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1、 患者入院评估及患者入院评估及ADL评分评分 呼吸内科呼吸内科 周蓉周蓉一、入院评估二、ADL评分入院病人的评估入院病人的评估一 护理评估的定义：护理评估是护理程序的第一阶段,是制定护理计划的依据,其准确性直接影响整体护理的工作质量.入院评估是护理评估的一种形式,是对新入院病人进行综合、全面评估的过程.( (二二) )病人入院评估表的应用：病人入院评估表的应用：1、应用原则：应用原则：1)及时有效的记录；2)真实、可靠、简明扼要； 3)文笔通畅，应用医学术语； 4)字迹清晰、无错别字、无涂改；5)无漏项，无剪贴；6)记录者签全名。1.评估目的2.评估内容3.评估方法4评估后分析整理资料 入院评
2、估 评估目的评估目的1 为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。 评估的目的2 为制定护理计划提供依据。3 为评估护理效果提供依据。4 为护理科研积累资料。 评估内容1.1.患者基本信息患者基本信息2.2.入院方式入院方式3.3.基本情况基本情况 意识状态意识状态 生命体征生命体征 体位体位 皮肤黏膜皮肤黏膜 饮食情况饮食情况 排泄情况排泄情况 既往史既往史 家族史家族史 过敏史过敏史4.4.自理能力评估自理能力评估 5.5.营养状况评估营养状况评估6.6.跌倒坠床风险评估跌倒坠床风险评估7.7.压疮风险评估压疮风险评估8.8.疼痛评估疼痛评估9.9.心里状态评估心里状态评估 患者入院评估表患
3、者入院评估表 评估的方法评估的方法1 1 系统地观察；即通过使用视、听、嗅、触等感觉来取得病人的资料，观察是系统地观察；即通过使用视、听、嗅、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人的进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人的外貌、步态、精神状况、反应情况等；而病人住院期间护理人员的评估及实施外貌、步态、精神状况、反应情况等；而病人住院期间护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。因此，护士要有敏措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。因此，护士要有敏锐的观察力，善于捕
4、捉病人的每一个细微的变化，从中选择地收集与病人健康锐的观察力，善于捕捉病人的每一个细微的变化，从中选择地收集与病人健康问题有关的资料。问题有关的资料。2 2 交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式；通过与病人或家属、朋友的交谈来交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式；通过与病人或家属、朋友的交谈来获得获得护理诊断护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。3 3 护理查体；在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检护理查体；在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为
5、主，而与病理生理学的诊技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医生去做。断有关的体检应由医生去做。4 4 查阅记录；包括病人的病历、各种护理记录及有关文献等。查阅记录；包括病人的病历、各种护理记录及有关文献等。 评估后分析整理资料1 无明显健康问题的项目，应为病人提供保持和促进健康的方法。2 发现问题的项目，包括现存的和潜在的。3 合作性问题必须通过医疗，护理及相关人员的合作来解决。自理能力评估自理能力评估 奥伦的自理理论奥伦的自理理论1.1.全补偿系统（完全依赖）：病人没有能力自理，需要护理进行全面帮全补偿系统（完全依赖）：病人没有能力自理，需要护
6、理进行全面帮助。它适用于：昏迷病人、意识清醒但无法行动者如高位截瘫以及意识助。它适用于：昏迷病人、意识清醒但无法行动者如高位截瘫以及意识不清有一定行动能力者如重型颅脑损伤恢复期或智能低下者。不清有一定行动能力者如重型颅脑损伤恢复期或智能低下者。2.2.部分补偿系统（部分依赖）：护士和病人共同承担病人的自理活动，部分补偿系统（部分依赖）：护士和病人共同承担病人的自理活动，在满足自理需要方面都能起主要作用。适用于手术后病人，尽管他能满在满足自理需要方面都能起主要作用。适用于手术后病人，尽管他能满足大部分自理需要，但需护士提供不同程度的帮助，如协助上厕，帮助足大部分自理需要，但需护士提供不同程度的帮
7、助，如协助上厕，帮助更换敷料等。更换敷料等。3.3.教育支持系统（可自理）：病人有能力执行和学习一些自理方法，但教育支持系统（可自理）：病人有能力执行和学习一些自理方法，但必须在护士的帮助下完成。帮助的方法有支持、指导，提供促进健康的必须在护士的帮助下完成。帮助的方法有支持、指导，提供促进健康的环境或教育病人提高自理能力。环境或教育病人提高自理能力。ADLADL的定义的定义ADLADL的范围的范围ADLADL的分类的分类ADLADL评分方法评分方法ADLADL评价的目的评价的目的ADLADL评分注意事项评分注意事项 ADL评分ADL的定义指一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活动。指一
8、个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活动。ADL的范围 自理方面：更衣、进食、如厕、洗漱、修饰等自理方面：更衣、进食、如厕、洗漱、修饰等运动方面：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行运动方面：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用走、公共或私人交通工具的使用交流方面：打电话、阅读、书写、使用电脑。识别环境标交流方面：打电话、阅读、书写、使用电脑。识别环境标志等。志等。家务劳动方面：购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控制家务劳动方面：购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控制器。器。ADL的分类基础性日常生活活动（基础性日常生活活动（BADL)BADL)工具性日常
9、生活活动（工具性日常生活活动（IADL)IADL)ADL的评价方法提问法提问法 1 1 口头提问口头提问 2 2 问卷提问问卷提问观察法观察法量表检测法量表检测法ADL评分的目的对患者身体功能、家庭状况、社会环境等进行收集。分析患者障碍程度与正常标准的差别。为制定康复治疗方案提供依据。对判定康复治疗效果提供客观依据。ADL评分注意事项注意观察患者的实际操作能力。评价时要对患者辅助的方法与辅助的量予以详细的记录。评价应在适当的时间和地点进行。必要时评价可分几次完成。再次评价的时机。Barthel Barthel 指数评定量表指数评定量表序号序号项目项目完全独完全独立立需部分需部分帮助帮助需极大需极大帮助帮助完全依完全依赖赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Barthel 指数总分： 分自理能力分级自理能力等级自理能力等级等级划分标准等级划分标准需要照护程度需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照顾中度依赖总分4160分大部分需要他人照顾轻度依赖总分6199分少部分需要他人照顾无需依赖总分100分无需他人照顾制定制定护理护理措施措施
