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1、流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎病例 男孩、男孩、3 3岁，因发热、嗜睡岁，因发热、嗜睡3 3天，抽搐天，抽搐2 2次于次于20022002年年7 7月月2828日入院。患儿于日入院。患儿于3 3天前无明显诱因出现发热，体温为天前无明显诱因出现发热，体温为3838，同时出现精神萎靡，同时出现精神萎靡，1 1天前体温有升高趋势，最天前体温有升高趋势，最高达高达3939，并出现嗜睡及双眼凝视，面色发绀、四肢强，并出现嗜睡及双眼凝视，面色发绀、四肢强直、双手握拳、呼之不应，持续直、双手握拳、呼之不应，持续2-32-3分钟，立即送往当分钟，立即送往当地医院，当地医院考虑诊断为地医院，当地医院考虑诊断为“上
2、感上感”和和“高热惊厥高热惊厥”予以对症及抗感染治疗，在当地治疗过程中患儿再次出予以对症及抗感染治疗，在当地治疗过程中患儿再次出现上述症状，持续现上述症状，持续4-54-5分钟，嗜睡加重，故急转我院。分钟，嗜睡加重，故急转我院。病中患儿有轻微咳嗽，间歇性头痛，无腹泻、呕吐，食病中患儿有轻微咳嗽，间歇性头痛，无腹泻、呕吐，食欲下降。欲下降。 患儿家居农村，环境卫生差，蚊子多，患儿家居农村，环境卫生差，蚊子多，1 1月前当地月前当地流行流行“猪瘟猪瘟”。无乙脑疫苗预防接种史。否认高热惊厥。无乙脑疫苗预防接种史。否认高热惊厥史。家里无类似病人。入院体检：史。家里无类似病人。入院体检：T 39.5T
3、39.5神清、神萎，神清、神萎，呈嗜睡状，呼之能应，心肺（）颈阻（），克氏征呈嗜睡状，呼之能应，心肺（）颈阻（），克氏征（），布氏征（），巴氏征（）。（），布氏征（），巴氏征（）。由由乙乙脑脑病病毒毒引引起起的的，以以脑脑实实质质炎炎症症为为主主要要病病变的急性传染病变的急性传染病蚊虫传播，蚊虫传播， 夏秋季发病夏秋季发病，10岁以下儿童多见，岁以下儿童多见，临临床床上上以以高高热热、抽抽搐搐、意意识识障障碍碍、脑脑膜膜刺刺激激征征及及病病理理反反射射为为特特征征。重重症症者者常常出出现现中中枢枢性性呼吸衰竭，呼吸衰竭，病死率较高，可留有严重后遗症。病死率较高，可留有严重后遗症。概述概述l乙型
4、脑炎病毒：乙型脑炎病毒：黄病毒科黄病毒属，黄病毒科黄病毒属，嗜神经病毒嗜神经病毒l形态：形态：呈球形，直径呈球形，直径40-5040-50nmnm，为单股正链为单股正链RNARNA病毒。病毒。l培养：病毒对多种动物具感染性培养：病毒对多种动物具感染性l抗抗原原性性：强强，人人与与动动物物感感染染后后，血血中中均均可可产产生生补补体结合抗体、血凝抑制抗体及中和抗体。体结合抗体、血凝抑制抗体及中和抗体。病原学病原学5 病原学病原学抵抗力弱抵抗力弱 不耐热：不耐热：100 2100 2分钟，分钟， 5630 5630分钟可灭活分钟可灭活 对各种常用消毒剂敏感：对各种常用消毒剂敏感：如乙醚和酸等如乙醚
