： 返回节返回节 CKMB CK

17、MB ：19721972年首次用于临床。年首次用于临床。CKCK、CKMBCKMB：世界上应用最广泛的心肌损伤指标。较早期：世界上应用最广泛的心肌损伤指标。较早期诊断诊断 AMI AMI，估计梗死范围大小或再梗死。，估计梗死范围大小或再梗死。二、二、二、二、CKCKCKCK和和和和CKCKCKCK同工酶同工酶同工酶同工酶 血中超过正常血中超过正常 ：发作后：发作后4 46h6h达峰值时间：达峰值时间： 24h 24h回复正常：回复正常：484872h 72h CKCK半寿期：半寿期：101012h12h 返回节返回节 肌肉疾病：肌肉疾病：总总CKCK200U200UL L，CKMBCKMB15

18、U15UL L， 但但CKMBCKMB4 4急性心肌梗死：急性心肌梗死：总总CKCK200U200UL L， CKMBCKMB在在4 425%25% CKBBCKBB或巨或巨CKCK存在：存在：总总CKCK200U200UL L， CKMBCKMB2525 返回节返回节 快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应是当今应 用最广的心肌损伤标志物。用最广的心肌损伤标志物。 其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围。致判断梗死范围。 能测定心肌再梗死。能测定心肌再梗死。 能用于判断再灌注。能

19、用于判断再灌注。CKCKCKCK作为作为作为作为AMIAMIAMIAMI标志物优点：标志物优点：标志物优点：标志物优点： 返回节返回节 特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。 在急性心肌梗死发作在急性心肌梗死发作6h6h以前和以前和36h36h以后敏感度较低，以后敏感度较低，只有只有CKMBCKMB亚型可用于急性心肌梗死早期诊断。亚型可用于急性心肌梗死早期诊断。 对心肌微小损伤不敏感。对心肌微小损伤不敏感。缺缺缺缺 点：点：点：点： 返回节返回节 肌钙蛋白肌钙蛋白(Tn)(Tn)：各种骨骼肌胞浆的细丝中，由钙介导各种骨骼肌胞浆的细丝中，由钙介导

20、调节肌肉收缩。调节肌肉收缩。19651965年首次发现年首次发现TnTn，新的蛋白因子。，新的蛋白因子。19711971年年TnTn电泳分离出三个组分电泳分离出三个组分: :肌钙蛋白肌钙蛋白C C（TnCTnC）, , 肌钙蛋白肌钙蛋白I I（TnITnI）, , 肌钙蛋白肌钙蛋白T(TnT)T(TnT)。 三、三、三、三、肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白(Tn) (Tn) (Tn) (Tn) 返回节返回节 由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK(CK(心肌含肌钙心肌含肌钙蛋白蛋白10.8mg/g,10.8mg/g,含含CK1.4mg/gCK1.4mg/g) )，因而

21、敏感度高于，因而敏感度高于CKCK，不，不仅能检测出急性心肌梗死病人，而且能检测微小损伤。仅能检测出急性心肌梗死病人，而且能检测微小损伤。和和CK-MBCK-MB比较，对比较，对AMIAMI有较高的分辨能力。有较高的分辨能力。 窗口期长，窗口期长，cTnTcTnT长达长达7 7天，天，cTnIcTnI长达长达1010天，甚至天，甚至1414天天。 cTn cTn半寿期较长，局部坏死肌纤维不断释放半寿期较长，局部坏死肌纤维不断释放cTncTn，诊断发现较迟的急性心肌梗死，替代诊断发现较迟的急性心肌梗死，替代LDLD。 返回节返回节 肌肉的显微结构肌肉的显微结构 从图中可见整齐排列在肌节（从图中可

