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1、实训二实训二 生命体征的观察与维护技能生命体征的观察与维护技能 体温、脉搏、呼吸及血压测量体温、脉搏、呼吸及血压测量【临床案例】【临床案例】 王女士，王女士，王女士，王女士，4040岁，主因头痛半个月，在乡镇卫生院确诊为岁，主因头痛半个月，在乡镇卫生院确诊为岁，主因头痛半个月，在乡镇卫生院确诊为岁，主因头痛半个月，在乡镇卫生院确诊为“ “高血压高血压高血压高血压” ”，口，口，口，口服卡托普利药物治疗。服卡托普利药物治疗。服卡托普利药物治疗。服卡托普利药物治疗。1 1周前出现干咳症状，静脉滴注先锋周前出现干咳症状，静脉滴注先锋周前出现干咳症状，静脉滴注先锋周前出现干咳症状，静脉滴注先锋V V治
2、疗治疗治疗治疗1 1周，咳嗽周，咳嗽周，咳嗽周，咳嗽症状仍未缓解，且近两天来眼睛疼痛并逐渐加重，来院就诊。辅助检查：血症状仍未缓解，且近两天来眼睛疼痛并逐渐加重，来院就诊。辅助检查：血症状仍未缓解，且近两天来眼睛疼痛并逐渐加重，来院就诊。辅助检查：血症状仍未缓解，且近两天来眼睛疼痛并逐渐加重，来院就诊。辅助检查：血常规、胸透无异常，右眼视力常规、胸透无异常，右眼视力常规、胸透无异常，右眼视力常规、胸透无异常，右眼视力0.60.6并见眼底有出血现象，视野缩小。医生建议：并见眼底有出血现象，视野缩小。医生建议：并见眼底有出血现象，视野缩小。医生建议：并见眼底有出血现象，视野缩小。医生建议：更换治疗
3、高血压药物，住院进一步检查治疗。在入院护理过程中你如何按护更换治疗高血压药物，住院进一步检查治疗。在入院护理过程中你如何按护更换治疗高血压药物，住院进一步检查治疗。在入院护理过程中你如何按护更换治疗高血压药物，住院进一步检查治疗。在入院护理过程中你如何按护理程序为病人测量生命体征？理程序为病人测量生命体征？理程序为病人测量生命体征？理程序为病人测量生命体征？ 活动分析活动分析活动分析活动分析1 1病人干咳症状未缓解，辅助检查无异常，考虑药物的副作用。病人干咳症状未缓解，辅助检查无异常，考虑药物的副作用。病人干咳症状未缓解，辅助检查无异常，考虑药物的副作用。病人干咳症状未缓解，辅助检查无异常，考
4、虑药物的副作用。2 2密切观察病人生命体征及视力。密切观察病人生命体征及视力。密切观察病人生命体征及视力。密切观察病人生命体征及视力。3 3病人配合较好，测量部位皮肤完整，肢体活动良好，呼吸平稳。病人配合较好，测量部位皮肤完整，肢体活动良好，呼吸平稳。病人配合较好，测量部位皮肤完整，肢体活动良好，呼吸平稳。病人配合较好，测量部位皮肤完整，肢体活动良好，呼吸平稳。【测量程序】【测量程序】 评估 计划 实施 评价 相关知识问答评估评估 病人年龄，病情，影响测量准确性的因素病人年龄，病情，影响测量准确性的因素 测量部位皮肤、肢体活动状况测量部位皮肤、肢体活动状况 心理反应，合作程度心理反应，合作程度
5、计划计划 护士 仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口罩仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口罩 用物 治疗盘内盛：清洁盒内放体温计，记录本，笔，秒表，听治疗盘内盛：清洁盒内放体温计，记录本，笔，秒表，听 诊器，水银血压计，弯盘内放纱布两块诊器，水银血压计，弯盘内放纱布两块 病人 安静休息安静休息151530min30min，卧位舒适，理解配合，卧位舒适，理解配合 环境 安静，整洁，安全，光线充足安静，整洁，安全，光线充足 实施实施 准备 测量体温 测量脉搏 测量呼吸 测量血压检查体温计数目及有无破损，甩体温计水银柱检查体温计数目及有无破损，甩体温计水银柱至至35以下，体温计置清洁盒内备用。检查以下，体温计置
6、清洁盒内备用。检查血压计：血压计：玻璃管有无裂损；玻璃管有无裂损；汞柱是否在汞柱是否在“O”处，水银有无漏出；处，水银有无漏出；输气球和橡胶管输气球和橡胶管有无漏气。有无漏气。核对，告知（测量生命体征的目的、如核对，告知（测量生命体征的目的、如何配合），体现人文关怀。用纱布擦干何配合），体现人文关怀。用纱布擦干腋下，将体温计水银端放于腋窝深处紧腋下，将体温计水银端放于腋窝深处紧贴皮肤，嘱病人屈臂过胸，夹紧体温计贴皮肤，嘱病人屈臂过胸，夹紧体温计看表计时，看表计时，10min后取出后取出嘱病人取仰卧位，手臂自然放于躯体两侧舒嘱病人取仰卧位，手臂自然放于躯体两侧舒适位置，检查者食、中、无名指的指端