5、和酸等耐低温和干燥耐低温和干燥: :50%50%甘油甘油4 4 可保存可保存3 3个月，冷个月，冷 冻干燥后在冻干燥后在4 4 冰箱可保存数年。冰箱可保存数年。8l传染源传染源l人、动物都是传染源。人、动物都是传染源。l猪为本病主要传染源猪为本病主要传染源.流行病学流行病学10l传播途径传播途径蚊虫叮咬（蚊虫叮咬（库蚊、伊蚊和按蚊库蚊、伊蚊和按蚊，尤其是，尤其是三带喙三带喙库蚊库蚊）蚊卵，蝙蝠等为越冬宿主。蚊卵，蝙蝠等为越冬宿主。 流行病学流行病学12易感人群易感人群l普遍易感普遍易感,病后免疫力强而持久病后免疫力强而持久 l感染后出现典型乙脑症状的只占少数感染后出现典型乙脑症状的只占少数l多
6、数人通过临床上的轻型感染获得免疫力。多数人通过临床上的轻型感染获得免疫力。l通常流行区以通常流行区以10岁以下的儿童发病较多岁以下的儿童发病较多l高度散发高度散发流行病学流行病学流行特征流行特征l有严格季节性，集中于有严格季节性，集中于7 7、8 8、9 9月月(80%(80%90%),90%),l较强的地区性较强的地区性( (亚洲为主亚洲为主) )l高度散发性，集中暴发少高度散发性，集中暴发少l国内发病情况：国内发病情况：l20102010年年 发病数为发病数为25412541，死亡，死亡9292例。例。l20112011年年 发病数为发病数为16251625，死亡，死亡6363例。例。流行
7、病学流行病学发病机制发病机制叮咬叮咬 血血 隐性感染隐性感染 中枢神经系统中枢神经系统 感染乙脑病毒蚊子感染乙脑病毒蚊子 脑炎脑炎病猪病猪单核单核-巨噬细胞内繁殖巨噬细胞内繁殖 病毒性脑炎的发病机制病毒性脑炎的发病机制l病毒对神经组织的直接侵袭作用：病毒对神经组织的直接侵袭作用：l免疫性损伤：免疫性损伤：l细胞因子的作用：细胞因子的作用：TNF、IL-1等。等。l内源性脑啡肽的作用：内源性脑啡肽的作用：发病机制发病机制病理解剖病理解剖 中枢神经系统病变广泛中枢神经系统病变广泛,以大脑皮质、间脑、中脑最严重。以大脑皮质、间脑、中脑最严重。乙脑患者乙脑患者 MRI MRI 检查所示脑实质病变检查所
8、示脑实质病变: :丘脑部丘脑部位的高异常信号和脑组织肿胀位的高异常信号和脑组织肿胀19切面可见粟粒或针尖大软化灶切面可见粟粒或针尖大软化灶病理解剖病理解剖神经细胞病变：神经细胞病变：l神经细胞变性、肿胀及坏死，神经细胞变性、肿胀及坏死，l严重时可形成粟粒或米粒大小的坏死软化灶。严重时可形成粟粒或米粒大小的坏死软化灶。细胞浸润和胶质细胞增生：细胞浸润和胶质细胞增生：l形成形成“血管套血管套”l“嗜神经细胞现象嗜神经细胞现象”血管病变：血管病变：l脑实质及脑膜血管充血扩张，有大量浆液性渗出，形脑实质及脑膜血管充血扩张，有大量浆液性渗出，形成脑水肿。成脑水肿。l血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落，产生附壁
9、血栓，形血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落，产生附壁血栓，形成栓塞。成栓塞。左图炎细胞围绕血管周围形成血管套袖现象左图炎细胞围绕血管周围形成血管套袖现象右图灶性神经组织坏死、液化形成筛网状软化灶右图灶性神经组织坏死、液化形成筛网状软化灶临床表现临床表现l 潜伏期潜伏期 一般为一般为l0-14日（日（4-21日）。日）。 l典型的临床分期：典型的临床分期：初期初期极期极期恢复期恢复期后遗症期后遗症期临床表现临床表现l初期初期 (1(13 3天天) ) 病毒血症：病毒血症：急起发热，头痛，恶心、呕吐急起发热，头痛，恶心、呕吐 可有颈强直及抽搐可有颈强直及抽搐临床表现临床表现l极期极期 (4(41010天