22、见整齐排列在肌节（Z ZZ Z）之间的细丝和粗丝，放）之间的细丝和粗丝，放大的粗丝未端的横桥和细丝上的肌动蛋白相连，当肌钙蛋白接受大的粗丝未端的横桥和细丝上的肌动蛋白相连，当肌钙蛋白接受钙离子引起变构后，肌动蛋白拉动横桥，使粗丝在细丝中滑动，钙离子引起变构后，肌动蛋白拉动横桥，使粗丝在细丝中滑动，肌节缩短，肌肉收缩。肌节缩短，肌肉收缩。 返回节返回节 心肌超微结构图心肌超微结构图A:A:示示一一肌肌节节，以以肌肌球球蛋蛋白白为为主主的的粗粗丝丝和和肌肌动动蛋蛋白白为为主主的的细细丝丝的的相相对对位位置置，在在肌肌肉肉收收缩缩时时，在在ATPATP提供能量和细胞内钙离子作用下，肌丝间沿纵轴滑动，

23、肌节收缩。提供能量和细胞内钙离子作用下，肌丝间沿纵轴滑动，肌节收缩。B:B:在无钙离子时，肌纤维松驰状态时，肌钙蛋白在无钙离子时，肌纤维松驰状态时，肌钙蛋白- -原肌球蛋白原肌球蛋白- -肌动蛋白相互作用模式。肌动蛋白相互作用模式。C:C:钙离子进入并和肌钙蛋白结合，导致肌钙蛋白复合物构象改变。钙离子进入并和肌钙蛋白结合，导致肌钙蛋白复合物构象改变。 返回节返回节 返回节返回节 返回节返回节 不同的肌钙蛋白水平提示不同的不同的肌钙蛋白水平提示不同的心肌损伤程度和不同预后结果心肌损伤程度和不同预后结果 返回节返回节 心肌梗死后血中主要心脏标志的动态变化心肌梗死后血中主要心脏标志的动态变化 Mb

24、返回节返回节 心肌肌钙蛋白的决定水平心肌肌钙蛋白的决定水平 两个肌钙蛋白的决定值分别用于危险分层和心肌损伤的诊断。两个肌钙蛋白的决定值分别用于危险分层和心肌损伤的诊断。 返回节返回节 最初：最初：生物素标记鼠抗人生物素标记鼠抗人cTnTcTnT单克隆抗体，单克隆抗体，3.6%3.6%（慢肌的（慢肌的sTnTsTnT）交叉反应，最低检测限）交叉反应，最低检测限0.04g/L 0.04g/L 。第二代试剂：第二代试剂：减少了交叉反应，最低检测减少了交叉反应，最低检测限为限为限为限为0.02g/L0.02g/L0.02g/L0.02g/L99.6%99.6%99.6%99.6%非心脏病人非心脏病人非

25、心脏病人非心脏病人0.1g/L0.1g/L0.1g/L0.08g/L0.08g/L0.08g/L0.08g/L。电化学发光试剂盒：电化学发光试剂盒：电化学发光试剂盒：电化学发光试剂盒：抗体同第二代，最低检测限为抗体同第二代，最低检测限为抗体同第二代，最低检测限为抗体同第二代，最低检测限为0.01g/L0.01g/L0.01g/L0.01g/L，试验可在，试验可在，试验可在，试验可在9min9min9min9min内完成。内完成。内完成。内完成。cTnTcTnTcTnTcTnT试剂试剂试剂试剂 返回节返回节 cTnI cTnI分子量比分子量比cTnTcTnT小，小，22kD22kD。分别编码的慢

26、骨骼肌。分别编码的慢骨骼肌TnI(sTnI)TnI(sTnI)，快骨骼肌，快骨骼肌TnI(fTnI)TnI(fTnI)和心肌和心肌TnITnI。 cTnI cTnI只有只有46.2%46.2%、41.4%41.4%氨基酸序列与氨基酸序列与sTnIsTnI、fTnIfTnI同同源。源。 目前检测的目前检测的cTnIcTnI多以复合物形式存在，在多以复合物形式存在，在AMIAMI中中9090是是 cTnIcTnC cTnIcTnC复合物复合物。cTnCcTnC的保护作用，的保护作用，cTnIcTnI的中的中心区（第心区（第2828位位110110位氨基酸）比较稳定，是制备抗体位氨基酸）比较稳定，是