7、放于适位置，检查者食、中、无名指的指端放于病人桡动脉搏动处，计数病人桡动脉搏动处，计数30s2，默记，默记检查者测完脉搏后，将手仍放在测量脉搏部检查者测完脉搏后，将手仍放在测量脉搏部位，转移病人注意力，观察病人胸部或腹部位，转移病人注意力，观察病人胸部或腹部的起伏，一呼一吸为的起伏，一呼一吸为1次，计数次，计数30s2，记录，记录呼吸及脉搏次数呼吸及脉搏次数嘱病人取坐位或仰卧位，帮助病人脱下测量一侧上肢的衣袖，衣袖宽嘱病人取坐位或仰卧位，帮助病人脱下测量一侧上肢的衣袖，衣袖宽大者可卷至肩部，但以不影响动脉血流为准，伸直肘部，手掌平放向大者可卷至肩部，但以不影响动脉血流为准，伸直肘部，手掌平放向
8、上，放平稳血压计（位置准确，避免血液重力作用的影响）驱尽袖带上，放平稳血压计（位置准确，避免血液重力作用的影响）驱尽袖带内空气，气带中部正对肘窝，下缘距肘窝上内空气，气带中部正对肘窝，下缘距肘窝上23cm平整，松紧适宜地平整，松紧适宜地将袖带缠于上臂中部，打开水银槽开关，接通袖带与压力表。戴好听将袖带缠于上臂中部，打开水银槽开关，接通袖带与压力表。戴好听诊器，摸到肱动脉搏动点，将听诊器胸件放于此处，贴紧皮肤，一手诊器，摸到肱动脉搏动点，将听诊器胸件放于此处，贴紧皮肤，一手固定听诊器胸件，轻轻加压。另一手关紧橡皮球气门，手握橡皮球均固定听诊器胸件，轻轻加压。另一手关紧橡皮球气门，手握橡皮球均匀充
9、气（用力不可过猛）肱动脉搏动音消失，再稍充气，使汞柱再上匀充气（用力不可过猛）肱动脉搏动音消失，再稍充气，使汞柱再上升升2030mmHg松动橡皮球气门，缓缓放气，速度以每秒降松动橡皮球气门，缓缓放气，速度以每秒降25mmHg为宜。注意汞柱所指刻度，视线应与汞柱上端保持水平测量完为宜。注意汞柱所指刻度，视线应与汞柱上端保持水平测量完毕，分离血压计与袖带，驱尽袖带内空气，关紧橡皮球气门，卷好袖毕，分离血压计与袖带，驱尽袖带内空气，关紧橡皮球气门，卷好袖带放回血压计盒内。血压计盒盖向水银槽方向倾斜带放回血压计盒内。血压计盒盖向水银槽方向倾斜45（右倾），使水（右倾），使水银全部流入水银槽，关闭水银槽
10、开关，关闭血压计帮助病人穿好衣服银全部流入水银槽，关闭水银槽开关，关闭血压计帮助病人穿好衣服记录测量结果，记录方式为：收缩压记录测量结果，记录方式为：收缩压/舒张压舒张压mmHg。看表，。看表，10min到，到，取出体温计，看明度数，记录查对，告知病人体温、脉搏、呼吸、血取出体温计，看明度数，记录查对，告知病人体温、脉搏、呼吸、血压测量结果。协助病人整理衣服，卧于舒适位置，整理床单位及用物，压测量结果。协助病人整理衣服，卧于舒适位置，整理床单位及用物，感谢合作，洗手，将测量结果记录在体温单上感谢合作，洗手，将测量结果记录在体温单上 效果 测量结果准确，无意外伤害测量结果准确，无意外伤害 操作
11、操作规范、熟练操作规范、熟练 用物 按照消毒技术规范及医疗废物管理条例做相应处理按照消毒技术规范及医疗废物管理条例做相应处理 护患沟通 沟通亲切、自然、有效沟通亲切、自然、有效评价评价评价评价【相关知识】【相关知识】 一、测量口温、肛温的方法是什么？一、测量口温、肛温的方法是什么？ 口温测量法：将口表水银端斜放于舌下热窝处，嘱病人闭口用鼻口温测量法：将口表水银端斜放于舌下热窝处，嘱病人闭口用鼻 呼吸，勿用牙咬体温计，测量呼吸，勿用牙咬体温计，测量3min3min后取出，擦净体温计，看明度后取出，擦净体温计，看明度 数，记录，将测量结果绘制于体温单上。数，记录，将测量结果绘制于体温单上。 肛温测
12、量法：嘱病人侧卧、俯卧或仰卧，用屏风遮挡病人，用肛温测量法：嘱病人侧卧、俯卧或仰卧，用屏风遮挡病人，用 20% 20%肥皂水或油剂润滑肛表水银端，轻轻擦入肛门内肥皂水或油剂润滑肛表水银端，轻轻擦入肛门内3 34cm4cm（相（相 当于肛表的当于肛表的1/21/2长），如为婴儿只需插入水银端即可，测量长），如为婴儿只需插入水银端即可，测量3min3min后后 取出，为病人擦净肛门，用消毒液纱布擦净肛表，看明度数，记取出，为病人擦净肛门，用消毒液纱布擦净肛表，看明度数，记 录，将测量结果绘制于体温单上。录，将测量结果绘制于体温单上。 二、如何对体温计进行消毒？二、如何对体温计进行消毒？ 为防止交叉
