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1、临时起搏器的临床应用1v人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏，使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。v心脏起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方法2v导线和电极 v临时性起搏应用双极导管电极，金属导线用抗折强度较高的不锈钢，外部用塑料包鞘，质地稍硬而有弹性，易经静脉插送。导管顶端电极（端电极或称阴极）为柱形平头状，容易拔除；另一电极（环电极或阳极）距端电极lcm处，呈环状。两个电极的导线在导管内相互绝缘。 34v电源 v 体外携带式起搏器供电的电池可随时更换，一般无严格要求，可用9V的锌汞电池或锌锰电池。 5v二、临时性人工心脏起搏适应症、起搏方式及安装方法、并发症v 临时性人工心脏起搏
2、属短时应用，通常使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外，起搏电极放置时间一般不超过不超过4 4周周。 6v1、治疗性起搏 v（1）缓慢心律，各种原因引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者。 7v(2)急性心肌梗死：新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。急性前壁心肌梗死出现二度型或三度房室传导阻滞。急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。 8v（3）各各种种原原因因引引起起Q-TQ-T间间期期延延长长，并并发发
3、尖尖端端扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速。 v（4）原发性原发性室速室速、室颤室颤、心脏骤停心脏骤停。v（5）阵发性室上性心动过速、心房纤缠、心阵发性室上性心动过速、心房纤缠、心房扑动房扑动需行超速抑制治疗超速抑制治疗。 9v2、保护性起搏 v（1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。 v（2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。 10v（3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时。 v（4）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时。 v(5)已用大量抑制心肌的抗心
4、律失常药物又需已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防预防电击后心脏静止电击后心脏静止。 11v (二)起搏方式及安装方法 v 1 、经静脉心内膜起搏：是目前最常用的人工心脏起搏方式。v 在紧急情况下，可以在无X线条件下，经锁骨下静脉穿刺法置入双极起搏导管或带有气囊的漂浮起搏导管电极，在心腔内心电图心腔内心电图监测下进行紧急床旁操作，可迅速有效地起搏。v 择期的心内膜起搏，首选股静脉穿刺的方法进行，其次选用锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉穿刺的方法。 12131415左锁骨下静脉路径16经皮床旁漂浮电极导管心脏临时起搏 v采
5、用左锁骨下静脉路径，应用Seldinger穿刺技术，置入6 F动脉鞘管v 5 F双极球囊漂浮电极导管，尾端与配备的注射器相连，球囊漂浮起搏电极导管插入前先将球囊试充气1.5 ml，放入生理盐水中，观察球囊是否漏气 v漂浮起搏电极导管在不充气的情况不充气的情况下经动脉鞘插入插入静脉中，电极穿出动脉鞘电极穿出动脉鞘（事先测量鞘管长度，一般1215 cm）时时球囊充气充气1 1 ml 171819v动脉鞘管20v起搏电极导管尾部的正负极与临时起搏器相连并打开起搏器电源v设定起搏器参数：起搏模式VVl，电压电压5.0 V，脉宽脉宽1.5 ms，感知感知灵敏度灵敏度2.0 mV，起搏频率设置为高于患者自