27、制备抗体常选用的抗原决定簇区段。常选用的抗原决定簇区段。 返回节返回节 (1) (1)优点优点 1 1）敏感度高于）敏感度高于CKCK，不仅能检测出急性心肌梗死病人，不仅能检测出急性心肌梗死病人，而且能检测微小损伤，如不稳定性心绞痛、心肌炎。而且能检测微小损伤，如不稳定性心绞痛、心肌炎。 2 2）检测特异性高于）检测特异性高于CKCK。 3 3）有较长的窗口期，有利于诊断迟到的急性心肌梗死）有较长的窗口期，有利于诊断迟到的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。和不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。 4 4）双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。）双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。

28、5 5）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。可用于判断病情轻重，指导正确治疗。 返回节返回节 (2)(2)(2)(2)缺点缺点缺点缺点 1 1）在损伤发作）在损伤发作6h6h小时内，敏感度较低，对确定小时内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。是否早期使用溶栓疗法价值较小。 2 2）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。较差。 返回节返回节 Mb Mb分子量小，仅分子量小，仅17.8kD17.8kD，小于，小于CK-MBCK-MB（84kD84k

29、D）更小于更小于LDHLDH（134kD134kD），且位于细胞质内，故出现），且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，它是较早。到目前为止，它是AMIAMI发生后最早的可测标发生后最早的可测标志物。志物。四、肌红四、肌红四、肌红四、肌红蛋白蛋白蛋白蛋白(Mb) (Mb) (Mb) (Mb) 返回节返回节 升高时间：升高时间：2h2h达高峰时间：达高峰时间：6 69h9h，恢复至正常时间：恢复至正常时间：242436h 36h 阴性预测价值：阴性预测价值：100100，在胸痛发作，在胸痛发作2 212h12h内，如内，如MbMb阴性可排除急性心肌梗死。阴性可排除急性心肌梗死。AMIAMIAMI

30、AMI病人血中病人血中病人血中病人血中Mb Mb Mb Mb 过度体育锻炼、骨骼肌创伤、休克、严重肾过度体育锻炼、骨骼肌创伤、休克、严重肾衰、肌肉注射等。衰、肌肉注射等。其他血清其他血清其他血清其他血清MbMbMbMb升高：升高：升高：升高： 返回节返回节 返回节返回节 心肌梗死病人和急性骨骼肌损伤病人的肌红蛋白和碳酸酐酶心肌梗死病人和急性骨骼肌损伤病人的肌红蛋白和碳酸酐酶（CaCa）心肌梗死和急性骨骼肌损伤时，肌红蛋白升高，但心肌梗死和急性骨骼肌损伤时，肌红蛋白升高，但CaCa特异特异性较高，仅见骨骼肌损伤时，在心肌梗死时，始终正常。性较高，仅见骨骼肌损伤时，在心肌梗死时，始终正常。 返回节

31、返回节 1.1.1.1.优点：优点：优点：优点： 1 1）在急性心梗发作）在急性心梗发作12h12h内诊断敏感性很高，有利于早期内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的心梗标志物。诊断，是至今出现最早的心梗标志物。 2 2）能用于判断再灌注是否成功。）能用于判断再灌注是否成功。 3 3）能用于判断再梗死。）能用于判断再梗死。 4 4）在胸痛发作）在胸痛发作2 212h12h内，肌红蛋白阴性可排除急性心梗内，肌红蛋白阴性可排除急性心梗诊断。诊断。肌红蛋白的评价肌红蛋白的评价肌红蛋白的评价肌红蛋白的评价 2.2.缺点：缺点： 1 1）特异性较差，但如结合）特异性较差，但如结合CACA，可

32、提高诊断，可提高诊断急性心梗特异性。急性心梗特异性。 2 2）窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值）窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在在12h,12h,急性心梗发作后急性心梗发作后16h16h后测定易见假阴性。后测定易见假阴性。 返回节返回节 缺血修饰性白蛋白（缺血修饰性白蛋白（ IMA IMA）：）： 在缺血在缺血/ /再灌注发生时，由于自由基等破坏了血再灌注发生时，由于自由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列，而导致白蛋白与过渡金属的清白蛋白的氨基酸序列，而导致白蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的白蛋白称为缺