13、感染，用后的体温计应进行消毒处理，常用的消毒剂为防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理，常用的消毒剂有有70%70%乙醇、乙醇、1%1%过氧乙酸、含氯消毒剂。采用有盖容器浸泡方式进行过氧乙酸、含氯消毒剂。采用有盖容器浸泡方式进行消毒。消毒液每天更换一次，盛装体温计的容器、离心机等每周消毒消毒。消毒液每天更换一次，盛装体温计的容器、离心机等每周消毒一次。一次。 1 1口表、腋表消毒法口表、腋表消毒法 使用后浸泡于消毒液中，使用后浸泡于消毒液中，5min5min后取出清水冲净，擦干，放入另一后取出清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡消毒消毒液容器中，浸泡消毒3min3min后取出，用冷开水
14、冲洗干净，擦干后用后取出，用冷开水冲洗干净，擦干后用手或者离心机将汞柱甩至手或者离心机将汞柱甩至3535以下，存放于清洁盒内备用。切忌用以下，存放于清洁盒内备用。切忌用4040以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀引起爆裂。以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀引起爆裂。 2 2肛表消毒法肛表消毒法 使用后先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒。使用后先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒。 三、异常脉搏应测量多长时间？绌脉应如何测量？三、异常脉搏应测量多长时间？绌脉应如何测量？ 异常脉搏者应计数异常脉搏者应计数1min1min的脉率。的脉率。 绌脉测量法：应由两人同时测量，一
15、人听心率，一人测脉率，由听心绌脉测量法：应由两人同时测量，一人听心率，一人测脉率，由听心率者发出率者发出“ “起起” ”与与“ “停停” ”的口令，计数的口令，计数1min1min，以分数形式记录，书写，以分数形式记录，书写形式为心率形式为心率/ /脉率脉率/ /分。分。 四、危重病人如何测量呼吸？四、危重病人如何测量呼吸？ 危重病人气息微弱不易观察时，可用棉花少许放于病人鼻孔前，危重病人气息微弱不易观察时，可用棉花少许放于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数观察棉花吹动情况，计数1min1min。 五、为免受血液重力作用的影响，测量血压时应注意什么？五、为免受血液重力作用的影响，测量血压时应注
16、意什么？ 为免受血液重力作用的影响，测量血压时，血压计的为免受血液重力作用的影响，测量血压时，血压计的“0”“0”点应点应和肱动脉、心脏处于同一水平，坐位时，平第四肋软骨，卧位时，平和肱动脉、心脏处于同一水平，坐位时，平第四肋软骨，卧位时，平腋中线。腋中线。 六、为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉搏和血压时应注意什么？六、为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉搏和血压时应注意什么？ 偏瘫或肢体有损伤的病人应选择健侧肢体测量脉搏和血压，以免偏瘫或肢体有损伤的病人应选择健侧肢体测量脉搏和血压，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。 七、需密切观察血压的病人护士应注意什么？七、需密切观察血压的病人护士应注意什么？ 需密切观察血压的病人，护士在测量血压时应做到四定：定时间、需密切观察血压的病人，护士在测量血压时应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计，以保证测量结果的准确性。定部位、定体位、定血压计，以保证测量结果的准确性。