6、身心率1020次min v利用体表心电图作引导，在无阻力下缓缓向前推送导管,使球囊随血流漂动越过三尖瓣进入右心室 21v当出现室性早搏出现室性早搏，提示到达右心室，立即球囊放气立即球囊放气，继续缓慢向前推继续缓慢向前推送导管 v如起搏图形为导联QRs的主波向下，则 继续推送57 cmv如导联为QRs的主波向上的起搏图形，则导管继续推送35cm?提示在右室流出道？继续推送是否会进入肺动脉（有起搏无心跳？）v直至稳定的心室起搏夺获2223v然后测定起搏阈值，调整起搏参数到合适范围v固定起搏电极导管于皮肤上 24判断电极部位v、aVF导联起搏心电图的QRS主波方向向下即可推断起搏部位为右心室右心室心
7、尖部心尖部继续推送57 cmv、aVF导联起搏心电图的QRS主波方向向上即可推断起搏部位为右心室右心室流出道流出道 继续推送35cm?(是否可以送至心尖部呢？是否可以送至心尖部呢？还是会不会有还是会不会有送至肺动送至肺动脉的可能？脉的可能？单有信号无起搏？单有信号无起搏？)2526不同部位的电极深度v左锁骨下静脉植入的电极深度的比较v右心室心尖部 右心室流出道v 37.53 3.52 34.21 3.1527v（三）并发症及其处理 v1、心律失常：在安置心内膜电极导管电极触及心房壁或心室壁时，可因机械性刺激引起房性期前收缩（早搏）、短阵房性心动过速、室性期前收缩（早搏）和室性心动过速。一般将导
8、管电极及时撤离心肌壁的接触即可消失。如果导管撤离后仍频繁出现这些心律失常，应将导管电极游离在心腔中，停止操作片刻，待完全消失后再继续进行；若仍频发，可静脉给予相应的抗心律失常药物，待心律失常控制后再进行。 28v2、导管电极移位：是术后常见的并发症，电极移位可导致间歇起搏或起搏完全失效。此时可通过双极起搏导管之端电极通过双极起搏导管之端电极测定测定心腔腔腔腔内内心心心心电图电图来判断，若抬高的抬高的抬高的抬高的S-TS-T段段段段消失消失消失消失，说说明明明明导导管管管管电极电极已已已已脱脱离心离心离心离心内内膜的接膜的接膜的接膜的接触触，或在X线透视下检查。若移位不显著，可试行增大起搏电压增
9、大起搏电压,或在无菌条件下将导管再送送入数厘米入数厘米，必要时在X线透视下重新定位放置。 29起搏失效30方法一 加大电压31方法二 适当调整电极 v无菌条件下-前送或回撤电极v起搏器开启状态 下，得到稳定的起搏v测起搏阈值，尚理想即可32v3、膈肌刺激：主要由于由于由于由于导导管管管管电极电极插插入位置入位置入位置入位置过过深深深深，电极电极靠近膈神靠近膈神靠近膈神靠近膈神经经所致所致所致所致。患者可觉腹部跳动感或引起顽固性呃逆（打嗝），此时可将导管缓缓地退出少许，症状消失即可。 33v4、术后近期心脏穿孔：v起搏导管过深可以穿破心肌至心包腔，患者觉左下胸痛、呃逆及起搏失效等。v心电图由LB
10、BB转变成转变成RBBB或心腔内心电图酷似体表V5导联心电图。v如确认穿孔时间不长，可备好心包穿刺及抢救药物，在X线透视下小心撤回电极，并密切观察有否心包填塞。 34临时起搏器术后护理v体位-术后一般平卧24h-48h,以后可取左侧位、半卧位,严禁右侧卧位,切勿剧烈改变体位v左上肢制动 v有咳嗽症状者及时给镇咳药 v若安置起搏器患者，期期期期间间出出出出现现室室室室颤颤，需除，需除，需除，需除颤颤者，者，者，者，先先先先关闭关闭起搏器起搏器起搏器起搏器35起搏器置入术后监测v使用临时起搏器期间要持续心电监护，严密观察心律的变化 v监测心率低于设定起搏心率，应考虑如下问题：(1)起搏导线有无脱落
11、或扭曲；(2)有起搏信号但无电信号，提示起搏阈值升高（电极电极误入误入肺动脉肺动脉时亦可出现时亦可出现）；(3)起搏信号时有时无或完全消失，提示电池用完或导联接触不良；(4)若出现固定频率起搏，而无按需功能，要考虑为起搏器感知不良。 36A A起搏起搏阈值阈值升高或电极移位升高或电极移位 （有起搏钉但未起搏成功）B B起搏正常，感知良好起搏正常，感知良好37感知不良感知不良(什么叫感知不良？什么叫感知不良？)临起是否一般都无感知功能？感知不良是是否常有融合波？融合波应为正常现象？感知不良时R-on-T的危险性，如何避免？融合波时是否就会有可能出现R-on-T现象呢？( (感知感知灵敏度灵敏度2.0 mV) )3839