33、血修饰白蛋白。力改变的白蛋白称为缺血修饰白蛋白。五、缺血修饰性白蛋白（五、缺血修饰性白蛋白（五、缺血修饰性白蛋白（五、缺血修饰性白蛋白（ IMA IMA IMA IMA） 返回节返回节 IMAIMAIMAIMA的测定原理：的测定原理：的测定原理：的测定原理： 血清中正常白蛋白以活性形式存在，加入氯化钴血清中正常白蛋白以活性形式存在，加入氯化钴溶液后，溶液后，COCO2+2+可与白蛋白可与白蛋白N-N-末端结合。心肌缺血患者末端结合。心肌缺血患者血清中含有较多的修饰白蛋白，加入同样浓度的氯化血清中含有较多的修饰白蛋白，加入同样浓度的氯化钴后，由于钴后，由于IMAIMA与与COCO2+2+结合的能

34、力减弱，使溶液中存在结合的能力减弱，使溶液中存在较高浓度的游离钴，二巯苏糖醇（较高浓度的游离钴，二巯苏糖醇（DTTDTT）可与游离钴发）可与游离钴发生颜色反应，以测定其吸光度，即可推测生颜色反应，以测定其吸光度，即可推测IMAIMA含量。含量。 返回节返回节 以以0.50ABSU0.50ABSU为临界值，为临界值，IMAIMA对心肌缺血的对心肌缺血的诊断灵敏度和特异性分别为诊断灵敏度和特异性分别为88%88%和和94%94%，阳性预，阳性预期值（期值（PPVPPV）和阴性预期值（）和阴性预期值（NPVNPV）分别为）分别为92%92%和和91%91%，受试者工作特征（，受试者工作特征（ROCR

35、OC）曲线下面积达）曲线下面积达0.95,0.95,表明表明IMAIMA可有效地将可有效地将UA,UA,心肌坏死与非心心肌坏死与非心脏疾病脏疾病, ,心绞痛样综合征区分开心绞痛样综合征区分开, IMA, IMA为缺血标为缺血标志物而不是坏死标志物。志物而不是坏死标志物。 2003 2003年年2 2月月, ,美国食品药品管理局（美国食品药品管理局（FDA)FDA)已批准已批准IMAIMA测测定作为早期心肌缺血的生化标志物定作为早期心肌缺血的生化标志物, ,用于对低危患者辅助用于对低危患者辅助ACSACS的诊断。的诊断。缺血修饰性白蛋白（缺血修饰性白蛋白（缺血修饰性白蛋白（缺血修饰性白蛋白（ I

36、MA IMA IMA IMA） 返回节返回节 * hs-CRP* hs-CRPTCH/HDLTCH/HDL异常异常纤维蛋白原异常纤维蛋白原异常IMAIMA异常异常 可能有冠心病可能有冠心病* hs-CRP* hs-CRP cTn 0.06ug/L cTn 0.06ug/L 将发生将发生ACSACS可能性多大可能性多大* cTn 0.50ug/L* cTn 0.50ug/L 诊断诊断ACS(ACS(敏感性敏感性96% 96% 和特异性和特异性94%)94%) 返回节返回节 心肌心肌标志物标志物分子量分子量(kD)(kD)判断值判断值出现时间出现时间（h h）达峰时间达峰时间（h h）恢复时间恢复

37、时间（h h）升高倍数升高倍数MbMb17.817.8100g/L100g/L0.50.52 25 51212181830305 52020CKCK8686200U/L200U/L3 38 810103636727296965 52525CK-MBCK-MB868625U/L,3g/L25U/L,3g/L3 38 89 93030484872725 52020LDLD135135200 U/L200 U/L8 81818242472726 610d10d3 35 5LDLD1 113513540%40%总总LDLDLDLD1 1/LD/LD2 2118 81818242472726 610d1