10、天) ) 脑实质受损脑实质受损高热高热 体体温温40, 40, 7 71010天天或或达达3 3周周, , 伴伴剧剧烈烈头头痛痛、喷喷射射性性呕呕吐。吐。抽搐抽搐 l手、足、面部抽搐或惊厥；手、足、面部抽搐或惊厥；l全身性阵发性抽搐或全身强直性痉挛。全身性阵发性抽搐或全身强直性痉挛。呼吸衰竭呼吸衰竭l中枢性为主中枢性为主 l外周性呼吸衰竭外周性呼吸衰竭意识障碍意识障碍 由由烦烦躁躁、嗜嗜睡睡、昏昏睡睡逐逐渐渐到到昏昏迷迷；早早的的1 12 2天天，多多在在3 38 8天出现。天出现。高热高热 抽抽搐搐呼吸呼吸衰竭衰竭临床表现临床表现l极期极期 (4(41010天天) ) 脑实质受损脑实质受损神
11、经系统症状与体征神经系统症状与体征 颅内高压主症颅内高压主症瞳孔大小和形态变化瞳孔大小和形态变化脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性, 锥体束病理反射征阳性，瘫痪锥体束病理反射征阳性，瘫痪 植物神经功能紊乱或颅神经受损植物神经功能紊乱或颅神经受损神志不清伴颈项强直神志不清伴颈项强直临床表现临床表现恢复期恢复期l体温逐渐降至正常，体温逐渐降至正常，l神经精神症状一般于神经精神症状一般于2周左右可完全恢复。周左右可完全恢复。l恢复期症状恢复期症状后遗症期后遗症期以失语、瘫痪及精神失常最为多见以失语、瘫痪及精神失常最为多见29临床类型临床类型 轻型轻型 普通型普通型 重型重型 极重型极重型发热发热 3839
12、 3940 40以上以上 40以上以上神志神志 清楚清楚 嗜睡或浅昏迷嗜睡或浅昏迷 昏迷昏迷 深度昏迷深度昏迷抽搐抽搐 无无 偶有抽搐偶有抽搐 反复或反复或 反复或持续反复或持续 持续抽搐持续抽搐 性强烈抽搐性强烈抽搐脑水肿脑水肿 无无 轻轻 重重 可有脑疝可有脑疝呼衰呼衰 无无 无无 可有可有 明显明显病程病程 57日日 710日日 2周以上周以上后遗症后遗症 无无 多无多无 常有常有 幸存者常有幸存者常有 严重后遗症严重后遗症30诊诊 断断流行病学资料流行病学资料 l明显的季节性明显的季节性(7、8、9月月)，l10岁以下儿童多见，岁以下儿童多见，l住疫区或到过疫区，有蚊叮咬史。住疫区或到
13、过疫区，有蚊叮咬史。临床表现临床表现 起起病病急急、高高热热、头头痛痛、呕呕吐吐、意意识识障障碍碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等。抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等。诊诊 断断实验室检查实验室检查 1.1.血象：血象：WBC(10WBC(10202010109 9/L),/L), N N升高升高 2.CSF:2.CSF: 非化脓性改变，透明、压力增高、非化脓性改变，透明、压力增高、 WBC 50 WBC 5050050010106 6/L/L，蛋白稍增高，糖与氯化，蛋白稍增高，糖与氯化物正常。物正常。 3.3.血清学检查：血清学检查：乙脑病毒乙脑病毒 IgMIgM抗体阳性抗体阳性( (病后病