38、0d5 51010cTnTcTnT39.739.70.5g/L0.5g/L3 36 6101024245 510d10d3030200200cTnIcTnI22.522.51.51.53.1g/L3.1g/L3 36 6141420207 714d14d20205050临床常用的诊断急性心肌梗死常用标志物一览表临床常用的诊断急性心肌梗死常用标志物一览表临床常用的诊断急性心肌梗死常用标志物一览表临床常用的诊断急性心肌梗死常用标志物一览表 返回节返回节 （1 1）心脏肌钙蛋白）心脏肌钙蛋白(cTnT(cTnT或或cTnI)cTnI)取代取代CK-MBCK-MB成为检出成为检出心肌损伤的首选标准。心

39、肌损伤的首选标准。 （2 2）临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定）临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT(cTnT或者或者cTnI)cTnI)。没有必要同时进行二项心脏肌钙蛋。没有必要同时进行二项心脏肌钙蛋白测定。如已经常规提供一项心脏肌钙蛋白测定，建白测定。如已经常规提供一项心脏肌钙蛋白测定，建议不必同时进行议不必同时进行CK-MBCK-MB质量测定。质量测定。 心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则： 返回节返回节 （3 3）放弃所谓的心肌酶学测定，即不再将）放弃所谓的心肌酶学测定，即不再将LDLD、ASTAST、HBDHHBDH用于诊

40、断用于诊断ACSACS患者。不考虑继续使用患者。不考虑继续使用CK-MBCK-MB活性测定法和活性测定法和LDHLDH同工酶测定法来诊断同工酶测定法来诊断ACSACS患者。如果因某些原因暂不开患者。如果因某些原因暂不开展展cTnTcTnT或或cTnIcTnI测定，可以保留测定，可以保留CKCK和和CK-MBCK-MB测定以诊断测定以诊断ACSACS患患者，但建议使用者，但建议使用CK-MBCK-MB质量测定法。质量测定法。（4 4）肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特）肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，主要用于早期除外异性不高，主要用于早期除外AMIAMI诊断。诊断

41、。心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则： 返回节返回节 （5 5）如果患者已有典型的可确诊急性心梗的）如果患者已有典型的可确诊急性心梗的ECGECG变化，变化，应立即进行针对急性心梗的治疗。对这些患者进行心脏标应立即进行针对急性心梗的治疗。对这些患者进行心脏标志物的检查有助于进一步确认急性心梗的诊断，判断梗死志物的检查有助于进一步确认急性心梗的诊断，判断梗死部位的大小，检查有无合并症如再梗死或者梗死扩展。应部位的大小，检查有无合并症如再梗死或者梗死扩展。应减少抽血频度，如第一天抽血二次。减少抽血频度，如第一天抽血二次。 （6 6）对那些发病）对那些发病

42、6h6h后的就诊患者，不需要检测早期标志后的就诊患者，不需要检测早期标志物物如肌红蛋白。此时只需测定确定标志物如心肌肌钙蛋物物如肌红蛋白。此时只需测定确定标志物如心肌肌钙蛋白。白。 心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则：心脏标志物应用原则： 返回节返回节 影响影响TATTAT的因素：的因素： 1. 1.标本转送时间标本转送时间 2. 2.分析前必要的标本预处理的时间分析前必要的标本预处理的时间 3. 3.分析时间分析时间 4. 4.送交结果到开单科室的时间送交结果到开单科室的时间心脏标志物的检测频度：心脏标志物的检测频度：心脏标志物的检测频度：心脏标志物的检测频度： 缩短

43、测定周期（缩短测定周期（TATTAT）：）：为从采集血样标本到报告结果的时间。为从采集血样标本到报告结果的时间。IFCCIFCC建议建议TATTAT控制在控制在1h1h内。内。 返回节返回节 心脏标志物的检测频度心脏标志物的检测频度心脏标志物的检测频度心脏标志物的检测频度 心脏标志物的敏感性与发作后的时间、峰值浓度、心脏标志物的敏感性与发作后的时间、峰值浓度、梗死面积及合理的检测频度有关梗死面积及合理的检测频度有关 。 排除排除AMIAMI，缺少决定性心电图依据时，抽样频率：，缺少决定性心电图依据时，抽样频率：入院时即刻入院时即刻, ,入院后入院后4h4h，入院后，入院后8h,8h,入院后入院

44、后12h12h或第二天或第二天清晨各测一次。清晨各测一次。 有确诊有确诊AMIAMI的心电图改变时的抽样频度可减少（如的心电图改变时的抽样频度可减少（如一日二次，早一日二次，早8 8：0000和晚和晚8 8：0000）：进一步证实诊断，）：进一步证实诊断，估计梗死范围，确定有无再梗死。估计梗死范围，确定有无再梗死。 返回节返回节 危险因素危险因素家族史家族史, , 年龄年龄, , 性别性别, , 吸烟吸烟, , 高血压高血压, , 肥胖肥胖, ,胰岛素拮抗胰岛素拮抗, , 糖尿病糖尿病, ,血栓性静脉炎血栓性静脉炎, ,高血脂高血脂, , 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症, , 动脉硬化症动脉硬化

45、症 Cholesterol, LDL, HDL, Tg, Lp(a), Apo-A1, Apo-B, Glucose, HbA1cCholesterol, LDL, HDL, Tg, Lp(a), Apo-A1, Apo-B, Glucose, HbA1cFructosamine, Insulin, Albumin, Homocysteine, Vitamin BFructosamine, Insulin, Albumin, Homocysteine, Vitamin B1212, Folate, hsCRP, Folate, hsCRP冠状动脉心脏病冠状动脉心脏病急性冠状动脉综合征急性冠状动

46、脉综合征Troponin T, hsCRP, Fibrinogen D-dimer,Troponin T, hsCRP, Fibrinogen D-dimer,AT III, Protein C, Protein S, APC-resistanceAT III, Protein C, Protein S, APC-resistance急性心梗急性心梗Troponin T, CK, CK-MB,Troponin T, CK, CK-MB,Myoglobin, LDH, AST(GOTMyoglobin, LDH, AST(GOT) )CHFCHFproBNP,proBNP, TnT;TnT;Di

47、goxin, DigitoxinDigoxin, Digitoxin 血脂状态血脂状态抗氧化抗氧化血栓症血栓症炎症炎症心肌损伤心肌损伤 IIII型型糖尿病糖尿病慢性心力衰竭慢性心力衰竭 - - Chronic Heart Failure (CHF): Chronic Heart Failure (CHF): 心脏疾病的终末阶段心脏疾病的终末阶段- -有如冰山之颠有如冰山之颠 第五节第五节 心力衰竭和高血压病的生化改变心力衰竭和高血压病的生化改变一、心力衰竭的生化改变一、心力衰竭的生化改变一、心力衰竭的生化改变一、心力衰竭的生化改变二、高血压的生化改变二、高血压的生化改变二、高血压的生化改变二、

48、高血压的生化改变 返回章返回章 一、心力衰竭的生化改变一、心力衰竭的生化改变一、心力衰竭的生化改变一、心力衰竭的生化改变 心钠肽（心钠肽（ANPANP）又称心钠素，又称心钠素，B B钠尿肽又称钠尿肽又称脑钠肽脑钠肽(BNP)(BNP)，是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素，是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素，当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。 返回节返回节 鉴别鉴别鉴别鉴别CHFCHFCHFCHF患者因素的多重患者因素的多重患者因素的多重患者因素的多重logisticlogisticlogisticlogistic回归分析结果回归

49、分析结果回归分析结果回归分析结果 预测因素预测因素P P值值比值比比值比（9595CICI）年龄年龄0.040.041.02(1.001.02(1.001.03)1.03)CHFCHF病史病史0.0010.00111.08(6.5511.08(6.5518.77)18.77)急性心肌梗死病史急性心肌梗死病史0.0010.0012.72(1.632.72(1.634.54)4.54)湿性罗音湿性罗音0.0010.0012.24(1.412.24(1.413.58)3.58)肺尖部血管增粗肺尖部血管增粗0.0010.00110.69(5.3210.69(5.3221.47)21.47)水肿水肿0.