14、后4 4天天可出现，可出现，2 2周达高峰周达高峰) )，有助早期诊断。，有助早期诊断。 诊诊 断断实验室检查实验室检查 4.4.病原学检查：病原学检查： 病毒分离：第一周内死亡患者脑组织病毒分离：第一周内死亡患者脑组织( (脑脊液、脑脊液、血血) )用于回顾性诊断用于回顾性诊断鉴别诊断鉴别诊断 1 1中毒性菌痢：中毒性菌痢：起病较乙脑更急，起病较乙脑更急，24h24h内出现内出现高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克。一般无脑高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克。一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常，便检可见大量红、白膜刺激征，脑脊液多正常，便检可见大量红、白及脓细胞。及脓细胞。 2 2结核性脑膜炎：结核性
15、脑膜炎：无季节性。起病缓慢，病无季节性。起病缓慢，病程长，以脑膜刺激征为主。常有结核病史。脑脊程长，以脑膜刺激征为主。常有结核病史。脑脊液中氯化物与糖均降低，蛋白增高明显，涂片和液中氯化物与糖均降低，蛋白增高明显，涂片和培养可检出结核菌。培养可检出结核菌。X X 片及眼底检查，可能发现片及眼底检查，可能发现结核病灶结核病灶。治疗l一般治疗一般治疗l对症治疗对症治疗l其他治疗其他治疗l恢复期及后遗症的治疗恢复期及后遗症的治疗治治 疗疗一般治疗一般治疗l病人住院隔离，防蚊。病人住院隔离，防蚊。l昏迷护理。保护角膜。昏迷护理。保护角膜。l昏迷抽搐防护舌咬伤。昏迷抽搐防护舌咬伤。l水电解质平衡与能量供
16、给水电解质平衡与能量供给治治 疗疗对症治疗对症治疗高热高热l降低室温；降低室温； l物理降温：物理降温：冰枕、冰敷、醇浴或冰盐水灌肠冰枕、冰敷、醇浴或冰盐水灌肠l药物降温：口服阿司匹林药物降温：口服阿司匹林l 肛内给消炎痛肛内给消炎痛l亚亚冬冬眠眠疗疗法法：用用于于高高热热伴伴持持续续抽抽搐搐者者，以以氯氯丙丙嗪嗪和和异异丙丙嗪嗪每每次次各各0.51mgkg肌肌注注，每每46小小时时1次次，不不宜宜长长时时间间用用（35天天）。 注注意意呼呼吸吸道道通畅。通畅。设法将体温控制在设法将体温控制在3838左右。左右。治治 疗疗对症治疗对症治疗惊厥和抽搐惊厥和抽搐l脑水肿脑水肿: 脱水，激素脱水，激
17、素l 呼吸道阻塞呼吸道阻塞: 吸痰、给氧、保持呼吸道通畅吸痰、给氧、保持呼吸道通畅 l 高热高热: 降温降温l 低钙：补钙低钙：补钙l脑实质损害脑实质损害: 镇静剂，安定，镇静剂，安定， 冬眠疗法冬眠疗法 苯巴比妥预防苯巴比妥预防治治 疗疗对症治疗对症治疗呼吸衰竭呼吸衰竭l去除病因去除病因 抽搐，颅内高压，脑疝，肺炎，痰堵抽搐，颅内高压，脑疝，肺炎，痰堵l保持气道通畅保持气道通畅 气管插管气管插管 气管切开气管切开l中枢性呼吸衰竭：呼吸兴奋剂中枢性呼吸衰竭：呼吸兴奋剂l人工呼吸人工呼吸其他治疗其他治疗l抗病毒治疗：抗病毒治疗：l免疫增强剂：胸腺素、转移因子、核糖核酸等。免疫增强剂：胸腺素、转移因子、核糖核酸等。治治 疗疗恢复期及后遗症处理恢复期及后遗症处理l功能训练功能训练(包括吞咽、语言和肢体功能锻炼包括吞咽、语言和肢体功能锻炼)，l 康复疗法康复疗法治治 疗疗预预 防防控制传染源控制传染源l隔离病人至体温正常隔离病人至体温正常l幼猪进行疫苗接种，人畜居地分开幼猪进行疫苗接种，人畜居地分开切断传播途径切断传播途径l灭蚊灭蚊l防蚊防蚊预预 防防保护易感人群保护易感人群 预防接种：中国的预防接种：中国的地鼠肾细胞灭活疫苗地鼠肾细胞灭活疫苗