50、0010.0012.88(1.812.88(1.814.57)4.57)颈静脉怒张颈静脉怒张0.040.041.87(1.041.87(1.043.36)3.36)BNPBNP100pg/ ml100pg/ ml0.0010.00129.60(17.7529.60(17.7549.37)49.37) 返回节返回节 单纯单纯BNPBNP诊断诊断CHFCHF的正确率的正确率83.483.4，如结合其他实，如结合其他实验室检查，诊断正确率可达验室检查，诊断正确率可达9090以上。以上。 BNPBNP有极高的阴性预测价值（有极高的阴性预测价值（96%96%），根据），根据BNPBNP可可排除排除969

51、6的非心衰患者。的非心衰患者。 CHFCHF时联合测定时联合测定cTnTcTnT和和BNPBNP，可判断，可判断CHFCHF的恶化程的恶化程度。度。 返回节返回节 BNPBNP用荧光免疫分析法检测，定性试验仅需用荧光免疫分析法检测，定性试验仅需15min,15min,定量试验还有定量试验还有ELISAELISA法，约需法，约需2.5h2.5h，判断值为，判断值为BNPBNP22pmol/L22pmol/L（100pg/L100pg/L）。非）。非CHFCHF病人病人BNPBNP平均水平平均水平 111pg/L111pg/L。 心功能心功能I I级级： 病人病人BNP BNP 平均水平平均水平2

52、44 pg/L, 244 pg/L, 心功能心功能IIII级级： 病人病人BNPBNP平均水平平均水平389 pg/L, 389 pg/L, 心功能心功能IIIIII级级：病人病人BNPBNP平均水平平均水平640 pg/L, 640 pg/L, 心功能心功能IVIV级级： 病人病人BNPBNP平均水平平均水平817 pg/L,817 pg/L,总的急性充血性心衰总的急性充血性心衰BNPBNP平均水平平均水平675 pg /L675 pg /L。 返回节返回节 BNPBNP的氨基酸序列的氨基酸序列图示图示PRO-BNPPRO-BNP分裂为无生物活性的分裂为无生物活性的NT-ProBNPNT-P

53、roBNP和有生物活和有生物活性的性的BNPBNP，及其氨基酸序列，及其氨基酸序列 返回节返回节 特点特点BNPBNPNT-PROBNPNT-PROBNP分析检测物分析检测物BNP(77-108aa)BNP(77-108aa)NT-proBNP(1-76aa)NT-proBNP(1-76aa)活性激素活性激素是是否，非活动肽否，非活动肽采源采源由由proBNPproBNP裂解而来裂解而来由由proBNPproBNP裂解而来裂解而来半衰期半衰期20min20min120min120min主要的清除机制主要的清除机制钠尿肽受体钠尿肽受体肾清除肾清除随常态年龄增长随常态年龄增长+ +经核准的经核准的

54、CHFCHF诊断诊断cutoffcutoff值值100pg100pgL L年龄年龄757575：450pg450pgL L可否床旁即时检测可否床旁即时检测(POCT)(POCT)是是否否进入美国市场进入美国市场20002000年年1111月月20022002年年1212月月 返回节返回节 1 1）BNPBNP是由心、脑分泌的一种含是由心、脑分泌的一种含3232个氨基酸的多肽激素，个氨基酸的多肽激素，在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。 2 2）BNPBNP是一个较可靠的是一个较可靠的CHFCHF诊断指标，其升高程度和诊断指标，其升高程度和CHFC

55、HF严严重程度相一致。现学术界主张怀疑心衰者首选检查重程度相一致。现学术界主张怀疑心衰者首选检查BNPBNP，BNPBNP阳性者，再作超声和其他进一步检查。阳性者，再作超声和其他进一步检查。 3 3）BNPBNP有很高的阴性预测价值，有很高的阴性预测价值，BNPBNP正常可排除心衰的存在。正常可排除心衰的存在。 4 4）在呼吸困难病人，）在呼吸困难病人，BNPBNP是一个将来发生是一个将来发生CHFCHF的较强的预示的较强的预示因子。因子。 BNPBNPBNPBNP有以下特性有以下特性有以下特性有以下特性 返回节返回节 在各种病理状态下在各种病理状态下在各种病理状态下在各种病理状态下BNPBN

56、PBNPBNP的水平的水平的水平的水平 返回节返回节 二、高血压的生化改变二、高血压的生化改变二、高血压的生化改变二、高血压的生化改变 1.1.盐类物质和高血压盐类物质和高血压 流行病学调查发现，高血压发病率和钠摄入多少有流行病学调查发现，高血压发病率和钠摄入多少有较密切的相关。较密切的相关。 INTERSAILINTERSAIL调查证明，钾的排泄量和个体血压呈稳定调查证明，钾的排泄量和个体血压呈稳定的负相关。的负相关。 动物实验表明，钠本身并不产生加压反应，只有钠动物实验表明，钠本身并不产生加压反应，只有钠和氯的结合才在血压调控中起重要作用。和氯的结合才在血压调控中起重要作用。 返回节返回节

57、 2. 2. 肾素肾素血管紧张素系统血管紧张素系统 使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加。使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加。 使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加。使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加。 刺激肾上腺皮质，醛固酮分泌增加。刺激肾上腺皮质，醛固酮分泌增加。 返回节返回节 3.3.肾上腺素能神经和高血压肾上腺素能神经和高血压 交感神经系统的兴奋状态在高血压在发病中的作交感神经系统的兴奋状态在高血压在发病中的作用，一直受到关注。其递质儿茶酚胺在短期内使心输用，一直受到关注。其递质儿茶酚胺在短期内使心输出量和外周血管阻力增加出量和外周血管阻力增加, ,血压升高，此类病人往往血压升高，此类病人往往24

58、h24h尿儿茶酚胺（主要是去甲肾上腺素）长期处于较尿儿茶酚胺（主要是去甲肾上腺素）长期处于较高水平。大脑皮层的长期兴奋和紧张，极易导致交感高水平。大脑皮层的长期兴奋和紧张，极易导致交感神经继发性兴奋。神经继发性兴奋。 返回节返回节 小小小小 结结结结 心脏标志物心脏标志物是能标示多种心脏病存在的实验室指标是能标示多种心脏病存在的实验室指标。本章讨论了冠心病的危险因素，心肌损伤的标志物，特别本章讨论了冠心病的危险因素，心肌损伤的标志物，特别是敏感性和特异性都高的肌钙蛋白为心肌损伤的诊断带来是敏感性和特异性都高的肌钙蛋白为心肌损伤的诊断带来了新气象，提高了对微小损伤的诊断成功率，也有了冠脉了新气象

59、，提高了对微小损伤的诊断成功率，也有了冠脉综合症等新概念，诊断指标从酶类为主转向了以蛋白类为综合症等新概念，诊断指标从酶类为主转向了以蛋白类为主。肌红蛋白成了早期诊断指标的代表。主。肌红蛋白成了早期诊断指标的代表。B B钠尿肽的开发和钠尿肽的开发和利用，为诊断心衰提供了新手段，提高了隐性或轻度心衰利用，为诊断心衰提供了新手段，提高了隐性或轻度心衰的诊断成功率。高血压的指标广泛应用有利于根据个体特的诊断成功率。高血压的指标广泛应用有利于根据个体特点选用相应的药物及疗效观察，提高治疗水平。点选用相应的药物及疗效观察，提高治疗水平。 近十余年来心脏标志物的进步使其在心血管病的诊治近十余年来心脏标志物的进步使其在心血管病的诊治中发挥越来越重要作用，必将导致心血管疾病的死亡率的中发挥越来越重要作用，必将导致心血管疾病的死亡率的明显下降。明显下降。 返回节返回节 返回章返回章 谢谢 谢！谢！ 退出退出